Неотложные состояния и анестезия в акушерстве_Лысенков С._2004

причем, начиная со 2—4 недели, его интенсивность нарастает. Такое появление «позднего» метаболического ацидоза связывают с назначением искусственных смесей для вскармливания.

Гипоксия у доношенных и недоношенных детей также приво­ дит к ацидозу. Гипоксия у недоношенных детей сопровождается преимущественно сдвигами в сторону ацидоза, как во внеклеточ­ ном, так и во внутриклеточном секторе.

В последнее время начали исследовать показатели КОС в эрит­ роците. Хотя эритроцит и выполняет специализированную функ­ цию, его внутриклеточные процессы могут в определенной степе­ ни отражать процессы, происходящие в других клетках организма.

Исследование КОС плазмы и эритроцитов, проведенные в ар­ териальной и артериализованной капиллярной крови здоровых взрослых людей выявили следующие закономерности: внутриэритроцитарный рН ниже экстрацеллюлярного: напряжение углекис­ лого газа практически одинаково в экстра- и интрацеллюлярной жидкости; негазовые компоненты КОС внутри эритроцитов ниже, чем в плазме.

Сравнительный анализ показателей КОС плазмы и эритролизата у здоровых доношенных и недоношенных детей первых 5 дней жизни показал, что у преждевременно рожденных детей как внеклеточно, так и внутриклеточно имеют место выраженные ацидотические сдвиги.

Еще одной особенностью при церебральных нарушениях гипоксического и травматического генеза является уменьшение ко­ личества разнонаправленных изменений КОС интра- и экстрацел­ люлярного секторов.

В первые дни у здоровых недоношенных детей разнонаправ­ ленных изменений КОС практически не наблюдается. Оно ха­ рактеризуется наличием метаболического ацидоза. Возможно, это связано с незрелостью систем компенсации ацидоза. Через 4—5 дней выявляются уже разнонаправленные реакции, кото­ рые характеризуются наличием внеклеточного алкалоза, а на 11—20 сутки внеклеточный ацидоз сочетается с внутриклеточ­ ной нормонаправленностью. Смена этих фаз, по-видимому, является физиологической реакцией, направленной на «смяг­ чение» внутриклеточного ацидоза. По мере формирования фи­ зиологических систем адаптации происходит нормализация КОС, внутри- и внеклеточных секторов. Основной и ведущей физиологической системой компенсации является дыхатель­ ная система. Почечная система регуляции, несмотря на повы­ шенную экскрецию аммония, характеризуется у недоношенных детей инертностью.

132

Приведенные факты лишний раз подчеркивают необходимость и важность определения показателей КОС в плазме и эритролизате, так как назначение ощелачивающю растворов при наличии внутриклеточного алкалоза и внеклеточного ацидоза может при­ нести вред.

Имеются также особенности показателей КОС ликвора у не­ доношенных детей. Основная из этих особенностей — относитель­ ная автономность изменений КОС ликвора вне зависимости от изменений КОС в крови. Так, при выраженном ацидозе, в ликворе могут определяться нормальные значения рН в крови. Было установлено, что при церебральных нарушениях легкой степени рН ликвора составлял 7,349±0,012, при среднетяжелой степени

-7,284+0,015 и при тяжелой — 7,211+0,02.

Удетей старшего возраста, по-видимому, в силу зрелости ком­ пенсаторных механизмов метаболический ацидоз в ликворе соче­ тается с дыхательным алкалозом в крови.

Указанная особенность КОС ликвора диктует специфику в ле­ чении этих нарушений. Следует напомнить, что ликвор имеет, в основном, бикарбонатную буферную систему и рН его определя­ ется соотношением НС03 "/С02 . Углекислый газ проникает значи­ тельно быстрее в ликвор, нежели бикарбонат. Струйное введение бикарбоната может сопровождаться вместо повышения рН ацидотическим сдвигом ликвора. Подобные ситуации наблюдали вра­ чи в неврологической практике. В связи с этим, коррекция КОС крови при значениях рН ликвора менее 7,30 должна проводиться дробным введением гидрокарбоната натрия, либо введением кокарбоксилазы и трисамина.

