Неотложные состояния и анестезия в акушерстве_Лысенков С._2004

Сегодня сепсис рассматривается как генерализованный ин- фекционно-воспалительный процесс, в основе которого лежит интегральное взаимодействие микро- и макроорганизма, опреде­ ляемое индивидуальными особенностями последнего.

В настоящее время наибольшее признание и распространение получили диагностические критерии и классификация, принятая согласительной конференцией по сепсису по предложению R. Bone в 1993 году (см. табл. 12.3.1). Достоинства предложенного подхода заключаются с одной стороны — в простоте, с другой — в доста­ точно высокой взаимосвязи клинико-лабораторных критериев с генерализованным воспалением и возможности унифицирован­ ного подхода к диагностике и терапии данного состояния.

Диагноз «сепсис» не вызывает сомнений при сочетании 3 кри­ териев: наличия очага инфекционного воспаления, присутствия SIRS (критерий выброса медиаторов воспаления в системную цир­ куляцию), признака органно-системной дисфункции или появле­ ния отдаленных пиемических очагов— критерий генерализации процесса (В. А. Руднов, Д. А. Вишницкий, 2000).

Наиболее часто септический шок (СШ) вызывается грамотрицательными возбудителями (кишечная палочка, клебсиелла, протей), а также анаэробами. На долю грамположительных бак­ терий в провокации СШ приходится 5%. Особенностью этих бак­ терий является то, что они выделяют экзотоксины, которые повреждают ткани (гемолизин стафилококков, экзотоксин диф­ терийных бактерий и стрептолизин О, экзотоксин клостридий, вызывающий некроз мышц и почек).

Кроме бактерий, СШ могут провоцировать грибки, вирусы, риккетсии, простейшие.

В акушерстве, в зависимости от срока заболевания, различают ранний сепсис, развивающийся в первые 14 дней после аборта или родов, и поздний — после 14 дней. По длительности течения выделяют (Я. П. Сольский с соавт., 1979):

—молниеносный сепсис, который возникает в первые часы или дни после родов, характеризуется тяжелым течением, часто заканчивается летальным исходом в течение суток;

—средний по продолжительности сепсис течет остро 2—3 недели;

—затяжной сепсис длится до 2—3 месяцев.

Акушерский сепсис чаще всего развивается в результате недо­ статочного лечения локальных гнойно-септических осложнений.

Входными воротами для инфекции в послеродовом периоде чаще всего являются разрывы стенок влагалища, шейки матки, плацентарная площадка. В редких случаях источником могут быть другие очаги — экстрагенитальные заболевания. Кроме того, при-

260

чинами возникновения сепсиса в послеоперационном периоде могут быть внутрисосудистые катетеры, катетеры в мочевом пу­ зыре, эндотрахеальные трубки и др.

В настоящее время все чаще возбудителями септических состо­ яний являются представители условно-патогенной флоры, состав­ ляющие часть нормальной микрофлоры организма и проникаю­ щие в кровоток в процессе транслокации. Факторы, способствую­ щие транслокации бактерий, рассмотрены в главе «Полиорганная недостаточность». Парадоксальность ситуации заключается в том, что иммунная система человека не предназначена для борьбы с условно-патогенной флорой, поскольку микрофлору биоценозов макроорганизма вообще можно представить как особую «пятую» тканевую структуру, наряду с эпителиальной, мышечной, соеди­ нительной и нервной тканями. И поэтому иммунная реакция на нее не может быть выраженной в здоровом организме. Кроме того, в патогенезе септических состояний важна не только качествен­ ная, но и количественная оценка возбудителя, т. е. адекватность микробной нагрузки защитным силам организма (Н. В. Белобородова, Е. Н. Бачинская, 2000).

Пусковым механизмом сепсиса является, стимуляция клеток макроорганизма чрезмерным количеством бактерий или их фраг­ ментов.

Факторами вирулентности бактерий являются: адгезины — бак­ териальные белки, ответственные за первую ступень взаимодей­ ствия с хозяином; инвазины, позволяющие бактериям проникать внутрь клетки; агрессины, повреждающие клетки-мишени; импедины — бактериальные компоненты, ингибирующие защитные механизмы макроорганизма; модулины, индуцирующие синтез цитокинов. При распаде бактерий выделяются эндотоксин, действие которого реализуется в основном через активацию клеток иммун­ ной системы — Т-лимфоцитов и макрофагов.

Основными медиаторами сепсиса, выделяемыми клетками хозяина в ответ на стимуляцию, являются: лейкотриены (LtB4, LtC4, LtE4), простагландины (PgE2, Pgl2, TxA^), кислородные метаболиты, белки каскада комплемента, гистамин, серотонин, фактор Хагемана, брадикинин, оксид азота, фактор активации тромбоцитов (PAF), эндорфины, провоспалительные цитокины: фактор некроза опухоли (TNF-a), интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8); противовоспалительные цитокины: ИЛ-10, трансформи­ рующий ростовой фактор-Р, (TGF-P,).

