Неотложные состояния и анестезия в акушерстве_Лысенков С._2004

Т а б л и ца 27.3.1

Местные анестетики для спинномозговой анестезии: дозы

и продолжительность действия (G. Е. Morgan, М. S. Mikhail, 1998)

На спинномозговую анестезию существенное влияние оказы­ вает относительная плотность местного анестетика. Для обезболи­ вания родов применяются гипербарические (бупивакаин на осно­ ве 8,25% раствора глюкозы и лидокаин на основе 7,5% раствора глюкозы) и изобарические (0,5% бупивакаин) растворы.

Добавление наркотических анальгетиков и центральных адреномиметиков (50 мкг клофелина) к раствору местного анесте­ тика позволяет увеличить продолжительность и эффективность анестезии.

Для обезболивания родов применяется также спинальная анальгезия наркотическими анальгетиками без добавления мест­ ных анестетиков (Л. П. Чепкий, Р. А. Ткаченко, 2000): субдурально вводится наркотический анальгетик, разведенный в 1,5 мл физио­ логического раствора. Применяются следующие дозировки пре­ паратов:

560

Недостатком метода является меньшая длительность спинальной анестезии по сравнению с эпидуральным блоком. Однако, с появлением катетеров очень малого диаметра (0,3 мм) стало воз­ можно проведение продленной спинальной анальгезии аналогич­ но эпидуральной анальгезии.

Осложнения метода.

1.Возможность развития гипотензии у матери.

2.Постпункционная головная боль (лечение этих осложнений описано выше).

3.Задержка мочи на фоне снижения тонуса мышц мочевого пузыря и угнетения рефлекса мочеиспускания.

4.Менингит (асептический или инфекционный); профилакти­ кой этих грозных осложнений является использование специаль­ ных одноразовых игл и наборов.

5.Эпидуральная гематома — показание к неотложной декомпрессионной ламинэктомии.

6.Повреждение нерва (элементов конского хвоста или кореш­ ков спинномозговых нервов) проявляется устойчивыми парестезиями, которые самостоятельно проходят в течение нескольких недель или месяцев.

Комбинированная субарахноидально-эпидуральная анестезия.

В эпидуральное пространство вводится обычная эпидуральная игла, через которую проводится спинномозговая, после введения анесте­ тика в спинномозговое пространство спинномозговая игла удаляется и производится катетеризация эпидурального пространства. Обезбо­ ливания схваток достигается постоянной инфузией или болюсным введением местного анестетика через эпидуральньгй катетер.

Показаниями к данному виду обезболивания являются такая патология беременности, как преэклампсия, артериальная гипер­ тензия, аортальный стеноз, тетрада Фалло. коарктация аорты, легочная артериальная гипертензия.

В I периоде родов при раскрытии шейки матки на 3—4 см вводят 0,5—1 мг морфина в 1 мл физиологического раствора или 40—50 мкг фентанила в 1,5 мл физиологического раствора субдурально. Доста­ точный уровень анестезии наступает через 5 и 20 мин соответственно, при этом роженица «чувствует» схватки, но не ощущает боли.

При открытии шейки матки более 5 см на фоне инфузии кри­ сталлоидов (15 мл/кг) эпидурально вводят:

1) 1—2% раствор лидокаина в сочетании с 50—100 мкг фента­ нила или

2) 1,25% раствор бупивакаина с фентанилом (50 мкг фентани­ ла на 50 мл раствора местного анестетика) путем постоянной эпи­ дуральной инфузии дозатором со скоростью 6—8 мл/ч.

561

Дальнейшее ведение аналогично постоянной эпидуральной инфузии (см. выше).

27.4. Каудальная (сакральная) анестезия

Данная методика является разновидностью эпидуральной аналь­ гезии и выполняется путем пункции задней крестцово-копчико- вой связки, прикрывающей hiatus sacralis.

