Неотложные состояния и анестезия в акушерстве_Лысенков С._2004

Глава 16

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Сердечно-сосудистые заболевания занимают одно из ведущих мест в структуре экстрагенитальной патологии. Материнская смерт­ ность при этой патологии выходит на 3—4 место, уступая крово­ течениям и гестозам.

Общепринята точка зрения, что при активном ревматическом процессе беременность недопустима. Она также противопоказана при тяжелых клапанных пороках (стенозе митрального клапана III

— IV степени и других), декомпенсированной сердечной недоста­ точности, высокой легочной гипертензии, многоклапанных поро­ ках, особенно в стадии декомпенсации. Однако беременные с та­ кими поражениями сердца поступают в стационар, в ряде случаев категорически отказываясь прервать беременность. В таких ситуаци­ ях необходимо правильно выбрать методы и тактику лечения, учи­ тывая не только опасность прогрессирования патологии для мате­ ри, но и отрицательное влияние многих препаратов на плод.

Для выбора оптимальной тактики ведения беременной и ме­ тода родоразрешения необходимо установление точного диагноза (уточнение порока сердца), определение характера и тяжести гемодинамических расстройств, активности ревматического процесса (при ревматических пороках), наличия аритмии, состояния дру­ гих жизненно важных органов — печени, почек, легких; и, ко­ нечно, должны быть учтены особенности акушерской ситуации.

Предоперационное клинико-лабораторное обследование таких пациенток должно обязательно включать эхокардиографию с опре­ делением сократительной способности миокарда левого желудоч­ ка, ЭКГ и показатели ЦВД в динамике; исследуются клинические и биохимические анализы, коагулограмма, электролиты, кислот­ но-основное состояние и газы крови, пробы на активность ревма-

310

тического процесса; рентгенография органов грудной клетки и спи­ рометрия проводится дополнительно по назначению специалистов* Необходимы консультации кардиолога, кардиохирурга.

Патофизиология сердечной недостаточности.

Следствием сердечно-сосудистой патологии, как правило, яв­ ляется сердечная недостаточность: при клапанных поражениях сердца, гипертонической болезни, кардиомиопатии — это хро­ ническая сердечная недостаточность, при инфаркте миокарда — острая.

Основные клинические признаки сердечной недостаточнос­ ти — тахикардия, снижение переносимости физической нагрузки и одышка, периферические отеки, застой в малом круге кровооб­ ращения и кардиомегалия. Следствием уменьшения сердечного выброса является неадекватный ответ на физическую нагрузку с быстрым возникновением мышечной слабости.

Внешняя нейрогуморальная рефлекторная компенсация снижения сердечного выброса включает в себя два основных ме­ ханизма: это симпатическая нервная система, увеличивающая периферическое сосудистое сопротивление, частоту и силу сер­ дечных сокращений и тонус вен, а также ренин-ангиотензин- альдостероновый гормональный ответ. Последний через задерж­ ку ионов натрия и воды приводит к увеличению объема крови и в результате — к отеку. С другой стороны, усиление симпати­ ческой активности и повышение артериального тонуса вызыва­ ет повышение постнагрузки, уменьшает фракцию изгнания, сердечный выброс и почечную перфузию.

Внутренним компенсаторным механизмом хронической сер­ дечной недостаточности является гипертрофия миокарда, способ­ ная поддерживать сердечную деятельность в условиях нагрузки давлением или объемом или снижении сократимости сердца. Од­ нако в последующем на фоне гипертрофии может развиться ише­ мия и нарушение диастолического наполнения.

В практике для определения степени тяжести гемодинамических расстройств пользуются классификацией сердечной недоста­ точности по Н. Д. Стражеско — В. X. Василенко (1953) или класси­ фикацией Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, выделяющей следующие функциональные классы (ФК):

I ФК — органические заболевания сердца без ограничения дви­ гательной активности;

II ФК — одышка при дополнительной двигательной активно­ сти, например, быстрой ходьбе, тяжелой домашней работе, мы­ тье полов и т. д.; больные могут пройти один лестничный пролет, но останавливаются на площадке, чтобы «перевести дыхание»;

311

III ФК — затруднение дыхания при обычной физической дея­ тельности, легкой домашней работе; больные не способны прой­ ти один лестничный пролет без остановок;

IV ФК — одышка в покое; больные не способны к физической деятельности.

16.1. Приобретенные пороки сердца

Наиболее частой причиной клапанных поражений сердца яв­ ляется ревматизм. При оценке тяжести приобретенных пороков сердца у беременных обязательно уточнение активности ревмати­ ческого процесса. Наибольшая летальность в послеродовом пери­ оде наблюдается при недооценке активности ревматизма. Вына­ шивание беременности разрешается только через 2 года после сти­ хания активного ревматического процесса.

