Неотложные состояния и анестезия в акушерстве_Лысенков С._2004
.pdfтромбоцитопения. В сыворотке больных с HELLP-синдромом об наруживаются антитромбоцитарные, антиэндотелиальные и дру гие антитела. Основные этапы развития HELLP-синдрома — аутоиммунный механизм повреждения эндотелиоцитов с участием иммунных комплексов, гиповолемия, сгущение крови, нарушение реологии, агрегация тромбоцитов, активация системы комплемен та, образование микротромбов с последующей активацией фибри нолиза (Е. М. Шифман, 1999). Учитывая аутоиммунный механизм повреждения, обоснованы рекомендации применения для лечения этого синдрома иммунодепрессантов и кортикостероидов.
Первичное поражение печени характеризуется нарушением ее детоксикационной функции, процессов образования белка и фер ментов, компонентов свертывающей и антикоагулянтной систе мы, связывания и выведения билирубина. В результате накопле ния токсических веществ нарушается функция других органов, в первую очередь — почек, нервной системы; развиваются коагуляционные нарушения.
Особенностью лечебной тактики при остром жировом гепатозе и HELLP-синдроме является необходимость досрочного родо разрешения.
Конечным этапом поражения печени может стать печеночная энцефалопатия или кома. Выделяют следующие стадии (Ж. И. Возианова, 1997):
I стадия (прекома, начальный период): нарастают явления ин токсикации, желтуха, появляются жалобы на головную боль, боли в подреберье, может быть тошнота, рвота. Отмечается эмоцио нальная нестабильность (сонливость и апатия или возбуждение). Размеры печени уменьшаются. Могут развиться маточное, носо вое, желудочное кровотечение, кровоизлияния на коже.
II стадия (прекома, заключительный период): появляется спу танность сознания, нарушается ориентация в пространстве. Раз вивается «хлопающий тремор», менингеальные симптомы. Печень уменьшается в размерах, дряблая.
III стадия (начальный период комы): реакция на боль сохране на, но контакт невозможен.
IV стадия (глубокая, кома): отсутствие сознания и реакции на раздражители, в том числе, на болевые. Нарастают менингеальные симптомы, анурия, прогрессируют коагуляционные нарушения.
Подробно патогенез, диагностика и лечение нарушений свер тывания при заболеваниях печени изложены нами в главе «Нару шения гемостаза и тромбообразования».
Достаточно наглядно различия в клинике и течении патологии печени различного характера показаны М. А. Репиной в таблице (1988), которую мы приводим ниже с некоторыми дополнениями.
290
|
|
Т а б л и ц а 14.2 |
Дифференциальный диагноз патологии печени, связанной с беременностью |
||
|
|
|
Симптомы |
| |
Динамика показателей |
|
||
ОСТРЫЙ ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ БЕРЕМЕННЫХ |
||
Жалобы на ухудшение са |
Появляются рано (32-38 недель беременности), мно |
|
мочувствия |
|
гочисленные, постоянные |
Тяжесть, боли в эпигаст- |
Постоянные, выражены, заставляют принимать вы |
|
ральной области |
|
нужденное положение |
Тошнота, рвота |
|
Постоянные, быстро нарастают |
Жалобы диспептического |
Появляются рано, постоянные, многочисленные |
|
характера |
|
|
Общее состояние |
|
Нарушено уже на ранних этапах, что проявляется |
|
|
многими жалобами |
Динамика массы тела |
