Неотложные состояния и анестезия в акушерстве_Лысенков С._2004

26.4.Особенности анестезиологического обеспечения у больных

вшоковом состоянии

Ситуация, когда анестезиологическое пособие проводится параллельно с противошоковыми мероприятиями, в акушер - ско-гинекологической практике может сложиться у больных с массивным кровотечением (прерывание маточной или внема­ точной беременности, предлежание плаценты, преждевремен­ ная отслойка плаценты, разрыв матки, гипотония и атония мат­ ки) или при развитии септического шока на фоне такой пато­ логии, как септический аборт, пиелонефрит, хорионамнионит, антенатальная гибель плода и другие осложнения беременности и родов.

Обеспечение анестезии у больных с шоком сопряжено с реше­ нием нескольких основных проблем:

1)выведение больного из состояния шока;

2)профилактика аспирационного синдрома или решение про­ блемы «полного желудка»;

3)выбор оптимального способа обезболивания, который ока­ зывал бы минимальное воздействие на гемодинамику.

Должен быть выработан алгоритм реанимационной помощи боль­ ным в шоковом состоянии, основные моменты которого заключа­ ются в следующем:

—обеспечение адекватного газообмена: в большинстве случа­ ев — это интубация и перевод больной на ИВЛ;

—временная или окончательная остановка кровотечения (лапаротомия и клеммирование кровоточащих сосудов) в случае гемор­ рагического шока и ликвидация септического очага (хирургическая санация и антибактериальная терапия) при септическом шоке;

—ликвидация гиповолемии и нормализация сердечного вы­ броса (проводится параллельно с вышеуказанными пунктами).

Необходимо выполнение следующих мероприятий:

1. Обеспечить надежный доступ в одну или две вены. Это позво­ лит контролировать показатели ЦВД, а также осуществить забор крови для исследований.

2.Определить группу крови и резус-фактор, заказать необходи­ мое количество крови.

3.Интенсивная инфузионная терапия должна быть начата со времени поступления больной. В зависимости от дефицита ОЦК объем вводимой жидкости может достигать 40—80 мл/кг. Инфузия проводится в 2—3 вены.

4.При отсутствии эффекта от инфузионной терапии подключа­ ются вазопрессоры: при низком СИ и высоком ОПСС можно пе­ рейти на постоянное введение допамина из расчета 5—10 мкг/кг • мин

540

или добутрекса 5—10 мкг/кг • мин; при высоком СИ и низком

ОП С С — норадреналина.

5.Несмотря на дискутабельность вопроса применения глюкокортикоидов в комплексной терапии шока, большинство авторов рекомендуют введение преднизолона (30 мг/кг в сутки) или дексаметазона, оказывающих мембраностабилизирующий эффект, ингибирующих фосфолипазу А, и восстанавливающих чувствитель­ ность адренорецепторов.

6.Целесообразно введение ингибиторов протеаз, мембраностабилизаторов, антигистаминных препаратов (с учетом возможного гипотензивного эффекта последних), ингибиторов синтеза тромбоксана. Подробно терапия септического шока описана в отдель­ ной главе.

7.При назначении антибиотиков больным с септическим шо­ ком необходимо учитывать возможность ухудшения состояния па­ циентов в связи с индуцированной антибиотиками эндотоксинемией. В наибольшей степени индуцированное антибиотиками токсинообразование выражено при применении цефалоспоринов, фторхинолонов, аминогликозидов, меньше — при введении карбопенемов.

8.Операция должна начинаться максимально быстро. После осуществления хирургического гемостаза у анестезиолога остается 1,5—2 часа, в течение которых необходимо восстановить артери­ альное давление до минимальных физиологических норм, полу­ чить адекватный диурез, добиться исчезновения акроцианоза, потепления кожных покровов.

9.Перед началом наркоза необходимо выполнить премедикацию, в которую целесообразно включить только 0,1% р-р атропи­ на (0,5—0,7 мг). От введения морфиноподобных анальгетиков сле­ дует отказаться ввиду того, что они могут усугубить гипотонию. С этих же позиций можно отказаться и от назначения антигистамин­ ных препаратов.

