Неотложные состояния и анестезия в акушерстве_Лысенков С._2004

Под эндотрахеальным наркозом производится лапаратомия параректальным доступом. Санируется брюшная полость, оставляет­ ся микроирригатор для введения антибиотиков. Перфорированная кишка ушивается. Если на кишечнике обнаружены множествен­ ные перфорационные отверстия, то резецируется участок кишки, и на переднюю брюшную стенку выводится стома.

Гнойный менингит всегда представляет собой очень тяжелое пиемическое проявление генерализованной инфекции. Диагнос­ тика вторичного менингита достаточно трудна ввиду стертости клинических проявлений, отсутствия менингиальных симптомов. Однако при внимательном осмотре у больного обнаруживается ухудшение общего состояния на фоне проводимого лечения и имеющейся положительной динамики со стороны пиемических очагов.

Двигательная активность ребенка при менингите снижается, а чувствительная повышается. Новорожденный вялый, сонливый, адинамичный, срыгивает. Легкое прикосновение врача вызывает вздрагивание и «мозговой» крик. На 4—5 день диагностируется выбухание родничка, у половины детей возникает судорожный синдром, горизонтальный нистагм. У некоторых больных отмеча­ ется тремор кистей, подбородка, ассиметрия лица, девиация язы­ ка, сужение глазной щели, сглаженность носогубной складки.

При трудно объяснимом ухудшении состояния больного с сеп­ сисом и обнаружении микросимптомов поражения ЦНС, реко­ мендуется расширить показания к люмбальной пункции. Главным диагностическим критерием гнойного менингита, безусловно, является выраженный цитоз.

Лечение менингита включает антибиотики, проходящие гематоэнцефалический барьер: амикацин, стрептомицин, ампицил­ лин, карбенициллин. Введение антибиотиков внутривенное или внутрижелудочковое через вентральный катетер.

Летальность у детей с вторичным менингитом остается до се­ годняшнего дня довольно высокой. Прижизненная диагностика менингита у больных с сепсисом составляет в среднем 2—10%.

Язвенно-некротический энтероколит (ЯНЭК) встречается как самостоятельное заболевание у детей периода новорожденности, в то же время он может быть проявлением сепсиса.

Существуют разные точки зрения на этиологию и патогенез ЯНЭК. Большая роль в развитии болезни придается внутриутроб­ ному инфицированию плода. Предрасполагающими моментами считают гипоксию и асфиксию плода во внутриутробном периоде и интранатальном. Имеет значение дисбактериоз, особенно в со­ четании с высокими дозами антибактериальных препаратов. Зна­ чительно чаще ЯНЭК возникает у недоношенных детей.

500

Клиника. Четко выраженная симптоматика отсутствует. У детей с ЯНЭК значительно ухудшается аппетит, они вяло сосут, срыгива­ ют, появляется рвота. Живот вздувается, над лоном определяется пастозность тканей. На передней брюшной стенке видна сеть за­ стойных подкожных вен. Усиливается бледность кожных покровов. Стул часто водянистый с небольшим количеством слизи. Развива­ ются симптомы эксикоза и токсикоза. Метеоризм становится стой­ ким. В копрограмме не обнаруживают лейкоцитов и эритроцитов.

При наличии язв в кишечнике на обзорной рентгенограмме брюшной полости, в вертикальном положении больного обнару­ живается «пневматоз».

Появление пневматоза расценивается как состояние предперфорации кишечника. Ухудшение состояния новорожденного, на­ растающее вздутие живота, наличие свободного газа в брюшной полости свидетельствуют о перфорации кишечника.

Лечение ЯНЭК комплексное с учетом индивидуальных особенно­ стей ребенка, степени тяжести сепсиса и стадии болезни. Больного помещают в кувез с постоянной подачей кислорода, температурой 30—32°С, влажностью — 60—70%. Объем на одно кормление уменьша­ ется на 1/2— 1/3. Через рот назначают бифидум-бактерин по 5 доз во время кормления или бактисубтил по 1 капсуле три раза в сутки, а также канамицин в растворе — три раза в день. Хороший эффект получают, назначая по 1 мл облепихового масла трижды в сутки.

