Неотложные состояния и анестезия в акушерстве_Лысенков С._2004

длиной не более 1 см, расположенный радиально относительно соска. Зажимом осторожно раздвигают ткани, удаляют гной, про­ мывают рану теплыми растворами антисептиков, антибиотиков и накладывают повязку с 25% раствором сернокислой магнезии. Магнезия не раздражает кожу новорожденного и хорошо впиты­ вает гной. При наложении повязок с неподогретым раствором в короткие сроки развивается пневмония. Противопоказаны цирку­ лярные повязки на грудную клетку и брюшную стенку, поэтому рекомендуется укреплять марлевую повязку у детей раннего возра­ ста с помощью лейкопластыря. До того времени, пока имеется гнойное отделяемое из раны, перевязки должны производится через каждые 3 часа. При неадекватном или запоздалом хирурги­ ческом лечении развиваются осложнения мастита: флегмона пе­ редней грудной клетки, пиоторакс и сепсис.

Объем и продолжительность общего лечения определяется ин­ дивидуально и зависит от тяжести состояния больного.

Псевдофурункулез Фигнера.

Заболевание возникает на 2—4 неделе жизни или, что наблю­ дается чаще, на 2—3 месяце жизни. Возбудитель проникает через сальные железы. Псевдофурункулы появляются на местах, подвер­ женных загрязнению: волосистая часть головы, задняя поверх­ ность шеи, спина, ягодицы. При осмотре определяется уплотне­ ние, возвышающееся над поверхностью кожи, вначале безболез­ ненное, диаметром до 0,5—0,7 см. Гиперемии кожи над участком уплотнения обычно не наблюдается. Через несколько дней пальпаторно находят флюктуацию, а состояние ребенка в большин­ стве случаев не страдает, пока организм справляется с локализо­ ванной формой гнойной инфекции.

Дифференцируют заболевание с фурункулезом, который не встречается у детей раннего возраста. Фурункул возникает при воспалении волосяного мешочка. Возникающий после стадии ин­ фильтрации абсцесс имеет гнойный стержень, в отличие от псев­ дофурункулов.

Лечение: при множественном псевдофурункулезе хирургичес­ кое лечение желательно проводить под общим обезболиванием. Вскрывают псевдофурункулы, удаляют гной, накладывают повяз­ ки с раствором сернокислой магнезии или антибиотиков. Следует отметить, что после вскрытия абсцессов рана закрывается доволь­ но быстро, и через 1—2 суток происходит заживление. Возможно появление новых псевдофурункулов, и они также подлежат вскры­ тию. Рекомендуется назначить УФО, купание в травах, наблюде­ ние за ребенком в динамике. Антибиотики показаны при множе­ ственном псевдофурункулезе, рецидивирующем заболевании и наличии общей реакции организма на воспаление.

490

Рожа — острое стрептококковое инфекционное заболевание. У новорожденных рожа начинается чаще всего в области пупка или на лице. Рожистое воспаление может мигрировать— «путешеству­ ющая рожа» по Финкельштейну, или «бродячая рожа» по Ноберу. Эритема у новорожденных выражена не столь ярко, как у взрослых. Однако припухлость, инфильтрация кожи и подкожного слоя имеется всегда. «Белая рожа» характеризуется отсутствием гипере­ мии кожи, появлением в месте воспаления пузырей, подкожных абсцессов и некрозов

В типичных случаях течения болезни у ребенка повышается температура, появляется вялость, отказ от груди, может быть оз­ ноб, разжижение стула. Одновременно с ухудшением состояния диагностируется плотный участок воспаления, теплый на ощупь, покраснение кожи с неровными краями.

Лечение заключается в назначении УФО, антибиотиков, местно накладывают повязки с синтомициновой эмульсией, мазями с антибиотиками.

Омфалит — воспаление пупочной ямки, возникающее после отпадения пуповинного остатка. Причины болезни многообразны: высокая вирулентность возбудителя, сниженная реактивность мак­ роорганизма, внутриутробное инфицирование новорожденного, нарушение правил ухода и пр. Различают катаральную, флегмо­ нозную и некротическую формы омфалита.

Катаральная форма омфалита характеризуется длительным не­ заживлением пупочной ранки. Со дна ранки отделяется серозная жидкость— мокнущий пупок. Пупочные сосуды не пальпируются, пупочный валик не гиперемирован, мягкий. При неизмененном общем состоянии и благоприятном преморбидном фоне возможно амбулаторное лечение.

