Неотложные состояния и анестезия в акушерстве_Лысенков С._2004

или 250 мл физиологического раствора (200 мкг/мл) и вводятся капельно в дозе 1—3 мкг/кг • мин (максимальная доза — 8 мкг/ кг-мин). Нитропруссид натрия вызывает дилятацию артериол и венул, что резко снижает периферическое сопротивление. Поло­ жительным свойством препарата является его высокая управляе­ мость, однако он одновременно несет в себе и токсический эф­ фект в виде соединения цианидов. Чтобы уменьшить токсический эффект на мать и плод, рекомендуется вводить одновременно гидроксикобаламин, который в соединении с цианидами превраща­ ется в цианкобаламин (витамин В12). Необходимо помнить, что к нитропруссиду натрия прибегают лишь в случае неэффективнос­ ти других способов снизить артериальное давление.

Большие дискуссии ведутся в литературе по поводу обосно­ ванности использования нитроглицерина. Сторонников использо­ вания этого препарата привлекает хорошая управляемость гипо­ тензивным эффектом. Однако, зная клиническую фармакологию этого препарата и, в частности, способность его воздействовать только на тонус венулярного русла и увеличивать его объем, не затрагивая артериолы, вызывает резкое сомнение в обоснованно­ сти использования нитроглицерина. Более того, увеличение объе­ ма сосудистого русла, усугубляя относительную гиповолемию, уси­ ливает артериолоспазм (!) и может усугубить течение преэкламп­ сии или эклампсии, либо вызвать судороги у нормотензивной больной.

Из этих же соображений следует осторожно относиться к су­ ществующей до сих пор рекомендации (В. Н. Кустаров, В. А. Лин­ де, 2000) о применении кровопускания у больных с тяжелыми гестозами в объеме 400—500 мл.

Оптимальным уровнем снижения артериального давления яв­ ляется 15—20% от исходного. При этом уровне существует мини­ мальная вероятность развития асфиксии новорожденного.

Судорожную готовность можно уменьшить, назначая фенобар­ битал внутривенно или внутримышечно (0,25—0,5 г), либо ами­ назин (1 мл 2,5% раствора, разведенного в 20 мл 5% раствора глюкозы, вводится медленно внутривенно). Хорошо зарекомендо­ вал себя седуксен (диазепам) по 2,0 мл 0,5% раствора внутривен­ но. Учитывая анальгетический и наркотический эффект промедола, последний назначают по 1—2 мл 2% раствора через 3—4 часа, однако, не более 4 инъекций в сутки. Следует помнить, что в слу­ чае родоразрешения у новорожденного может иметь место угнете­ ние дыхания.

В качестве альтернативного можно рекомендовать метод уп­ равляемой гипотонии с помощью аденозинтрифосфата натрия (АТФ), разработанный и апробированный в практике А. П. Зиль-

230

бером и его коллегами (А. П. Зильбер, Е. М. Шифман, 1997). АТФ назначается после определения типа гемодинамических наруше­ ний и до назначения антигипертензионных препаратов. Препарат вводится капельно, либо с помощью инфузионного насоса со скоростью 5 мг/кг/час. Уже через 20—30 мин после начала введе­ ния систолическое АД снижается на 40,0±3,5 мм рт. ст., диастолическое АД на 24,3±2,9 мм рт. ст. При этом не ухудшается маточноплацентарный кровоток и не обнаруживается отрицательное вли­ яние на кислотно-основное состояние. Существует мнение, что гипотензивный эффект от больших доз АТФ связан с усиленным синтезом NO в эндотелии сосудов. Кроме того, аденозин является эффективным коронаролитиком за счет усиленного образования циклического АМФ. Указанный способ можно уверенно рекомен­ довать в практику, поскольку он несет в себе минимальное коли­ чество побочных эффектов.

Актуальным остается сочетание гипотензивных препаратов со спазмолитиками (но-шпа, папаверин, дибазол, эуфиллин, галидор).