Внастоящее время коррекция нарушений КОС диктует необ­ ходимость контроля его показателей в плазме и эритролизате. Разнонаправленность реакций в плазме и эритролизате, имеющая компенсаторный характер, диктует выжидательную лечебную так­ тику. Анализ эффективности ощелачивания крови с помощью гид­ рокарбоната натрия показал, что его доза у недоношенных детей может быть значительно уменьшена. Для ее расчета можно пользо­ ваться следующей формулой А. Г. Антонова и В. Гейне (1984):

К-во 5% NaHCO, (мл) = (BE плазмы • массу тела, кг)/2.

Такая рекомендация весьма оправдана с позиций возмож­ ных осложнений, связанных с введением гидрокарбоната на­ трия. Так, Topke, Menzel (1977) отметили увеличение числа случаев внутричерепных кровоизлияний, связанных с гипернатриемией и гиперосмолярностью в результате введения гид­ рокарбоната натрия.

133

7.3. Способы определения состояния кислотно-основного равновесия

Для определения основных показателей кислотно-основного равновесия крови в настоящее время используется'микрометод (Siggaarg-Andersen, Engel, Jrgensen, Astrup, 1960). При этом ме­ тоде, требующим всего 0,1 мл капиллярной крови, взятой из пальца или мочки уха, анализ занимает всего 3—5 минут после получения пробы крови. Определяются одновременно следую­ щие показатели кислотно-основного равновесия: рН, рС02 , избыток оснований в цельной крови, стандартные бикарбона­ ты, истинные бикарбонаты и общая углекислота плазмы, т.е. все компоненты кислотно-основного баланса крови, характе­ ризующие как дыхательные, так и метаболические процессы в организме.

Быстрота исследования, малые дозы крови, а главное, полно­ та получаемых данных делают этот метод совершенно незамени­ мым не только при изучении кислотно-щелочного равновесия в терапевтических, акушерских, педиатрических, хирургических клиниках, в спортивной медицине, но также в условиях опера­ ции и послеоперационного периода, обеспечивая возможность повторных исследований.

Принцип метода определения показателей кислотно-основно­ го равновесия основан на определении трех величин рН: при ис­ тинном рС02, при имеющемся в данный момент в крови, и при двух заранее известных величинах рС02. Затем показатели рассчи­ тываются по номограммам. Теоретической основой этих номо­ грамм является то, что соотношение между log рС02 и рН пред­ ставляет приблизительно прямую линию, наклон которой зави­ сит от буферных свойств крови.

В настоящее время производителями анализаторов, определя­ ющих основные параметры КОС, электролитов и газового соста­ ва, являются фирмы Radiometr (Дания) и др.

При определении показателей кислотно-основного состояния и газов крови на аппаратах серии AVL время определения основ­ ных параметров составляет 40 с.

Для того чтобы принять правильное клиническое решение и затем качественно и эффективно проводить терапию больного, необходимо иметь достоверную информацию о состоянии внут­ ренней среды организма:

рН — показатель кислой или щелочной реакции крови; рС02 — повышение рС02 и снижение рН указывает на респи­

раторный ацидоз, снижение рС02 и повышение рН указывает на респираторный алкалоз;

134

Глава 8

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ЭНДОТОКСИКОЗА

«Острый эндотоксикоз представляет собой типовой патологиче­ ский процесс, являющийся структурно-функциональным ответом орга­ низма на острую токсическую агрессию, как эндогенной, так и экзоген­ ной природы» (А Л. Костюченко, М. В. Белоцерковский, А. А Соколов, 1997). На наш взгляд, это одно из наиболее удачных определений эндотоксикоза, поэтому мы и решили дать его дословно.

В клинических условиях об эндотоксикозе говорят в том слу­ чае, когда системы компенсации не справляются с повышенны­ ми требованиями со стороны эндогенной интоксикации. В свою очередь, эндогенная интоксикация представляет синдром, при­ чины которого и механизмы формирования могут быть различны­ ми. Однако при любых вариантах имеется одна общая особенность

— это образование эндогенных токсических субстанций (ЭТС). Последние могут быть:

—продуктами нормального обмена веществ, но в повышен­ ных концентрациях (креатинин, мочевина, мочевая кислота и др.);

—продуктами распада тканей вследствие их деструкции (ожо­ ги, разложение);

—соединениями, всасываемыми из желудочно-кишечного тракта;

—активированными ферментами;

—активаторами и медиаторами воспаления;

