Неотложные состояния и анестезия в акушерстве_Лысенков С._2004

20.3. Профилактика и лечение ПОН

Наиболее эффективной и предпочтительной лечебной такти­ кой при ПОН является ее профилактика, что диктует необходи­ мость и важность энергичного проведения всего комплекса мер интенсивной терапии у больных с тяжелыми стадиями шока, сеп­ сисом и другими критическими состояниями.

Профилактика ПОН должна включать в первую очередь раци­ ональную систему функциональной оценки и мониторинга для сво­ евременного выявления нарушений какой-либо системы и для оценки эффективности проводимой терапии.

Следующим шагом в профилактике ПОН должна быть ликви­ дация инфекции: контроль за сосудистыми и другими катетерами, зондами и т.д.; преимущественное использование антибиотиков узкого спектра действия и идентификация микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам; профилактика пареза кишеч­ ника. Обязательным моментом предупреждения развития ПОН является раннее дренирование абсцессов и других очагов инфек­ ции, удаление некротизированных тканей — источников медиа­ торов воспаления, активированных клеточных элементов, протеолитических ферментов и др. С профилактической целью реко­ мендуется введение 20—30 мл иммуноглобулина внутривенно однократно. Если критическое состояние развилось на фоне сеп­ сиса, назначается по 20—30 мл иммуноглобулина трижды с ин­ тервалом в три дня.

Важным моментом профилактики ПОН является адекватное обезболивание. Особенности анестезии у больных в шоковом со­ стоянии изложены в соответствующей главе. Следует указать, что лучшим препаратом для седации и синхронизации с ИВЛ счита­ ется морфин.

Восстановление перфузии должно включать энергичную инфузионную терапию для своевременной коррекции ОЦК, инотропную поддержку, нормализацию кислородной емкости (ИВЛ с ПДКВ) и реологических свойств крови. Критерием адекватной инфузионно-трансфузионной терапии считается восстановление Ht до 30% и общего белка до 60 г/л в течение первых двух часов интенсивной терапии шока. Как правило, через 10—12 ч после начала интенсивной терапии шока наступает «светлый промежу­ ток», но на фоне стабилизации показателей гемодинамики пер­ фузия тканей остается сниженной в 2—2,5 раза. Считается, что в постреанимационном периоде у больных без массивной кровопотери дефицит ОЦК составляет 8%; после шока — III ст. дефицит ОЦК возрастает до 36%, а после шока ГУ ст. — до 46%.

410

Поскольку одним из основных механизмов развития ПОН яв­ ляется диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, необходимо с первых часов проводить коррекцию нарушений гемокоагуляционной системы. Восполнение дефицита антитромбинаIII осуществляется введением СЗП с добавлением мини-доз гепа­ рина (при реальной угрозе кровотечения гепарин не вводится!). Если гиперкоагуляция сочетается с угнетением фибринолиза, кроме гепарина необходимо вводить фибринолизин и нельзя на­ значать ингибиторы фибринолиза. В ситуации, когда диагностиро­ вана активация фибринолиза (обычно — при септическом шоке, в III стадии ДВС-синдрома), применяются антифибринолитические препараты (контрикал, гордокс и др.). Подробнее терапия ДВСсиндрома приведена в соответствующей главе.

С целью стимуляции синтеза простациклина и подавления гипе­ рагрегации назначаются аспирин до 1,5 мг/кг в сутки, курантил 0,3 мг/кг, папаверин 0,5 мл, эуфиллин 2,4% по 2—4 мл внутривенно.

Исследования показывают, что поддержание жизненных функ­ ций на определенном контролируемом уровне при критических со­ стояниях снижает летальность больных в постреанимационном пе­ риоде. Рекомендован следующий уровень показателей витальных фун­ кций в порядке их показательной приоритетности о выживаемости:

Транспорт или доставка кислорода к тканям рассчитывается как: T02 = Va02 xCB,

где ТО2 — транспорт кислорода к тканям в мл/мин/м2,

VaO — содержание кислорода в артериальной крови в мл/л, СВ — сердечный выброс в л/мин.

411

Сердечный выброс измеряется по принципу Фика методом раз­ ведения или терморазведением.

Содержание (объем) кислорода в крови определяется после из­ мерения НЬ, напряжения кислорода (р02) и насыщения НЬ кис­ лородом (S02) по уравнению:

женности тканей (циркуляторной гипоксии). Если же Рв02 и осо­ бенно — SB02 у больных в тяжелом состоянии нормальны или повышены, возникает еще более неблагоприятная ситуация. Артериализация венозной крови наблюдается при грубых нарушениях микроциркуляции (шунтировании крови), централизации крово­ тока или при нарушении свойств НЬ.

