Неотложные состояния и анестезия в акушерстве_Лысенков С._2004

Иммунологический конфликт при беременности.

В настоящее время в ряде исследований сообщается о приме­ нении методов ЭКГ (гемосорбции, плазмафереза, эндоваскулярного лазерного облучения крови) для лечения иммунологическо­ го конфликта при беременности, гемолитической болезни плода и новорожденного.

Рекомендуется начинать лечение как можно раньше. Практи­ чески, курсы лечения можно начинать до запланированной бере­ менности с целью снижения титра изоантител, лечения герпети­ ческой и цитомегаловирусной инфекции, терапии хронического ДВС-синдрома.

Наиболее безопасным и эффективным методом терапии при иммунологическом конфликте считается лечебный плазмаферез. Лечебный эффект этой процедуры обеспечивается элиминацией из крови иммунных комплексов (антиген-антитело), аутоантител, токсических веществ, а также улучшением реологических свойств крови, восстановлением микроциркуляции. Снижение титра ан­ тител в крови беременной сопровождается снижением содержа­ ния антител в амниотической жидкости и в крови плода, в ре­ зультате чего уменьшается степень гемолитического процесса, и возрастают шансы на рождение здорового ребенка.

Показанием для проведения плазмафереза являются:

—наличие в анамнезе интранатальной и постнатальной гибе­ ли плода в связи с отечной формой гемолитической болезни;

—нарастание титра антител в динамике беременности. Плазмаферез начинают проводить с ранних сроков беремен­

ности под контролем титра антител каждые 2 недели. Методика проведения, как и при гестозах, включает обязательное плазмовозмещение. Однако при исходной гипотонии возможно предва­ рительное введение полиглюкина и белковых препаратов. Объем эксфузии составляет 500—900 мл. Плазмозамещение проводится в отношении 1:1,2 (при эксфузии 600 мл плазмы возмещается 800 мл). Противопоказания те же, что и при гестозе. Выявление отека плаценты по данным ультразвукового исследования является про­ тивопоказанием к проведению процедуры. В этих случаях ставится вопрос о досрочном родоразрешении.

Антифосфолипидный синдром.

Проведение ПА показано в случае, если проводимая терапия недостаточно эффективна, или применение стероидной или антикоагулянтной терапии ограничено в связи с возможными по­ бочными реакциями.

Необходимо отметить, что применение этого метода позво­ ляет снизить дозы применяемых лекарственных препаратов (сте-

470

роидов, антикоагулянтов, антиагрегантов), усилить их лечебное воздействие.

Методика проведения предполагает эксфузию 400—500 мл кро­ ви (до 30% ОЦП) с восполнением плазмозамещающих растворов в соотношении 1:1,2 — вне беременности и 1:2 — при беременно­ сти. Во II и III триместрах обязательно в программу плазмовозмещения вводить белковые препараты (100 мл 10% альбумина). Про­ цедуру повторяют 3 раза через 2 дня. Учитывая имеющуюся при этом синдроме гиперкоагуляцию, для профилактики тромбообразования дополнительно внутривенно вводится гепарин — 5—10 тыс. ЕД.

Терапия хронической фето -плацентарной недостаточности.

Доказана эффективность применения плазмафереза в комлексной терапии плацентарной недостаточности (Рогачевский О. В., 2000). Проводится 3 сеанса дискретного плазмафереза с плазмоэксфузией в объеме до 40% ОЦП, возмещением растворами гидроксиэтилкрахмала, по показаниям — альбумином или СЗП. Применение такой комплексной схемы лечения ФПН позволяет добиться рождения жизнеспособного плода в результате пролонгирования беременно­ сти до сроков оптимального родоразрешения (в 96% наблюдений).

Реокоррегирующее влияние ЭЛОК применяется в акушерстве для лечения хронической фето-плацентарной недостаточности ин­ фекционного и неинфекционного генеза.

Положительный эффект при этой патологии беременности ока­ зывает применение ЭЛОК в комплексе с общепринятой медика­ ментозной терапией. Он обусловлен активацией функции фетоплацентарной системы, улучшением маточно-плацентарного кро­ вотока, повышением иммунологического статуса беременной с включением гомеостатических систем плода, что положительно влияет на развитие новорожденных.

