Неотложные состояния и анестезия в акушерстве_Лысенков С._2004

тическую активность определяют эуглобулиновым методом. Иссле­ дование должно проводиться натощак, до подъема больного с постели. В норме эутлобулиновый лизис в ответ на компрессию ускоряется в 1,5—2 раза, что свидетельствует о выбросе сосудис­ тых активаторов в кровь (метод И. А. Ойвина и С. И. Чекалиной). При дефиците эндотелиальных активаторов фибринолиза или наруше­ нии их выделения в кровь реакция на компрессию резко снижена или отсутствует.

Т а б л и ц а 5.2.1

Гемостазиограмма

81

ся метод определения спонтанного фибринолиза по М. А. Котовщи-

в осадок. Зная гематокрит исследуемой крови и количество фор­ менных элементов, оставшихся в сгустке, высчитывается фибринолитическая активность (естественный лизис) в процентах. В норме показатели колеблются от 10 до 20% (Е. П. Иванов, 1983).

Г л ава 6

ВОДНО-СОЛЕВОЙ ОБМЕН И ЕГО ОСОБЕННОСТИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.

ЛАБОРАТОРНО-КЛИНИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ

6.1. Физиология водно-солевого обмена

Рассмотрение этой проблемы целесообразно начать с современ­ ных представлений о распределении воды и солей в организме.

Общее количество воды в организме определяется следующи­ ми факторами: возрастом, полом, массой тела, состоянием цент­ ральной гемодинамики и микроциркуляции, проницаемостью эндотелия.

Всю жидкость, находящуюся в организме, еще со времен Шаде (Schade, 1928) разделяют на три сектора: циркуляторный, интерстициальный и внутриклеточный. Для удобства циркуляторный и интерстициальный объем объединяют в два сектора — вне- и внут­ риклеточный.

Перемещение воды и ионов зависит от возникновения осмоти­ ческих сил и содержания ионов в различных средах (табл. 6.1.1).

83

Как видно из таблицы 6.1.1, основным катионом плазмы явля­ ется натрий, основным анионом — хлор. На долю калия, магния и кальция, так же как и на долю органических анионов — SO 2 и НР042" приходится лишь небольшая часть концентрации. Жид­ кость интерсти циал ьного пространства имеет такой же состав. Состав внутриклеточной жидкости отличается тем, что основным катио­ ном является калий, а главными анионами — S042~ и НР042 и органические кислоты. Приспособлением, обеспечивающим ион­ ную и осмотическую регуляцию внутриклеточной среды, является клеточная мембрана. Общепринято считать, что натрий и вода не накапливаются в клетке благодаря функционированию натрийкалиевого насоса.

Динамическое равновесие между различными секторами пред­ полагает перемещение ионов и воды между ними. Транспорт может осуществляться активно, при этом он проходит в области клеточных мембран и протекает однонаправленно, с затратой энергии. Пассив­ ный транспорт идет в направлении трансмембранных градиентов концентрации, осмотического либо гидростатического давления. К этому виду транспорта относят диффузию, осмос и фильтрацию.

Водный и солевой баланс в организме поддерживается меха­ низмами нервной и гуморальной природы, которые обеспечива­ ют постоянную осмолярность жидкостей организма, регуляцию поступления и выведения воды. Вода является основным раство­ рителем органических и неорганических веществ, электролитов, кристаллоидов, газов, а также основным компонентом внутрен­ ней среды организма, так как в водной среде происходят все хи­ мические и физико-химические процессы.

Обмен воды непосредственно связан с обменом электроли­ тов, которые определяют осмотическую активность жидкости и влияют на активность ферментных систем. Водно-солевой обмен определяется внешним балансом, а также внутренним распреде­ лением и движением воды и соли в организме.

84

У женщин количество воды в организме составляет от 50 до 45%. За время беременности в среднем прибавка жидкости состав­ ляет от 6 до 8 л; из них 4—6 л приходится на внеклеточный сектор. ОЦК начинает увеличиваться с 6—8 недель и достигает максиму­ ма, превышая исходный уровень на 40—50%, к 30 неделям. В то же время количество клеток крови возрастает только на 20—30%. Та­ ким образом, Ht снижается до 0,32—0,34. Олигоцитемическая гиперволемия, развивающаяся к концу беременности, является од­ ним из механизмов адаптации, позволяющим легче перенести кровопотерю в родах.

