Неотложные состояния и анестезия в акушерстве_Лысенков С._2004

Схема регуляции свертывающей системы крови представлена на рисунке 5.1.2:

Р и с . 5.1.2. Модель системы коагуляции крови и ее регуляции (по Б. Г. Катцунг, 2000).

Протеин С — активируется тромбином, эта реакция ускоряется тромбомодулином — поверхностным белком эндотелиоцитов. В присутствии своего кофактора расщепляет и инактивирует основ­ ные неферментные факторы свертывания (фУШ и фУ). Протеин С синтезируется гепатоцитами.

70

Протеин S — кофактор протеина С, в его присутствии инактивирует фУШ и фУ. Также К-витамин — зависимый гепатогенный фактор.

Дефицит протеина С клинически значим, ибо создает уже в молодом возрасте наклонность к тромбозам. Вторичное снижение протеина С наблюдается при ДВС-синдроме, тяжелых поражени­ ях печени, респираторном дистресс-синдроме.

а2-Макроглобулин — белок, обладающий способностью связы­ вать активированные компоненты свертывающей системы крови и фибринолиза.

Еще один ингибитор факторов свертывания — ингибитор пути тканевого фактора относится к семейству кунинов, гомологич­ ных апротинину (ингибитору панкреатического трипсина). Он инактивирует ФХа, ф\Па, фШ-тканевой фактор. Гепарин усили­ вает его антикоагулянтную активность.

Вторичные физиологические коагулянты образуются в процессе свертывания и фибринолиза. Так, фибрин, образующийся при свер­ тывании, адсорбирует и инактивирует большое количество тром­ бина и, таким образом, является антикоагулянтом (антитромбин-1). Продукты ферментативного расщепления фибриногена плазмином — продукты деградации фибрина (ПДФ) ингибируют как агрегацию тромбоцитов, так и образование фибрина.

Патологические антикоагулянты — это антитела к факторам свер­ тывания, чаще всего к фУШ и фУ, иммунные комплексы — волчаночный антикоагулянт (в том числе, при антифосфолипидном синд­ роме), антитромбин-V, нередко выявляющийся при ревматоидном артрите. Эти коагулянты отсутствуют в крови в норме и появляются при различных иммунных нарушениях, реже — без видимых причин.

Фибринолиз

Ферментная система, вызывающая расщепление фибрина на мелкие фрагменты, называется фибринолитической (плазминовой). Главный компонент этой системы — плазмин, содержащийся в плаз­ ме крови в виде профермента (плазминогена) в количестве 2,2 г/л.

Активация плазминогена осуществляется в организме, как и активация свертывания крови, как по внешнему, так и по внут­ реннему механизму.

Внутренний механизм запускается комплексом ХПа с калликреином и ВМК. Активность этого механизма оценивается по скорос­ ти лизиса глобулиновой фракции, полученной из крови, предва­ рительно активированной контактом.

Внешняя активация фибринолиза в основном осуществляется син­ тезируемым в эндотелии сосудов белковым активатором тканевого

71

типа (ATT). Сходные с ним активаторы содержатся во многих тканях и жидкостях организма, но эндотелиальный легче всего поступает в кровоток. Интенсивный выброс его происходит при всех видах заку­ порки сосудов, при различных физических нагрузках, под влиянием различных вазоактивных веществ и лекарственных средств — никоти­ новой кислоты, норадреаналина, адреналина.

Мощные активаторы плазминогена находятся также в клетках крови, моче (урокиназа), молоке, желчи, слюне. Некоторые опу­ холи продуцируют активаторы плазминогена (меланома). Актив­ ный плазмин быстро блокируется антиплазминами и элиминиру­

стрептокиназа (продуцируемая гемолитическим стрептококком), антистреплаза и стафилокиназа (продуцируемая золотистым ста­ филококком). Первые два — фармакологические тромболитические средства, применяемые для лечения острого тромбоза.

Ингибиторы плазмина — а2-антиплазмин — основной ингиби­ тор гшазмина в крови и сс2-макроглобулин — ингибитор плазмина, калликреина и тканевого активатора плазминогена.

Ингибиторы активатора плазминогена 1, 2, 3 — ограничивают фибринолитическую активность местом расположения гемостатической пробки за счет ингибирования ТАЛ или урокиназы (см. рис. 5.1.3).

