Неотложные состояния и анестезия в акушерстве_Лысенков С._2004

дыхательных мешков (мешок Амбу), масок или эндотрахеальной трубки. Особенностью мешков является наличие клапана сброса обычно при давлениях, превышающих 35—40 см вод. ст. Дыхание проводится с частотой 40—60 в мин. Важно обеспечить первые 2— 3 вдоха с давлением 40 см вод. ст. Это должно обеспечить хорошее расправление легких, реабсорбцию лимфатической и кровенос­ ной системами внутриальвеолярной жидкости. Дальнейшие вдохи можно осуществить с пиковым давлением в 15—20 см вод. ст.

При восстановлении эффективной сердечной деятельности (>100 ударов в мин.) и спонтанного дыхания вентиляцию можно отключить, оставив только оксигенацию.

Если спонтанное дыхание не восстанавливается, то вентиля­ цию следует продолжать. Если частота сердечных сокращений имеет тенденцию к увеличению (до 100—120 в мин.), то ИВЛ следует продолжить. Наличие стойкой брадикардии (менее 80 в мин.) яв­ ляется показанием к проведению ИВЛ.

Учитывая возможность перерастяжения кислородно-воздуш­ ной смесью желудка с последующей аспирацией, необходимо вве­ сти желудочный зонд и держать его открытым.

Очень важен при интубации трахеи правильный подбор диа­ метра интубационной трубки. При массе тела менее 1000 г — 2,5 мм; 1000-2000 г — 3,0 мм; 2000-3000 г - 3,5 мм; более 3000 — 3,5—4 мм. Сама интубация должна носить максимально щадящий характер и быть законченной в течении 15—20 секунд. Следует помнить, что манипуляции в области голосовых связок могут со­ провождаться нежелательными вагальными рефлексами. В данном случае мы не будем описывать их, т.к. они подробно освещены в специальных руководствах.

Непрямой массаж сердца осуществляется через 15—30 с после начала проведения ИВЛ или ингаляции кислорода, если частота сердечных сокращений составляет 80 в мин. и менее и не имеет тенденции к нормализации.

Для проведения массажа сердца ребенка лучше уложить на твер­ дую поверхность с небольшим валиком под плечами для создания умеренного положения разгибания. Точка давления на грудину на­ ходится на пересечении межсосковой линии и серединной линии, но пальцы должны располагаться чуть ниже, не закрывая найден­ ную точку. Глубина погружения грудины 1—2 см. Частота нажатий на грудную клетку должна выдерживаться в пределах 120 в минуту. Количество вдохов должно составлять 30—40 в мин., соотношение вдохов к числу нажатий на грудную клетку составляет 1:3; 1:4.

Для осуществления непрямого массажа сердца у новорожден­ ных (и именно у них) предложено 2 способа. При первом способе 2 пальца руки (обычно указательный и средний) помешаются на

480

точку давления, а ладонь другой руки подкладывается под спину ребенка, создавая, таким образом, противодавление.

Второй способ заключается в том, что большие пальцы обеих рук расположены рядом в точке давления, а остальные пальцы обеих рук располагаются на спине. Этот способ более предпочтителен, так как в меньшей мере вызывает утомление рук персонала.

Каждые 30 с следует контролировать частоту сердечных сокра­ щений и если она меньше 80 сокращений в мин., следует продол­ жать массаж с одновременным введением медикаментозных препа­ ратов. Если имеет место увеличение частоты сокращений, то от ме­ дикаментозной стимуляции можно отказаться. Медикаментозная стимуляция показана также при отсутствии сердцебиений после 30 с вентиляции под положительным давлением 100% кислородом.

Для введения лекарственных препаратов используется пупоч­ ная вена через катетер и эндотрахеальная трубка. Надо помнить, что катетеризация пупочной вены является угрожающим факто­ ром риска по развитию септических осложнений.

Адреналин готовят в разведении 1:10000 (1мг/10мл), набира­ ют в шприц 1 мл и вводят внутривенно, либо через интубационную трубку в дозе 0,1-0,3 мл/кг. Обычно дозу, вводимую в

интубационную трубку, увеличивают в 3 раза, при этом объем разводят физиологическим раствором и быстро вводят в про­ свет трубки.