На уровне организма эндотоксин и медиаторы сепсиса запус­ кают следующие механизмы:

1. Активируется система комплемента, происходит накопле­ ние вазоактивных веществ, медиаторов и гормонов. Происходит

261

разрушение тромбоцитов, дегрануляция тучных клеток с выделе­ нием серотонина и гистамина. Эти вещества, обладающие вазодилятирующими свойствами в большом круге кровообращения, ока­ зывают мощное вазоконстрикторное действие в малом круге, спо­ собствуя повышению периферического сопротивления в малом круге, открытию артериовенозных шунтов и развитию гипоксемии уже на ранних стадиях септического процесса.

2.Экзотоксин вызывает выброс в кровь катехоламинов как из мозгового слоя надпочечников, так и из симпатических не­ рвных окончаний, в результате чего происходит стойкий спазм артериол и венул, повышение общего периферического сопро­ тивления, уменьшение венозного возврата и снижение сердеч­ ного выброса. Однако вскоре наступает истощение мозгового слоя надпочечников, кроме того, по мере прогрессирования процесса начинает преобладать потенциал вазодилятаторов, и вазоконстрикция сменяется стойкой вазодилятацией и веноз­ ным стазом.

3.Эндотоксин запускает внутренний механизм свертывания крови путем активации фактора Хагемана и обнажения коллагеновых структур. Повреждение сосудистого эндотелия с выделени­ ем тромбопластина и активация системы комплемента запускает внешний механизм коагуляции. В результате взаимодействия эн­ дотоксина с тромбоцитами происходит их агрегация, высвобож­ дение АДФ, серотонина, гистамина и затем — разрушение кровя­ ных пластинок. Эритроциты под действием эндотоксина гемолизируются с высвобождением эритроцитарного тромбопластина. Все это способствует развитию ДВС-синдрома, являющегося обяза­ тельным компонентом септических состояний.

Схема патофизиологии сепсиса представлена в табл. 12.3.2. Противоинфекционные барьеры организма включают 3 уровня: I — колонизационная резистентность;

II — барьеры на пути инвазии (кожа, слизистые оболоч­ ки, секрет);

III —- фагоцитарная система организма (циркулирующие мо­ ноциты, тканевые макрофаги и нейтрофилы, реакции антигенантитело).

При микробной нагрузке, адекватной для иммунной системы больного, активизируются противовоспалительные факторы, и достигается равновесие с медиаторами воспаления, что приводит

кблагоприятному исходу. Чрезмерная микробная нагрузка приво­ дит к нарушению равновесия, преобладанию провоспалительных медиаторов, развитию клиники сепсиса, шока и полиорганной недостаточности.

262

Т а б л иц а 1 2 . 3 . 2 Схема патофизиологии сепсиса (Л. И. Винницкий с соавт., 1997)

Клиника септического шока.

Первым проявлением появления возбудителей, эндотоксина и продуктов тканевого распада в кровеносном русле является вы­ раженный озноб, подъем температуры тела до 39—42°С. Характер­ ными спутниками гипертермии обычно бывают выраженные мы­ шечные боли, парестезии, потоотделение. Возможны два вариан­ та нарушения механизмов теплорегуляции:

—на фоне стимуляции тегшопродукции происходит сокраще­ ние теплоотдачи; характерен высокий температурный градиент между кожей и прямой кишкой (до 10— 14°С); нарушение тепло­ отдачи связано с гиперкатехоламинемией и генерализованным спазмом сосудов кожи («белая гипертермия»);

—стимуляция теплопродукции сопровождается стимуляцией теплоотдачи, но намного превышает ее («красная гипертермия»).

Клинически выделяют две формы септического шока: «теп­ лый шок» и «холодный шок».

«Теплый шок» наблюдается в ранней стадии септического шока. Установлено, что он вызывается преимущественно грам-положи-

263

264

юл, при анаэробной инфекции, при отсутствии эффекта от лече­ ния в течение 6—12 часов.

II. Обеспечение оптимального уровня доставки кислорода. Гипоксемию купируют ингаляциями гипероксических смесей. При патологии в легких ингаляции кислорода даже в высокой кон­ центрации бывает недостаточной. В таких случаях используют дыхание с ПДКВ (положительным давлением в конце выдоха) 5—10 см водного столба (0,49—0,98 кПа). Своевременное исполь­ зование метода ПДКВ уменьшает необходимость в проведении искусственной вентиляции легких. Показанием к последней яв­ ляется неэффективность СД ППД (спонтанного дыхания под по­ ложительным давлением), а также увеличение рС02 в крови выше 9,33 кПа, уменьшение р 6 2 ниже 6,65 кПа и снижение рН ниже 7,1 при постоянном положительном давлении в дыхательных путях +5 см водного столба и концентрации кислорода во вдыхаемой смеси 60%.