Р и с . 5.1.3. Схема фибринолитической системы

72

В связи с действием ингибиторов обычные сгустки крови, по­ лученные в результате ее естественного свертывания в пробирках, подвергаются в нормальных условиях очень слабому лизису, кото­ рый определяется методом исследования естественного лизиса сгустка. В отличие от этого, эуглобулиновый лизис происходит бы­ стро, т. к. при выделении эуглобул и новой фракции плазминоген и его активаторы выпадают в осадок, тогда как ингибиторы фибринолиза остаются в надосадочной жидкости. Таким образом, инги­ биторы лизиса удаляются, и определяется только активность плаз­ мина и его активаторов.

Плазмин вызывает расщепление фибрина (см. рис. 5.1.3), в ре­ зультате чего сначала остается крупномолекулярный фрагмент X, затем он расщепляется на фрагменты Y и D, а фрагмент Y — на D и Е. Фрагменты X и Y называются ранними, а фрагменты D и Е — поздними. В норме содержание в сыворотке продуктов деградации фибриногена (ПДФ) менее 0,05 г/л. Повышение ПДФ свидетель­ ствует об активации фибринолиза.

Клеточная фибриполитическая система связана с лейкоцита­ ми, макрофагами, эндотелиоцитами и тромбоцитами. Наряду с влиянием эстераз и других протеаз, лейкоциты и макрофаги фаго­ цитируют разрушенный фибрин и клеточные остатки.

Первичное повышение фибринолиза в организме — это край­ не редкое явление. В подавляющем большинстве случаев оно сви­ детельствует об активном процессе свертывания. Связано это либо с ДВС-синдромом, либо с массивными тромбоэмболиями. Поэто­ му повышение ПДФ расценивается как показатель внутрисосудистой гемокоагуляции и вторичной активации фибринолиза (рис. 5.1.3). Продукты, образующиеся в результате фибринолиза, био­ логически активны и оказывают влияние на проницаемость и то­ нус кровеносных сосудов, ингибируют агрегацию тромбоцитов и самосборку мономеров.

5.2. Лабораторный мониторинг системы гемостаза

Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз.

Количество тромбоцитов (норма 180—320 •109/л).

Тромбоциты представляют собой кровяные пластинки разме­ ром 2—4 мкм, содержащие грануломер и гиаломер. Подсчет тромбоцитограммы позволяет оценить процентное содержание юных, зрелых и старых тромбоцитов. В норме 91—98% в тромбоцитограмме — зрелые тромбоциты. Юные и старые — от 0—3%. При патоло­ гии встречаются формы раздражения — гигантские (овальные,

73

или колбасовидные тромбоциты, которые почти все заняты грануломером, а гиаломер представлен лишь узкой полоской). Такие тромбоциты иногда появляются при новообразованиях: морфоло­ гическое исследование тромбоцитов с помощью светового и элек­ тронного микроскопов позволяет выяснить структурные измене­ ния тромбоцитов (в частности отсутствие грануломера), что ука­ зывает на наличие тромбоцитопатий.

Время кровотечения.

Существует несколько методов определения времени кровоте­ чения. Все они состоят в измерении времени от момента нанесе­ ния стандартного повреждения кожи до остановки вызванного им кровотечения из мелких подкожных сосудов. Время кровотечения удлиняется при падении числа тромбоцитов ниже 100 • 109/л, либо при функциональном дефекте. Метод Дъюка: надрезы наносятся ланцетом у наружного края мочки уха или пальца глубиной 3,5 мм. Ширина прокола около 3 мм. Сразу же после прокола включают секундомер и фильтровальной бумагой промокают капельки кро­ ви через 15—30 с, норма 2—4 мин.

Метод Айви: на плечо накладывают манжету сфигмоманометра и в течение всего исследования поддерживают в ней давление = 40 мм/рт. ст. На верхней трети предплечья наносят ланцетом 3 поперечных прокола глубиной в 3 мм. Тест более чувствителен и точен, чем проба Дъюка, и определяет время кровотечения при повышенном венозном давлении. Нормальное время кровотече­ ния по Айви обычно не превышает 7 мин.

Исследования адгезивной функции тромбоцитов при контакте со стеклом.

Кровь непосредственно из вены просасывается через поливи­ ниловую трубку, заполненную стеклянными шариками, после чего в ней определяется убыль тромбоцитов по сравнению с кровью, не прошедшей через такой фильтр. Разница между этими показа­ телями, выраженная в %, отражает степень адгезии (норма 20— 40%). Снижение ее наблюдается при врожденных (наследствен­ ных) и симптоматических тромбоцитопатиях в сочетании с раз­ личными нарушениями агрегационных функций (тромбастения, уремия, лейкозы и т. д.), либо без них (болезнь Виллебранда).