Лечение гипокинетического типа нарушений гемодинамики. Это самый неблагоприятный вариант нарушений гемодинамики (21,1% от общего числа больных с нарушениями гемодинамики на фоне беременности). Артериальная гипертензия сочетается с низким сер­ дечным индексом (до 2,0 л/мин/м2) и высоким ОПСС (на 85% выше, чем у беременных с гиперкинетическим вариантом гемо­ динамики). Характерным клиническим синдромом у этих больных является тахикардия, которую нужно расценить, как компенса­ торную и не требующую коррекции. В первую очередь необходимо увеличить сердечный выброс, что приведет к уменьшению тахи­ кардии. С этих позиций универсальным фармакологическим сред­ ством следует признать клофелин. Последний увеличивает сердеч­ ный выброс и умеренно снижает периферическое сопротивление. Клофелин не связывается с белками плазмы, что очень важно при диспротеинемии беременных. Положительным его свойством также является способность блокировать выброс АКТГ, кортизола и норадреналина. Кроме того, он снижает тонус матки, что используется акушерами для предупреждения преждевременных родов. Однако применение клофелина требует строгого соблюде­ ния доз и правил введения препарата (0,00375 мг/кг/сут). Увеличе­ ние дозировок сопровождается стимулированием а,-адренорецеп- торов, что приводит к повышению артериального давления. Та­ кой подъем возможен и после первого введения клофелина. Анестезиологи должны помнить о потенцирующем действии кло­ фелина по отношению к анестетикам, дозы которых в этом слу­ чае должны уменьшаться.

231

Интенсивная терапия у женщин с гипокинетическим вариан­ том гемодинамики является этапом подготовки к досрочному родоразрешению.

Для того, чтобы не усугубить имеющиеся нарушения перфу­ зии на фоне гиповолемии и спазма сосудов, при низких цифрах ЦВД (менее 3 см вод. ст.) гипотензивной терапии должна предше­ ствовать инфузионно-трансфузионная терапия.

Коррекция сниженного объема плазмы. Составляя инфузионную программу для больных с гестозом, необходимо обоснованно под­ ходить к выбору объема инфузии и подбору инфузионных сред.

К изотоническим средам относятся 5% глюкоза (280 мосм/кг), солевые растворы — лактосол, раствор Рингера, изотонический раствор NaCl, хлосоль, трисоль (280—300 мосм/кг воды), 0,3 М раствор трис-буфера, плазма (290 мосм/кг). Гипертонические сре­ ды или объемные растворы: 10% и более растворы глюкозы, 5— 10—20% альбумин, кровь, синтетические коллоиды — реополиглюкин. Они обеспечивают мобилизацию внесосудистой жидкости, улучшают реологические свойства крови.

Применение различных инфузионных сред, сочетание их с ди­ уретиками при различных клинических ситуациях и разной функ­ циональной способности почек будет способствовать индивиду­ альному ответу организма на лечение. Выше мы рассматривали варианты водно-электролитных нарушений у беременных с тяже­ лыми формами гестоза.

В зависимости от параметров коллоидно-осмотического состо­ яния и величины осмоляльности предлагается схема управляемой гемодилюции при тяжелых формах гестоза (В. Н. Серов, А. Н. Стрижаков, С. А. Маркин, 1989).

Убеременных с исходным нормоосмотическим состоянием (ос­ моляльность 283±2,4 мосм/л) скорость инфузии гемодилютанта колеблется от 100 до 200 мл/ч и зависит в основном от величины САД. Объем растворов для гемодилюции можно ограничить 400 мл реополиглюкина в сутки. Возможно применение кристаллоидных растворов (раствор Рингера, глюкозо-новокаиновая смесь).