10.Для контроля за функцией почек катетеризируется мочевой пузырь. Регистрация почасового диуреза поможет контролировать эф­ фективность противошоковых мероприятий и степень гиповолемии.

11.Необходимо выполнить минимальный набор клинических и биохимических анализов: уровень гемоглобина, гематокрит, об­ щий белок, коагулограмму и др. Данный объем зависит от осна­ щенности и возможности лаборатории.

12.По возможности, к больному подключается аппаратура для слежения за гемодинамикой (ЭКГ, АД), газовым составом, степе­ нью насыщения гемоглобина кислородом и др.

13.В большинстве акушерских ситуаций, связанных с кровоте­ чением, проведение декомпрессии желудка противопоказано из-

541

за опасности усиления кровотечения. В этом случае надо приме­ нить все меры профилактики аспирации, особенно на вводном наркозе.

Вводный наркоз осуществляют препаратами, вызывающими ми­ нимальное воздействие на гемодинамику.

Для этих целей можно использовать внутривенное введение ке­ тамина (1,5—2 мг/кг). Препарат обладает симпатомиметическим действием в отношении сердечно-сосудистой системы и слабым депрессивным действием на дыхание (особенно при внутривенном введении). Хирургический уровень наркоза достигается уже через 1 минуту после внутривенного введения. Кетамин быстро утилизи­ руется в организме, не угнетает функции паренхиматозных орга­ нов, не подавляет защитных рефлексов, в том числе — глоточных. Последнее особенно важно в связи с опасностью аспирации.

Доза, необходимая для достижения хирургической стадии нар­ коза, составляет 1—3 мг/кг внутривенно.

В качестве вводного наркоза можно использовать оксибутират натрия (ГОМК) из расчета 50—100 мг/кг. Введение оксибутирата натрия следует осуществлять медленно и в разведении 1:1 с глю­ козой, ибо быстрое введение может вызвать рвоту.

Одним из основных преимуществ ГОМКа является отсутствие токсичности в рекомендуемых дозах. Его вводят медленно, можно капельно, что позволяет подобрать индивидуальную дозу. Оксибу­ тират натрия является слабым анестетиком, и хирургический уро­ вень наркоза наступает при дозах, пограничных с токсическими. Доказано, что ГОМК, обладая слабым симпатомиметическим дей­ ствием, способен «поддержать» гемодинамику и увеличить выжи­ ваемость больных. Препарат хорошо сочетается с другими ингаля­ ционными и неингаляционными анестетиками.

После наступления наркотического сна целесообразно произ­ вести «прекураризацию» введением 10—15% стандартной дозы ардуана или павулона за 5 мин до введения деполяризующего мио­ релаксанта. Эта рекомендация обусловлена тем, что прекураризация снимает фибриллярное сокращение мышц брюшной стенки и устраняет повышение внутрижелудочного давления. Этот прием значительно уменьшает возможность аспирации больным желу­ дочного содержимого.

Особое внимание следует обратить на положение больной на операционном столе — его головной конец, точнее, перстневид­ ный хрящ, должен быть выше уровня эпигастрия. Кроме того, перед введением миорелоксантов желудочный зонд (если он был введен) должен быть удален, а введение миорелоксантов должно сопровождаться приемом Селлика, без этапа гипервентиляции кислородом, так как последняя увеличивает вероятность попада-

542

ния газовой смеси в желудок. Суть этого приема заключается в прижатии щитовидного хряща гортани к телам верхних шейных позвонков, что приводит к „пережатию пищевода и препятствует попаданию жидкости из пищевода в трахею. Прием Селлика про­ водится до тех пор, пока не осуществлена интубация трахеи и не раздута манжетка интубационной трубки. После этого вновь вводят зонд в желудок. В ротоглотку вводятся тампоны, смоченные фурацилином.

Использование для вводного наркоза барбитуратов (гексенала, тиопентал-натрия), сомбревина опасно из-за их гипотензивного и гистаминпровоцирующего (сомбревин) эффекта. В меньшей степе­ ни эти свойства выражены у стероидных анестетиков — предиона (12—15 мг/кг) и альтезина (0,1 мг/кг), которые могут в этом случае стать препаратами выбора.

Поддержание анестезии можно осуществить несколькими спо­ собами.

