Неотложные состояния и анестезия в акушерстве_Лысенков С._2004

25.2. Ингаляционная анестезия

Закись азота — низкотоксичный анестетик, нерастворим в липидах, в плазме крови растворяется до 23 об.%. Через 2—3 мин поглощается и выделяется легкими в неизмененном виде. Макси­ мум поглощения тканями достигается через 5—10 мин после нача­ ла ингаляции. Выводится из крови через 5—6 мин.

В соотношении с кислородом 1:1 вызывает анальгезию без по­ тери сознания. В концентрации до 70% вызывает спутанность со­ знания. Не угнетает дыхание, сердечно-сосудистую систему, не оказывает отрицательного влияния на сократительную деятель­ ность матки, функции других органов.

Закись азота быстро проникает через плаценту. Через 2—19 мин концентрация ее в вене пуповины составляет 80—90% от уровня в крови матери. В соотношении N 2 0 с 02 3:1 может вызвать гипоксию матери и плода. Кроме того, при длительном вдыхании N 2 0 в ответ на выброс катехоламинов под влиянием закиси азота в организме матери возможно сужение маточных сосудов, что приводит к разви­ тию гипоксии плода.

Мы приводим здесь рекомендации по обезболиванию неосложненньгх родов по Л. П. Чепкий, 1987. Аутоанальгезия закисью азота с кислородом (1:1, 2:1) проводится во второй половине периода раскрытия (с 3—4 см до полного открытия шейки матки). Подает­ ся N 2 0 при помощи аппарата НАПП-2 путем непрерывной или прерывистой подачи. Роженица должна быть предварительно про­ инструктирована. На аппарате обязательно должна быть блокиров­ ка подачи N 2 0 при отключении 02 и возможность строго задавать соотношение наркотической смеси.

При прерывистой аутоанальгезии наркотическую смесь (50— 65% закиси азота) начинают вдыхать до начала схватки, т. к. обез­ боливающий эффект начинается через 2—3 мин. С целью предуп­ реждения возможного возбуждения во время наркоза предвари­ тельно вводят дроперидол 2,5—5 мг или сибазон 10 мг в/в.

Непрерывная аутоанальгезия проводится ингаляцией 50—65% закиси азота до появления дремотного состояния. На высоте схват­ ки возникает умеренная гипервентиляция. Продолжительность ин­ галяции — до полного раскрытия шейки матки, но не более 2—3 ч, чтобы не вызвать депрессии плода.

Во II периоде родов проведение аутоанальгезии затруднено, т. к. роженица должна активно участвовать в родовом акте. Однако при выраженном болевом синдроме допустима ингаляция N 2 0 с 02 в соотношении 1:1 в промежутках между схватками. В такой концентрации не развивается угнетение родовой деятельности и депрессии плода.

520

Эфир в настоящее время для обезболивания родов практичес­ ки не используют, учитывая следующие его недостатки:

—хорошая растворимость в липидах обуславливает его накоп­ ление в ЦНС плода с развитием депрессии;

—возможно угнетение сократительной способности матки;

—эфир оказывает раздражающее действие на дыхательные пути, повышает риск возникновения рвоты и последующей аспирации у беременных.

Фторотан хорошо проникает через плацентарный барьер, даже

вмалых концентрациях вызывает депрессию новорожденного. В ре­ зультате блокирующего влияния фторотана на рецепторный ответ матки на окситоцин существует высокая вероятность развития ги­ потонии и гипотонического кровотечения. Однако в некоторых си­ туациях возникают показания к применению этого анестетика в родах:

—преэклампсия и эклампсия;

—гипертоническая болезнь в стадии криза;

—бронхиальная астма;

—гипертонус матки с угрозой разрыва;

—угроза разрыва матки по рубцу.

Чувствительность матки к окситоцину восстанавливается через 15—20 мин. после прекращения ингаляции фторотана в концент­ рации до 0,7 об.%.