Перфорация кишечника служит показанием к оперативному лечению.

24.3. Особенности сепсиса новорожденных

Хирургический сепсис у детей раннего возраста— многогран­ ная проблема, включающая вопросы этиологии, эпидемиологии, пути инфицирования, иммунологии, клиники, дифференциаль­ ной диагностики и лечения, профилактики и диспансеризации.

Сепсис у новорожденных— общее инфекционное заболева­ ние, вызванное распространением бактериальной и вирусной фло­ ры из местного очага инфекции в кровяное русло, лимфатические пути, а из них— во все органы и ткани организма.

Этиология. С течением времени меняется возбудитель болезни. Ранее, в 60-е годы это были стрептококки, пневмококки; 80-е годы характеризуются преобладанием грамположительной флоры— ста­ филококками. В настоящее время сепсис вызывается в основном другими микроорганизмами: кишечной палочкой, менингококком, протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой, пневмококком, инфлюенцией, редко встречающими микробами и патогенными

501

грибами. Сепсис, вызванный несколькими микроорганизмами— микст-инфекция— протекает особенно тяжело.

Патогенез. Определяющее значение в высокой заболеваемости новорожденных сепсисом имеют функциональная и морфологи­ ческая незрелость эпителиального и эндотелиального барьера, способствующая более легкому проникновению бактериальных и токсических продуктов, генерализации процесса.

Предпосылками развития сепсиса являются инфицирование госпитальными штаммами бактериальной флоры, развитие ятро­ генно вызванного дисбактериоза на фоне сопутствующих вирус­ ных суперинфекций и антибактериальной терапии.

Большую роль в повышении восприимчивости к инфекции играет иммунологическая недостаточность периода новорожденности. Трансплацентарно антитела передаются в недостаточном количестве, и уровень их быстро падает. Организм ребенка не в состоянии развить своевременный высокий каскадный иммунный ответ, имеет место дефектность бактерицидных субстанций нейтрофилов и макрофагов.

Способствуют развитию сепсиса у новорожденных ряд факто­ ров анте- и интранатального характера, снижающих сопротивляе­ мость организма к инфекции. Из факторов, усугубляющих имму­ нологическую недостаточность, имеют значение наличие у ново­ рожденных врожденной или приобретенной гипотрофии, искусственное вскармливание.

Классификация. В последние годы предложено множество клас­ сификаций сепсиса. Наиболее удачной для детей раннего возраста считается классификация Сотниковой К. А. и соавт. (1985). отража­ ющая основные аспекты сепсиса.

I. Генез: первичный, вторичный (ятрогенный, трасформированный из ЛГИ, иммунодефицитный).

II. Период возникновения: внутриутробный (антенатальный), интранатальный (в родах), постнатальный.

III. Входные ворота: пупочные сосуды, кожа, легкие, пищева­ рительный тракт, среднее ухо, криптогенный сепсис.

IV. Форма болезни: септицемия, септикопиемия.

V. Течение заболевания: острое, подострое, затяжное, молни­ еносное.

VI. Осложнения сепсиса: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), тромбогеморрагический синд­ ром, септический шок, менингит.

С. Я. Долецкий (1986) рекомендует в классификации сепсиса выделять ведущий очаг воспаления. Поскольку единой, общепри­ нятой классификации сепсиса в настоящее время нет, то на прак­ тике в клиническом диагнозе врач по возможности отражает изве-

502

стные анамнестические данные и имеющиеся клинические симп­ томы болезни. Пример: «Внутриутробный сепсис. Септикопиемия. Острый гематогенный остеомиелит бедра. Двухсторонняя мелко­ очаговая пневмония. Септический миокардит. Язвенно-некроти­ ческий энтероколит. ДВС. Вторичный менингит».

Клиника. Сепсис — понятие, прежде всего клиническое (Самсыгина Г. А., 1983). Для своевременной диагностики заболевания необходимо знание ранних симптомов сепсиса, с учетом того, что строго специфичных для сепсиса симптомов нет. Клинические проявления сепсиса многообразны, но наиболее ранними и цен­ ными для диагностики являются: симптомы поражения централь­ ной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, нарушение функции желудочно-кишечного тракта и имеющийся ведущий очаг воспаления.