В развитии ревматизма основное значение имеет нарушение иммунного статуса. В ответ на появление возбудителя — стрепто­ кокка в организме вырабатываются антитела (антикардиальные антитела), обладающие тропностью к соединительной ткани микроциркуляторного русла сердца, легких, печени, почек, суставов.

Как правило, при беременности активность ревматического процесса не снижается. При наличии очагов инфекции у беремен­ ных возможно обострение и вспышка ревматизма. Течение ревма­ тизма у беременных имеет критические периоды: 1-й — до 14 не­ дель беременности, 2-й — с 20 до 32 недель, 3-й — на 5—6-й день после родов.

Наряду с поражением клапанов сердца при ревматизме, дру­ гим фактором, обуславливающим прогрессирование сердечной недостаточности, является миокардиодистрофия — поражение сердечной мышцы, нарушение коронарного кровообращения на фоне васкулита и, в результате, снижение сократительной спо­ собности миокарда.

Акушерская тактика при пороках сердца.

Митральный стеноз. При стенозе I—II ст. (I—II ФК) беремен­ ность не противопоказана. Под наблюдением кардиолога прово­ дится профилактика и лечение ревмокардита, женщина готовит­ ся к родам в условиях стационара. Роды обычно самостоятельные.

При стенозе III—IV ст. (Ill—IV ФК) беременность разрешает­ ся только после эффективной комиссуротомии. В случае наступле­ ния беременности у таких больных проводится лечение сердечной недостаточности и сохранение беременности, так как прерыва­ ние ее опасно. При развитии отека легких производится митраль­ ная комиссуротомия в экстренном порядке и только после это-

312

го — прерывание беременности в сроке до 28 недель или кесарево сечение в сроке от 29 до 40 недель. Родоразрешение обычно опе­ ративное с выключением потуг или путем кесарева сечения по акушерским показаниям. Через год после родов рекомендуется хирургическая коррекция порока. При стенозе IV степени повтор­ ная беременность запрещается.

Митральная недостаточность. При этом пороке без наруше­ ния кровообращения (I ФК) или с нарушением кровообращения

— HKj (II ФК) беременность разрешается под наблюдением кар­ диолога с проведением профилактики и лечения ревмокардита и сердечной недостаточности. Подготовка к родам ведется в услови­ ях стационара, роды обычно самостоятельные. В последующем воз­ можна повторная беременность при условии наблюдения кардио­ логом.

У больных с митральной недостаточностью и НКП ст. (III ФК) беременность разрешается после хирургической коррекции поро­ ка. При наступлении беременности в ранних сроках (до 12 не­ дель) при неэффективности консервативной терапии беремен­ ность прерывается. Если удается коррегировать сердечную недо­ статочность консервативными мероприятиями, то родоразрешение проводится обычно самостоятельно, с выключением потужного периода.

При митральной недостаточности с НКПБ_Ш ст. (IV ФК) бере­ менность запрещается и в сроках до 28 недель возможно ее преры­ вание. После 28 недель в условиях стационара ведется лечение сер­ дечной недостаточности, подготовка больной к родам. Родоразре­ шение — путем кесарева сечения со стерилизацией. В последующем рекомендована хирургическая коррекция порока.

При митрально-аортальном пороке без нарушение кровооб­ ращения (I ФК) или с нарушением кровообращения — HKj (II ФК) беременность возможна. Проводится профилактика и лече­ ние ревмокардита и сердечной недостаточности под наблюдени­ ем кардиолога. В случае неэффективности консервативного лече­ ния (при HKj) возможно прерывание беременности в сроке до 28 недель. После 28 недель беременность сохраняется, подготовка к родам ведется в условиях стационара, роды обычно самостоятель­ ные, при HKj — с выключением потуг. При наличии акушерских показаний — путем кесарева сечения. В случае митрально-аорталь­ ного порока с HKj ш повторная беременность запрещается.

При митрально-аортальным пороке с НК1ЫП (III—ІУ ФК) бе­ ременность запрещается, необходима хирургическая коррекция порока. При наступлении беременности у таких женщин беремен-

313

ность прерывается в сроках до 28 недель на фоне лечения сердеч­ ной недостаточности. При категорическом отказе женщины от пре­ рывания подготовка к родам ведется в стационаре, родоразреше­ ние —- путем кесарева сечения со стерилизацией.

