Неотложные состояния и анестезия в акушерстве_Лысенков С._2004

увеличении временного промежутка от начала операции до извле­ чения плода. Рекомендуется уже при транспортировке роженицы в операционную уложить ее на левый бок, а в операционной опти­ мальным является наклон операционного стола влево на 15% или горизонтальное положение с валиком под поясничной областью справа. Обязательного соблюдения этих мероприятий требует про­ ведение эпидуральной анестезии, когда компенсаторная вазоконстрикция при аорто-кавальной компрессии снимается на фоне симпатической блокады, и возможно развитие тяжелой гипотензии у матери и депрессии новорожденного.

Задачами премедикации являются:

Достижение психического покоя. С этой целью накануне на ночь и утром перед плановой операцией можно назначить снотворное средство (фенобарбитал, нозепам или феназепам) или седативный препарат (диазепам, сибазон).

Предупреждение нежелательных влияний анестетиков и бло­ када нейровегетативных реакций достигается введением М-хо- линоблокатора атропина или метацина. Атропин в дозе 1 мг назна­ чают в/м за 20—30 мин до плановой операции или 0,5—0,8 мг в/в на операционном столе. При исходной тахикардии предпочтитель­ нее назначение метацина. Если операция предполагается в усло­ виях эпидуральной анестезии, в премедикацию обычно включают 30—50 мг эфедрина п/к или в/м, если у женщины нет исходной гипертензии.

Профилактика и лечение возникших осложнений.

Учитывая риск развития острого кровотечения во время опера­ ции кесарева сечения, в отделении реанимации необходимо все­ гда иметь запас инфузионно-трансфузионных сред и, в частности, свежезамороженной плазмы всех групп.

Одной из методик, снижающих кровопотерю при операции кесарева сечения, является гиперволемическая гемодилюция, за­ ключающаяся в предварительном переливании растворов с высо­ ким коллоидно-осмотическим давлением или осмолярностью, в результате чего улучшается микроциркуляция, в частности — в маточно-плацентарной зоне, реологические свойства крови, умень­ шается риск тромботических и гнойно-септических осложнений, происходит усиление лактации. Для гиперволемической гемодилюции используются растворы альбумина, реополиглюкина, гидрооксиэтилкрахмала, которые хорошо переносятся, улучшают тка­ невую перфузию, длительно циркулируют в сосудистом русле, не представляют риска для беременной и плода. Метод особенно показан при проведении нейролептанальгезии, эпидуральной или спинномозговой анестезии, когда увеличение емкости сосудисто­ го русла требует соответствующего восполнения ОЦК.

530

Crawford (В. А. Чибуновский, 1997) рекомендует с этой же це­ лью проводить инфузию 1—1,2 л изотонического кристаллоидного раствора, а не плазмозаменителя (декстрана), учитывая дли-, тельную циркуляцию последнего в сосудистом русле, что может вызвать перегрузку кровообращения после восстановления сосу­ дистого тонуса, особенно у пациентов с патологией сердца. В отли­ чие от декстрана, солевой раствор быстро покидает сосудистое русло, приводя к усилению диуреза, что обеспечивает нормаль­ ное поддержание ОЦК.

Преднагрузку не рекомендуется осуществлять инфузией 5% глюкозы, чтобы не допустить развития гипергликемии и ацидоза у плода с последующей гипогликемией у новорожденного.

Метод противопоказан при выраженной анемии, митральных пороках сердца, почечной недостаточности, гипокоагуляции, внут­ риутробном страдании плода.

Если операция производится на фоне возникшего кровотече­ ния (предлежание плаценты, преждевременная отслойка ее, раз­ рыв матки), на первом месте в системе предоперационной подго­ товки стоит дооперационное возмещение дефицита ОЦК (в том числе, обеспечение надежного венозного доступа), коррекция процессов свертывания и реологии, поддержание адекватного сер­ дечного выброса, введение глюкокортикоидов, стабилизирующих адренорецепторы. Причем, эти мероприятия должны проводиться параллельно с развертыванием операционной.