—микробными токсинами;

—компонентами и медиаторами регулирующих систем в вы­ соких концентрациях;

—продуктами перекисного окисления липидов;

—иммунологически чужеродными продуктами распада клеток. А. Л. Костюченко с соавт. (1997) выделяет 4 стадии компенса­

ции функциональной системы детоксикаиии (ФСД):

136

I — стадия компенсации характеризуется компенсацией предъявляемой токсической нагрузки;

II — стадия напряжения характеризуется максимальным на­ пряжением ФСД;

III — в стадии субкомпенсации образование эндогенных ток­ сических субстанций превышает возможности ФСД;

IV — стадия декомпенсации характеризуется несостоятельностью ФСД и появлением метаболических и функциональных нарушений.

Оценка эндотоксикоза только по меркам интоксикации не все­ гда дает возможность для определения способов коррекции. В усло­ виях интенсивной терапии необходимо минимум ежесуточное оп­ ределение соотношения степени эндогенной интоксикации и ФСД.

8.1. Лабораторная диагностика начальной токсемии

Увеличение концентрации мочевины, мочевой кислоты, оста­ точного азота позволяет заподозрить на начальных стадиях либо по­ ражение почек, либо имеет место ретенционный характер наруше­ ний. В последнем случае повышение остаточного азота наблюдается при гипокалиемическом гипохлоремическом алкалозе. Если заподоз­ рен этот вариант нарушений, тогда дополнительно необходимо оп­ ределить концентрацию хлора, калия и бикарбоната в плазме крови.

При деструктивном процессе в поджелудочной железе доста­ точно определенную информацию дает концентрация в сыворот­ ке крови протеиназ, липаз и их ингибиторов.

Степень эндотоксикоза при механической желтухе можно оце­ нить по уровню билирубина. По мере прогрессирования процесса дополнительно следует оценить по биохимическим маркерам сте­ пень повреждения гепатоцитов, а также клиническую картину.

Оценку тяжести эндотоксикоза при реперфузионном синдро­ ме, синдроме позиционного сравнения, синдроме длительного раздавливания можно провести по уровню миоглобина крови. Этот маркер может найти практическое применение в травматологи­ ческих, ожоговых и ангиохирургических отделениях.

При иммунопатологических реакциях наиболее популярными маркерами являются циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), тканевые антигены и комплементы крови. Появления Ц И К в крови могут быть фактором первичного воздействия, а по мере развития аутоиммунного процесса— фактором вторичной агрессии.

Для септицемии показательным можно считать концентрацию микробных монополисахаридов. Последние определяются с по­ мощью ЛАД-теста, где в качестве основного реагента служит лизат амбоцитов сухопутного краба Limulus Polihemus.

137

При эндотоксикозе в качестве маркеров могут выступать ком­ плексы регуляторных факторов: гормонов, простагландинов, лейкотриенрв, белков острой фазы, цитокинов и др. О выраженности эндотоксикоза, к примеру, можно судить по уровню тиреоидного гормона, регуляторного или вазоинтестинального пептида, ин- терлейкина-1, фактора некроза опухоли (ФИО).

8.2. Лабораторная диагностика вторичной аутоагрессии

Если на начальных этапах эндотоксикоза может прослеживаться специфический характер течения в зависимости от причины, то по мере дальнейшего его развития специфичность стирается и процесс приобретает универсальный характер. Это же положение относится и к доминирующим факторам эндотоксикоза. Считается, что токси­ ческими факторами при аутоагрессии является комплекс продуктов клеточной дезорганизации. Они представлены в основном среднемолекулярными пептидами (СМП) с молекулярной массой 500 — 5000 Да (Н. И. Габриэлян, А. А. Дмитриева, Г. П. Кулаков, 1981). Большинство авторов полагают, что в механизме их образования лежит усиление неферментного протеолиза, включая и протеолиз белков крови. В результате этого механизма образуются продукты с активным полифункциональным спектром действия.