Лечение: не менее трех раз в день пупочную ранку промывают 3% раствором перекиси водорода, теплыми растворами фурациллина, антибиотиков. Заканчивают туалет осушиванием ямки и смазыванием 3% раствором перманганата калия или 1% раствором азотно-кислого серебра. При пеленании рекомендуется 2—3 раза в день делать воздушные ванночки.

Флегмонозная форма омфалита характеризуется появлением из пупочной ямки гнойного отделяемого. Пупочный валик гипе­ ремирован, инфильтрирован, пальпаторно определяется болез­ ненность. На дне ямки могут быть фибринозные наложения, пу­ почные сосуды пальпируются в виде уплотненных тяжей. Общее состояние вначале страдает незначительно. При неблагоприят­ ном течении болезни появляется высокая температура, дети вяло сосут, срыгивают, становятся беспокойными. Осложнения: флег­ мона передней брюшной стенки; при распространении воспали-

491

тельного процесса в глубину— перитонит; при попадании возбу­ дителя в кровь— сепсис.

Лечение проводится в условиях стационара. Туалет ранки вы­ полняется по вышепредложенной методике, но заканчивается он наложением повязки с теплым раствором 25% сернокислой маг­ незии или антибиотиков. При обильном гнойном отделяемом из пупка повязки меняют через 3 часа, поскольку за это время они высыхают и перестают выполнять свое назначение. На область пу­ почной ямки назначается УФО, лазеротерапия, дающие хороший эффект. Ввиду того, что результаты посева гноя из ранки на нали­ чие возбудителя и его чувствительность к антибиотикам врач по­ лучает на 5—7 день, антибиотикотерапия при флегмонозном омфалите назначается «вслепую» и продолжается до исчезновения клини­ ческих признаков инфекции. В случаях осложненного течения болезни общее лечение ребенок получает по схеме лечения сепсиса.

Некротическая форма омфалита встречается редко. Воспали­ тельный процесс распространяется в глубину, сопровождается некрозом тканей, может возникнуть эвентерация кишечника.

Местное лечение всегда хирургическое. Общее лечение— по принципам терапии сепсиса.

Лимфаденит — воспаление лимфатических узлов, которые иг­ рают роль фильтров, задерживают микробы и их токсины, а также продукты тканевого распада. С током лимфы микробы попадают в ткань лимфоузла. Воспалительный отек сопровождается припухлос­ тью, болезненностью при пальпации. Кожа над местом воспаления чаще не изменена. У детей раннего возраста воспалительный про­ цесс в большинстве случаев распространяется за пределы капсулы узла, возникает периаденит, аденофлегмона. Наиболее частой ло­ кализацией лимфаденита является подчелюстная и шейные облас­ ти, реже подмышечные впадины и паховые области.

Подчелюстной лимфаденит возникает после перенесенных вирусных заболеваний, после кори, скарлатины, ветряной оспы; при воспалительных болезнях в ротовой полости. У ребенка опре­ деляются выраженная припухлость в подчелюстной области, при пальпации— болезненная, плотная, кожа над местом воспаления обычно не меняет цвета, поскольку очаг располагается довольно глубоко. Заболевание сопровождается нарушением общего состоя­ ния больного: повышается температура, появляется вялость, сим­ птомы эндотоксикоза.

Дифференциальную диагностику проводят с паротитом, при котором общее состояние страдает в меньшей степени, отмечается саливация, пальпация тканей боли не вызывает, консистенция об­ разования тестоватая. Припухлость тканей при паротите переходит на заушную ямку, чего не наблюдается при остром лимфадените.

492

Лечение проводится в стационарных условиях. Под масочным наркозом выполняют пункцию в подчелюстной области. При полу­ чении в шприце гноя, по игле производят разрез длиной 1—2 см параллельно дуге нижней челюсти. Мягкие ткани тупо раздвигают зажимом до появления в ране гноя, промывают рану, оставляют резиновый узкий дренаж, накладывают повязку с 25% раствором сернокислой магнезии. В тех случаях, когда давность заболевания более трех дней, имеются признаки воспаления, гипертермия, а при пункции гной не обнаружен, назначают общее лечение и по показаниям повторяют пункцию на следующий день.

Длительность антибиотикотерапии определяется индивидуально,

взависимости от динамики болезни. Назначают местно УВЧ, ДДТ; после исчезновения гнойного отделяемого из раны, показаны повязки с мазью Вишневского, мазями: дермазином (содержащим серебро), левомеколь и др.