Особого внимания заслуживают женщины с тяжелыми фор­ мами гестоза. У этого контингента больных премедикация долж­ на включать антигистаминные (димедрол, пипольфен), нейро­ лептические средства (дроперидол, реланиум), М-холиноблока- тор (атропин, метацин). При судорожной готовности целесообразно включение в премедикацию наркотического анальгетика. Для пре­ дупреждения гипертензивных реакций в период вводного нарко­ за и интубации можно предложить одно из следующих меро­ приятий: в/в введение 10 мл 25% раствора MgS04 на операцион­ ном столе; нейровегетативная блокада — по 10—15 мг пентамина болюсно до уровня нормотонии; в/в введение периферических вазодилятаторов — нитропруссида натрия от 3—8 мкг/кг в мин или более доступного нитроглицерина — 200 мкг в/в. Необходи­ мо помнить, что пентамин может оказать отрицательное влияние на маточно-плацентарный кровоток и сократительную деятель­ ность матки, а длительное применение нитроглицерина у боль­ ных с тяжелым гестозом нежелательно (гл. «Преэклампсия и эк­ лампсия»).

Может потребоваться предоперационная коррекция некото­ рых аномалий родовой деятельности, например, кратковременная

5 3 1

ингаляция фторотана (0,2—0,3 об.%) при гипертонусе и угрозе разрыва матки, при выпадении петель пуповины.

Пациентам с аутоиммунной патологией, надпочечниковой не­ достаточностью, при угрозе развития септического шока у жен­ щин с длительным безводным периодом и хорионамнионитом, необходимо включение в премедикацию глюкокортикоидов (преднизолона, гидрокортизона).

Терапия внутриутробной гипоксии плода должна начинаться сразу при поступлении женщины в операционную с ингаляции 100% кислорода, после рождения ребенка содержание 02 не дол­ жно превышать 30—50%. Целесообразно введение препаратов, улуч­ шающих маточно-плацентарный кровоток: сигетина, эуфиллина в сочетании с 20—40 мл 40% глюкозы.

26.3. Этапы общего интубационного наркоза

Преимуществами данного вида анестезии является быстрая индукция, возможность поддержания на должном уровне пара­ метров вентиляции и гемодинамики, что особенно важно при экс­ тренном родоразрешении и при развитии такого осложнения, как кровотечение.

Важным моментом является начало вводного наркоза. Введе­ ние в анестезию надо проводить тогда, когда операционная брига­ да полностью готова к началу операции.

Пренатальная анестезия (т.е. до этапа извлечения плода) дол­ жна быть адекватной, управляемой, обеспечивать достаточную нейро-вегетативную защиту матери от операционного стресса, с другой стороны, она не должна оказывать депрессивного влияния на плод, новорожденного, не должна угнетать сократительную способность матки.

Необходимо помнить, что при беременности снижена толе­ рантность к гипоксии за счет уменьшения объема легких и высо­ кого потребления кислорода в родах. Это диктует необходимость соблюдения ряда условий:

—в течение 2—5 мин перед началом вводного наркоза прово­ дят предварительную оксигенацию через маску при спонтанном дыхании 100% кислородом (другим вариантом является 4 глубоких вдоха кислородом до индукции в наркоз);

—при возникновении гиповентиляции или апноэ на этапе вводного наркоза проводят ручную вентиляцию легких; однако надо помнить, что эта манипуляция небезопасна у пациентов с «полным» желудком из-за возможности регургитапии и аспира­ ции желудочного содержимого.

532

Наиболее распространенным анестетиком для вводного нар­ коза в настоящее время является калипсол (кетамин, кеталар), обладающий выраженным наркотизирующим и анальгетическим действием. Введение калипсола в/в в дозе 1,5—1,8 мг/кг обеспечи­ вает наркоз продолжительностью 10—15 мин, и до извлечения плода не требуется дополнительного введения анестетика. В. И. Ку­ лаков с соавт. (2000) рекомендует использовать дозы 1,0—1,2 мг/кг массы тела. Особенно показан калипсол, с учетом его фармаколо­ гических характеристик, при исходной гипотонии, кровотечении, гипоксии плода, при наличии «полного» желудка и противопока­ заниях к его декомпрессии (калипсол не угнетает глоточных и гортанных рефлексов). Противопоказаниями к введению калипсо­ ла являются гипертензия на фоне гестоза, гипертоническая бо­ лезнь, судорожное состояние, сердечно-сосудистые заболевания

встадии декомпенсации, повышение внутричерепного давления, угроза разрыва матки.

Вситуациях, когда не желательно применение калипсола, препа­ ратом выбора являются барбитураты (тиопентал натрия, гексенал).