Задача несколько упростилась с предложением экспресс-ме­ тода определения СМП, разработанного М. Я. Малаховой (1995). Суть методики заключается в определении субстанций, содержа­ щих пептидные группы. Предварительно в пробе крови с помо­ щью реакции Лоури проводят осаждение крупномолекулярных белков 15% раствором трихлоруксусной кислоты. В норме концен­ трация олигопептидов составляет:

ввенозной крови — 0,35 — 0,65 г/л

вартериальной крови — 0,30— 0,60 г/л

Внастоящее время широкое распространение получили спек-

трофотометричесикие методы определения молекул средней мас­ сы (МСМ) по Н. И. Габриэлян (Н. И. Габриэлян, А. А Дмитриев,

Г.П. Кулаков, 1981) и молекул низкой и средней массы (МНСМ) по М. Я. Малаховой (1995).

Однако следует обратить особое внимание на следующее об­ стоятельство. В ультрафиолетовом спектре, используемом для оп­ ределения МСМ, находятся и зоны наибольшего поглощения самых различных метаболитов и инфузионных средств. В опреде­ ленной степени это вносит артефакты в конечные результаты, однако методика остается весьма популярной. Популярность эта объясняется одним очень важным обстоятельством. Дело в том,

138

что указанные выше методики определяют совокупность метабо­ литов, в сумме коррелирующих с клинической картиной токси­ коза. Эта совокупность метаболитов и соединений, определяе­ мых как МСМ, представлена: продуктами перекисного окисле­ н и я , м о л о ч н о й , п и р о в и н о г р а д н о й , мочевой и другими кислотами, холестерином и его производными, аминокислота­ ми, мочевиной, креатинином и др.

Целый ряд клинических наблюдений доказывает зависимость между уровнем МСМ и степенью эндотоксикоза.

Так, при определении уровня «средних молекул» по Н. И. Габриэлян в норме этот показатель составляет от 220 до 250 ЕД; при умеренной интоксикации он возрастает до 350—400 ЕД; при тя­ желой — до 500—600 ЕД с максимальным увеличением до 900— 1200 ЕД, что отражает практически инкурабельное состояние.

Повышение этого показателя возможно при гипоксии различ­ ного генеза, при несостоятельности выделительной функции (по­ чечная, печеночная недостаточность), развитии синдрома поли­ органной недостаточности. Однако при деструктивном панкреа­ тите, вследствие высокой активности панкреатических протеиназ, уровень МСМ может быть нормальным.

В последнее время в диагностике эндотоксикоза все большее внимание придается состоянию эритроцитов — появлению ста­ рых форм, либо с измененной поверхностью и формой (сфероциты, кодоциты, эхиноциты, феростоматоциты), увеличение их ко­ личества коррелирует с выраженностью эндотоксикоза.

Тест Марусанова-Бичуна (И. А. Ерьюхин, Б. В. Шашков, 1995) основан на оценке проницаемости эритроцитарных мембран с по­ мощью мочевинного гемолиза. На начальных стадиях эндотокси­ коза отмечается снижение проницаемости мембран эритроцитов, затем увеличение (стадия аутоагрессии) с последующим резким снижением. Снижение проницаемости мембран обусловлено ее «же­ сткостью».

На аналогичном принципе основана методика Р. А. Арцишевской и К. А. Самойловой (1983), где в качестве красителя исполь­ зуется альционовый синий. В методике Тогайбаева-Киргизкина (А. А. Тогайбаев, А. В. Киргизкин,1988) в качестве индикатора используется метиленовый синий.

Учитывая, что эритроцит способен транспортировать на своей мембране большое количество эндотоксинов, была предложена методика флюоресцентного зондирования. По степени сорбируе­ мое™ флюоресцентного зонда судят об изменении поверхностно­ го заряда и самой поверхности. Так, к примеру, в работе В. В. Кирковского и И. В. Кременевского (1998) с помощью флюоресцент­ ного зонда нильского красного (НК) исследовали флюоресценцию

139

плазмы у больных перитонитом. Было обнаружено преобладание липопротеид-связанного пула НК над альбумин-связанным. Сме­ щение «загруженности» в сторону липопротеидов говорит о том. что при загруженности гидрофобными лигандами альбумина транс­ портную функцию на себя берут липопротеиды. Соотношение ин­ тенсивности флюоресценции липопротеид-связанного пула НК (в относительных единицах) к альбуминовому — FS40/F595 имеет хорошую корреляцию с тяжестью токсикоза.