Женщина укладывается на левый бок с подогнутыми к живо­ ту коленями и приведенной к груди головой. Идентифицируются ворота крестца пальпацией треугольника, образованного двумя рожками hiatus sacralis и верхушкой копчика. С соблюдением всех правил асептики, после местной анестезии кожи игла продвига­ ется через заднюю крестцово-копчиковую связку в каудальный канал под углом 45° к спине женщины до ощущения потери сопротивления. Затем угол наклона уменьшается до 30° и игла продвигается в канал на 1—2 см. О правильном расположении иглы свидетельствует отсутствие сопротивления и подкожной кре­ питации при введении 3 мл воздуха. Местный анестетик вводится так же, как при эпидуральной анестезии — фракционно, для своевременной идентификации внутрисосудистого или субарахноидального введения. Если после введения тест-дозы — 4 мл 1— 2% тримекаина, 4 мл 2% лидокаина или 3 мл 0,5% бупивакаина через 5 мин спинномозговая анестезия не наступает, общую дозу анестетика доводят до 20 мл. Эффективность сакральной анестезии оценивают по ослаблению анального рефлекса, гипоалгезии промежности, появлении ощущения тепла в стопах и на дистальных участках бедер.

Риск пункции субарахноидального пространства значительно ниже, чем при эпидуральной анальгезии на люмбарном уровне, т.к. дуральный мешок заканчивается на 5 см выше hiatus sacralis. Объем местного анестетика при каудальной анальгезии больше, чем при эпидуральной, за счет большего расстояния от места введения.

Применение данной методики эффективно при развитии дискоординации родовой деятельности за счет ускорения открытия шейки матки. Однако возможны нежелательные эффекты, в част­ ности — паралич мышц тазового дна и неэффективность потуг. Кроме того, у 5—10 % пациентов данная методика невыполнима из-за заращения hiatus sacralis. Из возможных осложнений при этом виде анестезии надо помнить об опасности повреждения прямой кишки матери или головки плода.

В некоторых случаях, когда необходимо избегать высоких доз местных анестетиков, используют двухкатетерную методику. При

562

этом катетер, поставленный в поясничном отделе, используется в I периоде родов, а каудальный катетер — во II периоде.

27.5. Механизм действия и фармакокинетика местных анестетиков

Местноанестезирующие лекарственные средства должны об­ ладать следующими свойствами: высокой местнообезболивающей активностью, выраженной избирательностью действия (на нервную ткань), отсутствием болезненности в момент и после введения препарата, хорошей диффузионной способностью, коротким ла­ тентным периодом, длительным действием, обратимостью дей­ ствия на ткани, низкой токсичностью, отсутствием токсико-ал- лергических реакций, сохранять стабильность и быть устойчивым к высокой температуре, быть совместимыми с вазоконстриктора­ ми. Идеального местного анестетика, который отвечал бы всем этим требованиям, к настоящему времени не создано (М. Д. Машковский, 1998).

В настоящее время различными фирмами выпускается около 90 местных анестетиков. Постоянное увеличение их количества сви­ детельствует о недостаточной эффективности и безопасности име­ ющихся препаратов.

Местнообезболивающие средства в зависимости от показаний к применению классифицируют по Н. Н. Каркищенко (1996) с некоторыми дополнениями:

1.Средства, применяемые для поверхностной анестезии: бензокаин (анестезин), тетракаин (дикаин), леокаин, лидокаин (ксилокаин), бумекаин (пиромекаин), лидокатон (лидокаин + эпинефрин).

2.Препараты, применяемые преимущественно для инфильтрационной и проводниковой анестезии: прокаин (новокаин), бензофурокаин, артикаин, ультракаин (артикаин + эпинефрин), лидокаин, лидокатон, бупивакаин (маркаин), тримекаин, рихлокаин.

3.Средства, применяемые для спинномозговой и эпидураль­ ной анестезии: прокаин, артикаин, тримекаин, ультракаин, бупи­ вакаин.

4.Препараты, применяемые для всех видов анестезии: лидокаин.

Механизм действия и фармакокинетика местных анестетиков.