Показателем неадекватного снабжения кислородом тканей явля­ ется повышение в крови лактата (продукта анаэробного пути метабо­ лизма); этот показатель информативен в первые 10—12 ч лечения.

В комплекс мероприятий, предупреждающих развитие ПОН должны входить метаболическая коррекция, заключающаяся в сни­ жении гиперметаболизма, коррекции кислотно-основного и вод­ но-электролитного равновесия, обеспечении субстрата для энер­ гопродукции. •

Последнее предполагает раннее энтеральное питание, поддер­ живающее резистентность кишечной стенки и существование нор­ мальной микрофлоры. Питание должно содержать достаточное количество витаминов и неперевариваемых пищевых волокон. Ка­ лорийность как энтерального, так и парентерального питания дол­ жна быть достаточно высокой. Для стимуляции заживления ран и восстановления положительного азотистого баланса необходимо

412

повышенное количество белка — 2 г/кг/сут и введение незамени­ мых аминокислот; перспективно применение рекомбинантных фак­ торов роста. С целью нормализации метаболизма арахидоновой кислоты предлагается применение в питании больших количеств полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир) и уменьшение линолевой кислоты.

В целях уменьшения бактериальной флоры, способной прони­ кать в системный кровоток, эффективна своевременная очистка толстого кишечника, предупреждение и своевременное устране­ ние пареза кишечника, назначение неабсорбируемых антибиоти­ ков, применение энтеросорбентов эндотоксина.

При полном развитии ПОН лечебные мероприятия включают в себя комплекс антимедиаторной терапии, выявление и санацию инфекции и поддержание функций органов и систем.

Антимедиаторная терапия — сравнительно новая область, раз­ витие которой началось после выяснения ведущей роли медиаторного механизма в развитии ПОН и углубленного изучения эта­ пов и участников этого процесса.

Антимедиаторная терапия предполагает воздействие на все звенья этой цепи. Для блокады циклоксигеназы используется ибупрофен. Исследуется возможность применения ингибиторов тромбоксансинтетазы, ингибиторов липоксигеназы, антагонистов лейкотриенов, ингибиторов ФАТ (фактора активации тромбоцитов) и антагонистов эндорфина.

Эндотоксин может инактивироваться с помощью антител к действующему началу эндотоксина — липиду А. Рецепторы эндотелиальных клеток, через которые действует эндотоксин (адге­ зивные молекулы), блокируются рецепторными антагонистами ICAM-lra и ELAM-lra. T N F a может блокироваться моноклональным антителом. Для IL-1 и TNFa существуют рецепторные антаго­ нисты IL-lra и TNF-ra.

В комплекс антимедиаторной терапии входят антиоксиданти

— витамин Е, пентоксифиллин, ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол), хелаторы железа (дефероксамин), снижающие выработку кислородных радикалов.

С целью восполнения запасов фибронектина эффективно вве­ дение очищенного препарата криопреципитата.

Неоднозначное мнение в литературе сложилось о примене­ нии кортикостероидов: в ряде исследований показано, что они не увеличивают выживаемость, но дают многочисленные инфек­ ционные осложнения и ухудшение репаративных процессов в тканях. Однако в большинстве руководств даются рекомендации к применению глюкокортикоидов от 30 до 60 мг/кг преднизолона в сутки.

413

Глава 21

ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

ВАКУШЕРСТВЕ

21.1. Инфузионная терапия

Наиболее полно принципы инфузионной терапии сформулиро­ вал Dennis (1962). Они включают в себя:

—адекватное обеспечение физиологических потребностей орга­ низма в ионах и воде;

—коррекцию дефицита ионов и воды;

—возмещение текущих патологических потерь ионов и воды. Любой врач, приступающий к лечению больного с нарушени­

ями водно-солевого обмена мысленно (или лучше письменно) определяет себе алгоритм, который можно представить в такой последовательности:

1.Определить объем нарушений водно-солевого и кислотнощелочного баланса, установить степень дефицита или избытка ионов и воды, скорость наступлений нарушений;

2.Используя данные анамнеза, предварительных лаборатор­ ных исследований, результатов осмотра больного, установить форму нарушений водно-солевого и кислотно-щелочного ба­ ланса;

3.Определить время, в течение которого планируется коррек­ ция нарушений. При неосложненных случаях, обычно, коррек­ цию производят в течение суток, однако у тяжелых больных этот срок может быть уменьшен до 3—4 часов. В то же время, у ново­

рожденных данный этап можно увеличить до 3— 8 суток; 4. Рассчитать скорость введения препаратов, строго следя за

состоянием гемодинамики (ЦВД, ЧСС, АД и др.) и функцией почек. Для взрослых максимальной скоростью введения является