16.2. Акушерская тактика при врожденных пороках сердца

«Бледные» или «белые» пороки — с возросшим легочным кро­ вотоком — открытый артериальный проток, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, аортопульмональный свищ, общий атриовентрикулярный канал — характеризуются сбросом артериальной крови в малый круг кровообращения. В ре­ зультате гиперволемии постепенно развивается легочная гипер­ тензия, наступают органические изменения в артериолах малого круга кровообращения. При прогрессировании этих нарушений в конечной стадии легочной гипертензии наступает момент, когда легочное сосудистое сопротивление сначала уравнивается, а за­ тем становится выше системного. Сброс крови при этом меняет свое направление (реверсия шунта), венозная кровь смешивается с артериальной, возникает цианоз. В этой стадии порока беремен­ ность отрицательно влияет на здоровье женщины и ребенка.

При пороках сердца с легочной гипертензией операция кеса­ рева сечения является крайне нежелательной и производится толь­ ко при сопутствующей акушерской патологии, требуюшей абдо­ минального родоразрешения.

«Белые» пороки с начальной или умеренной легочной гипер­ тензией (I—II ФК) требуют хирургической коррекции порока. При наступлении беременности проводится лечение сердечной недо­ статочности, при выраженной гиперволемии в сроках от 13 до 28 недель необходима хирургическая коррекция пороков. После 28 недель женщина готовится к родам в стационаре, проводится ле­ чение сердечной недостаточности. Родоразрешение самостоятель­ ное. У беременных с гемодинамическими нарушениями (II ФК) выключается потужной период, при наличии акушерских показа­ ний производится кесарево сечение.

При пороках такого типа с высокой легочной гипертензией (III—IV ФК) беременность прерывается в сроках до 28 недель на фоне лечения сердечной недостаточности. После 28 недель бере­ менная готовится к родам в стационаре, проводится коррекция сердечной недостаточности. Родоразрешение — с выключением потужного периода, по акушерским показаниям — кесарево се­ чение со стерилизацией, желательно в условиях гипероксибаротерапии.

314

«Синие» пороки (тетрада Фалло и другие) — с уменьшенным легочным кровотоком, при которых сочетается патологическое сообщение полостей сердца с сужением пути оттока крови в ле­ гочную артерию. Шунт крови при этих пороках направлен справа налево, венозная кровь примешивается к артериальной. Развива­ ется выраженная гипоксемия, цианоз, полицитемия. Во время беременности и в родах у больных с такими пороками резко нара­ стает легочно-сердечная недостаточность, возможно развитие тромбоэмболических осложнений, инфекционного эндокардита. Все «синие» врожденные пороки являются противопоказанием к вынашиванию беременности.

При таких пороках и сердечной недостаточности III-IV ФК беременность сохраняется только после адекватной хирургичес­ кой коррекции порока сердца у отдельных больных. После 28 не­ дель женщина готовится к родам, лечение сердечной недостаточ­ ности и роды желательны в условиях гипероксибаротерапии. Ро­ доразрешение — кесарево сечение со стерилизацией.

Стеноз аорты, стеноз легочной артерии, коарктация аорты

характеризуются снижением кровотока в большом и малом кру­ ге кровообращения за счет препятствия оттоку крови из левого или правого желудочка. При этом повышается давление в полос­ ти, из которой затруднен отток, возникает систолическая пере­ грузка и гипертрофия миокарда. Быстро развивается сердечная недостаточность.

Уженщин со стенозом аорты I—II степени (I—II ФК) бере­ менность возможна с условием подготовки к родам в стационаре. Родоразрешение — самостоятельное или с выключением потуж­ ного периода или путем кесарева сечения (при наличии акушерс­ ких показаний).

При стенозе аорты III—IV степени (III—IV ФК) беременность прерывается в сроках до 28 недель. В случае категорического отка­ за от прерывания — родоразрешение оперативным путем на фоне лечения сердечной недостаточности.

Убольных со стенозом легочной артерии 1—II степени (I—II ФК) возможно вынашивание беременности под наблюдением кардиолога, подготовка к родам и лечение сердечной недостаточ­ ности в стационаре, родоразрешение обычно самостоятельное или

свыключением потужного периода. При наличии акушерских по­ казаний — кесарево сечение.

При резком стенозе легочной артерии III—IV степени (III—IV ФК) беременность прерывается в сроках до 28 недель. При отказе женщины от прерывания проводится подготовка к родам, лече­ ние сердечной недостаточности. Роды — с выключением потуж­ ного периода или путем кесарева сечения со стерилизацией.