Рекомендуется проведение 5 процедур ЭЛОК ежедневно с экс­ позицией 20 мин при плацентарной недостаточности инфекцион­ ного генеза и 10 мин при плацентарной недостаточности неин­ фекционного генеза.

Предменструальный синдром (ПМС).

В патогенезе ПМС играют основную роль нарушения водноэлектролитного баланса, сосудистого тонуса, повышение уровня пролактина, кортизола, серотонина, гистамина, альдостерона, а также аутосенсибилизация к собственным половым гормонам. ПА, обладая определенным действием на вышеуказанные механизмы, вызывает нормализацию жизненно важных функций женщины, способствуя предотвращению развития данных изменений у жен­ щин с ПМС.

471

Глава 23

ГИПОКСИЯ ПЛОДА И АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

23.1. Прогнозирование и диагностика гипоксии плода

Внастоящее время в Международной классификации болезней и причин смерти X пересмотра гипоксию плода и асфиксию ново­ рожденного объединили понятием «перинатальная асфиксия», которая может протекать в виде: 1) внутриутробной гипоксии плода (хронической и острой); 2) асфиксии новорожденного (при рож­ дении и постнатальной).

Организация реанимации новорожденных в родильном зале требует, в первую очередь, высокой профессиональной подготов­ ки медицинского персонала; согласованной работы сотрудников, участвующих в оказании первичной реанимационной помощи, качественной работы аппаратуры, с помощью которой оказыва­ ется помощь. В свою очередь, прогнозирование развития внутри­ утробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного делают ре­ анимационные мероприятия своевременными и более эффектив­ ными. В этом плане неоценимую помощь врачам оказывает выделение группы риска среди беременных.

Антенатальные факторы риска (Г. М. Дементьева с соавт., 1999):

—диабет у матери;

—гипертензия во время беременности;

—хроническая гипертензия;

—резус-сенсибилизация;

—привычное невынашивание;

—кровотечение во II и III триместре;

—инфекция у матери;

—многоводие;

474

—маловодне;

—переношенность;

—многоплодная беременность

—применение некоторых медикаментозных средств для лече­ ния во время беременности (сульфат магния, адреноблокаторы);

—употребление матерью наркотиков и алкоголя, курение.

Интранаталъные факторы риска:

•— кесарево сечение;

—патологическое предлежание;

—преждевременные роды;

—преждевременный разрыв плодного пузыря;

—инфицированные околоплодные воды;

—быстрые роды (менее чем за 5—6 часов);

—затяжные роды (более чем 24 часа);

—затяжной II период родов (более 2 часов);

—нарушения сердечного ритма плода;

—использование общего наркоза;

—использование наркотических препаратов у матери менее чем за 4 часа до родов;

—окрашенные меконием околоплодные воды;

—выпадение петель пуповины;

—отслойка плаценты, предлежание плаценты;

—кровотечение у матери.

Весьма важно для профилактики гипоксии плода и асфиксии новорожденного выявить наличие у беременных различной пато­ логии, отнесенной в группу риска, и провести своевременное ле­ чение и подготовку беременной к родам.

Для диагностики гипоксии плода в антенатальном периоде важно выявить следующие клинические симптомы: наличие бради- или тахикардии плода; положительные нереактивные нестрес­ совые тесты и стрессовые тесты; наличие положительных призна­ ков при ультразвуковом исследовании плода в виде учащения дви­ жений или урежения (в норме 3 движения в течение 30 мин), а также дыхательных движений плода (в норме 30—70 дыхательных движений в минуту при сроке 35—40 недель), уменьшение маточ­ но-плацентарного кровотока, несоответствие размеров плода гестационному сроку.

Для оценки состояния плода в настоящее время используется ряд методик. Мы предлагаем здесь одну из наиболее информа­ тивных методик — расчет биофизического профиля плода (БФПП), предложенный Г. М. Савельевой (1994), И. И. Евсюковой и Н. Г. Кошелевой (1996).