415

500 мл/час, однако при шоковых состояниях она может быть зна­ чительно увеличена;

5.В зависимости от формы нарушений водно-солевого и кис­ лотно-щелочного обмена, необходимо определить состав и пос­ ледовательность введения корригирующих растворов;

6.Осуществлять проверку эффективности проводимой терапии, используя клинические и лабораторные тесты;

7.Спустя установленное ранее «контрольное» время (чем тя­ желее больной, тем целесообразнее «контрольное» время брать меньше: 3, 6, 12 часов), произвести переоценку тяжести больно­ го, форм нарушений, способов коррекции, состава и скорости введения.инфузионных сред и вновь построить программу даль­ нейшего лечения больного.

Представленная последовательность действий позволяет поэтап­ но и под постоянным контролем осуществлять выведение боль­ ного из тяжелого состояния.

В то же время, для поэтапного выведения необходимо каждому врачу определить круг задач, которые будут решаться с помощью инфузионной терапии. В основном они сводятся к следующему:

—устранение дефицита ОЦК, поддержание адекватного кро­ вообращения, особенно при продолжающихся патологических потерях воды, эритроцитов, ионов;

—возмещение так называемых текущих патологических по­ терь, которые могут быть обусловлены частой рвотой, наличием дренажей в кишечнике, потерей жидкости с поверхности тела и легких при повышенной температуре и тахипноэ (перспирация);

—обеспечение организма больного в течение суток необхо­ димой нормой воды и ионов;

—определение состава, скорости и продолжительности вве­ дения корригирующих растворов;

—при длительном, в течение нескольких суток, проведении коррекции нарушений водно-солевого обмена и КОС попытаться обеспечить параллельно парентеральное питание больного.

Поставленные задачи есть не что иное, как программа инфузи­ онной терапии больного.

Для решения этих задач используют чаще всего введение жид­ костей в центральные вены, в которые предварительно вставля­ ется катетер.

Катетеризация центральных (подключичной, яремной, бедренной) вен несомненно дает ряд преимуществ: надежность, возможность широко варьировать скорость введения, вводить растворы с раз­ дражающими интиму сосуда компонентами; возможность забора крови для анализов; сохранение активности больного во время инфузий и длительного доступа в вену. Однако следует заметить,

416

что длительное пребывание катетера в сосудистом русле наклады­ вает дополнительные обязательства на персонал в плане профи­ лактики гнойно-септических осложнений, связанных с катетери­ зацией центральных вен. Поэтому не потеряла актуальности и пун­ кция периферических вен.

Не потеряла актуальности и венесекция, основное преимуще­ ство которой заключается в визуальном контроле введения кате­ тера и надёжности. Однако в этих случаях быстро развиваются вос­ палительные процессы в интиме сосудов и его удается сохранить проходимым максимум в течение 3—4 суток. Обычно для этих це­ лей прибегают к венесекции начального отдела v. safena magna в области медиальной лодыжки.

Недостатки, присущие венесекции, в значительной мере умень­ шаются при катетеризации периферических вен. В настоящее вре­ мя многие западные фирмы выпускают наборы игл, проводников и катетеров для пункции и катетеризации периферических вен. Чаще всего таким способом катетеризируется кубитальная вена. При правильном уходе катетер может функционировать в течение 4 — 6 суток, после чего возникают явления флебита. Еще одним преимуществом данного способа является то, что катетеризиро­ ванный сосуд не перевязывается.

Аналогичным путем можно катетеризировать сосуды после их выделения хирургическим путем из окружающих тканей. Преиму­ щество данного метода в том, что катетеризация проводится под визуальным контролем.

Однако, как мы уже указывали, начиная с 60-х годов, пред­ почтение отдается катетеризации центральных вен по Селъдингеру.

Наиболее часто для этого используют: v. subclavia, v. jugularis interna et externa, v. femoralis. Следует, однако, помнить, что сама техника выполнения пункции сосуда таит в себе ряд серьезных осложнений: пункция артерий, повреждение легкого (при пун­ кции подключичной вены), пищевода, трахеи и даже сердца.

В связи с серьезными осложнениями, возникающими как при пункции вены, ее катетеризации, так и при длительном нахожде­ нии в ней катетера, необходимо строго соблюдать технику пунк­ ции и правила ухода за катетером.

Показаниями к пункции центральных вен являются:

1)необходимость массивной инфузионной терапии (шок) и возможность оперативного вмешательства у данного больного;

2)необходимость в проведении длительной инфузионной те­ рапии и парентерального питания;

3)необходимость частого забора крови с целью контроля про­ водимой терапии;

417

4)необходимость введения препаратов, вызывающих раздра­ жение интимы сосудов;

5)невозможность пункции периферических вен.