Противопоказаниями к применению фторотана являются сла­ бость родовой деятельности; утомление роженицы; внутриутроб­ ная гипоксия и асфиксия плода; недоношенность плода.

Трихлорэтилен (трилен) не угнетает сократительной способ­ ности матки, анальгетической концентрацией является концент­ рация 0,4—0,6 об.%. При этом сохраняется сознание женщины. Хорошо проникает через плацентарный барьер.

В качестве самоанальгезии можно использовать трилен с по­ мощью специального испарителя «Трилан», а дозирование ане­ стетика осуществляется самой роженицей. Аппарат закрепляет­ ся на руке, женщина самостоятельно осуществляет ингаляцию, после выключения сознания пациентка роняет испаритель и через несколько минут приходит в сознание. После этого сеанс повто­ ряется.

Препарат обладает кумулятивным эффектом, может вызвать аритмию и тахипноэ. В настоящее время используется очень огра­ ниченно.

Метоксифлуран (пентран) в концентрации 0,25—0,35 об.% не подавляет сократительной способности матки и не вызывает нару­ шений дыхания у матери и новорожденного. Применяется преры­ вистая подача, т. к. препарат обладает кумулятивными свойствами и медленно выводится из организма.

521

25.3. Неингаляционная анальгезия

Чаще всего обезболивание проводится комбинацией препара­ тов нескольких групп, например:

—наркотический анальгетик (промедол 20—40 мг) + транк­ вилизатор и/или нейролептик (седуксен 10 мг) + миотропный спазмолитик (папаверин 20—40 мг или но-шпа 40 мг);

—наркотический анальгетик (морадол 1—2 мг) + транквили­ затор и/или нейролептик (седуксен 10 мг) + миотропный спазмо­ литик (но-шпа 40 мг) + общий анестетик;

—ненаркотический анальгетик (трамал 100 мг) + антигистаминный препарат (димедрол 20 мг) + миотропный спазмолитик (но-шпа 40 мг) + холинилитик (метацин 1 мг) — при ригидности шейки матки.

Целесообразность комбинированного введения препаратов обоснована различными механизмами действия этих групп.

1.Наркотические анальгетики обеспечивают блокаду ноцицептивной афферентации. Но ввиду возможности побочных эффектов их доза ограничена и необходимо потенцирование эффекта други­ ми препаратами.

2.Транквилизаторы и нейролептики повышают порог перено­ симости болевых ощущений, блокируют вегетативные компонен­ ты болевой реакции.

3.Спазмолитики способствуют более быстрому открытию шей­ ки матки.

4. Общие анестетики обладают гипнотическим и анальгетическим эффектом, повышают порог переносимости боли.

Наркотики — наиболее эффективные препараты системного дей­ ствия для обезболивания родов. Они устраняют боль, активируя «опиатные» рецепторы, которые в физиологических условиях реагируют на эндогенные вещества — эндорфины. При внутривенном введении воздействие их осуществляется через р.,-рецепторы, расположенные

вкоре головного мозга, в таламусе, в околоводопроводном сером веществе. При эпидуральном введении они влияют на к-рецепторы, локализованные в желатинозной субстанции спинного мозга, блоки­ руя проведение болевых импульсов от матки в структуры ЦНС.

Практически все препараты этой группы оказывают нежела­ тельные побочные эффекты, в первую очередь — угнетение дыха­ ния у матери и плода. При внутримышечном введении это ослож­ нение наиболее выражено через 2—3 ч после введения, при внут­ ривенном — в течение 1 ч. Кроме того, при в/м введении эффективная доза снижается на 1/3 — 1/2 и действие начинается через 40—50 мин, в отличие от 5—10 мин при в/в введении. Эти моменты делают в/в путь введения более предпочтительным.

522

Другим побочным эффектом наркотических анальгетиков явля­ ется периферическая вазодилятация, вызывающая ортостатическую гипотензию при попытке сесть или встать и в ряде случаев — аритмию.