Доза, используемая для наркоза, не должна превышать 5 мг/кг, кон­ центрация — 0,5—1%, в этом случае не отмечается выраженного вли­ яния на состояние новорожденного и сократимость матки. Применяет­ ся также бриетал — препарат из группы барбитуратов ультракоротко­ го действия. Доза для вводного наркоза составляет 1,5—2 мг/кг. Противопоказаниями к применению барбитуратов является сер­ дечная и печеночная недостаточность, бронхиальная астма, массив­ ное кровотечение. Наиболее частые осложнения — явления флебита при введении в периферическую вену в концентрации, превышаю­ щей рекомендуемую и бронхоспазм на этапе вводного наркоза.

При гипоксических состояниях плода, синдроме задержки раз­ вития плода на фоне акушерской и экстрагенитальной патологии вводный наркоз может проводиться оксибутиратом натрия (ГОМК)

вдозе 60—70 мг/кг массы тела или сочетанием ГОМКа в дозе 34—40 мг/кг и гексенала (тиопентала) в дозе 100—200 мг в виде 1% раствора.

Впубликациях отечественных авторов встречаются рекоменда­ ции по применению дипривана (пропафола), как для вводного наркоза при кесаревом сечении в дозе 2,5—3 мг/кг, так и для обезболивания родов у беременных с тяжелыми формами гестоза

вдозе 2—3 мг/кг (А. В. Куликов с соавт., 2001). Однако необходимо указать, что использование препарата в акушерстве не рекомендо­ вано фирмой-производителем, ввиду риска развития неонатальной депрессии.

Не желательно использовать в акушерстве также сомбревин (пропанидид), учитывая его способность вызывать серьезные аллерги­ ческие реакции, вплоть до остановки сердца.

533

Применение ингаляционных анестетиков для вводного нарко­ за менее распространено. Закись азота в концентрациях, необхо­ димых для вводного наркоза (75%), вызывает гипоксию плода, гиперкапнию и гипертензию, кроме того, возможно частичное сохранение сознания при изолированном наркозе закисью азота. Для полного выключения сознания к закисно-кислородной смеси (1:1) рекомендуется добавлять фторотан (0,5 об.%), изофлуран (0,75 об.%), что не сопровождается увеличением кровопотери и не приводит к депрессии новорожденного (В. А. Чибуновский, 1997).

В чистом виде фторотан не рекомендуется для применения при кесаревом сечении, учитывая его гипотензивный эффект, способность расслаблять матку и вызывать гипоксию плода. Одна­ ко кратковременное его применение оправдано при таких ситуа­ циях, как гипертонус с угрозой разрыва матки, поперечное поло­ жение плода, для более бережного извлечения плода в условиях релаксированной матки. Следует добавить, что чувствительность матки к окситоцину восстанавливается через 15—20 мин после прекращения ингаляции фторотана в концентрации до 0,7 об.%. Противопоказаниями к применению этого анестетика является массивная кровопотеря, почечная и печеночная недостаточность.

Интубация трахеи выполняется на фоне введения деполяри­ зующих релаксантов (дитилина, листенона) в дозе 1,2—1,8 мг/кг массы женщины, в дальнейшем до извлечения плода при необхо­ димости дополнительно вводят по 40—60 мг миорелаксантов. Для предупреждения побочных эффектов деполяризующих миорелак­ сантов (мышечной фибрилляции) возможно проведение прекураризации — введения 10—15% стандартной дозы недеполяризующего миорелаксанта (ардуана, павулона) за 5 мин до введения деполяризующего миорелаксанта.

Для интубации лучше применять трубку небольшого размера (№ 7; 7,5; 8), а саму манипуляцию проводить как можно бережнее и аккуратнее, учитывая такие изменения в последних сроках бере­ менности, как задержка большого количества жидкости в тканях, усиление ранимости и кровоточивости слизистой при грубых ма­ нипуляциях.

Трудности во время интубации могут быть обусловлены ант­ ропометрическими особенностями (короткая шея, срезанный под­ бородок, ограниченная подвижность нижней челюсти, макроглоссия), воспалительными заболеваниями, Рубцовыми деформация­ ми и н о в о о б р а з о в а н и я м и , и з м е н я ю щ и м и анатомические соотношения в ротоглотке. Кроме гого, во время беременности происходит смещение центра тяжести тела, изменение осанки (ось рта расположена под прямым утлом к оси глотки). Значительно возрастает риск регургитации и аспирации желудочного содержи-

534

мого за счет повышенного внутрибрюшного давления и снижения тонуса кардии.