Ниже мы приводим рекомендации по катетеризации централь­ ных вен, данные Ю. Ф. Исаковым, В. А. Михельсоном, М. К. Штатновым (1985).

Манипуляция должна проводиться в условиях операционной, место пункции должно быть хорошо анестезировано, руки врача

иместо пункции обрабатываются как на операцию.

Вслучае неудачи не следует делать множественные проколы кожи — это дополнительные входные ворота для инфекции. Из­ менять направление иглы можно и из одного укола. Если Вы в течение 10—15 минут не смогли пропунктировать вену, то не счи­ тайте, что это дискредитирует Вас как врача. Самое разумное в такой ситуации успокоиться и предложить выполнение пункции другому врачу (даже начинающему). Не принимайте болезненно неудачу, она случается даже у опытных врачей, лучше постарай­ тесь проанализировать ее. Это обогатит Ваш опыт.

Необходимо знать линейные размеры используемых инстру­ ментов: игл, катетеров, проводников для того, чтобы определить оптимальное стояние катетера в вене.

Рекомендуется не использовать иглы с большой длиной сре­ за, так как они могут травмировать вену.

Направление хода иглы следует изменять только при извлечении

еепод кожу, ибо «поиск вены» может сопровождаться ее разрывом.

Рекомендуется попадать в вену на вколе иглы, для чего введе­ ние ее осуществляется медленно и при постоянном разрежении в шприце.

Не следует использовать проводники (леску), скрученные под малыми диаметрами, так как это может способствовать узлообразованию и срезанию проводника.

После катетеризации сосуда необходимо определить глубину стояния катетера в нем. Оптимальным считается такое положение катетера, когда уровень стояния жидкости в нем с каждым вдо­ хом больного входит от наружного конца. В этом случае дисталь­ ний (сосудистый) конец катетера стоит в средней или нижней части верхней полой вены.

Кожа в месте стояния катетера должна часто обрабатываться антисептиками (1% раствор бриллиантового зеленого, «Лифузоль»).

Соблюдение этих норм должно стать правилом для медперсо­ нала, выполняющего катетеризацию вен и обеспечивающего уход за катетером.

Мы считаем целесообразным описать технику катетеризации

подключичной вены.

418

При подключичном доступе могут быть использованы не­ сколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Виль­ сона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединноключичной линии; точка Джилеса — на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины. У взрослых для пункции чаще всего используют точку Аубаниака. Игла направляется к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения таким образом, чтобы укол между иглой и ключицей составил 45°, а к плоскости грудной клетки — 25°. Подтягивая постоянно поршень шприца, запол­ ненного новокаином или физиологическим раствором, медлен­ но продвигают иглу в выбранном направлении (не изменяя его!). Появление крови в шприце свидетельствует о попадании кон­ чика иглы в просвет сосуда. Если кровь не появляется в шприце, но игла вошла в ткани достаточно глубоко, то необходимо на­ чать медленно выводить ее в обратном направлении (на себя), продолжая создавать разрежение в шприце. Бывает, что игла проходит обе стенки и кровь попадает в просвет иглы только при извлечении в обратном направлении. После этого отсоеди­ няют шприц и через просвет иглы вводят проводник. Если про­ водник не проходит, то целесообразно повернуть иглу вокруг своей оси. На наш взгляд, изменение положения иглы в вене, как это рекомендует В. Д. Малышев (1985), недопустимо, ибо несет в себе опасность разрыва вены. Нельзя допускать насиль­ ственное продвижение проводника и обратное извлечение его. Последнее связано с опасностью срезания проводника и попа­ данием его в сосуд. После извлечения иглы по проводнику ак­ куратными вращательными движениями вводят полиэтилено­ вый катетер на нужную глубину. Присоединив шприц к катете­ ру, определяют правильность положения: кровь должна свободно поступать в шприц. Катетер заполняют раствором гепарина — 1000 Ед на 5 мл изотонического раствора NaCl. Канюля катетера закрывается заглушкой, которая накрывается стерильной сал­ феткой. Некоторые врачи фиксируют катетер к коже швом. Мес­ то пункции необходимо обработать бриллиантовым зеленым, а лучше покрыть аэрозолью «Лифузоль» Катетер фиксируется бак­ терицидным лейкопластырем к коже.

При надключичном доступе точка вкола находится в углу, об­ разованном латеральной ножкой грудинно-ключично-сосцевид- ной мышцы и ключицей. Игла направляется на нижний край гру­ динно-ключичного сочленения, наклон ее по отношению к коже составляет 15°. Остальные манипуляции выполняются в той же пос­ ледовательности, что и при подключичном доступе.

419