Потеря массы тела в течение 2-6 недель более 1 кг |
|
|
|
в нед |
Отеки |
|
В начале заболевания не выражены, нарастают при |
|
|
ухудшении состояния |
Кратковременная |
лихо |
Нередко в дожелтушном периоде, незадолго до вы |
радка, ознобы, познаб |
раженной манифестации заболевания |
|
ливание |
|
|
Желтушное окрашивание |
Появляется поздно, нарастает к терминальному пе |
|
кожных покровов, слизи |
риоду |
|
стых оболочек, склер |
|
|
Симптомы недостаточно |
Постоянные, прогрессирующая печеночная недо |
|
сти печени |
|
статочность с энцефалопатией, присоединение ОПН |
Размеры печени |
|
Нормальные или уменьшены |
Артериальное давление |
В начале нормальное, редко тенденция к незначи |
|
|
|
тельной гипертензии, в дальнейшем прогрессиру |
|
|
ет гипотензия; диастолическое АД нормальное или |
|
|
снижено |
Частота сердечных сокра |
Постоянная, выраженная тахикардия |
|
щений |
|
|
Клинические проявления |
Возникают рано (рвота с примесью крови, крово |
|
синдрома ДВС |
|
точивость десен, отслойка плаценты и др.), быстро |
|
|
нарастают, являются существенной частью клиники |
Гипотрофия плода |
|
Не характерна |
Исход дня плода |
|
Антенатальная гибель плода |
291
Симптомы |
|
|
Биохимические показате |
j |
Динамика показателей |
|
Значительное снижение |
|
ли крови: общий белок |
|
|
альбумины
глобулины - а., а,
- у
АлАТ сулемовая проба
тимоловая проба щелочная фосфатаза общий билирубин
холестерин
мочевина
креатинин
- прокоагулянты плазмы (фУ, фУП, ПТИ)
Лабораторные признаки синдрома ДВС
Клинический анализ кро ви: эритроциты, Hb, Ht лейкоциты
нейтрофильный сдвиг тромбоциты
Значительное снижение
Значительное снижение
Значительное снижение Повышение
Незначительное повышение Умеренное снижение
Значительное повышение Умеренное повышение
Значительное или умеренное повышение, реакция
прямая
В пределах нормы Повышение, резкое повышение
Повышение, резкое повышение Резкое снижение
Резко выражены в терминальной стадии
Умеренно выраженная гипохромная анемия, редко гемоконцентрация
Умеренно, значительно выраженный лейкоцитоз Резко или умеренно выражен Тромбоцитопения в поздних стадиях
Клинический |
анализ |
|
мочи: |
|
|
протеинурия |
|
Умеренно выражена, реже — отсутствует |
изменения в осадке (лей- |
Характерны, часто значительно выражены |
|
коцитурия, эритроциту- |
|
|
рия, клетки |
плоского |
|
эпителия, бактерии и др.) |
|
|
Ангиоретинопатия |
Не характерна, иногда наблюдается |
|
ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ ГЕПАТОЗ БЕРЕМЕННЫХ |
||
Жалобы на ухудшение |
Отсутствуют, непостоянные |
|
самочувствия |
|
|
Тяжесть, боли в эпига- |
Непостоянны, нерезко выражены |
|
стральной области |
|
|
Тошнота, рвота |
Редко, нехарактерны |
|
Кожный зуд |
|
Выражен значительно, постоянный, распростра |
|
|
ненный |
Жалобы диспептическо- |
Появляются рано, постоянные, многочисленные |
|
го характера |
|
|
292
Симптомы |
|
|
Динамика показателей |
|
1 |
Не нарушено |
|||
Общее состояние |
|
|||
Динамика массы тела |
|
Физиологическая прибавка массы тела в связи |
||
|
|
|
с беременностью |
|
Отеки |
|
|
Отсутствуют |
|
Кратковременная лихо |
|
Нередко в дожелтушном периоде, незадолго до вы |
||
радка, ознобы, познабли |
|