Мощным протекторным действием при шоке практически на все органы обладает даларгин. Его доза при проведении анестезии составляет 24—57 мкг/кг/час.

Минимальным депрессивным эффектом на гемодинамику об­ ладает сочетание закиси азота с кислородом —1:1 или 2:1 и кета­ мина, инъекция которого повторяется в среднем через 20—25 мин в дозах (1—2 мг/кг).

Оптимальным можно считать сочетание закиси азота и кисло­ рода 1:1 или 1:2 с оксибуратом натрия. На травматичных этапах операции антиноцицептивная защита может быть усилена введе­ нием фентанила или кетамина.

Весьма перспективным является дальнейшее использование в качестве анальгетика стадола, который используется в сочетании с оксибуратом натрия, закисью азота с кислородом. Оптимальной можно считать дозу 0,02 мг/кг • ч. Структурно стадол похож на налоксон и имеет сродство к ц-опиоидным рецепторам.

Анализ публикаций, посвященных данному препарату, позво­ ляет прийти к заключению, что стадол не обладает кардиодепрессивным действием. Это свойство может быть использовано у боль­ ных с исходно низким артериальным давлением.

Для премедикации препарат рекомендуется применять в дозе 60 мкг/кг (М. Я. Авруцкий с соавт. 1994), для вводного наркоза — 0,15 мг/кг, для поддержания общей анестезии — 0,02—0,05 мг/кг.

Ограниченное применение нейролептанальгезии у больных в шоковом состоянии связано с присущими этим препаратам недо­ статками (брадикардия, гипотония, вагальные реакции). В ситуа­ ции, когда невозможно использование альтернативных методов, дозы фентанила и дроперидола должны быть уменьшены в 2 раза.

543

Глава 27

РЕГИОНАЛЬНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В АКУШЕРСТВЕ

27.1. Общие принципы проведения региональной анестезии

Основным достоинством данного вида обезболивания являет­ ся возможность обеспечить полную блокаду ноцицептивной афферентации при минимальном влиянии на общее состояние матери и плода и сократительную функцию матки.

Во время I периода родов анальгезия должна блокировать боль раскрытия шейки матки и схваток, ощущаемая на уровне дерматомов Thu-Th,2-L,; во II и III периоде блокада должна захватить сегменты S2-S3-S4.

1.«Маточный» компонент родовой боли устраняется парацервикальной блокадой или эпидуральной блокадой на уровне Тп10-Ц;

2.Влагалищный и промежностный компонент боли устраняет­ ся пудендальной блокадой, спинальной блокадой на уровне Sj-S5, сакральной блокадой S,-S5.

3.Полностью родовая боль блокируется сочетанием несколь­ ких блокад или эпидуральной или субарахноидальной блокадой

сTh до S5.

Методики, анатомически связанные с родовыми путями (парацервикальная и пудендальная блокады), выполняются вра­ чом акушером-гинекологом, а региональная анестезия, в осно­ ве которой лежит блокада крупных нервных стволов (эпидуральная, спинальная, сакральная анестезии), проводятся анестезиологом.

Здесь мы рассмотрим подробнее региональные виды анестезии. Применение этих методов в акушерстве, в первую очередь, пред­ полагает знание фармакологических и фармакокинетических ха­ рактеристик используемых препаратов. При выполнении регио-

545

нальных методов обезболивания необходимо выполнение следую­ щих мероприятий:

1.Получить информированное согласие пациентки. Это подра­ зумевает объяснение в простой и тактичной форме, почему выб­ ран именно такой метод анестезии, его преимущества, возможно­ сти. Необходимо предупредить пациента о возможных осложнени­ ях, о том, как анестезия будет выполняться, какие ощущения могут возникнуть, как нужно себя вести.

2.При проведении физикального исследования обратить вни­ мание на поясничную область (кожные заболевания, кифосколиоз, выраженность анатомических ориентиров и подкожно-жиро­ вых отложений); на содержание НЬ, эритроцитов и тромбоцитов в крови, показатели времени свертывания; на уровень АД. Обязате­ лен осмотр ротовой полости и шеи для исключения проблем при интубации, если она потребуется.

3.Эпидуральную и спинальную анестезии можно выполнять толь­ ко в операционной, полностью оснащенной оборудованием для мониторинга, общей анестезии и реанимационных мероприятий.