В 50% случаев при применении опиоидов может возникнуть тошнота и рвота, связанная со стимуляцией хеморецепторов триггерных зон продолговатого мозга. Опиоиды также угнетают мото­ рику кишечника и замедляют процесс переваривания пищи, что увеличивает риск аспирации при проведении общей анестезии.

Назначение наркотиков во время латентной или в начале ак­ тивной фазы родов может ослабить сокращения матки. Однако при установившейся родовой деятельности они могут скорректировать дискоординацию сокращений матки за счет снижения секреции адреналина в ответ на обезболивание.

Морфин применяется для обезболивания родов ограниченно из-за выраженного угнетения дыхательного центра новорожден­ ных и большой длительности действия (около 6 ч). Средняя дози­ ровка составляет 15—20 мг при в/м и 10 мг при в/в введении.

Более безопасным является применение промедола (в дозе 10 мг) с длительностью действия 1—1,5 ч при в/в и 2 ч при в/м введении. Через 2 мин после в/в введения и в течение 1—5 ч последующего периода в крови пуповины обнаруживается концентрация, равная таковой в крови матери. Кроме того, повторные введения могут со­ провождаться кумулятивным эффектом. Промедол оказывает также спазмолитический эффект, способствуя раскрытию шейки матки.

Фентанил превосходит анальгетический эффект морфина в 100—400 раз, длительность действия его составляет около 40 мин. Он не угнетает сократительной активности матки. Основной по­ бочный эффект — потенциально высокий риск депрессии дыха­ ния. В кровь плода он поступает уже через 1 мин, а через 5 мин там определяется его максимальная концентрация.

Наиболее распространен в/в путь введения 0,1 мг фентанила, разведенного в 20 мл физиологического раствора (медленно). При таком способе применения препарат эффективен для коррекции дискоординации родовой деятельности, способствует быстрому рас­ крытию шейки матки. При необходимости возможно повторное введение препарата через 3—4 ч или потенцирование его эффекта нейролептиком дроперидолом (2,5 — 5 мг).

Опиоидные агонисты—антагонисты: буторфанол (стадол, морадол) и пентазоцин (лексир, фортрал) более безопасны, чем аго­ нисты, т. к. имеют «потолок» депрессии дыхания. Большие повтор­ ные дозы поддерживают болеутоляющий эффект, но при этом не увеличивается депрессивное действие. Они обладают выраженным седативным действием. Возможен как в/в путь введения — 1 мг

523

буторфанола, так и в/м (1—2 мг). Аналитический эффект наступа­ ет через 15—20 мин и длится 12 ч. Доза пентазоцина — 20—30 мг в/м или 10—20 мг в/в. Этот препарат с осторожностью применяют при сердечно-сосудистой патологии — он может вызвать повышение АД и тахикардию.

Антагонистами наркотических анальгетиков является налоксон. При передозировке наркотиков его применяют в начальной дозе от 0,4 мг в/в для взрослых и 0,01 мг/кг в/в или в/м для новорожденных. Эф­ фект длится до 1—2 ч. Учитывая его относительно короткое действие, необходимо тщательное наблюдение за матерью и новорожденным и повторное введение препарата при необходимости. При в/м введении 0,2 мг налоксона продолжительность действия составляет 48 ч.

Нейролептики и транквилизаторы применяют в родах для сня­ тия возбуждения, уменьшения тошноты и рвоты. Бензодиазепины (реланиум, сибазон, седуксен, мидазолам) в сочетании с нарко­ тическими анальгетиками (атаралгезия) показаны в случаях выра­ женной тревоги и возбуждения в дозе 2,5 мг в/м. Механизм дей­ ствия препаратов связан с повышением активности эндогенной у-аминомасляной кислоты. Диазепам быстро проникает через плацентарный барьер, концентрация его в крови плода превыша­ ет его концентрацию в крови матери. Препарат характеризуется медленным периодом полураспада в организме матери и плода с нередким развитием побочных эффектов:

—ограничения вариабельности частоты сердечных сокраще­ ний плода;

—снижения мышечного тонуса новорожденного;

—длительного нарушения терморегуляции;

—депрессии дыхания;

—гипербилирубинемии новорожденного.