Своевременная диагностика тромбоцитопатий требует развер­ нутого изучения агрегации тромбоцитов под влиянием следую­ щих агентов: коллагена, АДФ, адреналина, малых доз тромбина, ристоцетина. При графической регистрации процесса агрегации на агрегографе определяется двухволновая кривая, в которой вто­ рая волна связана с выходом из тромбоцитов эндогенных стиму­ ляторов агрегации — АДФ, катохоламинов, тромбоксана и др. Это

74

вторая волна характеризует реакцию высвобождения. Ее нет при отсутствии в тромбоцитах плотных гранул. Начало агрегации с мо­ мента добавления стимулятора агрегации в норме — 11—17 мин.

Полное отсутствие или резкое снижение агрегации тромбоци­ тов наблюдается при различных видах качественной неполноцен­ ности тромбоцитов. Изолированное нарушение ристоцетин-агре- гации наблюдается в основном при болезни Виллебранда. Это на­ рушение обусловлено отсутствием в плазме фактора Виллебранда, в силу чего ристоцетин-агрегация нормализуется после добавле­ ния нормальной плазмы (в отличие от болезни Бернара-Сулье, где дефектны сами тромбоциты).

При атеросклерозе, нарушениях коронарного и мозгового кро­ вообращения, сахарном диабете, гиперлипидемиях и других забо­ леваниях с повышенным тромбогенным риском может наблюдать­ ся чрезмерно высокая АДФ-агрегация тромбоцитов.

Определение ретракции кровяного сгустка.

Принцип основан на определении объема ретрагируемой сы­ воротки в пробирке. Объем сыворотки, оставшейся после наступ­ ления полного свертывания крови, равен 50—75%.

Недостаточная ретракция сгустка наблюдается при выражен­ ных тромбоцитопениях, при неполноценности тромбоцитов, из­ бытке тромбоцитов и увеличении гематокритного показателя.

Для того чтобы иметь представление о причинах тромбоцитопений, необходимо исследовать состояние родоначальних кле­ ток тромбоцитов-мегакариоцитов. Исследование мегакариоцитарного аппарата важно для разграничения гипо- и апластических тромбоцитопений, обусловленных интенсивной гибелью кровя­ ных пластинок, при которых имеется гиперплазия мегакариоцитарного ростка. Оценка состояния мегакариоцитарного ростка про­ водится путем исследования пунктатов костного мозга и гистоло­ гически с помощью трепанобиопсии. В пунктате костного мозга около 0,2% мегакариоцитов.

Каждый зрелый мегакариоцит образует около 3—4 тыс. тром­ боцитов. Количество мегакариоцитов значительно снижается при так называемых г и п оре генератори ых тромбоцитопениях (гипо- и аплазии костного мозга, лейкозы, опухоли костей, дефицит тромбопоэтина). Количество мегакариоцитов резко снижается, тогда как при всех иммунных тромбоцитопениях и формах, обуслов­ ленных депонированием тромбоцитов (спленомегалия, гигантс­ кие гемангиомы, массивное тромбообразование), отмечается вы­ раженная гиперплазия мегакариоцитарного аппарата. Резкое уве­ личение этих клеток отмечается при миелопролиферативных заболеваниях (эритремии, геморрагической тромбоцитемии и др.).

75

Определение резистентности капилляров.

Снижение резистентности капилляров к механическим воздей­ ствиям может быть обусловлено неполноценностью стенок микро­ сосудов, связанной с инфекционно-токсическими влияниями (сеп­ сис, сыпной тиф и др.), с гиповитаминозом, эндокринными нару­ шениями (менструальный период, патологический климакс). Но чаще всего оно наблюдается при выпадении ангиотрофической функции тромбоцитов. Методы исследования резистентности капилляров не­ достаточно точны и стандартизированы. Чаще всего в клинике ис­ пользуются манжеточная проба (Borchgrevik). Внутрисосудистое дав­ ление повышают путем дозированного сдавливания плеча манжет­ кой сфигмоманометра (90—100 мм рт. ст.) в течение 5 мин. Манжетку снимают и ждут 5 мин. После чего подсчитывают количество петехий на ладонной поверхности предплечья в круге (d — 5 см). Норма

— до 5 петехий, 15—10 проба — слабоположительная, 10—20 — положительная, 20 и больше — резко-положительная.

Вторичный (коагуляционный) гемостаз.

Оценка I фазы свертывания крови — образования протромбиназы.