При локализации воспалительного процесса в области шеи направление разреза соответствует ходу сосудистого пучка, что соблюдается и при вскрытии лимфаденита в подмышечной и па­ ховой областях.

Адипонекроз — очаговый некроз подкожного слоя неясной этио­ логии. Чаще асептический, но возможно и нагноение образова­ ния. На 1—2 неделе жизни на спине, в области конечностей, в подкожном слое ягодиц могут появиться плотные небольшие ин­ фильтраты диаметром до 1 см. Кожа над уплотнением не измене­ на, пальпация безболезненна. Без лечения очаги самостоятельно исчезают в течение нескольких недель. Иногда над местом уплот­ нения кожа приобретает цианотический оттенок, появляется флюк­ туация и боль. При вскрытии очагов адипонекроза выделяется крошковидная масса белого цвета, гистологически расцениваемая как гранулематозная реакция. Редко происходит самопроизволь­ ное вскрытие адипонекроза. Общее состояние детей не страдает.

Флегмона новорожденных — одно из самых тяжелых гнойновоспалительных заболеваний, протекающее в двух формах — про­ стой и токсико-септической.

Возбудитель проникает через потовые железы в подкожную клетчатку и здесь появляется отек. Сдавление вертикально идущих

вклетчатке сосудов приводит к появлению покраснения кожи над пораженным очагом.

Наиболее часто флегмона новорожденных локализуется в меж­ лопаточной области, пояснично-крестцовой, грудной стенке и реже диагностируется на передней брюшной стенке, конечностях, лице.

Дольчатое строение подкожной клетчатки, на ладонях и сто­ пах исключает возможность развития здесь флегмоны новорож­ денных.

493

Заболевание начинается с подкожно-жирового слоя, но диаг­ ностируется при появлении на теле ребенка гиперемированного участка кожи, который быстро увеличивается в размерах. Некото­ рые авторы называют болезнь— «ползучая флегмона». Красного цвета пятно плотное и горячее на ощупь, границы покраснения ровные и четкие, уплотнение тканей определяется несколько шире гипере­ мированного участка кожи. Простая форма течения флегмоны ново­ рожденных не сопровождается значительным нарушением состоя­ ния ребенка и при адекватном лечении быстро регрессирует.

Местные изменения претерпевают три стадии. В первой ста­ дии болезни выявляется покрасневший участок кожи, очень быстро распространяющийся в ширину. Через 1—2 суток насту­ пает вторая стадия — альтеративно-некротическая, при кото­ рой кожа в центре пятна приобретает цианотичный оттенок, и здесь же определяется флюктуация. При запаздывании хирурги­ ческого лечения наступает третья стадия — отторжения, при этом обнаруживается некроз кожи и ее отторжение. Образуются кожные дефекты. Четвертая стадия — стадия репарации— со­ провождается очищением раны, появлением грануляции и, наконец, ее заживление.

При токсико-септическом течении флегмоны состояние ре­ бенка расценивается как тяжелое. Выражены симптомы эндотоксикоза, имеются нарушения со стороны внутренних органов, сим­ птомы нейротоксикоза. Местные проявления при токсико-септи- ческой форме характеризуются яркой клинической картиной, склонностью воспалительного процесса к распространению, не­ смотря на проведенное хирургическое вмешательство, медленны­ ми темпами исчезновения признаков воспаления.

Определение площади поражения необходимо для выбора мето­ да анестезии перед операцией и определения прогноза течения болезни. Самым простым способом определения площади воспа­ ленного участка считается метод «ладони»: ладонь больного (без пальцев) составляет 1 % поверхности тела. У детей в возрасте до 1 года для определения площади поражения флегмоной или ожо­ гом используют схему В. Хартига (1982): голова и шея— 21 %; верхние конечности— по 9,5 %; нижние конечности по 14 %; пе­ редняя и задняя поверхности тела— по 16 %.

По данным литературы, критическим состоянием для новорож­ денного следует считать площадь поражения, равную 13 % и более.

Лечение флегмоны новорожденных. Больные в обязательном порядке госпитализируются в специализированное детское хирур­ гическое отделение. При небольшой площади редко, но выполня­ ется местная новокаиновая анестезия. Оптимальным методом обез­ боливания является масочный наркоз.