При гипоосмоляльном состоянии (осмоляльность 273+1,7 мосм/л) применяется комбинация коллоидных растворов — реополиглюкин, альбумин — для коррекции сниженного коллоидно-осмо­ тического давления плазмы. Скорость инфузии составляет 150 мл/ч при индивидуально подобранной дозе MgS04. Объем инфузии из-за исходно нарушенной функции почек следует ограничить 600 мл/сут. Целесообразно назначение лазикса в конце инфузии.

Убеременных с гиперосмоляльным состоянием (осмоляльность 295+2,3 мосм/л) объем гемодилютанта следует увеличить до 800— 1200 мл/сут. Применяется комбинация реополиглюкина с крис-

232

таллоидными растворами в соотношении 1:1 или 2:1. Оптималь­ ная скорость инфузии — 200 мл/час.

При отсутствии возможности контроля за показателями кол­ лоидно-осмотического состояния плазмы крови у беременной, выбирается средняя скорость инфузии, не превышающая 150 мл/час и объем реополиглюкина, равный 400—800 мл.

На фоне исходно низкого КОД плазмы целесообразно, в пер­ вую очередь, введение гиперонкотического коллоидного раствора

—реополиглюкина, что позволит добиться улучшения реологии

имикроциркуляции, а затем кристаллоидного.

Объем вводимых растворов должен быть таким, чтобы не ухуд­ шить еще больше функциональное состояние сердечно-сосудис­ той системы, не усугублять отек паренхиматозных и других орга­ нов, т. е. достигать не более 1200»-1600 мл, в отдельных случаях кс более 2000 мл при условии адекватного диуреза. Для контроля за общим объемом инфузии и профилактики недостаточности миокарда, отека легких целесообразно измерять ЦВД (его необхо­ димо поддерживать в пределах 5—8 см вод. ст.).

Необходимость в дополнительной инфузии может возникнуть в ситуации, когда после введения расчетного объема гемодилютанта сохраняется гиповолемия (ЦВД менее 3 см вод. ст) или при эклам­ псии и в послеоперационном периоде, когда невозможно энтеральное введение жидкости, а потери ее возрастают (перспирация при ИВЛ, кровопотеря). В этих случаях предпочтительнее вводить кон­ центрированные (10—20%) растворы глюкозы с инсулином и ка­ лием. Это способствует дополнительному выведению жидкости из интерстициального пространства, окажет диуретический эффект и, кроме того, нормализует энергетический и электролитный баланс. Перспирационные потери восполняются кристаллоидами.

С. А. Маркин с соавт. (1990) предлагает следующую схему инфу­ зионной терапии в послеоперационном периоде. Родильницам, пере­ несшим гестоз легкой и средней степени, рекомендуются для воз­ мещения дефицита внеклеточной жидкости - солевые растворы в объеме 10—15 мл/кг массы тела в сутки, для возмещения потерь внутриклеточной жидкости — 10—20% растворы глюкозы с инсу­ лином, калием и витамином С в количестве 7—10 мл/кг. В общем объеме инфузионной терапии после операции (1,5—2 л) соотно­ шение между коллоидными и кристаллоидными растворами состав­ ляет примерно 2:1. Даже при неосложненном течении содержание коллоидов не должно быть меньше 30%. Общий объем инфузии за 1-е сутки, с учетом интраоперационной гемодилюции, составляет 3,0—3,5 л. На 2-е сутки неосложненного послеоперационного пери­ ода инфузионная терапия продолжается в объеме 1,2—1,5 л с уче­ том возможности неограниченного приема жидкости перорально

233

(щелочное питье). При неосложненном течении на 3—4-е сутки послеоперационного периода объем инфузии может быть умень­ шен, только для целей коррекции и составлять не более 0,8 л.

Однако у женщин с тяжелой формой гестоза данная стандар­ тная программа послеоперационной инфузионной терапии может быть использована только в случае «нормоосмоляльного» вариан­ та течения гестоза (примерно у 10% родильниц).