Время свертывания крови по Lee, White. Этот тест отражает весь процесс свертывания и выявляет только значительные сдвиги в системе гемокоагуляции (норма 5—10 мин.). Укорочение времени свертывания свидетельствует о гиперкоагуляции, а удлинение, напротив — о гипокоагуляции.

Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ).

Принцип метода заключается в определении времени свертыва­ ния цитратной плазмы при добавлении Са2+ в условиях стандарт­ ной активации процесса свертывания каолином и кефалином. АПТВ удлиняется при дефиците плазменных факторов, участвующих во внутреннем механизме свертывания крови, либо при избытке в плазме антикоагулянта. Укорочение АПТВ указывает на активацию свертывания крови.

Аутокоагуляционный тест. Стандартизированная методика, от­ ражающая динамику нарастания, а затем инактивацию тромбиновой активности в исследуемой крови. Стандартизация начальной фазы процесса свертывания крови достигается использованием гемолизата эритроцитов исследуемого. Немедленно после взятия кровь стабилизируется цитратом натрия, после чего 0,3—0,5 мл ее отливают в отдельную пробирку для приготовления гемолизаткальциевой смеси. Остальную кровь для получения плазмы цент­ рифугируют при 1500 об/мин. 10 мин. Затем плазму разливают по 0,2 мл в 10 пробирок и помещают в водяную баню при 37°С; для приготовления гсмол изат-кальциевой смеси в отлитую кровь до­ бавляют СаС12. В каждую из пробирок с плазмой, находящейся в

76

водяной бане, добавляют по 0,2 мл полученной гемолизаткальциевой смеси, последовательно через 2, 4, 6, 8, 10, 20, 30, 40, 50, 60 мин. от момента приготовления смеси. В каждой пробирке опре­ деляют время свертывания плазмы. Полученные результаты в се­ кундах переводятся в процентные показатели по таблице. По дан­ ным АКТ вычерчивают аутокоагулограмму. Восходящая часть кри­ вой АКТ отражает динамику нарастания и максимальную активность тромбо-пластина и тромбина в исследуемой крови. Нисходящая часть кривой характеризует скорость и интенсивность инактивации тромбина за счет действия ATIII и продуктов фибринолиза.

Таким образом АКТ дает представление о состоянии как прокоагулянтного, так и антикоагулянтного звеньев свертывающей системы.

Чтение результатов: А — свертывающая активность на 2-й ми­ нуте инкубации (в норме 15,4%). Максимальная активность — МА (100%). Т — время достижения 1/2 МА (3,7 мин), Т2— время достижения МА (10 мин). Время удлиняется при дефиците плаз­ менных факторов, участвующих в свертывании. Время свертывания на 10-й мин. — 10 секунд.

На показаниях АКТ отражается активность XII, XI, IX, VIII, X, V, и II факторов, а также действие прямых антикоагулянтов и не отражается снижение активности VII фактора, участвующего во внешнем механизме образования протромбиназы.

Оценка II фазы свертывания — образования тромбина: опреде­ ление протромбинового индекса (ПТИ) по A. J. Qwick (1935), отра­ жающего активность факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X): в цитратную плазму, инкубированную с тромбопластином, добавляется раствор СаС12 и определяется время до обра­

Удлинение протромбинового времени или снижение протром­ бинового индекса при нормальном содержании в плазме фибри­ ногена и нормальном тромбиновом времени наблюдается при де­ фиците К-витаминозависимых факторов свертывания, который развивается при следующих нарушениях:

—недостаточное образование в кишечнике витамина К — эн­ тероколиты с профузными поносами, кишечные дисбактериозы, геморрагическая болезнь новорожденного;

—недостаточное всасывание витамина К из-за отсутствия жел­ чи в кишечнике при механической желтухе;

—нарушение синтеза К- витаминзависимых факторов в печени при лечении непрямыми антикоагулянтами;

—нарушение синтеза факторов протромбинового комплекса в

77

печени при тяжелых поражениях ее паренхимы — острой дистро­ фии печени, гепатитах, циррозах, паразитарных поражениях; при этом нарушается также синтез других факторов свертывания, ко­ торые вырабатываются печенью.

При достаточном содержании факторов протромбинового ком­ плекса для превращения протромбина в тромбин (удлинение протромбинового времени или снижение ПТИ при одновремен­ ном удлинении тромбинового времени) действие последнего на фибриноген замедляется под влиянием антикоагулянтов, в ос­ новном — гепарина, при очень низком содержании фибриногена

вплазме (ниже 1 г/л).