494

Начиная с периферии, на границе со здоровой кожей произ­ водят разрезы типа насечек, длиной не более 1 см. Практика пока­ зала, что насечки длиной в 2 см не закрываются длительное вре­ мя, поскольку между краями разреза вначале образуется грануля­ ционная ткань, затем идут процессы эпителизации. Этот факт объясняет более длительные сроки выздоровления. Разрезы нано­ сят в шахматном порядке, рассекая только кожу. Над местом флюк­ туации после разреза кожи ткани раздвигают зажимом, удаляют гной, стараясь исключить его попадание на другие насечки. Осто­ рожно ггутовчатым зондом определяют размеры подкожного кар­ мана, где погибла подкожная клетчатка. Полость под кожей дре­ нируется через насечки тонкими резиновыми выпускниками, ширина которых не превышает длину разреза. Границы флегмоны можно обвести раствором бриллиантовой зелени, что позволяет выявить, распространяется ли флегмона дальше. Накладывают по­ вязки с теплым 25% раствором сернокислой магнезии. Перевязки повторяют через каждые три часа. При появлении гиперемии да­ лее отмеченной черты, т.е. при распространении флегмоны ново­ рожденных, производят дополнительные насечки.

Кожные дефекты у новорожденных лечат консервативными методами ввиду того, что кожная пластика по многим причинам малоэффективна. Раневая поверхность очищается с помощью по­ вязок с растворами ферментов, сернокислой магнезии, а также мазями ируксолом, левомеколем. После очищения перевязки про­ изводят 2 раза в сутки, накладывая на раневую поверхность мази, стимулирующие рост грануляций: солкосерил, мазь Вишневского, метилурациловая мазь и другие. К тому времени, когда грануляции заполнят рану, и будут на уровне кожного покрова, рекомендует­ ся применять масло шиповника, масло облепихи, дермазин, кото­ рые способствуют эпителизации дефекта с краев к центру.

Выбор антибиотиков, длительность и объем терапии зависят от формы течения флегмоны новорожденных.

Острый гематогенный остеомиелит— одно из часто встреча­ ющихся гнойно-воспалительных заболеваний детей раннего воз­ раста, возникающее самостоятельно или как осложнение сепсиса.

Возбудитель распространяется гематогенным путем. Ввиду осо­ бенности кровоснабжения кости у детей, микробный эмбол за­ держивается в капиллярах, чаще эпифизах и эпиметафизах. Редко, но наблюдаются случаи тотального поражения кости. Одинаково часто страдают плечевая и бедренная кости. Мелкие кости вовле­ каются в воспалительный процесс редко. Возможна локализация остеомиелита в плоских костях— чаще это кости челюсти.

По течению различают местную, токсическую и септикопиемическую формы острого гематогенного остеомиелита.

495

Заболевание начинается остро с повышения температуры, ухуд­ шения общего состояния. Одним из первых клинических призна­ ков остеомиелита является беспокойство ребенка при пеленании, изменении положения тела в постели. Через непродолжительное время замечают псевдопарез конечности. Ребенок перестает дви­ гать рукой, она «висит» вдоль тела, активных движений нет, пас­ сивные вызывают боль. При осмотре плечевых суставов обнаружи­ вается сглаженность контуров сустава, на обзорной рентгенограм­ ме— расширение суставной щели на стороне поражения. У детей с острым гематогенным остеомиелитом бедра определяется вынуж­ денное положение ноги— сгибательная контрактура в коленном и тазобедренном суставах, нога приведена к животу, ротирована кнутри или кнаружи, в зависимости от того, какой эпифиз бедра поражен. При осмотре ноги обнаруживаются припухлость и болез­ ненность над тем суставом, где поражен эпифиз или эпиметафиз. В ранние сроки болезни при пункции сустава выпота не получают. В запущенных случаях гной прорывается в полость сустава или мяг­ кие ткани в случае поражения диафиза. После прорыва гноя, вы­ хода его из костномозгового канала, самочувствие больного не­ сколько улучшается, поскольку уменьшается интенсивность боли. Кожные покровы над очагом воспаления отечны, перерастянуты, блестящие, но гиперемия наблюдается редко из-за глубокого рас­ положения воспаления.