У родильниц с гиперосмоляльным типом, сочетающимся с гипоонкотическим состоянием, необходимо увеличить общий объем до 3,5 л, сохранив соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами 2:1.

При, гипоосмоляльном и гипоонкотическом состоянии автор рекомендует в отличие от методики гиперволемической управля­ емой гемодилюции применять более осторожную тактику — про­ ведение индивидуально подобранной управляемой гиповолемии, ведущим компонентом которой является плановая коррекция гипонатриемии и гипоальбуминемии. Объем кристаллоидных раство­ ров резко ограничивается и составляет от 5 до 10 мл/кг массы тела. Коллоидно-онкотическое давление плазмы поддерживается вве­ дением альбумина, свежезамороженной плазмы, протеина в пре­ делах 15 мм рт. ст., концентрация общего белка — не ниже 50 г/л, альбумина — не ниже 30 г/л.

Кровопотеря, которая при кесаревом сечении на фоне гестоза может составлять от 600 до 1500 и более мл, должна восполняться в объеме, необходимом для коррекции показателей красной крови.

Обязательным и необходимым компонентом терапии тяжелых форм гестоза мы считаем свежезамороженную плазму (СЗП), как наиболее доступного источника антитромбина-Ш и других фак­ торов свертывающей и противосвертывающей системы. Целесо­ образно комбинировать введение СЗП с гепаринотерапией, т. к. гепарин, соединяясь с АТ-Ш, превращает его в антикоагулянт немедленного действия и ускоряет инактивирующее действие пос­ леднего в отношении тромбина и других прокоагулянтов в 1000 раз. Т. о. лечебный эффект гепарино-плазменной терапии связан преимущественно с обрывом процесса внутрисосудистого свер­ тывания крови (В. Г. Лычев, 1998). Для этих целей достаточно вве­ дения сравнительно небольших объемов СЗП (200-300 мл) с ге­ парином (2,5 —- 5 тыс. ЕД — в зависимости от показателей времени свертывания). Необходимость в больших объемах трансфузии СЗП (10—15 мл/кг и более) возникает в стадии гипокоагуляции ДВСсиндрома, когда СЗП вводится для возмещения дефицита факто­ ров свертывания.

Вкачестве одного из эффективных препаратов, предложенных

впрактику интенсивной терапии, следует рассматривать гидро-

234

оксиэтиловый крахмал (6 и 10%), молекулы которого практичес­ ки не проникают в интерстициальное пространство, создавая, та­ ким образом, длительный волемический эффект.

Отмечается не только нецелесообразность, но и опасность включения в программу инфузионной терапии у больных с гестозом растворов для парентерального питания типа аминона, аминопептида, инфузола. Они не являются инфузионными средами и, следовательно, не отвечают требованиям, предъявляемым к растворам при лечении гестоза, способны вызвать аллергические осложнения. Кроме того, перегрузка аминокислотами дополни­ тельно осложнит азотистый обмен и выведение азотистых шлаков (М. А. Репина, 1988). Введение гидрокарбоната Na также не оправ­ дано, т. к. у больных уже в 1-е сутки послеродового периода разви­ вается метаболический алкалоз.

Необходимость в проведении дегидратации возникает при гипоосмоляльном состоянии и гипотонической гипергидратации — у больных с ОПН, клиникой отека мозга, отека легких. Салуретики (лазикс) вводятся при восстановлении ЦВД до 5—6 см вод. ст., значениях общего белка в крови не менее 60 г/л, при диурезе менее 30 мл/час. Рекомендуется введение 10—20 мг лазикса после каждого литра перелитой жидкости. При олигурии хорошее дей­ ствие оказывает введение малых доз допамина. При отсутствии эффекта от введения лазикса в максимальной дозе (500 мг/сут, дробно) с целью дегидратации используется изолированная уль­ трафильтрация. При развитии ОПН показан перевод в нефрологическое отделение для проведения гемодиализа.