Последняя развивается на фоне нарушения связывания били­ рубина с альбумином. Более целесообразным является назначение бензодиазепина короткого действия — мидазолама, период полу­ распада которого на 2 ч короче, а метаболиты не являются актив­ ными. У мидазолама, кроме того, очень низкий коэффициент рас­ пределения концентраций в крови матери и плода (0,15).

Дроперидол оказывает противорвотное и противосудорожное действие, снижает температуру тела, улучшает периферическое кровообращение за счет адреноблокирующего действия. Препара­ ты этой группы особенно показаны при родоразрешении женщин с тяжелыми формами гестоза. Дроперидол вводится по 5—7,5 мг через 2—2,5 ч. Обладает потенцирующим действием по отноше­ нию к наркотическим анальгетикам (особенно к фентанилу), пре­ дупреждая развитие ригидности дыхательной мускулатуры при применении последнего.

524

Эффективным анальгетиком является трамал, не оказываю­ щий отрицательного влияния на сократительную функцию матки и состояние плода. Вводится по 50—100 мг в/м.

Мощным анальгетическим действием обладает кетамин (кеталар, калипсол), препарат диссоциативного действия, антаго­ нист возбуждающих аминокислот. Препарат хорошо проникает через плацентарный барьер, но в дозе до 1,5 мг/кг не вызывает депрес­ сии дыхания у новорожденного. В дозах до 8 мг/кг не угнетает сократительной способности матки. Способность кетамина вызы­ вать повышение АД и увеличение ЧСС ограничивает его примене­ ние у женщин с гестозами и артериальной гипертензией. В 45% случаев он вызывает галлюцинации и психозы, поэтому целесооб­ разно предварительное введение 5 мг седуксена. Препарат вызыва­ ет амнестический эффект, поэтому его применение нецелесооб­ разно при желании женщины запомнить процесс родов.

По данным разных авторов рекомендуются дозировки от 0,25—0,5 мг/кг в/в каждые 30 мин и 50 мг в час (Л. П. Чепкий, Р. А. Ткаченко, 2000) до 0,2—0,4 мг/кг в/в каждые 5 мин до 100 мг за 30 мин (М. Морланд, 1998). Ланцев Е. А. и Моисеев В. Н. реко­ мендуют вводить кетамин капельно в/в 0,02—0,03 мг/кг/мин.

Агонист а-адренорецепторов — клофелин применяется для обез­ боливания родов у рожениц с нормальной родовой деятельностью и хорошим состоянием плода, при гестозе средней и тяжелой степени. Проводится в/в инфузия в течение 90—120 мин с индивидуаль­ ным подбором скорости введения, при которой АД снижается на 15—20 мм рт. ст. — 0,0005—0,001 мг/кг/ч. Обезболивающий эффект "наступает через 10—15 мин и продолжается в течение 3—4 ч после окончания инфузии. На фоне инфузии клофелина вводится наркоти­ ческий анальгетик (промедол) в уменьшенной на 50% дозировке.

Для обезболивания в родах применяются ненаркотические аналь­ гетики — ингибиторы циклооксигеназы — анальгин, баралгин. По болеутоляющему эффекту эти препараты уступают опиоидам. но не имеют таких нежелательных побочных эффектов, как эйфо­ рия, депрессия дыхания, лекарственная зависимость. Ненаркоти­ ческие анальгетики чаще всего используются в комплексе с дру­ гими анальгетиками и седативными препаратами.

Региональные методы обезболивания родов рассмотрены нами в отдельной главе.

25.4. Обезболивание при аномалиях родовой деятельности

При утомлении, слабости и дискоординации родовой деятель­ ности используют лечебный акушерский сон-отдых. В качестве гип-

525

нотика целесообразно использовать неингаляционные анестетики длительного действия.