Местноанестезирующие вещества способны блокировать на­ триевые каналы мембран нервных проводников и, следовательно, подавлять потенциал действия. Местные анестетики, действуя на нервную мембрану, предотвращают ее деполяризацию, без кото­ рой невозможно проведение нервного импульса.

563

Местнообезболивающие вещества блокируют проведение им­ пульсов в различных нервных волокнах, однако чувствительность последних к анестетикам в зависимости от диаметра волокна раз­ лична. Обнаружено достоверное различие в способности местных анестетиков блокировать проводимость в миелинизированных и немиелинизированных аксонах.

Данные исследований последних лет позволили также выска­ зать предположение, что местные анестетики блокируют натрие­ вые каналы, проникая в них как из аксоплазмы, так и со стороны неполярной фазы липидного бислоя, насыщаемого этими агента­ ми в зависимости от их растворимости в липидах.

На скорость всасывания анестетика и степень вызываемой им анестезии влияют способность анестетика к диффузии и адсорб­ ции, а также степень его ионизации, поверхностная активность, соотношение липофильных и гидрофильных свойств, концентра­ ция раствора, величина рН. При этом следует отметить, что обез­ боливающая активность анестетика повышается с увеличением рН среды от 3,6 до 7,25.

Н. Н. Каркищенко (1996), обобщая механизмы действия мест­ ных анестетиков, отмечает, что возбудимые мембраны аксонов нервных клеток похожи на мембраны клеток миокарда и сомы нервных клеток. Они обычно имеют трансмембранный потенциал от —90 до —69 мВ. Процесс возбуждения приводит к открытию натриевых каналов и быстрому входу ионов натрия, который вле­ чет за собой быструю деполяризацию мембраны до равновесного потенциала ионов Na+ (около +40 мВ). В результате деполяризации натриевые каналы закрываются (становятся неактивными) и от­ крываются калиевые каналы. Отток ионов калия из клетки приво­ дит к реполяризации мембраны до равновесного потенциала ионов К+ (около —95 мВ); реполяризация возвращает натриевые каналы в исходное состояние. Трансмембранный градиент концентраций ионов поддерживается натриевым насосом. Этот механизм анало­ гичен такому же в сердечной мышце, поэтому местные анестетики оказывают сходное воздействие на эти обе ткани. Когда на не­ рвные волокна начинают воздействовать возрастающие концент­ рации местных анестетиков, порог их возбуждения возрастает, проведение импульса замедляется, скорость возрастания потенци­ алов действия снижается, амплитуда потенциала действия умень­ шается и, в конце концов, способность генерировать потенциал действия исчезает. Все это происходит вследствие связывания мо­ лекул местных анестетиков с натриевыми каналами, которые бло­ кируются. Если нерв заблокирован на достаточном промежутке своей длины, то распространение возбуждения прекращается.

564

Согласно общепринятым данным, механизм действия местноанестезирутощих средств окончательно не установлен. Активность анестетиков существенно зависит от физико-химических свойств препарата (растворимость в липидах, конфигурация молекулы, характер молекулярных связей и др.), его способности проникать через клеточные мембраны и вступать во взаимодействие со спе­ цифическими структурными рецепторами. Поэтому установить оди­ наковый механизм действия для всех анестетиков невозможно.

Таким образом, феномен местной анестезии является слож­ ным динамическим процессом, который выражается как функцио­ нальными, так и структурными изменениями нервного субстрата. Глубина и длительность местной анестезии зависят от общей реак­ ции организма и местных условий.

Фармакологические свойства и фармакокинетика некоторых местноанестезирующих препаратов.

Бупивакаин.

Синонимы: Анекаин, маркаин.

Бупивакаин (был синтезирован в 1957 году) — это местный анестетик длительного действия, структурно относящийся к ами­ дам, так же как и лидокаин с мепивакаином. Для бупивакаина характерно медленное начало и длительное обезболивающее дей­ ствие, высокие сила действия и токсичность. Необходимо помнить, что случайное в/в введение препарата может вызвать резистентную к терапии остановку сердечной деятельности. Особенно чувстви­ тельны к препарату беременные.