Использование осмотических диуретиков при эклампсии, ко­ торая чаще всего развивается на фоне гиперосмоляльного синд­ рома, крайне опасно. Осмоляльность выше 310 мосм/л — проти­ вопоказание к их назначению. При наличии прямых показаний к их приему, их назначают малыми дозами — по 50—100 мл 15% раствора маннита, дробно.

Помимо этого лечения вьшолняются и остальные пунктьі наме­ ченного алгоритма. В частности, для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови применяют один из дезагрегантов: трентал (0,1 г на 250—500 мл изотонического раствора), курантил, ксантинола никотинат, аспирин и антикоагулянт — гепарин, фраксипарин и др. Учитывая нарушение баланса простациклина и тромбокса­ на, целесообразно назначение препаратов, уменьшающих синтез тромбоксана, что достигается введением ацетилсалициловой кисло­ ты, индометацина, фенилбутазона. Особенно перспективным в этом плане оказалась ацетилсалициловая кислота в малых дозах (60—80 мг в сутки). В сочетании со стимулятором синтеза простациклина — дипиридамолом — они дают выраженный клинический эффект.

235

Инфузия естественных и искусственных простагландинов (мощ­ ных вазодилятаторов и ингибиторов агрегации тромбоцитов) тре­ бует хорошей проверки, хотя в настоящее время имеется целый ряд статей, подтверждающих положительное влияние этих препа­ ратов на мать, но не на плод. Потенциальные возможности этого метода на сегодня не раскрыты.

Антикоагулянты назначаются при снижении эндогенного ге­ парина до 0,07—0,04 ед./мл и ниже, антитромбина-Ш до 85—60%

иниже, хронометрической и структурной гиперкоагуляции по данным эластограммы, повышении агрегации тромбоцитов до 60%

ивыше. Гепарин применяют при возможности динамического ла­ бораторного контроля за коагуляционными свойствами крови в дозе 350 ЕД/кг или в составе реополиглюкин-гепариновой смеси (реополиглюкин 5—6 мл/кг +'гепарин 350 ЕД/кг). Гепарин дол­ жен быть отменен в уменьшающейся дозировке за 3—4 дня до родов. Его не следует применять при тромбоцитопении и выра­ женной гипертензии (АД 160/100 мм рт. ст. и выше), учитывая угрозу кровоизлияния при этих состояниях.

Сцелью стабилизации клеточных мембран и клеточного мета­ болизма назначаются антиоксиданты (витамин Е), мембранстабилизаторы (липостабил, липофундин по 100 мл 2—3 раза в неде­ лю, эссенциале по 5—10 мл в сутки внутривенно), панангин по 5—10 мл в 20—30 мл физиологического раствора, солкосерил по 2 мл, кокарбоксилаза по 100 мг, комплекс витаминов группы В и С, сигетин по 2,0 внутривенно. Дополнительно для нормализации маточно-плацентарного кровотока может использоваться актове- гин 160—200 мг в виде капельной инфузии с 5% глюкозой. Для лечения гипертензионного синдрома предлагается сочетание актовегина (160 мг) с 1 мл 0,01% клофелина или с 2,5 мг верапамила или с 2 мл инстенона в одном растворе капельно.

В комплекс лечения тяжелых форм гестоза целесообразно вклю­ чать экстракорпоральные методы детоксикапии и дегидратации:

плазмаферез и ультрафильтрацию.

Показанием к плазмаферезу являются: 1) гестоз тяжелой сте­ пени тяжести при сроках гестации до 34 нед. и отсутствии эффекта от инфузионно-трансфузионной терапии с целью пролонгирова­ ния беременности; 2) осложненные формы гестоза (HELLP-син- дром и ОЖГБ) — для купирования гемолиза, ДВС-синдрома, гиперби лиру бинемии.