Искусственная вентиляция легких проводится в режиме умерен­ ной ітшервентиляции с учетом физиологической іттервентиляции, которая развивается у женщины к концу беременности. При этом в достаточной мере обеспечиваются потребности организма матери и плода и не возникают отрицательные эффекты чрезмерной гипер­ вентиляции. В противном случае, при снижении РаС02 ниже 17 мм рт. ст. вследствие спазма сосудов и уменьшения диссоциации оксигемоглобина, маточно-плацентарный кровоток снижается на 25%, что способствует развитию ацидоза и гипоксии у плода. Содержание кис­ лорода во вдыхаемой смеси не должно быть менее 50% во избежание гипоксии плода. После извлечения плода концентрация 02 во вдыха­ емой смеси рекомендуется в пределах 30%.

Для расчета параметров ИВЛ рекомендуется пользоваться сле­ дующей формулой:

МОД (л)= масса тела (кт)/10 + 15% ДО (мл) = масса тела (кг) • 10 + 10%

Е. А. Ланцев (1985) предлагает использовать для расчета дыха­ тельного объема номограмму Энгстрема-Герцога, увеличивая по­ лученную величину на 15—20%.

Во время проведения кесарева сечения не рекомендуется под­ ключение отрицательного давления на выдохе из-за опасности развития воздушной или амниотической эмболии через сосуды плаценты.

Необходимо отметить, что оптимальным интервалом между началом наркоза и извлечением плода считается 5—10 мин, при­ чем ряд исследователей считает, что удлинение этого интервала приводит к ухудшению состояния плода не только за счет дей­ ствия наркотических препаратов, но, в большей степени, за счет более длительного положения женщины на спине и развития аор- то-кавальной компрессии. Для предотвращения этого отрицатель­ ного эффекта полезно наклонять операционный стол в сторону под углом 15° или подкладывать валик под ягодицу. Считается, что поворачивать женщину надо на тот бок, на котором она сама пред­ почитала лежать во время последнего триместра.

Еще более важное значение имеет интервал между разрезом (инцизией) матки и извлечением плода. Удлинение его более 90с приводит к развитию гипоксии новорожденного за счет рефлек­ торного спазма сосудов матки, причем этот эффект развивается только на фоне общей анестезии. С этой точки зрения в ситуациях, когда предполагается затрудненное извлечение плода (ягодичное предлежание, многоплодная беременность, крупный плод, рубец

і535

на матке), предпочтительнее проведение эпидуральной анесте­ зии, так как на фоне симпатической блокады увеличивается ма- точно-плацентарный кровоток, при условии, конечно, что не до­ пускается артериальная гипотония.

Необходимо отметить, что основной объем кровопотери при­ ходится на момент разреза стенки матки и отделения плаценты. Обычно это не приводит к снижению венозного возврата, так как одновременно с этим в кровоток поступает 400—500 мл крови из сократившейся матки. Однако, исходная гиповолемия или мас­ сивное кровотечение из сосудов плацентарной площадки (при предлежании или низком расположении плаценты) могут обус­ лавливать развитие гипотензии именно в этот момент, что диктует необходимость постоянного мониторинга параметров гемодина­ мики и, по крайней мере, визуальной оценки объема кровопотери.

С другой стороны, у больных с сердечной недостаточностью (особенно при стенозе митрального или аортального клапанов) и гипергидратацией увеличение венозного возврата вследствие со­ кращения матки может легко спровоцировать развитие отека лег­ ких. У этого контингента больных целесообразен динамический контроль центрального венозного давления и ограничение темпа инфузии соответственно темпу кровопотери.

Постнаталъная анестезия.

После извлечения плода наркоз может поддерживаться болюсным введением кетамина по 50 мг (0,75 мг/кг) каждые 10—15 мин. Для уменьшения психомиметических реакций в этом случае до­ полнительно вводят сибазон (реланиум) в дозе 10 мг или дроперидол — 5 мг. Введение кетамина можно сочетать с ингаляцион­ ной анестезией закисью азота.