4.Перед проведением анестезии обеспечить надежный веноз­ ный доступ путем катетеризации периферической, а иногда и цен­ тральной вены; провести предварительную инфузию 800—1000 мл кристаллоидных растворов с целью снижения риска гипотензии вследствие симпатического блока.

Эпидуральная анальгезия применяется для обезболивания ро­ дов с использованием, как местных анестетиков, так и наркоти­ ческих анальгетиков и адренергических препаратов. Она показана:

— при неэффективности других методов обезболивания;

— роженицам с гестозом и выраженной артериальной гипертензией;

— роженицам с сопутствующей экстрагенитальной патологией;

— при дискоординации родовой деятельности;

— при многоплодной беременности и ягодичном предлежании плода.

Положительное влияние эпидуральной анальгезии обусловле­ но следующими моментами (Е. М. Шифман, 1997):

1.Беременность сама по себе, и еще в большей степени — оперативное вмешательство — сопровождается развитием гипер­ коагуляции, что обусловливает высокий риск тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде. Причиной возра­ стания коагуляционного потенциала в послеоперационном пери­ оде является выброс катехоламинов в ответ на стресс и боль. Общая анестезия и наркотические анальгетики не оказывают влияния на свертывающую систему, как во время операции, так и в послеопе­ рационном периоде. Применение эпидуральной анальгезии, на-

546

против, снижает проявления гиперкоагуляции и, тем самым, умень­ шает частоту тромбоэмболических осложнений. Происходит это за счет улучшения венозного кровотока в нижних конечностях на фоне симпатической блокады и на фоне гипокоагулянтного дей­ ствия местных анестетиков, попавших в общий кровоток (увели­ чивается фибринолитическая активность, угнетается агрегация тромбоцитов, снижается вязкость крови).

2.В отличие от общего эндотрахеального наркоза, при котором факторами риска развития легочных осложнений являются инту­ бация, ИВЛ, применение миорелаксантов и ингаляционных ане­ стетиков, эпидуральная анестезия практически не влияет на фун­ кцию легких. Кроме того, адекватное обезболивание с примене­ нием эпидуральной анальгезии в послеоперационном периоде снижает частоту легочных осложнений.

3.Широко применяется эпидуральная блокада в лечении пос­ леоперационного пареза кишечника. В этом случае используется блокада симпатической афферентной иннервации, в результате чего улучшается кровоснабжение кишечника и купируется боле­ вой синдром. На фоне симпатической блокады сохраняется пара­ симпатическая иннервация, активирующая моторику желудочнокишечного тракта. Кроме того, местные анестетики сами по себе способны стимулировать моторику кишечника (введение раство­ ров местных анестетиков интраперитонеально и внутривенно). Применение эпидуральной анальгезии снижает потребность в нар­ котических анальгетиках, замедляющих процесс эвакуации желу­ дочного содержимого и моторную функцию кишечника.

5.Эпидуральная анальгезия за счет более полной (по сравне­ нию с общей анестезией) блокадой стрессовой реакции способ­ ствует сохранению гуморального и клеточного иммунитета, что снижает число гнойно-септических осложнений в послеопераци­ онном периоде.

6.Кроме того, к преимуществам эпидуральной анестезии при обезболивании родов относят высокую эффективность, предска­ зуемость, управляемость данного метода; возможность сотрудни­ чества больной с медицинским персоналом и общения с ново­ рожденным; отсутствие токсического влияния на мать и плод при использовании этого метода.

7.При использовании продленной эпидуральной анальгезии возможно постоянное введение местного анестетика через эпидуральный катетер с корректировкой дозы и темпа введения в зави­ симости от болевых ощущений роженицы. Обезболивание II пери­ ода родов, операции наложения щипцов, ручного обследования полости матки, ушивания промежности и т.д. осуществляется пу­ тем дополнительного введения анестетика; кесарево сечение под

547

эпидуральной анестезией проводится с использованием эпидурального катетера.