Лечебный наркоз можно проводить только на «пустой» желудок ввиду высокого риска развития аспирационного синдрома. Перед началом лечебного наркоза роженицу поворачивают на левый бок, убирают подушку. Проведение медикаментозного отдыха требует постоянного наблюдения со стороны медицинского персонала.

Для создания акушерского сна используется стероидный ане­ стетик виадрил (предион), обладающий малой токсичностью, в наркотических дозах вызывающий сон, подобный физиологичес­ кому. С учетом выраженного раздражающего действия препарата на интиму сосудов, вплоть до развития флебитов в месте инъек­ ции, предлагается следующая методика обезболивания (В. И. Ку­ лаков с соавт., 2000).

Предварительно за 15—20 мин проводится премедикация (20 мг промедола, 25 мг дипразина, 1 мг метацина). До и после введения виадрила внутривенно вводится по 5 мл 0,25% раствора новокаина. Виадрил вводится в форме «пломбированного» раствора (с добав­ лением 5 мл аутокрови) в дозе 8—10 мг/кг или 15 мл 2,5% раствора.

Лечебный акушерский наркоз в родах может проводиться также

у-аминомасляной кислотой (оксибутират натрия, ГОМК). Препарат оказывает выраженное седативное действие, потенцирует эффект анальгетиков. Ввиду возможного развития моторного возбуждения проводится премедикация введением сибазона (5—10 мг), ГОМК рекомендуется вводить медленно — 1—2 мл в минуту. Оксибутират натрия вводят из расчета 30—35 мг/кг. При дискоординации родовой деятельности рекомендуют кратковремено углубить наркоз до стадии III,. После этого возможно восстановление полноценных координи­ рованных схваток. Для этого ГОМК вводят в/в в дозе 50—100 мг/кг. Особенно показан ГОМК при гипотензии и тахикардии.

Тиопентал натрия для создания акушерского наркоза вводят в дозе 3— 4 мг/кг. Препарат практически не влияет на сократитель­ ную способность матки, снижает сердечный выброс, проникает через плацентарный барьер, снижает уровень билирубина у ново­ рожденных, является антигипоксантом.

Оба препарата можно сочетать с седуксеном, а при выражен­ ной болезненности — с наркотическими анальгетиками.

В отсутствии врача-анестезиолога акушерский сон-отдых может проводиться врачом акушером-гинекологом по схеме, включаю­ щей наркотический анальгетик в сочетании с димедролом, сибазоном, спазмолитиками.

526

Глава 26

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

26.1. Выбор метода анестезии.

Оценка анестезиологического риска

Тенденция к увеличению частоты абдоминального родоразрешения обусловлена задачей снижения перинатальной заболевае­ мости и смертности, а также возрастанием относительной безо­ пасности этой операции, в чем немалая заслуга принадлежит со­ вершенствованию анестезиологического обеспечения кесарева сечения.

Показания к кесареву сечению определяет врач акушер-гине­ колог, решение о методе обезболивания принимается анестезио­ логом и согласовывается с акушером-гинекологом. Кроме того, тактика родоразрешения должна быть согласована с неонатальной службой. У пациентки необходимо получить информированное согласие на операцию и метод анестезии.

Кесарево сечение в плановом порядке чаще всего выполняют при рубце на матке, тазовом предлежании плода, гипоксии плода; показаниями к экстренному кесареву сечению являются гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, кровотечение, обусловленное преждевременной отслойкой пла­ центы и другие.

Задачи анестезиологического пособия при операции кесарева сечения — обеспечение безопасности матери и плода, адекватное обезболивание, своевременное предупреждение и лечение воз­ можных осложнений. Наиболее распространенными методами ане­ стезии при этой операции являются общий интубационный нар­ коз с ИВЛ на фоне миоплегии, внутривенный наркоз при невоз­ можности интубации, эпидуральная и спинальная анестезии.