Нейролептанальгезия. Этот вид анестезии предполагает исполь­ зование достаточно мощного центрального анальгетика и нейро­ лептика. Чаще всего в качестве анальгетика используется фентанил, а нейролептика — дроперидол. В настоящее время в связи с развитием фармацевтической промышленности используются антисеротониновые препараты — кетансерин, бутансерин; а в каче­ стве анальгетика — альфентанил, суфентанил.

Фентанил — производное анилин-пиперидина, хорошо ра­ створим в воде и в спирте. В 1 мл препарата содержится 50 мкг фентанила. Аналгетическая активность в 100 раз мощнее морфи­ на. Продолжительность действия 20—30 минут. Фентанил вызы­ вает брадикардию, угнетение кашлевого рефлекса и угнетение дыхания, миоз, повышение тонуса гладкой мускулатуры, акти­ вацию рвотного центра, ригидность поперечно-полосатой му­ скулатуры.

536

Действие дроперидола начинается через 2—3 минуты, дос­ тигает максимума на 10—12 минуте и поддерживается в течение 60 минут. Препарат обладает малой токсичностью и выражен­ ным противошоковым эффектом. Нейролептанальгезия предпо­ лагает использование фентанила, дроперидола, закиси азота, миорелаксантов и ИВЛ.

Сразу после пережатия пуповины в/в вводят 0,2 мг фентани­ ла; дроперидол в дозе 2,5—5 мг (0,03—0,06 мг/кг) вводится при отсутствии гиповолемии и гипотензии. Введение препаратов со­ провождается ингаляцией смеси закиси азота (60 — 70 %) и кислорода (40 — 30 %) .

Поддержание анестезии осуществляется с помощью кислород- но-закисной смеси и дробного введения фентанила каждые 15— 20 мин по 0,05—0,1 мг (0,0007—0,0014 мг/кг массы) или при появ­ лении признаков недостаточности анестезии: увеличении частоты пульса и повышения артериального давления. За 20—30 минут до окончания операции введение фентанила прекращают. Подачу закиси азота прекращают при наложении последних швов.

Сознание обычно восстанавливается спустя 3—5 минут. Особое внимание следует уделить посленаркозному периоду. У больных могут отмечаться дрожь, гипотермия, задержка восстановления самостоятельного дыхания. Эти симптомы, в основном, обуслов­ лены а-адренолитическим эффектом препаратов и повышенной теплоотдачей. Целесообразно провести согревание больного и про­ дленную ИВЛ до полного восстановления сознания и активной реакции на интубационную трубку.

Рядом с описанным способом нейролептаналгезии стоит атаралгезия. Методика проведения последней во многом сходна с методикой нейролептанальгезии, однако в качестве компонента нейровегетативной защиты при атаралгезии выбраны транквили­ заторы, вызывающие «обездушивание».

Постнатальная анестезия при этом методе обеспечивается ин­ галяцией закиси азота с кислородом (2:1) и дробным введением фентанила по указанной схеме и сибазона по 5—10 мг (0,07 мг/кг) через 20—30 мин. При наложении последних швов подачу закиси азота прекращают.

В качестве анальгетического компонента могут быть использо­ ваны также промедол (20—30 мг) или морфин (10—15 мг). В этом случае надо быть готовым к более длительному периоду восстанов­ ления самостоятельного дыхания. Особенно применение наркоти­ ческих анальгетиков рекомендовано при проведении анестезии у женщин с тяжелыми формами гестоза (А. В. Куликов, 2001).

Альтернативой морфиноподобным анальгетикам является пре­ парат стадол (буторфанол-тартрат). Стодол — это синтетическое

537

средство с агонист-антагонистическими свойствами по отноше­ нию к опиатным рецепторам.

Анальгетическая активность препарата превышает морфин в 8—11 раз. Стадол и его метаболиты элиминируются, главным об­ разом, почками.

Дозы препарата варьируют от 0,5 до 8 мг, но большинство исследователей приходит к заключению об оптимальной дозе в 2 мг больной со средним весом 70 кг (в среднем 0,028 мг/кг). В то же время И. Я. Авруцкий с соавт. (1994) не обнаружил депрес­ сивного действия при использовании высоких доз от 8 до 12 мг (0,13 — 0,17 мг/кг), что позволяет широко использовать указан­ ные дозы для достижения аналгезии.