Лечение, при подозрении на острый гематогенный остеомиелит показана госпитализация ребенка. Под масочным наркозом произ­ водят пункцию сустава, удаляют гной, промывают полость сустава теплым раствором антибиотиков, накладывают мазевую повязку. Противопоказано вскрытие полости сустава, в редких случаях при­ меняют продленную катетеризацию суставной щели. При появле­ нии параоссальной флегмоны над областью метафиза производят ее вскрытие небольшим разрезом, не вскрывая сустав. При тоталь­ ном поражении кости показано пункционное лечение, вскрытие флегмон, но костномозговой канал дренировать у детей до трех лет не рекомендуется.

Рентгенографию пораженной кости производят в день поступ­ ления и на 8—14 день, что зависит от локализации процесса. В эти сроки определяется деструкция костной ткани, уточняется место и распространенность воспаления.

По современным понятиям, пораженная кость не нуждается в жесткой иммобилизации гипсовой лонгетой, так как это ухудшает кровоснабжение конечности.

Прогноз. У детей раннего возраста остеомиелит не дает хронизации процесса. После перенесенного острого эпиметафизарного остеомиелита могут наступить следующие осложнения: отставание

496

конечности в росте, искривление ее, тутоподвижность в суставе. Если у ребенка был поражен и диафиз, возможно образование больших секвестров, которые самостоятельно вживают в кость. Секвестрэктомия не выполняется, но есть вероятность возникно­ вения патологического перелома при нарушении правил ухода за больным.

Острый гематогенный остеомиелит челюсти у новорожден­ ных характеризуется молниеносным течением. Общее состояние резко ухудшается, появляется выраженный отек половины лица, отек век, гиперемии кожи нет. Всегда отмечаются высокая темпе­ ратура, болезненный крик, отказ от еды, выражены признаки эндотоксикоза, нейротоксикоз.

При осмотре ротовой полости обнаруживается отек на верхней или нижней челюсти, болезненность при пальпации, флюктуация. На 2-е сутки болезни, если не проводилось хирургическое лече­ ние, гнойник самостоятельно вскрывается в ротовую полость. Че­ рез 2—3 суток от начала заболевания в ране определяются свобод­ но лежащие секвестры. Ребенок заглатывает гной, развивается клиника энтероколита. В большинстве случаев острый гематоген­ ный остеомиелит челюсти является ведущим очагом сепсиса, или в кроткие сроки осложняется присоединением сепсиса.

Лечение общее проводится по общей схеме терапии сепсиса. Местное лечение имеет свои особенности. При обнаружении в ротовой полости флюктуирующего участка над дугой челюсти производят его вскрытие, удаляют гной, кровотечение рекомен­ дуется останавливать с помощью 10% раствора азотнокислого се­ ребра. Резиновые выпускники, тампоны в ротовой полости ма­ ленького ребенка не оставляются. Эвакуацию гноя, промывание раны небольшим количеством антисептиков, антибиотиков с уда­ лением этих растворов проводят каждые 3 часа. Заглатывание гноя все же неизбежно, посему через рот назначают раствор канамицина в дозе 20 ООО ЕД/кг массы тела. При сниженном глотательной рефлексе антибиотики вводят через зонд. Уменьшают количество

икратность кормления ввиду развивающегося энтероколита. Прогноз. Молниеносное течение острого гематогенного остео­

миелита челюсти может осложниться не только развитием энтеро­ колита. Самым грозным и возможным осложнением является вто­ ричный менингит, который трудно диагностируется и дает боль­ шой процент летальных исходов. При положительной динамике от лечения и наступающем выздоровлении у детей может в последу­ ющем наблюдаться отставание челюсти в росте, нарушение и за­ паздывание прорезывания зубов.

Парапроктит — воспаление подкожной клетчатки вокруг пря­ мой кишки и заднепроходного отверстия. Развитию этого заболе-

497

вания у детей до года способствуют анатомические особенности: рыхлость клетчатки и богатое кровоснабжение, частые микротрав­ мы и мацерация, ранимость слизистой кишки при прохождении кишечных масс. Возбудитель проникает через кожу или повреж­ денную слизистую оболочку.

Общее состояние ребенка не страдает. Местно определяется припухлость около анального кольца, болезненная при пальпации. Кожа над припухлостью в стадии инфильтрации— не изменена, в стадии абсцедирования— гиперемирована. Ребенок начинает бес­ покоиться, задерживает акт дефекации, незначительно повыша­ ется температура. При поздно начатом лечении возможно само­ произвольное вскрытие парапроктита наружу или в просвет пря­ мой кишки. Последний вариант нередко осложняется хроническим течением.