При введении 150 мг бупивакаина для перидуральной анесте­ зии его средние максимальные концентрации наблюдались через 20 мин после инъекции и составляли 1,14 мкг/мл (в группе из 12 больных). Период полувыведения — 2,8 часа. Бупивакаин связывает­ ся с белками плазмы крови на 91—96% при концентрациях в ней 1 мкг/мл (Mather et al., 1971). Метаболические пути бупивакаина сходны с таковыми у мепивакаина. От 4—10% дозы выводится с мочой в неизмененном виде за 24 часа. При внутривенном введении бупивакаин в несколько раз более токсичен, чем лидокаин.

При проведении каудальной или эпидуральной анестезии и при блокаде периферических нервов максимальная концентрация бупивакаина в сыворотке крови достигается через 30—45 мин, после чего постепенно снижается через 3—6 ч.

Бупивакаин метаболизируется главным образом в печени пу­ тем конъюгации с глюкуроновои кислотой Основной метаболит пипеколоксилидин бупивакаина выводится из организма почка­ ми, преимущественно в виде метаболитов и только до 6% — в неизмененном виде.

565

У взрослых период полувыведения составляет 2,7 ч (от 1,2 до 4,6 ч); у детей и пожилых лиц — от 6 до 22 ч. Небольшие количе­ ства бупивакаина выделяются с грудным молоком.

Концентрации бупивакаина и трансплацентарный транспорт.

Бупивакаин широко используется в акушерстве для проведе­ ния эпидуральной анальгезии. Decocq G. et al. (1997) проводили эпидуральную анестезию 19 женщинам (средний возраст 26,9+5,3 лет) во время родов. Всем обследованным была сделана первая инъекция чистого 0,25% бупивакаина в дозе 21,8+2,5 мг. Во время родов пробы крови отбирались через 5 мин после первой инъек­ ции, а затем каждые 30 минут из локтевой вены матери, а также из пупочной вены новорожденного. Максимальные концентрации бупивакаина определялись через 5—35 минут после инъекции. Пе­ риод полувыведения после первой инъекции составил: 87+35 мин, кажущийся объем распределения 60+19 л и плазматический кли­ ренс 0,5±0,3 л/мин. Средняя продолжительность родов составила 2221115 мин, а средняя суммарная введенная доза бупивакаина 57,1+28,7 мг. Среднее отношение концентраций мать/плод соста­ вило 0,29±0,10. Максимальная сывороточная концентрация бупи­ вакаина у новорожденных составила 0,26 мкг/мл.

Лидокаин.

Синонимы: Лигнокаин, Ксикаин, Leostesin, Lidocainum, Xycainum.

Лидокаин (lignocaine) был синтезирован в 1948 году для ис­ пользования в качестве местного анестетика или инъекционного применения в концентрациях 0,5—5,0% отдельно или в сочетании с адреналином. Позднее стал использоваться как антиаритмическое средство внутривенно по 50—100 мг или внутримышечно по 300 мг. Лидокаин применяют для всех видов местной анестезии. Для него характерно быстрое начало действия, непродолжительный обезбо­ ливающий эффект, средние сила действия и токсичность.

Лидокаин метаболизируется в печени путем дезалкилирования амино-группы и разрыва амидной связи. Образующиеся метаболи­ ты частично сохраняют активность или оказывают токсическое действие. При почечной недостаточности возможна кумуляция метаболитов. При недостаточности печени интенсивность метабо­ лизма препарата ниже (от 50% до 1% нормальной величины). В неизмененном виде выделяется почками лишь 12% дозы. В орга­ низме новорожденного обнаруживают 40—55 % препарата, содер­ жавшегося в организме роженицы.

Токсичность лидокаина начинает проявляться при повышении его уровня в плазме крови выше 8 мкг/мл.

Лидокаин: Эпидуральная блокада при кесаревом сечении.