Как видно из таблицы 23.1, исследуются 6 параметров кардиотокограммы и ультразвукового исследования плода и плаценты.

475

При подсчете баллов оценка 10—12 баллов — нормальная, 8—9 — удовлетворительная, сумма в 6—7 баллов — сомнительная, 5 и менее — патологический результат (Г. М. Савельева, 1994).

Т а б л и ц а 23. 1

Оценка биофизических показателей у плода (за 30 мин исследования)

*акцелерация ЧСП — медленные ускорения базального ритма (средней частоты сердцебиений плода).

Осложнения, возникающие непосредственно в родах, могут ука­ зывать на развитие асфиксии. Кроме того, асфиксия плода сопровож­ дается бради- (менее 120 сокращений сердца в мин) либо тахикарди­ ей (более 180 в мин). В хорошо оборудованных центрах в качестве кри­ терия могут быть использованы показатели кислотно-основного и газового состава крови, взятой из кожи головы (рН; р02).

476

Во время рождения на асфиксию указывают низкая оценка по шкале Апгар, проведенная на 1-й и 5-й минуте после рождения: тяжелая асфиксия — 0—3 балла; асфиксия средней тяжести — 4— 5 баллов; легкая асфиксия — 6—7 баллов. При наличии оснащения эти критерии дополняются биохимическими показателями.

Если у ребенка определяются 4 признака: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины и произвольное дви­ жение мышц, то такой ребенок является живорожденным, а при отсутствии всех четырех признаков ребенок считается мертворож­ денным. Для оценки состояния новорожденного необходимо дать ха­ рактеристику дыханию, сердцебиению и цвету кожных покровов.

23.2. Интенсивная терапия асфиксии новорожденного

Алгоритм действий при наличии мекония в амниотической жид­ кости.

Наличие мекония в амниотической жидкости является абсо­ лютным признаком гипоксии плода. Возможность аспирации мекониальной жидкости усугубляет прогноз. При этом важно свое­ временно начать лечебные мероприятия. Синдром аспирации ме­ кония развивается, как правило, у переношенных детей и детей с дефицитом массы тела при рождении. Считается, что попадание мекония в околоплодные воды есть результат усиленной перис­ тальтики кишечника в ответ на гипоксический спазм сосудов бры­ жейки. Кроме того, возникшая гипоксия приводит к повышению активности дыхательных движений, что способствует аспирации мекония, попаданию его в легкие, бронхи и бронхиолы, закупор­ ке их. Вследствие этого возникают ателектазы, шунтирование крови в легких и снижение растяжимости легких.

Клинически это проявляется окрашиванием кожи, ногтей, пу­ повины в желто-зеленый цвет, синдромом дыхательных расстройств, брадикардией (при обильной аспирации), симптомами шока. Кожа может быть бледная, ребенок хватает воздух открытым ртом. Нара­ стают симптомы поражения ЦНС. Возможно присоединение кли­ ники пневмоторакса и пневмомедиастинума (в 10—20%).

Какова последовательность действий медицинского персонала

вэтой ситуации?

1.До рождения плечиков очистить рот. ротоглотку и заднюю глотку с помощью электроотсоса.

2.Сразу после рождения поместить ребенка на теплый стол с подогревом.

3.Еще раз очистить ротоглотку от содержимого. До этого не пытаться вдувать в легкие воздух!

477

4.Произвести интубацию трахеи и постараться удалить меконий из нижних отделов легких. Эту манипуляцию должен прово­ дить специалист, хорошо владеющий техникой интубации и сана­ ции трахеобронхиального дерева. В частности, для лаважа трахеобронхиального дерева используется 5 мл подогретого изотонического раствора. Между каждым промыванием можно провести минут­ ный перерыв, сопровождающийся искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

5.Через 5 мин провести орогастральный зонд и удалить желудоч­ ное содержимое. Этот прием предупреждает повторную аспирацию.