Если частота сердечных сокращений через 30 с не достигает 100 ударов в мин, то следует повторять введения каждые 5 мин. Если у ребенка заподозрена гиповолемия, то в течение 5—10 минут вводят препараты, восполняющие сосудистое русло: изото­ нический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, 5% альбу­ мина в общей дозе до 10 мл/кг массы тела. Отсутствие эффекта от этих мероприятий является показанием к введению гидрокар­ боната натрия из расчета 1—2 ммоль/кг (2—4 мл/кг 4% раство­ ра) со скоростью 1 ммоль/кг/мин. Если эффекта не обнаружива­ ется, то сразу после окончания инфузии следует повторить весь указанный объем помощи.

Если имеются подозрения на наркотическую депрессию дыха­ ния (введение морфиноподобных препаратов во время наркоза, мать-наркоманка, принявшая перед родами наркотики), то тре­ буется введение антидота налоксона в дозе 0,1 мг/кг массы тела. Ребенок должен находиться под мониторным контролем в связи с тем, что после окончания действия антидота (1—4 часа) возмож­ но повторное угнетение дыхания.

Реанимационные мероприятия заканчиваются в том случае, если в течение 20 мин. не удалось восстановить сердечную дея­ тельность.

481

Глава 24

ЛОКАЛИЗОВАННАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

ИСЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ

24.1.Клиническая патофизиология и диагностика

Гнойно-септические заболевания у детей раннего возраста яв­ ляются одной из сложных проблем детской хирургии и педиатрии. Пристальное внимание к этим вопросам обусловлено значитель­ ной частотой и высокой летальностью (Г. Д. Марченко, 2001 г.).

Несмотря на достижения последних лет, многие аспекты про­ блемы остаются неразрешенными. Трудность своевременной диаг­ ностики объясняется полиморфизмом клинических проявлений, неспецифичностью большинства развивающихся изменений, от­ сутствием патогномоничных для сепсиса симптомов.

Гнойно-септические заболевания включают локализованную гнойную инфекцию (ЛГИ) и хирургический сепсис (С). Локализо­ ванная гнойная инфекция проявляется наличием гнойного очага у ребенка без симптомов общей реакции организма на воспаление. К этой группе заболеваний относят следующие: омфалит, мастит, некротическую флегмону новорожденных, псевдофурункулез, аб­ сцесс, пиодермию, острый гематогенный остеомиелит, гнойный артрит, панариций, парапроктит, лимфаденит и другие.

Сепсис — жизнеопасное инфекционное заболевание, проявля­ ющееся у детей раннего возраста симптомокомплексом, обуслов­ ленным преобладанием агрессивности флоры над механизмами защиты при своеобразии макроорганизма в виде его первичной стерильности и диапазона реактивности. Кроме того, имеет значе­ ние также специфика инфицирования: внутриутробное, пупоч­ ные сосуды, пупочная ранка, обширные, впервые заселяемые мик­ роорганизмами территории у новорожденных. Патофизиология и

483

интенсивная терапия сепсиса рассмотрена подробно в главе «Сеп­ сис. Септический шок».

Важное значение в возникновении гнойно-септических забо­ леваний придается возрастному фактору. Морфофункциональное созревание ребенка проявляется в быстром темпе развития, дис­ функции созревания, диспропорции роста, сопровождающейся жизненно опасными отклонениями. Центральная нервная систе­ ма, особенно кора головного мозга, в первые месяцы жизни ре­ бенка морфологически и функционально недоразвита. Этим объяс­ няется своеобразие ее реакции на эндотоксикоз любой этиологии. Недоразвитие и перестройка эндокринных органов сопровождает­ ся несовершенством эндокринно-гуморальной регуляции основ­ ных физиологических процессов. Отчетливые черты незрелости имеет ретикуло-гистиоцитарная система, играющая ведущую роль в процессе иммуногенеза. Незрелым в раннем возрасте является вьщелительный аппарат ребенка: почки, легкие, кишечник, а также дезинтоксикационная функция печени.

Наиболее высока частота возникновения гнойно-септических заболеваний у детей первых трех месяцев жизни, что может объяс­ няться состоянием иммунитета в этом возрасте. Иммунологическая реактивность— это способность организма реагировать на чужерод­ ные молекулы. Формирование гуморального иммунитета начинает­ ся в ранний период онтогенеза. Основную защитную функцию осу­ ществляют антитела класса IgG, относящиеся к низкомолекуляр­ ным фракциям. Плод на первых этапах своего формирования получает их через плаценту матери. В результате катаболизма материнских антител концентрация IgG у новорожденного снижаются наполо­ вину к 3-й неделе жизни, и почти исчезает в возрасте 2—3 месяцев жизни. IgM у большинства здоровых новорожденных определяется в малых концентрациях. IgA обнаруживается у ребенка в 2—3-не- дельном возрасте также в малых концентрациях. Незрелость детей раннего возраста проявляется и в недостаточной выработке неспе­ цифических факторов защиты, таких как комплемент, бета-лизи- ны, лизоцим, система пропердина, фагоцитоз, интерферон и др.