Поддержание сердечного выброса (инотропная поддержка дофамин 2—10 мкг/кг/мин, норадреналин 0,05 мкг/кг/мин, ад­ реналин > 0, 3 мкг/кг/мин) при САД 50—65 мм рт. ст.; назначают один из сердечных гликозидов — коргликон, строфантин. С кардиотрофической целью эффективно введение больших доз инсу­ лина (1,5 ЕД/кг) с 40% глюкозой (1 г/кг) и 10 ммоль КС1 (10 мл 7, 45% р-ра).

Для восстановления адекватной тканевой перфузии необхо­ димым мероприятием является коррекция внутрисосудистого объема. Для этого вводятся кристаллоиды и коллоиды в соотно­ шении 2:1. Инфузию начинают с переливания декстранов, кото­ рые быстрее ликвидируют гиповолемию, поддерживают колло­ идно-осмотическое давление плазмы. В качестве плазмозаменителей используют реополиглюкин, полиглюкин, альбумин, реоглюман, растворы гидроксиэтилкрахмала; важно отметить, что при явлениях гипокоагуляции реополиглюкин не вводится] Переливаются сбалансированные солевые растворы, растворы глюкозы. Кровь переливается только по строгим показаниям — при выраженной анемии.

Скорость инфузии при септическом шоке в первые 15—20 ми­ нут должна составлять 100 мл/мин, затем продолжаться в обыч­ ном темпе под контролем показателей диуреза и гемодинамики (А. П. Зильбер, Е. М. Шифман, 1997).

III. Поддержание экологии желудочно-кишечного тракта.

А) Селективная деконтаминация кишечника. Б. Р. Гельфанд с соавт. (1997) предлагает следующую схему: введение per os или через зонд неабсорбируемых антибиотиков — полимиксин, тоб-

265

рамицин, амфотерицин, нистатин; или (второй режим) — таривид, полимиксин, дифлюкан.

Б) Рациональная антибиотикотерапия.

В) Энтеральное питание с использованием цельного белка — 2—3 г/кг в сутки; дополнительное введение глутаминовой кисло­ ты (20—40 мл 10% кальция глутамината ежедневно); обеспечение энергией (40% небелковых калорий).

Г) Введение протекторов (соматотропного гормона), предуп­ реждающего развитие стрессовых язв и панкреатита, блокирую­ щего продукцию цитокинов.

IV. Антибактериальная терапия должна проводиться в соответ­ ствии со следующими принципами:

1) необходимо, чтобы антибиотики закрывали весь спектр мик­ робной флоры;

2)она должна продолжаться до полного регресса симптомов;

3)если после 2—3-х дней адекватной антибактериальной те­ рапии нет улучшения — необходима повторная санация инфек­ ционного очага.

Монотерапия антибиотиками может проводиться:

—хинолонами (если возбудитель — не St. aureus);

—пиперациллином (тазобактамом);

—цефалоспоринами IV поколения;

—карбопенемами (имипенем);

—ванкомицином (эффективен против St. aureus);

—клиндомицином.

Комбинированная антибиотикотерапи я проводится сочетани­ ем последних 4 препаратов с аминогликозидами или комбинаци­ ей цефалоспоринов с аминогликозидами, метрогилом и ванко­ мицином.

Предлагаются следующие частные варианты антибактериаль­ ной терапии:

—при тяжелой септицемии с лейкоцитозом эффективно со­ четание карбенициллина с цефалоспоринами и гентамицином;

—при септическом очаге в брюшной полости или в малом тазу: гентамицин с линкомицином и ампициллином;

—в случае генерализованной инфекции, вызванной бактеро­ идами, эффективны линкомицин или клиндамицин;

—уремические формы инфекции лечатся гентамицином с пе­ нициллином или цефалоспоринами с канамицином и левомицетином.

Более подробно комбинации антибиотиков изложены в табл. 12.4.1:

266

Таблица

Выбор антибактериальных средств (А. И. Мартынов, 1998)

Патогенные микроорганизмы | Основной препарат | Резервный препарат

267

Основные антибактериальные препараты, применяемые для лечения сепсиса (Белокуров Ю.В. и соавт., дополненная)

268

ствующей антибактериальной терапии. В этом случае эффективно введение следующих химиопрепаратов.

Широко применяется фурагин (производное нитрофуранов), который эффективен в отношении стафилококков, стрептокок­ ков, дизентерийной и кишечной палочки, возбудителя газовой ган­ грены, палочки паратифа. Вводят его в виде 0,1% раствора 300—500 мл капельно 1—2 раза в растворе глюкозы (до 5—7 раз на курс).

Для борьбы с анаэробными кокками и фузобактериями тера­ пию можно усилить назначением метронидазола по 500 мг в/в каждые 8 ч.

При подозрении или подтверждении, что возбудителем явля­ ется сине-гнойная палочка, вульгарный протей, кишечная или дизентерийная палочка, возбудитель газовой гангрены, сальмо­ нелла, стафилококк, стрептококк, к антибактериальной терапии можно подключить диоксидин. Он вводится внутривенно 2—3 раза в сутки в виде 0,1—0,2 % р-ра 300 мг капельно на физиологичес­ ком растворе в течение 7—10 дней (5—6 мг/кг).

269