Показания к ультрафильтрации:

1)постэкламптическая кома;

2)отек мозга;

3)некупирующийся отек легких;

4)анасарка.

236

В настоящее время для лечения отечного синдрома и наруше­ ний гемодинамики используется метод водно-иммерсионной комп­ рессии (ВИК). Несмотря на кажущуюся техническую трудность выполнения метода, его физиологические эффекты во много раз превосходят эффекты от интенсивной фармакологической кор­ рекции. Пропагандистом этого метода у нас в стране является А. П. Зильбер со своим коллективом. Он имеет опыт и результаты лече­ ния с помощью ВИК 724 беременных с преэклампсией. У этих больных были исключены другие методы лечения. Какие эффекты возникают при погружении в воду? Погружение в воду вызывает увеличение притока крови в правое предсердие, повышение дав­ ления в правом предсердии и в легочной артерии. Эту реакцию связывают с тем, что в воде возникает эффект невесомости, мат­ ка как бы всплывает и ликвидируется аорто-кавальная компрес­ сия. Кроме того, давление, создаваемое водой, выдавливает из вен и венул дополнительный объем крови. Из интерстициального пространства также начинает активно поступать жидкость вместе с белками в сосудистое русло.

Увеличение давления в предсердиях вызывает повышенный выброс ими натрийуретического фактора, следствием чего явля­ ется повышенный диурез. Кроме того, улучшение органного кро­ вотока в печени усиливает метаболизм альдостерона, что также поддерживает натрийурез.

Это те механизмы, которые лежат на поверхности, а более ин­ тимные эффекты ВИК еще предстоит изучить. В конечном итоге ВИК приводит к снижению артериального давления, улучшению функции почек, нормализации ОПСС, восстановлению коллоид­ но-осмотического давления плазмы крови, нормализации ОЦК. Ме­ тодика ВИК оказалась эффективной у 83,4% больных (А. П. Зиль­ бер, Е. М. Шифман, 1997). Методика проведения ВИК заключается в следующем. Больному опорожняют мочевой пузырь, дают выпить 200 мл воды и погружают в ванну, заполненную водопроводной водой с температурой 34-35°С. Необходимо строго соблюдать уро­ вень погружения — до VI шейного позвонка, в положении лежа на спине. Сеанс продолжается 1,5—1 часа и проводится ежедневно в течение 5—7 дней в первой половине дня. В течение 5—7 дней уда­ ется получить выраженный клинический эффект.

При гестозе тяжелой степени, преэклампсии и эклампсии у реаниматолога имеется от нескольких часов до 2-х суток для ста­ билизации состояния и подготовки к родоразрешению.

Определяя тактику ведения больных с тяжелыми формами ге­ стоза, необходимо помнить, что гестоз — не заболевание, т. к. он никогда не возникает вне беременности, а является осложнени­ ем, при котором происходит срыв адаптационных механизмов

237

организма матери в условиях беременности. Поэтому первооче­ редным вопросом должен быть вопрос о возможности и целесо­ образности продолжения беременности.

Показаниями к досрочному родоразрешению являются:

—гестоз средней степени при отсутствии эффекта от терапии

втечение 5 — 6 дней;

—гестоз тяжелой степени и преэклампсия при неэффектив­ ности терапии в пределах 3 — 12 часов;

—эклампсия, HELLP-синдром, ОЖГБ;

—гестоз, сопровождающийся выраженной фето-плацентар- ной недостаточностью и гипотрофией плода.