566

Sanchez-Alcaraz A. et al. (1997) изучали фармакокинетику лидо­ каина после однократного введения при кесаревом сечении. Эпи­ дуральную блокаду проводили 10 больным однократно в дозах от 200 до 300 мг (265+35 мг). Время достижения максимальной кон­ центрации в плазме крови составило 17,4 мин. Сама величина мак­ симальной концентрации лидокаина лежала в диапазоне от 1,44 до 2,12 мкг/мл. Плазматический клиренс составил 10,1+1,7 мл/ (мин кг), что несколько медленнее, чем у хирургических больных. Длительность анестезии составила от 40 до 80 минут. Во время родов (в среднем через 25+5 мин после эпидуральной инъекции), концентрация в плазме крови составила 1,67+0,28 мкг/мл. Таким образом, инъекция 200—300 мг лидокаина обеспечивает хорошую анестезию во время родов, даже во время проведения кесарева сечения.

Downing JW. et al. (1997) изучали эпидуральное введение лидо­ каина у 20 здоровых рожениц во время кесарева сечения. Эпиду­ ральная анестезия проводилась 2% лидокаином с адреналином 1:200 000.

Материнская артериальная (Ма) отбиралась через регулярные промежутки времени, а кровь из пупочной вены (Пв) — во время родов. В среднем продолжительность операции составила 55,5+4,3 мин; эпидуральная доза анестетика — 6,1+0,6 мг/кг; период полу­ выведения 113,9+ 5,6 мин; плазматический клиренс 6,1+0,4 мл/ (кг мин); объем распределения 0,98±0,1 л/кг; время достижения максимальной концентрации 31 ±2,3 мин; максимальная Ма кон­ центрация 6,4+0,65 мкг/мл; и Пв/Ма градиент 0,43+0,05. Макси­ мальная концентрация лидокаина в Ма у 2 из 10 больных дости­ гала потенциально токсических уровней, но не вызвала клиничес­ ких проявлений токсичности.

Высокоактивным местнообезболивающим средством является три­ мекаин. Препарат вызывает быстро наступающую, глубокую и про­ должительную инфильтрационную, проводниковую и спинномозго­ вую анестезию, а в более высоких концентрациях (2 — 5% растворы)

— терминальную. Тримекаин в 16 раз менее токсичен, чем дикаин, в 1,5 раза — чем лидокаин, но в 1,4 раза более токсичен, чем новока­ ин; не оказывает раздражающего действия на ткани.

Тримекаин обычно хорошо переносится, при передозировке могут иметь место побочные явления, как у новокаина.

Новым анестетиком, производным пиперидина является рихлокаин, синтезированный Ш. С. Ахмедовой (1996), обладающий выраженным обезболивающим действием и низкой токсичнос­ тью. По данным А. А. Сулейменова, А. Ж. Нурманова (1974) и К. Куракбаева (1976), при проводниковой анестезии 1% раствор рихлокаина вызывает более быстро наступающую анестезию. По

567

глубине и продолжительности обезболивающего действия пре­ парат превосходит (в 1,3 и 1,5 раза соответственно) 2% раствор новокаина.

Установлено, что рихлокаин во всех исследованных концент­ рациях (0,25, 0,5, 1,0, 2,0 и 3,0%) вызывает быстро наступающую, глубокую и продолжительную анестезию. По обезболивающей ак­ тивности превосходит эталонные препараты (новокаин, лидока­ ин, тримекаин), менее токсичен.

Кроме того, выявлено, что рихлокаин обладает рядом других ценных терапевтических качеств, а именно: анальгезирующей ак­ тивностью, эффективен в воспаленных и рубцовоизмененных тка­ нях, хорошо переносим (особенно детьми и людьми пожилого возраста). Препарат не вызывает некроза ткани или других грубых изменений, совместим с адреналином, при внутривенном введе­ нии снижает кровяное давление, стимулирует дыхание. Рихлокаин не влияет на морфологический состав крови и мочи, может быть использован как растворитель антибиотиков.

Мепивакаин (карбокаин, скандикаин).