Лечение проводится в стационаре. Под местной анестезией про­ изводят вскрытие парапроктита. Разрез кожи длиной до 1 см дела­ ют по ходу волокон наружного сфинктера, ткани раздвигают за­ жимом и удаляют гной. Рану промывают антисептиками и оставля­ ют резиновый выпускник. Повязки с теплым 25% раствором сернокислой магнезии меняют не менее трех раз в день. Рекомен­ дуется назначить: УФО + УВЧ на анальную область, ректальные свечи с анестезином, апилаком и пр. до 3 раз в сутки; антиби­ отики внутримышечно до исчезновения признаков воспаления. После очищения раны накладывают повязки с мазью Вишневско­ го, солкосерилом. Выписывается больной при полном рассасыва­ нии инфильтрата.

Острый аппендицит у новорожденных встречается очень ред­ ко, чаще у недоношенных детей. Клинические и морфологические данные говорят о том, что острый аппендицит в этом возрасте является результатом тяжелых циркуляторных нарушении в стенке отростка. Регистрировались спазм, парез сосудов, тромбоз в стенке по типу инфаркта. Такие изменения возникают чаще после пере­ несенной гипоксии, сепсисе.

Клиника. Заболевание начинается остро. На фоне общего тяже­ лого состояния усугубляются признаки токсикоза, появляется парез кишечника, может быть рвота желчью. При осмотре симптомы острого аппендицита в классическом варианте у детей раннего возраста выявить трудно. Диагноз выставляется на основании ос­ мотров в динамике. Определяют локальную болезненность в пра­ вой подвздошной области, иногда— напряжение мышц и отек тканей над местом воспаления. Если пальпируется в брюшной по­ лости, то проводят дифференциальную диагностику с язвеннонекротическим энтероколитом. На обзорной рентгенограмме брюш­ ной полости образование, в вертикальном положении выявляется

498

пневматоз кишечника, а при остром аппендиците— вздутие ки­ шечных петель и затенение правой половины брюшной полости.

Лечение острого аппендицита у новорожденных оперативное. Под масочным наркозом производят аппендэктомию.

Перитонит новорожденных возникает при проникновении воз­ будителя в брюшную полость гематогенным и, реже, лимфогенным путем, поэтому называется он— первичный перитонит ново­ рожденных. Поскольку развивается перитонит у детей с сепсисом, первичный перитонит новорожденных можно назвать также сеп­ тическим.

Для первичного перитонита новорожденных характерно тяже­ лое общее состояние. Выражены симптомы эндотоксикоза, черты лица заострены, кожные покровы бледные или бледно-мрамор­ ные, сухие. Живот резко вздут, брюшная стенка перерастянута, кожа ее блестит. С течением болезни появляется отек и гиперемия брюшной стенки, переходящие на половые органы. Половые орга­ ны увеличены в размере, кожа мошонки или половых губ красно­ го цвета; пальпаторно определяется тестоватость тканей, легкая местная гипертермия и отсутствие боли. Визуально определяется расширенная подкожная венозная сеть брюшной стенки. Перкус­ сия живота вызывает болезненное беспокойство больного, напря­ жение мышц передней брюшной стенки выявить не удается.

Ребенок отказывается от груди. Имеются позывы на рвоту. На­ блюдается общая гипотония.

Лечение первичного перитонита новорожденных в большин­ стве случаев консервативное. Назначается полный курс терапии сепсиса, и при его эффективности исчезает вздутие живота, отхо­ дят газы и стул, постепенно уменьшаются отек, гиперемия и пастозность передней брюшной стенки, улучшается общее состоя­ ние ребенка.

Показанием к оперативному лечению первичного перитонита новорожденных является ухудшение общего состояния и мест­ ных признаков перитонита на фоне проводимого лечения, а так­ же такое осложнение септического язвенно-некротического эн­ тероколита, как перфорация кишечника. При перфорации ки­ шечника, помимо внезапного и резкого ухудшения состояния новорожденного, отмечают выраженную дыхательную недоста­ точность, нарастающее вздутие живота, перкуторно верхняя гра­ ница печени не определяется. На обзорной рентгенограмме брюш­ ной полости в вертикальном положении имеется свободный воз­ дух, располагающийся над печенью. Большое количество воздуха в животе способствует оттеснению печени и желудка к центру, и на рентгенограмме они видны в виде двух затенений по бокам от позвоночного столба.

499