Принципиально важно относиться к интенсивной терапии критических форм гестоза, как к предоперационной подготовке, т. к. самостоятельные роды представляют опасность для жизни ма­ тери и плода. Согласно установкам врачей акушеров-гинекологов, гестоз тяжелой степени лечат в течение 1 сут, преэклампсию — до 8 часов, при развитии эклампсии рекомендуется немедленное родоразрешение. В зависимости от условий и акушерской ситуа­ ции выбирается кесарево сечение или акушерские щипцы. При выраженном гипертензионном синдроме даже при использовании управляемой нормотонии не удается в течение длительного вре­ мени удерживать артериальное давление на безопасном уровне. При этом имеется значительный риск развития таких осложнений, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, интранатальная гибель плода, нарушение мозгового кровообра­ щения, отслойка сетчатки, отек легких. При развитии судорожно­ го синдрома целесообразно провести интенсивную терапию в те­ чение 1—2 часов для купирования отека мозга и явлений полиор­ ганной недостаточности и только потом приступать к оперативному родоразрешению.

Абсолютными показаниями к кесареву сечению являются:

—эклампсия и ее осложнения;

—осложнения гестоза — кома, кровоизлияние в мозг, HELLPсиндром, острый жировой гепатоз беременных, преждевремен­ ная отслойка нормально расположенной плаценты, отслойка сет­ чатки и кровоизлияния в нее, анурия (олигурия) и т. д.;

—тяжелая форма гестоза и отсутствие условий для быстрого родоразрешения;

—сочетание гестоза с другой акушерской патологией. Кесарево сечение при тяжелых формах гестоза проводится только

под эндотрахеальным наркозом. При менее тяжелых формах возмож­ но проведение операции под эпидуралъной анестезией. После извле­ чения плода для профилактики кровотечения целесообразно внут­ ривенное болюсное введение 20 тыс. ЕД контрикала с последую-

238

щим введением 5 ME окситоцина. Интраоперационная кровопоте­ ря возмещается свежезамороженной плазмой, раствором инфукола (ГЭК 6% или 10%) и кристаллоидами. Показанием к гемотрансфузии является снижение НЬ ниже 80 г/л, Ht ниже 0,25. Учитывая высокий риск развития клинически выраженного ДВС-синдрома и респираторного дистресс-синдрома при тяжелых формах гестоза, для восполнения кровопотери применяется эритроцитарная масса не более 3-х дней хранения. При родоразрешении через естествен­ ные родовые пути роды ведутся с максимальным обезболиванием

— поэтапная длительная анальгезия с использованием фентанила, стадола. Эффективно проведение сакральной, эпидуральной анес­ тезии, обладающих еще и гипотензивным действием.

11.5. HELLP-синдром как осложнение преэклампсии

HELLP-синдром наблюдается в 4—12% случаев у женщин с тяжелой формой преэклампсии и отличается злокачественностью течения и малой эффективностью интенсивных методов лечения, особенно при запоздалой диагностике.

HELLP-синдром (Hemolysis, Elevated Liver enzimes and Low Platelets) предполагает наличие триады симптомов: гемолиза, уве­ личения активности печеночных ферментов и тромбоцитопении. Надо заметить, что HELLP-синдром — это не прерогатива тяже­ лой преэклампсии, т. к. указанный синдром встречается и при других терминальных состояниях.

Следует помнить, что указанная триада симптомов может по­ явиться и при других осложнениях беременности, сопровождаю­ щихся терминальным состоянием (септический шок, эмболия око­ лоплодными водами и др.). Следует обратить внимание на то, что лабораторные изменения, характерные для описываемого синд­ рома, наблюдаются в послеродовом периоде (в основном через 24—48 часов после родоразрешения). Ухудшение клинико-лабора- торных показателей происходит при HELLP-синдроме параллельно нарастанию и развертыванию клинической картины, в то время, как при тяжелой форме преэклампсии наблюдается улучшение клинической картины и клинико-биохимических показателей. Это важнейшее отличие, имеющее огромное практическое значение для дифференциальной диагностики. Для предположения диагно­ за HELLP-синдрома надо помнить, что он чаще возникает у многорожавших женщин.

С патофизиологических позиций ухудшение состояния жен­ щин после родоразрешения при описываемом синдроме, особен­ но у многорожавших, объясняется наличием в высоких концент-

239