Высокий иммунологический уровень матери оказывает поло­ жительное влияние на реактивность новорожденного. Снижение защитных механизмов матери, наступающее в связи с ее заболева­ ниями, неблагоприятно отражается на иммунном статусе детей в постнатальном периоде. Состояние здоровья матери влияет на качество грудного молока, компенсирующего дефицит иммуно­ глобулинов у новорожденных. Кроме того, молоко содержит такие важные факторы неспецифической защиты, как лизоцим, комп­ лемент С3, лактоферин, антистафилококковый фактор, бифидогенный фактор и др.

484

Способствуют заболеванию детей факторы риска матери, вы­ являемые при тщательном сборе анамнеза: хронические очаги инфекции (хронический пиелонефрит, тонзиллит и др.), предше­ ствующие настоящей беременности аборты и выкидыши, венери­ ческие болезни, герпетическая и другая вирусная инфекция, ток­ сикозы беременности, безводный период более 6 часов, инфици­ рованные околоплодные воды, гипертермия в период родов и после, трещины сосков, гнойный мастит.

К факторам риска возникновения гнойно-септических заболе­ ваний новорожденных относят: недоношенность, низкую оценку по шкале Апгар— менее 6 баллов, внутриутробную гипотрофию, вмешательство на пупочных сосудах, позднее прикладывание к ГрУДИ.

Чем больше факторов риска матери и ребенка выявляется, тем выше вероятность возникновения гаойно-септического заболевания.

Этиология. Гнойно-септические заболевания по данным ВОЗ в настоящее время вызываются более чем 30 видами микроорганиз­ мов. Удельный вес возбудителей, участвующих в развитии воспа­ лительного процесса, постоянно меняется. Наиболее часто у боль­ ных детей высевают грамотрицательную флору: кишечную палоч­ ку, протей, синегнойную палочку, эпидермальный стафилококк, стрептококки группы В. Тяжелые формы болезни протекают при наличии нескольких видов возбудителей у одного ребенка— так называемой микст-инфекции. Особенно опасна для ребенка ви- русно-бактериальная ассоциация, сопровождающаяся необычным течением заболевания и грозными осложнениями. Сложно иден­ тифицировать редкие возбудители: грибы рода кандида, пневмоцисты, атипичные микобактерии, аспергиллы, дифтероилы, легионеллы и др.

Пути инфицирования новорожденных разнообразны. В антена­ тальный период плод может инфицироваться гематогенным (транс­ плацентарным) путем вирусами, а также бактериями, проникаю­ щими восходящим путем через маточные трубы и влагалище. Вто­ рой путь инфицирования новорожденного— интранатальный (в родах), когда условно стерильные территории плода впервые засе­ ляются микроорганизмами родовых путей матери. В этот период инфицирование чаще вызывается стрептококками группы В, Д, вирусом герпеса, простейшими и вирусно-бактериальными ассо­ циациями. При третьем— постнатальном пути инфицирования вход­ ными воротами может быть любая из условно стерильных террито­ рий: кожа, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт.

Диагностика гнойно-септических заболеваний у детей ранне­ го возраста довольно сложна. Во многом она зависит от квалифи­ кации врача. Своевременность и верность первого осмотра, пра-

485

вильная оценка состояния больного, выявление общих симптомов болезни, ведущего очага воспаления и сопоставление имеющихся данных с преморбидным фоном позволяют выставить диагноз. От диагноза зависит назначаемый объем лечения и, следовательно, его эффективность.

Дифференциальная диагностика ЛГИ и сепсиса затруднена вви­ ду отсутствия строго специфичных симптомов сепсиса, выражен­ ности признаков эндотоксикоза в обеих группах больных, отсут­ ствия лабораторных критериев в первые часы госпитализации. Видимый очаг воспаления диагностируется без труда, и лишь зна­ ние микросимптомов генерализации инфекционного процесса способствует правильной оценке состояния больного.

При наличии гнойного очага страдает незрелая нервная систе­ ма ребенка и нарушается функция внутренних органов. Однако степень выраженности и частота этих изменений при ЛГИ мень­ ше, и под воздействием адекватной терапии на 3—5 день отмеча­ ется улучшение состояния и положительная динамика в ведущем очаге воспаления. При сепсисе клиническое улучшение общего состояния происходит значительно позже, обычно на 7—11 день. Несмотря на лечение, у детей с сепсисом возможно ухудшение состояния и появление новых пиемических очагов.