527

При выборе метода анестезии необходимо учитывать следую­ щие факторы:

—акушерскую ситуацию (неотложность вмешательства, нали­ чие осложнений беременности);

—анестезиологические особенности (противопоказания и фак­ торы риска, эктрагенитальную патологию и степень ее деком­ пенсации);

—желание пациентки;

—опыт анестезиолога в том или ином методе анестезии. Так, при таких экстренных показаниях к кесареву сечению,

как острая гипоксия плода (перекрут пуповины), региональная анестезия противопоказана, так как, несмотря на быстроту разви­ тия эффекта, существует возможность возникновения непредви­ денных технических трудностей при пункции, что может привести к затягиванию операции.

Однако при экстренных операциях, выполняемых по поводу аномалий родовой деятельности, несоответствия размеров плода и родовых путей, рубца на матке и неподготовленности больной (наличия «полного желудка») так же, как при ситуациях, когда предполагается затрудненное извлечение плода, методом выбора является региональная анестезия.

Преимущества региональной анестезии по сравнению с общей относительно новорожденного касаются, прежде всего, недоно­ шенных детей, более чувствительных к трансплацентарному влия­ нию общих анестетиков.

По отношению к матери главным достоинством региональной анестезии является ее большая безопасность: риск анестезиологи­ ческой смерти под общей анестезией при кесаревом сечении в 16,7 раз выше, чем при региональной анестезии (Hawkins et al., 1997). Хотя надо учитывать, что в критических состояниях (гемор­ рагический шок, эклампсия и другие) кесарево сечение прово­ дится только под общей анестезией, а материнская смертность в этих ситуациях, несомненно, выше, чем при плановых операциях (X. Вульф, С. Шульцек, 2000).

При гестозе средней и тяжелой степени, гипертонической бо­ лезни, сердечно-сосудистой патологии, связанной с поражением клапанов сердца, патологии органов дыхания в большинстве слу­ чаев показано проведение региональной анестезии. Но при преэклампсии, декомпенсированной сердечной и дыхательной недо­ статочности более безопасным является эндотрахеальный наркоз, а при критических состояниях (эклампсии, массивном кровотече­ нии, септическом состоянии) показано проведение только общей анестезии с ИВЛ.

528

При осмотре женщины накануне плановой операции или пе­ ред экстренным вмешательством необходимо оценить степень ане­ стезиологического риска. В. И. Кулаков с соавт. (2000) предлагает следующую схему оценки анестезиологического риска.

Т а б л и ц а 26.1.1

Степени анестезиологического риска при акушерских операциях

IЖенщины с осложненным течением беременности и экстрагенитальной патологией без выраженных явлений декомпенсации

IIЖенщины с тяжелой степенью системных расстройств (средние и тяжелые формы гестоза), нарушения системы гемостаза, обо­ стрение экстрагенитальных заболеваний и др.

ШКритические состояния (отслойка плаценты, гипотония матки,

преэклампсия и эклампсия, экстрагенитальная патология с яв­ лениями декомпенсации)

Здесь мы более подробно остановимся на общей анестезии, так как характеристика региональных методов обезболивания дана нами в отдельной главе.

26.2. Предоперационная подготовка

Вне зависимости от вида обезболивания необходимо выпол­ нить ряд мероприятий (предоперационную подготовку).

Накануне перед операцией женщине дают легкий обед, вече­ ром — чай с сахаром. Назначают очистительную клизму вечером и за 2 часа до операции. При экстренной операции, в случае отсут­ ствия противопоказаний (кровотечение, разрыв матки), произво­ дят опорожнение желудка через зонд.

Учитывая высокий риск регургитации и аспирации желудочно­ го содержимого у беременных, целесообразным является назначе­ ние за 30—40 мин перед операцией 15—30 мл раствора цитрата натрия. Назначение с этой целью антацидов — суспензий (алмагеля) в настоящее время считается нежелательным, так как в случае аспирации твердые частицы суспензии оказывают повреждающее действие на нижние дыхательные пути и альвеолы. О других мерах по профилактике аспирационного синдрома будет сказано отдельно.

Особое место в акушерстве занимает проблема аорто-кавалъ- ной компрессии. По данным некоторых авторов, она является одной из основных причин развития депрессии новорожденного при

529