Предыдущая методика была основана на способности альбу­ мина загружаться метаболитами. Методика Ю. А. Миллера и Г. Е. Добрецова (1994) с помощью флюоресцентных зондов оп­ ределяет «резерв связывания альбумина» (разница между об­ щей и эффективной концентрацией альбумина).

На стадии вторичной аутоагрессии достаточно доступным яв­ ляется определение показателей продуктов перешеного окисления липидов (ПОЛ). Однако для полноценного представления об этом процессе необходимо оценивать и антиоксидантную активность (по концентрации церулоплазмина, каталазы и супероксиддисмутазы (СОД)). Ценную информацию об антиоксидантной активно­ сти получают при определении хемолюминесценции биологиче­ ских жидкостей. По этому показателю можно оценивать свойства различных веществ тормозить ПОЛ.

При остром воспалении выявляют так называемые «белки ост­ рой фазы»: С-реактивный белок, гаптоглобин, альфа-1-гликопроте- ин, альфа-1-антитрипсин, фибриноген. Обычно после начала воспа­ лительного процесса пик концентрации приходится на 2 —3 день.

Наиболее популярным маркером воспаления остается С-реак­ тивный белок (СРБ). В определенной степени по его концентрации можно прогнозировать течение процесса и оценивать эффектив­ ность лечения. Так, при неосложненном послеоперационном пери­ оде концентрация СРБ может достигать 150 мг/л (при норме 5 — 16 мг/л) с последующей нормализацией к 3 — 5 суткам. Увеличение концентрации более чем на 150 мг/л без тенденции к уменьшению позволяет заподозрить либо активацию дополнительно инфекци­ онного процесса, либо неблагоприятное течение заболевания.

Кроме того, в специальных исследованиях в качестве маркеров острого инфекционного воспаления используется концентрация

интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухоли (ФНО). Интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли пред­ ставляют собой гормоноподобные пептиды с широким и во мно­ гом перекрывающимся спектром действия, который включает в себя: воздействие на центр терморегуляции в гипоталамусе, стиму­ ляцию пролиферации, дифференцировки и функциональной ак­ тивности Т- и В-лимфоцитов, стимуляцию синтеза и секреции ин-

140

терлейкина-2 и иммуноглобулинов, увеличение функциональной активности нейтрофилов, остеокластов, фибробластов.

В последнее время предложена оценка эндотоксикоза по кон­ центрации ИЛ-6 (Engervall et al., 1995). В определенной степени уровень ИЛ-6 является и прогностическим. Так, при развитии грамотрицательного сепсиса, его концентрация возрастает до 400— 500 нг/л, а при грам-положительном — до 2000 нг/л и более (Steinmetz, Herbertz, Bertran, 1995).

Популярным критерием оценки эндотоксикоза остается лейко­ цитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я. Я. Каль-Калифу (1941).

Л ИИ = (Сег+2 Пал+ЗЮн+4Мие) • (ПлК+1) / (Ли+Мо) • (Эо+1),

где Сег — сегментоядерные,

Пал — палочкоядерные, Юн — юные, Мие — миелоциты,

П л К - плазматические клетки, Ли - лимфоциты, Мо - моноциты,

Эо - эозинофилы.

В норме составляет 0,3 — 1,5.

Для характеристики эндотоксикоза можно использовать ядер­ ный индекс интоксикации (Г. А. Даштаянц, 1978). В норме он со­ ставляет до 0,01.

Я И И = (Мие + Юн + Пал) / Сегм.

При токсикозе средней степени тяжести ЯИ И = 0,3 — 0,1; при более высоких показателях предполагается тяжелый токсикоз.

Индекс интоксикации по М. В. Гриневу (1989) содержит в сво­ ей основе интегрированные показатели, что, несомненно, повы­ шает эффективность оценки выраженности эндотоксикоза.

Индекс интоксикации по М.В. Гриневу (1989):

При ИИ = 45 и более следует ожидать летального исхода; 35 — 45 — очень вероятен неблагоприятный исход;

23 — 30 — требуется применение экстракорпоральной детоксикации.

Индекс соотношения клеток неспецифической и специфической защиты:

Нейтрофилы / Моноциты, в норме индекс = 9,5 — 11,5 Для лабораторного контроля тяжести эндотоксикоза приемле­

мы методы изучения функциональных гранулоцитов и моноцитов с определением теста с нитросиним тетразолием или содержания катионных белков.

141