III фаза свертывания крови (образование фибрина) оценивает­ ся гравиметрическим методом определения количества фибри­ ногена в плазме (унифицированный метод по Р. А. Рутберг, 1961). К плазме добавляется раствор СаС12, после свертывания фибри­ ногена его высушивают и взвешивают. Нормальные показатели по данным литературы — от 2 до 3,5 г/л.

Гипофибриногенемия наблюдается: 1) при нарушении синтеза фибриногена — при болезнях печени; 2) при остром ДВС-синд- роме в результате усиленного потребления (гипофибриногенемия не развивается, если была исходная гиперфибриногенемия); 3) при врожденных а- или гипофибриногенемиях; 4)г при дисфибриногенемиях.

При снижении уровня фибриногена ниже 1 г/л может возник­ нуть кровотечение.

Гиперфибриногенемию вызывают: 1) многие острые и под острые воспалительные, иммунные и деструктивные процессы (пневмо­ нии, ревматизм, ревматоидный артрит, гломерулонефрит, инфаркт миокарда и т.д.); 2) хронические и подострые формы ДВС-синд- рома, особенно инфекционно-септического генеза; 3) беремен­ ность, гестоз.

Врезультате гиперфибриногенемии резко увеличивается СОЭ, вязкость крови, но не усиливается гемокоагуляция.

Для выявления продуктов паракоагуляции, свидетельствующих об интенсивной внутрисосудистой коагуляции, проводятся следу­ ющие тесты:

Этаноловый тест (по H.Godal et al., 1971), в модификации В. Г. Лычева (1975) с добавлением 50% этанола. Положительный тест (появление желеобразной субстанции или сгустка через 10 мин.) свидетельствует о наличии в исследуемой плазме несвертываемых тромбином комплексов: фибрин-мономеров с ПДФ и самим фиб­ риногеном. Эти продукты появляются при ДВС-синдроме или ло­ кальном внутрисосудистом свертывании крови, сопровождающемся лизисом фибрина.

78

Протаминсульфатный тест по Z. Latallo (1971), в модификации В. Г. Лычева (1975) проводится путем добавления к цитратной бестромбоцитной плазме протамин-сульфата. Положительный тест (образование сгустка или геля) свидетельствует о наличии в плаз­ ме неполимеризующихся (заблокированных) фибрин-мономер­ ных комплексов. Их увеличение отмечается при интоксикации организма и ДВС-синдроме.

Определение РФМК в плазме проводится орто-фенантроли- новым тестом по В. А. Еламыкову, А. П. Мамоту (1987). Появление в плазме хлопьев в течение первых 2 мин. после добавления к ней раствора орто-фенантролина свидетельствует о наличии раствори­ мых высокомолекулярных фибрин-мономерных комплексов. Ско­ рость образования хлопьев зависит от концентрации РФМК, что позволяет оценивать количество РФМК в эквиваленте фибринмономера. В норме показатели этого теста — не больше 3 — 4 мг/ 100 мл или 3 — 4 г/л - Ю-2 (В. Г. Лычев,1998).

Положительные тесты паракоагуляции свидетельствуют о те­ чении ДВС-синдрома или массивных тромбозах на ранних этапах развития процесса.

Антикоагулянтная система.

Используется унифицированный метод определения толеран­ тности плазмы к гепарину (по F. Gormsen, 1959), основанный на изменении времени рекальцификации плазмы после внесения в нее гепарина. Если после введения гепарина резко увеличивается время образования сгустка, значит толерантность плазмы к гепари­ ну понижена, и наоборот, если гепарин замедлял свертывание плаз­ мы незначительно, толерантность плазмы к гепарину была повыше­ на. Этот тест отражает состояние общей коагуляционной активности крови и содержание в плазме крови антитромбина-Ш (АТ-Ш). Нор­ мальные показатели у здорового человека — 11—16 мин. (В. П. Балуда с соавт., 1980). Толерантность плазмы к гепарину снижается до 20 мин. при любом дефиците факторов коаіуляции, особенно факторов протромбинообразования, а также при тромбоцитопении, повышении антикоагулянтной активности крови, после введения гепари­ на, когда у больного достаточно АТ-Ш. Повышение толерантно­ сти плазмы к гепарину до 1 — 9 мин. всегда свидетельствует либо о внутрисосудистом свертывании (появлении в кровеносном русле

АТ-Ш или его врожденном недостатке. Для исследования больных с гипокоагуляцией этот тест применяться не должен.

79