Необходимо помнить, что морадол (стадол) является агонис- том-антагонистом опиатных рецепторов, и в сочетании с фентанилом их обезболивающий эффект полностью нивелируется.

Стадол хорошо комбинируется с закисью азота, тиопенталом натрия, седуксеном.

Хорошее впечатление складывается от другого препарата с аго­ нист-антагонистическими свойствами по отношению к опиатным рецепторам — нубаина, который используется в дозах 0,15—0,30 мг/кг (в/в). Положительным свойством этого анальгетика является его стимулирующий эффект на дыхание при минимальном воз­ действии на гемодинамику, хороший обезболивающий и транкви­ лизирующий эффект. Аналгетический эффект сохраняется в тече­ ние 6 часов. Препарат снимает депрессию дыхания, вызванную наркотическими анальгетиками. К сожалению, из-за отсутствия регулярных поставок большинство анестезиологов не имеют опы­ та работы с этим анальгетиком.

Для обеспечения седатации во время операции может исполь­ зоваться тиопентал натрия (или гексенал) по 100—200 мг через 25—30 мин или ГОМК по 2 г каждые 30 мин.

Миоплегия обеспечивается болюсным введением релаксантов ко­ роткого действия (дитилин, листенон) по 40—60 мг каждые 5—7 мин или недеполяризующими миорелаксантами: ардуан — 0,05 мг/кг или тракриум 0,5 мг/кг в первоначальной дозе и последующими — в половинной дозировке. Применение прозерина с целью декураризации при использовании деполяризующих миорелаксантов не реко­ мендуется, так как они усиливают их действие, ингибируя холинэстеразу. Необходимо также помнить, что предварительная магнези­ альная терапия увеличивает время действия деполяризующих миорелаксантов.

После извлечения плода с целью профилактики гнойно-сеп­ тических осложнений рекомендуется интраоперационное внутри­ венное введение антибиотиков (2 млн. ампициллина, или 1 г цефа-

538

золина или другого антибиотика группы цефалоспоринов), при­ чем в послеоперационном периоде целесообразно продолжить профилактику внутривенным введением антибиотиков в той же дозе с интервалом 8 ч трехкратно. По показаниям дополнительно возможно введение препаратов, воздействующих на анаэробную флору (метронидазола).

Традиционным является назначение утеротонических средств на этапе после отделения плаценты (внутривенное болюсное и капельное), продолжающееся по показаниям в послеоперацион­ ном периоде в сочетании со спазмолитиками.

Изолированная анестезия кетамином при кесаревом сечении. Внутривенный наркоз кетамином с сохраненным спонтанным дыханием применяется, в основном, при неудавшейся интубации и невозможности проведения по каким-либо причинам региональ­

ной анестезии.

После премедикации (в/в введение атропина) вводят пер­ вую дозу кетамина (обычно 1,2—1,5 мг/кг массы тела). Обычно не возникает необходимости в дополнительном введении анес­ тетика до извлечения плода. После рождения ребенка кетамин вводится или болюсно по 50—75 мг каждые 10—15 мин, по мере окончания действия предыдущей дозы, или капельно: 250 мг калипсола разводят в 250 мл физиологического раствора и вво­ дят в/в со скоростью 20—30 кап. в мин. Для предупреждения таких побочных реакций, как галлюцинации, психомоторное возбуждение, рекомендуется введение сибазона (5—10 мг). Во время наркоза должна осуществляться подача кислородно-воз­ душной смеси через маску наркозного аппарата (50% 02 при подаче смеси 8—12 л/мин).

Если внутривенный наркоз кетамином проводится в сочетании с масочным наркозом закисью азота, доза кетамина и сибазона редуцируется на 1/3—1/2 (В. И. Кулаков с соавт., 2000).

Депрессия дыхания возможна при передозировке кетамина в 3—7 раз. Преимуществом кетаминового наркоза является сохране­ ние рефлексов со стороны верхних дыхательных путей в хирурги­ ческой стадии наркоза, что снижает опасность развития регургитации и аспирации.

В настоящее время все большую популярность в акушерстве завоевывает региональная анестезия, ввиду ее многих преимуществ и большей безопасности для больных. Однако необходимо по­ мнить, что первым условием ее проведения является наличие ква­ лифицированных кадров, владеющих этой методикой. Подробно этот вид анестезии представлен в отдельной главе.

539