Ввиду несовершенства лабораторных тестов, отсутствия экс­ пресс-методов диагностики бактериемии, сложности и полимор­ физма клинических нарушений при гнойно-септических заболе­ ваниях у детей раннего возраста оправданным считается соблюде­ ние принципов септической настороженности, «опережающей диагностики», «опережающего лечения».

Принципы организационного подхода разработаны С. Я. Долецким (1984).

Первый принцип— «септической настороженности» обязывает врача уделить максимум внимания каждому ребенку раннего воз­ раста с любой формой гнойно-воспалительного заболевания. Прежде всего, рекомендуется тщательно изучить анамнестическое данные матери больного, поскольку состояние ее здоровья определяет своеобразие реактивности больного. На основании соматического, акушерского и гинекологического анамнеза выявляют факторы риска матери и ребенка. Совокупность факторов риска матери и больного определяют принадлежность его к группе септического риска. Выделение групп септического риска усиливает внимание персонала к такой категории детей и служит опорой для исполь­ зования второго принципа «опережающей диагностики».

Второй принцип помогает определить принадлежность больного к группе риска развития сепсиса или иначе — группе «пресепсиса». Пресепсис — клинико-анамнестическое понятие (не диагноз). В эту

486

группу входят больные с гнойно-воспалительными заболеваниями, имеющие неблагоприятный преморбидный фон, или дети с неотягощенным фоном, но значительной по тяжести течения локализо­ ванной гнойной инфекцией, с ухудшением на фоне проводимой терапии. Выделение групп пресепсиса разрешает трудные организа­ ционные и тактические вопросы в период, когда отсутствуют кли­ нические проявления сепсиса, но имеется реальная возможность его возникновения. Особенно важно, что наблюдение в динамике этой группы больных осуществляют и дежурные врачи в ночное время. Тогда как дети с обычным течением локализованной гной­ ной инфекции, как правило, под наблюдение дежурных врачей не оставляются. Этот факт способствует своевременному диагностиро­ ванию ухудшения состояния больного и коррекции его лечения.

Из второго принципа вытекает третий — «опережающего ле­ чения», заключающийся в правомочности хирурга назначать боль­ ным с локализованной гнойной инфекцией группы пресепсиса с первых часов госпитализации достаточный объем терапии: анти­ биотики широкого спектра действия, дезинтоксикационную и инфузионную терапии, препараты, повышающие защитные силы организма и др.

Соблюдение на практике организационных принципов подхо­ да снижает возможность трансформации локализованной гнойной инфекции в сепсис.

План первичного осмотра больного. При осмотре оценивается тя­ жесть состояния ребенка, выявляется изменение поведения: нару­ шение сна, характер крика, вялое сосание, срыгивание или отказ от груди. Определяется тонус мышц — гипотония, судорожная го­ товность. Осматриваются роднички, их величина и выполненность. Проверяется ротовая полость на наличие признаков молочницы. Оценивают состояние кожных покровов: цвет, тургор, температуру. Проводится аускультация и перкуссия грудной клетки. При осмотре брюшной стенки обращают внимание на расширенные подкожные вены, состояние пупочной ямки, пальпируют пупочные сосуды, отмечают, пастозна ли брюшная стенка, особенно над лоном. Ос­ матривают кожу вокруг заднего прохода, оценивают характер стула.

Описывают очаги воспаления, ведущий очаг воспаления.

План обследования больного:

Следует назначить: общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на стерильность, кровь на общий белок и его фракции, кровь на С-реактивный белок, кровь на наличие внутриутробной инфекции, посев молока матери из обеих грудных желез на патфлору. При тяжелом состоянии ребенка рекомендуется выполнить ЭКГ, обзорную рентгенографию грудной клетки в вертикальном положении.

487

Данные лабораторных исследований. В общем анализе крови в ранние сроки болезни определяются: анемия, умеренное повы­ шение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение или снижение количества лейкоцитов. Лейкопения указывает на вирусную этиологию болезни или грамотрицательную флору. Ги­ перлейкоцитоз наблюдается при грамположительном возбудителе заболевания. Отношение количества палочкоядерных нейтрофилов к сегментоядерным нейтрофилам— ОПС— называется также индексом сдвига периферической крови, в норме показатель со­ ставляет величину, равную 0,1. Показатель увеличивается при вос­ палительном процессе, соответственно ухудшению состояния боль­ ного. При величине ОПС более 0,3 можно говорить о тяжелом эндотоксикозе, что сопровождает ярко выраженную ЛГИ и сепсис.