раженной манифестации заболевания |
||
вание |
|
|
|
|
Желтушное окрашивание |
|
Появляется поздно, выражено незначительно |
||
кожных покровов, слизи |
|
|
|
|
стых оболочек, склер |
|
|
|
|
Симптомы недостаточно |
|
Отсутствуют |
||
сти печени, нарушения |
|
|
|
|
функции пищеварения |
|
|
|
|
Размеры печени |
|
Нормальные или несколько увеличены |
||
Артериальное |
давление |
|
Нормотензия |
|
Частота сердечных сокра |
|
В пределах нормы |
||
щений |
|
|
|
|
Клинические проявления |
|
Мало выражены, возможно кровотечение в после |
||
синдрома ДВС |
|
довом и раннем послеродовом периодах |
||
Гипотрофия плода |
|
Наблюдается в ряде случаев |
||
Исход для плода |
|
Обычно - благоприятный, ухудшение связано |
||
|
|
|
с риском преждевременных родов |
|
Биохимические показате |
|
|
|
|
ли крови: |
|
|
|
|
общий белок |
|
|
Норма, умеренное снижение |
|
альбумины |
|
|
Норма, умеренное снижение |
|
глобулины - а., а, |
|
Повышение |
|
|
|
- Р |
|
Значительное повышение |
|
|
- Y |
|
Повышение |
|
АлАТ |
|
|
Норма, очень незначительное повышение |
|
сулемовая проба |
|
Не изменена |
||
тимоловая проба |
|
Не изменена |
||
щелочная фосфатаза |
|
Резкое повышение |
||
общий билирубин |
|
Умеренное |
повышение, реакция прямая |
|
холестерин |
|
|
Умеренное |
повышение |
мочевина |
|
|
В пределах нормы |
|
креатинин |
|
|
В пределах нормы |
|
прокоагулянты |
плазмы |
|
Умеренное снижение |
|
Лабораторные |
признаки |
|
Не выражены |
|
синдрома ДВС
293
Симптомы |
Динамика показателей |
|
Клинический анализ кро |
|
|
ви: |
|
|
эритроциты, Hb, Ht |
В пределах нормы |
|
лейкоциты |
|
Умеренный лейкоцитоз |
нейтрофильный |
сдвиг |
Умеренно выражен или отсутствует |
, Клинический |
анализ |
|
мочи: |
|
|
протеинурия |
|
Не характерна |
изменения в осадке |
Отсутствуют |
|
Ангиоретинопатия |
Отсутствует |
|
|
позднИЙ ТОКСИКОЗ БЕРЕМЕННЫХ |
|
Жалобы на ухудшение са- |
Отсутствуют |
|
мочувствия |
|
|
Тяжесть, боли в эпига- |
Появляются поздно как симптом тяжелой преэк |
|
стральной области |
лампсии |
|
Тошнота, рвота |
Редко, не характерны |
|
Кожный зуд |
|
Не характерен |
Жалобы диспептическо- |
Появляются рано, постоянные, многочисленные |
|
го характера |
|
|
Общее состояние |
Нарушено при выраженной клинике |
|
Динамика массы тела |
Патологическая прибавка массы тела |
|
Отеки |
|
Умеренно или значительно выражены |
Кратковременная лихо |
Может быть, как следствие обострения инфекци- |
|
радка, ознобы, познаб |
онно-воспалительного процесса в почках, предше |
|
ливание |
|
ствует клинике токсикоза |
Желтушное окрашивание |
Не характерно |
|
кожных покровов, сли |
|
|
зистых, склер |
|
|
Симптомы недостаточно |
Редко наблюдаются даже при тяжелом течении |
|
сти печени, нарушения |
заболевания |
|
функции пищеварения |
|
|
Размеры печени |
Нормальные или увеличены |
|
Артериальное давление |
Выраженная гипертензия, диастолическое АД зна |
|
|
|
чительно повышено |
Частота сердечных сокра |
Умеренная, постепенно нарастающая тахикардия |
|
щений |
|
|
Клинические |
проявле |
Присутствуют в виде преждевременной отслойки |
ния синдрома ДВС |
плаценты, коагулопатических кровотечений в пос |
|
|
|
леродовом и раннем послеродовом периодах |
294