315

Коарктация аорты (III—IV ФК) сопровождается высокой ар­ териальной гипертензией. Даже после хорошей хирургической кор­ рекции у больных необходимо строго ограничивать физическую нагрузку, а в родах возможны серьезные осложнения — разрыв аорты, кровоизлияние в мозг. Беременность прерывается до 28 недель. Пролонгирование ее возможно у отдельных больных после адекватной хирургической коррекции. Родоразрешение обычно оперативное с выключением потуг или путем кесарева сечения со стерилизацией.

Кроме случаев, указанных выше, показанием к прерыванию беременности является любой порок сердца с признаками деком­ пенсации, нарастание сердечной недостаточности, сопутствую­ щий ревмокардит или затяжной септический эндокардит, конеч­ ная стадия легочной гипертензии (вторичный цианоз за счет ре­ версии шунта), п о л н а я н е э ф ф е к т и в н о с т ь к о м п л е к с н о г о консервативного лечения.

! Беременность также противопоказана после коррекции поро­ ков сердца при недостаточном устранении порока:

—при выраженном решунтировании септального отверстия после закрытия дефекта межпредсердной и межжелудочковой перегородок;

—в случае сохранения перепада давления между правым же­ лудочком и легочной артерией более 50—60 мм рт. ст. после устра­ нения стеноза легочной артерии;

—при сохранении артериальной гипертензии (АД более 160

ммрт. ст.) после операции по поводу коарктации аорты.

16.3. Ведение больных с пороками сердца

Целесообразно интенсивную кардиальную терапию перед ро­ дами или операцией проводить в условиях отделения интенсив­ ной терапии и реанимации.

Показаниями для перевода в отделение реанимации являются признаки декомпенсации кровообращения (НК1]А Б по В. X. Васи­ ленко, Н. Д. Стражеско, 1953).

Интенсивное наблюдение предполагает ведение карты интен­ сивного наблюдения, мониторинга ЭКГ, АД и ЦВД, частоты сер­ дечных сокращений и пульса, показателей оксигенации крови (ра02, Sat02). Необходимо контролировать баланс введенной жид­ кости и диуреза.

Ведение беременных с клапанным поражением сердца включает следующие мероприятия:

1. Полноценная диета, обогащенная белками (до 2 г/кг в сут­ ки), витаминами, микроэлементами с ограничением соли (до 1—

316

1,5 г/сут) и углеводов (до 300 г/сут), усиливающих процессы сен­ сибилизации и воспаления, а также воды (примерно 10 мл/кг).

2.При тяжелом течении ревматического процесса назначается строгий постельный режим с применением лечебной физкульту­ ры, дыхательной гимнастики.

3.Проводится санация очагов инфекции.

4.Лечение гипоксемии включает оксигенотерапию (ингаляция 02 через носовой кататер) и дыхательную гимнастику с ПДКВ — положительным давлением в конце выдоха (+ 5—7 см вод. ст.) по 10—15 мин для нормализации функциональной остаточной емко­ сти легких.

5.Медикаментозная терапия включает: •

—седативную терапию (экстракт валерианы, диазепам или дроперидол);

—лечение обострения ревматизма;

—коррекцию сердечной недостаточности.

6.С учетом характера и степени тяжести гемодинамических рас­ стройств проводится адекватное анестезиологическое пособие при родоразрешении, включающее предоперационную подготовку, анестезию или анальгезию в родах или при операции, ведение послеоперационного периода.

7.При развитии осложнений (отека легких, аритмий и др.) начинается интенсивная терапия этих состояний.

8.Ведение данного контингента больных, конечно, должно включать лечение сопутствующих акушерских осложнений, ма- точно-плацентарной недостаточности, гипоксии плода.

Остановимся подробнее на некоторых моментах.

Для лечения обострения ревматизма используются антимик­ робные и противовоспалительные препараты, иммунодепрессанты. Антибактериальные препараты назначаются при наличии оча­ гов хронической инфекции, при повышении титра антител к стреп­ тококку и обнаружении стрептококкового антигена в крови и моче. Применяются антибиотики пенициллинового ряда, к которым наиболее чувствителен стрептококк. Кроме того, эти антибиотики менее токсичны для матери и плода. Назначается пенициллин по 500 тыс. ЕД 4 раза в сутки в течение 7—10 дней.

В активной фазе ревматизма назначаются кортикостероиды, обычно — преднизолон по 20—25 мг в сут (до 500—600 мг на курс), дозу препарата постепенно снижают на 0,5 таб. ежедневно до ро­ дов и отменяют на 10-й день после родов. При выраженной недо­ статочности кровообращения предпочтительнее применение триамсиналона, в меньшей степени задерживающего натрий и воду. Кроме влияния глюкокортикоидов на активность ревматического процесса, гормоны ускоряют созревание сурфактантной системы

317

у плода, что является важным моментом профилактики пневмопатии при досрочном родоразрешении.