Мепивакаин структурно схож с бупивакаином и был синтези­ рован в 1957 году. Обладает средними силой действия и токсично­ стью, средней продолжительностью действия. Применяется для инфильтрационной анестезии, блокады нервных стволов, для эпи­ дуральной анестезии.

После парацервикального введения 200 мг мепивакаина 13 больным максимальные концентрации препарата в артериальной крови достигались через 6 минут и составляли 2,3 мкг/мл и снижа­ лись до 1,3 мкг/мл через 60 минут (Shnider et al., 1968).

В процессе люмбарной перидуральной акушерской анестезии (сначала 140 мг, а затем со скоростью 100 мг/час) у 19 больных зарегистрированы средние концентрации мепивакаина на уровне 1,7 мкг/мл (Hook et al., 1971).

В аналогичной ситуации после введения 250—580 мг мепивака­ ина 8 больным средние концентрации в плазме крови составили 4,7 мкг/мл (диапазон 3,7—5,5 мкг/мл), а уровни его метаболита нормепивакаина составили 0,23 мкг/мл (Meffin et al., 1973).

Прилокаин.

Прилокаин — местный анестетик амидного типа, синтезиро­ ван в 1960 году.

После эпидуральной анестезии прилокаином в дозах 200, 400 или 600 мг концентрации в плазме крови (в обследованной группе из 10 человек) средние концентрации в плазме крови достигали средних максимальных концентраций 1,69, 2,67 и 4,47 мкг/мл, соответственно, через 10—20 минут; соотношение концентраций

568

«плазма/эритроциты» составило 0,8 при терапевтических уровнях концентраций (Scott et al., 1972).

В процессе акушерской люмбарной эпидуральной анестезии в дозе 140 мг одновременно определялись концентрации в плазме у 21 роженицы и у их новорожденных и составили в среднем 0,53 и 0,44 мкг/мл, соответственно (Hook et al., 1971).

Ропивакаин.

Ропивакаин (наропин) — зарегистрирован в Российской Феде­ рации в 1999 году, запантентован в США в 1985 году. По химичес­ ким характристикам ропивакаин является изомером гидрохлорида 8-(-)-1-пропил-2,6-пипелоксилидида, пропилового гомолога бу­ пивакаина. По химической структуре он является пипелоксилидидом и занимает промежуточное положение между мепивакаином и бупивакаином. Ропивакаин — чистый левовращающий энантиомер. Он обладает меньшей токсичностью и большей продолжи­ тельностью действия. Жирорастворимость его в 2 раза меньше, чем у бупивакаина.

По сравнению с бупивакаином ропивакаин вызывает более бы­ стрый и глубокий сенсорный блок периферических нервов, осо­ бенно их А-дельта и С-волокон, но в меньшей степени моторный. Эпидуральное и спинальное применение анестетика продемонст­ рировало меньшую степень мощности и длительности эффекта.

Относительно характеристик токсичности было установлено, что токсический эффект на сердце свиньи бупивакаина, ропивакаина и лидокаина составляет 15:6,7:1,33. У человека ропивакаин увеличивает частоту сердечных сокращений и несколько повыша­ ет артериальное давление без изменения сердечного выброса.

Применение препарата.

При использовании ропивакаина для обеспечения местной инфильтрационной анестезии было установлено, что указанный ане­ стетик вызывает более продолжительную анальгезию кожи, чем аналогичные растворы бупивакаина.

Для проведения эпидуральной анальгезии в гинекологической практике оптимальными считаются концентрации 0,5—0,75% ра­ створы в объеме 25 мл. Продолжительность сенсорного блока ко­ леблется от 3 (0,5% раствор) до 6 часов (1% раствор). Для получе­ ния моторного блока используется 1% раствор.

Для проведения эпидуральной блокады при кесаревом сече­ нии достаточна доза 115—150 мг в концентрациях 0,125—0,5%.

Для послеоперационного обезболивания эпидуральное вве­ дение ропивакаина используется после операций на нижних ко­ нечностях, верхнем и нижнем этажах брюшной полости. Средняя скорость инфузии составляет 10 мл/ч, однако при использовании

569