При использовании методов региональной анальгезии следует дать максимально правильную оценку объему циркулирующей крови и дефициту водных пространств. Своевременное восполне­ ние существующих дефицитов — профилактика гемодинамических и довольно опасных нарушений. Надо заметить, что в руках опытного анестезиолога такие нарушения встречаются крайне редко. Если анестезиолог слабо владеет конкретными вопросами провод­ никовой анестезии, то лучше отказаться от ее проведения.

Относительными противопоказаниями является отказ пациентки от данного вида обезболивания, анатомические и технические труд­ ности для выполнения блокады, неврологические заболевания.

Абсолютные противопоказания:

—отсутствие квалифицированного анестезиологического пер­ сонала и оборудования для постоянного мониторинга;

—наличие септического очага у роженицы и гнойничковые заболевания кожи в месте пункции;

—нарушения свертываемости крови (гипокоагуляция);

—гиповолемия (АД < 90/60 мм рт. ст.), анемия (НЬ < 90 г/л);

—опухоль в месте предполагаемой пункции, объемные внут­ ричерепные процессы (риск вклинения мозжечка при случайной дуральной пункции);

—выраженные аномалии позвоночника.

Кроме того, эпидуральная анестезия для обезболивания родов не применяется при развитии кровотечений в родах, при наличии рубцов на матке, выраженного сужения таза, гигантском плоде (>5000 г). Преждевременное отхождение околоплодных вод не яв­ ляется противопоказанием, если нет подозрения на инфицирова­ ние, однако нужно помнить о возможной дегидратации при хорионамнионите с лихорадкой у женщины.

Эпидуральное пространство отделяет твердую мозговую оболоч­ ку от стенок спинномозгового канала на всем протяжении спинно­ го мозга. Оно образовано спереди — задней продольной связкой, латерально — телами позвонков, сзади — желтой связкой и пере­ дней поверхностью остистых отростков. В эпидуральном простран­ стве расположены передние (моторные) и задние (чувствительные) нервные корешки, которые, соединяясь, образуют спинномозго­ вые нервы. Эпидуральные венозные сплетения расположены глав­ ным образом вентрально и латерально, препятствие венозному от­ току в системе полой вены (например, беременная матка) вызовет застой и набухание эпидуральных венозных сплетений.

При введении местного анестетика развивается симпатическая блокада (снижение АД, урежение пульса), снижение тактильной

548

и болевой чувствительности и, наконец, двигательной активности нижних конечностей. Этот процесс обусловлен диффузией мест­ ного анестетика к нервной мембране и включает следующие мо­ менты (Е. А. Ланцев с соавт., 1990):

—распространение анестетика в паравертебральном простран­

стве;

—транспериневральную диффузию его в субпериневральное пространство;

—субарахноидальную диффузию из субпериневрального про­ странства;

—распространение анестетика под сосудистую оболочку спин­ ного мозга;

—распространение его в межклеточном веществе.

По данным И. А. Витенбека (1980) эпидуральный блок являет­ ся отсроченной спинальной анестезией.

Задачей эпидуральной анальгезии в I периоде родов является «дифференциальная блокада», заключающаяся в наступлении, главным образом, симпатического и сенсорного блока при отсут­ ствии двигательного. Это достигается применением меньших кон­ центраций местных анестетиков (например, 0,25% раствора бупивакаина). При необходимости полной сенсорной и двигательной блокады вводится более концентрированный раствор анестетика (0,5% бупивакаин).

Как правило, длительную эпидуральную анальгезию начина­ ют проводить при установлении регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки не менее, чем на 3—4 см. Но у женщин с декомпенсированной экстрагенитальной патологией и тяжелы­ ми формами гестоза эпидуральную блокаду можно проводить с появлением первых схваток.

27.2. Техника выполнения эпидуральной блокады

Обработка рук анестезиолога и места пункции проводится со строгим соблюдением правил асептики, как для хирургической операции. Не рекомендуется обработка операционного поля ра­ створом йода, так как микрочастицы йода при попадании в эпидуральное пространство могут вызвать асептическое воспаление.

Межостистые промежутки расширяются при сгибании спины. Можно выполнять пункцию в положении на боку, однако, если предполагаются трудности (невыраженность анатомических ори­ ентиров, ожирение) манипуляцию проводят в положении сидя. Плечи пациента должны быть параллельны, спина согнута, голо­ ва опущена к груди. Для обезболивания родов используют проме-

549