Лучшим противовоспалительным средством, применяемым для лечения ревматизма при беременности, считается аспирин. Он об­ ладает также десенсибилизирующим, жаропонижающим, обезбо­ ливающим эффектом, оказывает антиагрегационный эффект. Не­ обходимо отметить, что применение аспирина в дозе 60 мг/кг (А. П. Зильбер, 1997) рекомендуется для профилактики гестоза, ко­ торый часто развивается на фоне сердечной недостаточности при поражениях сердца. Однако в первые и последние недели бере­ менности назначение аспирина нежелательно из-за его токсично­ сти для эмбриона в период имплантации и эмбриогенеза. Аспирин также способен вызывать перенашивание беременности и уско­ рять заращение открытого артериального протока за счет блоки­ рования синтеза простагландинов. В первые дни беременности про­ тивовоспалительную терапию проводят анальгином, бруфеном (800—1200 мг), вольтареном (100—150 мг в сутки).

Повреждающее действие при ревматическом процессе оказы­ вают кинины, высвобождающиеся при реакции антиген-антите­ ло, в связи с чем целесообразно применение ингибитора протеаз

-контрикала, а также продектина, ангинина, пармидина. Редко, в основном при неэффективности других методов ле­

чения, применяются иммуносупрессоры (делагил, плаквенил, резохин) и иммунодепрессанты (циклофосфан, 6-меркаптопурин, лейкодан).

Комплексная терапия обострения ревматизма должна вклю­ чать применение витаминов группы В, С, РР, антиоксиданта — витамина Е.

Лечение сердечной недостаточности включает назначение сер­ дечных гликозидов, кардиотрофиков, диуретиков, активаторов ре- докс-процессов, коррекцию пред- и постнагрузки, улучшение мик­ роциркуляции и реологии.

Основными этапами лечения хронической сердечной недоста­ точности являются следующие:

I— уменьшение нагрузки на сердце:

— ограничение физической активности;

—снижение веса;

—контроль гипертензии;

II — ограничение потребления натрия; III — ограничение потребления воды: IV — назначение диуретиков;

V — назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего

фермента;

VI — назначение гликозидов;

318

VII — назначение вазодилятаторов;

VIII — назначение новых инотропных препаратов.

1.Сердечные гликозиды усиливают сократительную способ­ ность миокарда за счет улучшения обменных процессов и нор­ мализации ионного потенциала. Эти препараты урежают ритм, усиливают силу сердечных сокращений. Улучшается питание миокарда за счет нормализации метаболизма: ресинтеза АТФ, фосфатно-углеводного обмена, утилизации жирных кислот, торможения перекисного окисления липидов, улучшения бел­ кового обмена.

Сердечные гликозиды проникают через плаценту, однако до­ казана резистентность плода и новорожденного к их влиянию. Считается, что гликозиды повышают сократительную способность матки и тем самым могут провоцировать преждевременные роды.

При назначении этих препаратов необходимо учитывать вид порока сердца, нарушения ритма, тяжесть недостаточности кро­ вообращения. Строфантин и коргликон являются препаратами выбора при острой сердечной недостаточности на фоне гипоксии. Начало их действия — через 3—5 мин, продолжительность дей­ ствия — 5—6 часов. Они выделяются почками, не связываются с белками, не кумулируются, не оказывают влияния на сердечный ритм и проводимость.

При развившейся на фоне сердечной недостаточности тахи­ кардии или мерцательной тахиаритмии целесообразнее вводить дигоксин, изоланид, целанид. В менее острой ситуации для замед­ ления ритма назначается дигитоксин или ацекледин. Назначается курс насыщения — короткий в течение 2—3 дней или длительный

—7—8 дней и затем — поддерживающие дозы под контролем ЭКГ. Дигоксин назначается по 25 мг 2—3 раза в сутки.

Вслучае брадиаритмии или брадимерцательной аритмии на­ значаются адонизид, адонисе, нериолин. Эти же препараты на­ значаются в ситуациях, когда нецелесообразно замедление сер­ дечного ритма (при сочетании митрального порока с аортальным), так как при редком ритме повышается нагрузка на сердце во вре­ мя диастолы.

Препаратом, оказывающим выраженный диуретический эф­ фект, является цемарин.

2.Метаболическая терапия. Для усиления кардиотонического действия сердечных гликозидов их вводят в сочетании с поляри­ зующей смесью (раствором глюкозы с инсулином и калием), ока­ зывающей анаболический эффект и нормализующей электролит­ ное состояние: при сердечной недостаточности всегда имеется дефицит калия, а глюкоза с инсулином способствует повышению

319