Взятие крови на стерильность должно проводится на высоте ги­ пертермии, кожа над веной тщательно обрабатывается спиртом. Кровь на посев следует брать несколько раз в сутки, что затруднительно у маленьких детей ввиду нежелательного для больного количества за­ бираемого материала. Желательно при заборе исключить контакт кро­ ви с воздухом, для чего необходимо иметь закрытую методику взятия крови на анализ. Самым оптимальным способом является микроме­ тодика, позволяющая из капли периферической крови получить от­ вет через 1—2 часа, говорящий о наличии микроорганизмов в крово­ токе и чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Возбудитель болезни не высевается из крови по многим причи­ нам: взятие крови на анализ не в момент выброса микроорганизмов из очагов в кровяное русло, при несовершенной работе лаборато­ рии ввиду отсутствия полного набора сред, отсутствия методов иден­ тификации вирусов и пр. Возможен подсев микроорганизмов при взятии крови с кожи ребенка, рук персонала, воздуха. Выделение возбудителя не всегда удается даже при тяжелом течении сепсиса у больных на фоне проводимой антибиотикотерапии.

Однократно выявленная бактериемия, не сопровождающаяся выраженным эндотоксикозом, считается транзиторной. Исчезно­ вение бактериемии после санации гнойного очага также указывает на ее транзиторный характер. Транзиторная бактериемия возмож­ на и при введении растворов по инфицированному катетеру, сто­ ящему более 6 дней в подключичной вене. Такой вид транзитор­ ной бактериемии относят к разряду ятрогенных.

В ранние стадии сепсиса снижается общий белок крови, повы­ шается С-реактивный белок соответственно тяжести состояния больного, в анализе мочи обнаруживаются изменения, характер­ ные для токсического нефрита.

Степень нарушения периферической микроциркуляции определя­ ется при помощи «симптома белого пятна», который позволяет

488

правильно оценить состояние больного при первичном осмотре, без имеющихся еще данных анализа крови. Способ определения показателя: указательным пальцем правой руки надавить на кожу ребенка и быстро отнять палец. Образовавшееся от давления на коже больного «белое пятно» в норме исчезает, т.е. восстанавлива­ ет цвет через 3—4 секунды. При выраженных нарушениях микро­ циркуляции симптом «белого пятна» составит более 8—10 секунд. Рекомендуется использовать на практике при осмотре как сомати­ ческих, так и хирургических больных.

24.2. Локализированная гнойная инфекция (ЛГИ)

Гнойный мастит у новорожденных возникает чаще как ос­ ложнение мастопатии, сепсиса и, в редких случаях, как самосто­ ятельное заболевание.

В одном из квадрантов грудной железы появляется болезненное уплотнение, через 1—3 суток с момента заболевания кожа над уча­ стком воспаления становится гиперемированной. При пальпации в центре гиперемированной части железы определяется флюктуация.

Общее состояние ребенка при хорошей реактивности может прак­ тически не страдать. Возможна субфебрильная температура, некото­ рая вялость при сосании, срыгивание, болезненный крик при осмот­ ре железы. В таких случаях ставят диагноз: «острый гнойный мастит».

Дифференциальную диагностику проводят с физиологическим нагрубанием грудных желез у новорожденных, называемым также физиологической мастопатией. Грудная железа состоит из 8—10 долек, которые на 10—14 день жизни могут увеличиваться в объеме как у мальчиков, так и у девочек. Процесс бывает односторонним и двухсторонним. В области грудной железы, ввиду высокого эстрогенного фона матери, у новорожденного появляется припухлость, охватывающая равномерно все дольки. При пальпации железа тестоватой консистенции, безболезненна, из центрального грудного протока выделяется каплей жидкость, похожая на молозиво. Одна­ ко при значительном нагрубании желез возможно появление бес­ покойства ребенка при купании, пеленании. Общее состояние де­ тей в большинстве случаев не страдает. Без специфического лече­ ния физиологическое нагрубание исчезает в течение 1—2 недель. Противопоказано «сцеживание» содержимого грудных желез.

При значительном нагрубании железы, сниженной реактивно­ сти макроорганизма, высокой вирулентности возбудителя, наруше­ нии правил ухода состояние мастопатии осложняется маститом.

Лечение гнойного мастита. Местное лечение проводят под об­ щим обезболиванием. В месте флюктуации выполняется разрез

489