Нарушается поведение ребенка, он становится беспокойным, а в большинстве наблюдений— вялым. Сосет вяло, срыгивает или отказывается от груди. Крик болезненный, короткий, негромкий. Выявляется общая гипотония. Нарушаются рефлексы новорож­ денных: снижены или отсутствуют акустико-пальпебральный реф­ лекс и глазодвигательный.

Вранние сроки болезни определяется глухость тонов сердца, тахикардия.

Появляется вздутие живота, замедлена перистальтика кишеч­ ника, периодически отходит жидкий без примесей стул. Реже на­ рушение работы ЖКТ проявляется запорами.

Кожные покровы больного изменяют цвет: бледные, бледные

смраморным рисунком, желтушные. В случаях септического шока на теле новорожденного может появиться крупнопятнистая и мел­ копятнистая яркая сыпь с ровными краями, склонная к слиянию. На ощупь кожа сухая, холодная. Симптом «белого пятна»— более 10 секунд, говорит о значительном нарушении периферической микроциркуляции.

Температурная реакция разная, индивидуальная у каждого ребенка. Возможно отсутствие гипертермии у больного при угро­ жающе тяжелом состоянии. Падение массы тела не характерно для ранней стадии сепсиса.

Впервые часы и дни болезни границы печени и селезенки у детей раннего возраста не изменяются. Их увеличение наступает в разгар болезни, когда диагноз и без того ясен. Септицемия— ярко выраженная форма сепсиса, протекающая с резко выраженным токсикозом, без явных очагов и метастазов. Общее состояние ре­ бенка тяжелое, заостряются черты лица, выражены симптомы нарушения периферической микроциркуляции, появляется ток­ сическое дыхание, глухость тонов, тахикардия, кожа становится

503

резко бледной, возможно проявление геморрагического синдрома. Заболевание прогрессирует, симптомы интоксикации нарастают.

Септикопиемия— форма течения сепсиса, для которой харак­ терно появление множественных очагов и метастазов. К ним, прежде всего, относят поражение легких— абсцедируюгцая двухсторон­ няя пневмония. Легкие вовлекаются в патологический процесс обычно первыми. Возможно появление абсцессов в почках, пече­ ни, костях, развитие гнойного менингита, язвенно-некротическо­ го энтероколита, миокардита и др.

Входные ворота при диагностируемом сепсисе определить до­ вольно трудно, можно лишь предположить, но это не влияет су­ щественным образом на объем назначаемого лечения. Ведущий очаг воспаления редко совпадает с воротами инфекции.

Диагностическими критериями сепсиса у новорожденных яв­ ляются:

1.Неблагополучный преморбидный фон больного.

2.Наличие ведущего гнойного очага воспаления.

3.Выраженные симптомы эндотоксикоза, общее тяжелое со­ стояние новорожденного.

4.Вовлечение в воспалительный процесс трех и более органов

исистем.

5.Изменения в общем анализе крови: анемия, повышение показателя ОПС более 0,3; лейкоцитоз или лейкопения.

6.Положительная гемокультура, высев однотипной флоры не менее чем двухкратно.

7.Ухудшение состояние больного, несмотря на проводимую терапию, и появление новых пиемических очагов.

Дифференциальная диагностика сепсиса и локализаванной гной­ ной инфекции довольно сложна, поскольку в обоих случаях имеет­ ся диагностируемый очаг воспаления, тяжелое состояние ребенка

ивыраженные признаки эндотоксикоза. Почти одинакова реакция крови и при сепсисе и тяжелой форме ЛГИ. Однако степень выра­ женности и частота диагностируемых нарушений при ЛГИ меньше.