6.Если требуется транспортировка на фоне ИВЛ, то зонд не удаляют и не закрывают. Следует знать, что у этой категории боль­ ных проведение ИВЛ опасно развитием таких осложнений, как спонтанный и напряженный пневмоторакс, интерстициальная эмфизема и пневмомедиастинум. Спонтанный пневмоторакс встре­ чается у 1—2% всех новорожденных и чаще протекает бессимп­ томно. При использовании режима ПДКВ (положительное давле­ ние в конце выдоха) частота напряженного пневмоторакса уве­ личивается до 15% (Frank, 1996).

Клиническая патофизиология поступления воздуха за пределы физиологических пространств заключается в повышении внутрилегочного давления, перерастяжении легких, особенно в области корня легких, где механическая сила растяжения наиболее вели­ ка. Воздух начинает распространяться по ходу сосудов и перибронхиально, проникая в интерстаций, средостение, либо в плев­ ральную полость.

В клинической картине обращает на себя внимание резкое ухуд­ шение состояния ребенка, нарастающая гипоксия, дыхательная недостаточность, нарушения ритма сердца, нарушения со сторо­ ны ЦНС. Настороженность при ведении этой категории новорож­ денных в плане возможности развития указанных осложнений по­ зволяет вовремя их ликвидировать.

Дифференциальный диагноз следует проводить с диафрагмальной грыжей, но в последнем случае живот запавший, а при на­ пряженном пневмотораксе — выпяченный. Для установления ди­ агноза используют признаки смещения средостения в противопо­ ложную сторону, отсутствие верхушечного толчка в типичном месте, тимпанит, ослабление дыхательных шумов. Рентгеногра­ фия грудной клетки и торакальная диафаноскопия с помощью «холодного света» позволяет установить окончательный диагноз.

Лечение напряженного пневмоторакса требует, как правило, экстренного вмешательства и заключается в проведении плевраль­ ной функции во 2—3-м межреберье по среднеключичной линии. После этого устанавливают длительный дренаж с разрежением в

478

системе в 5—10 см вод. ст. в 4—5-м межреберье по передней под­ мышечной линии.

Ликвидации спонтанного пневмоторакса можно добиться крат­ ковременным повышением концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, что усиливает резорбцию внеальвеолярного воздуха. Такие же мероприятия можно провести при развитии интерсти циал ьной эмфиземы и пневмомедиастинума. Если увеличение концентрации кислорода опасно в связи с поражением ткани легких, либо разви­ тием гипероксии, тогда можно уменьшить давление на вдохе.

23.3.Сердечно-легочная реанимация новорожденных

Внастоящее время оценка по шкале Апгар как критерий для показаний к реанимации подлежит пересмотру, однако оцени­ вать эффективность реанимации и динамику по указанной шкале вполне допустимо. Дело в том, что для получения количественной оценки состояния новорожденного надо ждать целую (!) минуту,

вто время как реанимационные мероприятия должны быть нача­ ты в первые 20 с, а к концу 1-й минуты следует дать оценку по шкале Апгар. Если она составит менее 7 баллов, то в дальнейшем следует проводить оценку каждые 5 минут, пока состояние не бу­ дет оцениваться в 8 баллов (Г. М. Дементьева с соавт., 1999).

Следует отметить, что алгоритмы проведения реанимацион­ ных мероприятий остаются в основном такими же, как и у взрос­ лых. Однако в выполнении отдельных приемов есть различия, обус­ ловленные анатомо-физиологическими особенностями новорож­ денных. Реанимационные мероприятия (принципы А, В, С по П. Сафару) заключаются в следующем:

А— обеспечение проходимости дыхательных путей;

В— восстановление дыхания;

С— восстановление и поддержание гемодинамики.

При выполнении принципа А обеспечивается правильная по­ зиция новорожденного, отсасывание слизи или околоплодных вод из ротоглотки и трахеи, интубация трахеи.

Выполнение принципа В предполагает различные приемы так­ тильной стимуляции со струйной подачей кислорода через маску, проведение искусственной вентиляции легких.

Выполнение принципа С предполагает непрямой массаж серд­ ца и медикаментозную его стимуляцию.

Проведение ИВЛ необходимо в том случае, если ребенок не откликается на тактильную стимуляцию, при сохранении брадикардии и патологических типов дыхания. Вентиляцию под поло­ жительным давлением можно проводить с помощью специальных

479