Общее лечение начинают по одинаковой схеме лечения сеп­ сиса. На фоне адекватно проводимой терапии явления эндотокси­ коза при ЛГИ уменьшаются на 3—5 день, при сепсисе— на 7—11 день. На 5 день локально текущей болезни заметно улучшается состояние, санируется очаг. Улучшение состояния новорожденно­ го при сепсисе происходит медленнее — на 10 день. Возможно появление новых очагов при имеющихся признаках санации веду­ щего очага воспаления. Сроки выздоровления детей с сепсисом в 2 и более раз превышают продолжительность заболевания ЛГИ.

Ввиду несовершенства лабораторных критериев сепсиса, не­ возможности проведения их в короткие сроки, практический врач

504

оценивает динамику клинического течения заболевания, эффек­ тивность лечения и на 3—5 день госпитализации может выставить диагноз: «Сепсис» или ЛГИ (группа риска развития сепсиса), тя­ желая форма течения.

100 мг/кг/сут. Следует использовать только в ситуациях: о.заболевания, вызванные S.typhi, тяжелые инфекции,

вызванные Salmonella spp., и H.influensae, резистентным

к ампициллину; его можно использовать в ситуациях, где микроорганизмы резистентны ко всем другим противомикробным средствам.

505

Особенности антибиотикотерапии у детей раннего возраста.

В первые дни болезни, когда не идентифицирован возбуди­ тель, можно только предполагать, какая флора ответственна за возникновение болезни. Поэтому антибиотики назначают «всле­ пую», ориентируясь на данные гемограммы и очаг воспаления.

Выбор препаратов должен учитывать его влияние на колониза­ ционную резистентность, токсичность, побочные эффекты. Все антибактериальные препараты делят на две группы:

5 0 6

Назначение детям первых недель жизни антибиотиков, метаболизирующихся в печени: эритромицин, линкомицин, тетрациклины, сульфаниламиды — противопоказано.

Поскольку большинство тяжелых форм гнойно-септических заболеваний вызывается грамотрицательной или смешанной фло­ рой, в интересах больного назначается массивная антибактери­ альная терапия. Предпочтение отдается препаратам цефалоспоринового ряда, вводимых внутривенно, и препаратам группы аминогликозидов — внутримышечно. Суточная доза цефалоспоринов, согласно инструкции, в среднем составляет 50—100 мг/кг массы тела, вводится 2 раза в сутки, ряд аминогликозидов: амикацин— 10 мг/кг в/в и в/м; гентамицин 4—5 мг/кг; канамицин— 20 мг/кг вводится не дольше 5—7 дней. В указанных дозах нефротоксичного и ототоксичного эффекта не отмечается. Удлинение срока лечения аминогликозидами до 10—14 дней показано при менингите.

Комбинированное применение препаратов предупреждает фор­ мирование устойчивых возбудителей. Имеются и противополож­ ные мнения исследователей, имеющих антибиотикограммы в пер­ вые 2—3 часа госпитализации.

Длительность антибиотикотерапии определяется индивидуально

изаканчивается при исчезновении клинических и лабораторных признаков инфицирования больного.

Помимо положительного действия, антибиотики являются иммунодепрессантами, токсично влияют на многие незрелые органы

исистемы маленького ребенка, в короткие сроки способствуют развитию дисбактериоза.

Учитывая тяжесть состояния и клинику, индивидуально выби­ рают и назначают антибиотики, способ их введения, кратность и число назначаемых препаратов. При отсутствии эффекта через 48 часов рекомендуется заменить один из антибиотиков или добавить внутривенно метрогил.

При стабильном улучшении состояния больного оставляют один антибиотик, ориентируясь также на лабораторные призна­ ки санации организма. Дети с ЛГИ обычно получают антибио­ тики в течение 10—14 дней; с сепсисом— 18—23 дня, но это средние сроки, которые строго индивидуальны в каждом конк­ ретном случае.

Необоснованное удлинение курса антибиотикотерапии приво­ дит к осложнениям со стороны кожи, сердца, желудочно-кишеч­ ного тракта, гемопоэтической системы, обмена воды и электроли­ тов, иммунным нарушениям, нервно-гуморальным изменениям, инфекционным осложнениям и смене возбудителя. Характеристи­ ка антибактериальных препаратов дана в таблице 24.3.1.

507