Внешний баланс характеризуется поступлением жидкости в орга­ низме и объемом ее обязательных потерь. Человек ежесуточно по­ лучает 2,5—3 л жидкости. Объем этой жидкости складывается из питьевой воды (1,5—1,7 л) и воды (0,8—1,0 л), поступающей в составе киселей, супов, подливок и компотов и т. д.

Кроме того, в самом организме, как правило, образуется 200— 300 мл эндогенной воды. Она появляется при окислительных про­ цессах в тканях, и наибольшее ее количество освобождается при сгорании жиров. Так, вследствие сгорания 100 жира образуется 197 г воды, 100 г белка — 41 г воды, 100 г углеводов — 55 г воды. Эндогенная вода освобождается в процессе окисления жировой ткани при различных стрессовых реакциях, возбуждении симпа­ тической нервной системы, лечении тучных больных голодом. Особое значение придается эндогенной воде при почечной недо­ статочности из-за опасности возникновения гипергидратации.

За счет обязательных водных потерь в организме сохраняется постоянный внутренний объем жидкости. К обязательным потерям воды относятся ренальные (1,5 л) и экстраренальные — выведение жидкости через ЖКТ (50—300 мл), дыхательные пути и кожу (850— 1200 мл или 0,5 г/кг веса в час). В целом обязательные потери со­ ставляют 2,5—3 л и зависят от объема выводимых шлаков.

Распределение воды между внутрисосудистыми и внесосудистыми пространствами определяются согласно классической тео­ рии Старлинга следующими факторами: коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и тканевой жидкости; гидростатическим давлением крови в капиллярах и величиной тканевого сопро­ тивления; проницаемостью капиллярной стенки.

Коллоидно-осмотическое давление сыворотки крови зависит от наличия в ней белков, кристаллоидов, а также низкомолекулярных веществ (глюкозы, аминокислот, солей). Для кристаллоидов и низ­ комолекулярных веществ мембрана капилляра, находящаяся меж­ ду сосудистым руслом и интерстицием, свободно проходима.

Единственным полимером, находящимся внутри сосуда и не проходящим в интерстициальную жидкость, являются белки. Они

85

в сыворотке крови составляют 75 г/л и создают онкотическое дав­ ление сыворотки, равное 30 мм рт. ст. В то же время интерстициальная жидкость содержит мало белка. Различное содержание белка в сыворотке и в интерстициальном пространстве создает разни­ цу коллоидно-осмотического давления и этим определяет распре­ деление жидкости между сосудистым руслом и интерстициальным пространством.

Во время беременности общее количество белков плазмы воз­ растает приблизительно на 22%, но на фоне гемодилюции кон­ центрация общего белка снижается до 60 г/л. Соотношение альбу- мино-глобулинового коэффициента при этом снижается за счет уменьшения концентрации альбуминов.

Объем жидкости в сосудистом русле зависит не только от онкотического давления, но и от гидростатического давления на стенку сосуда. Если онкотическое давление удерживает жидкость внутри сосуда, то гидростатическое давление способствует выде­ лению воды из сосудистого русла. В артериальном конце капил­ ляра гидростатическое давление (34 мм рт. ст.) превалирует над онкотическим (10 мм рт.ст.), благодаря чему происходит ульт­ рафильтрация жидкости из сосудистого русла в интерстициальную жидкость и клетку (закон Старлинга). По мере удаления от артериального конца капилляра артериальное давление снижает­ ся и приравнивается к онкотическому давлению, т. е. 20—30 мм рт. ст. Это зона покоя, где фильтрации жидкости не происходит. За зоной покоя располагается венозный конец капилляра с низким гидростатическим давлением, равным 12 мм рт. ст. Онкотическое давление, как уже отмечалось, не меняется (20—22 мм рт. ст.) и в венозном конце создается опять разность давлений, но в пользу онкотического. Разность между онкотическим и гидродинами­ ческим давлением способствует реабсорбции жидкости и отрабо­ танных шлаков из интерстициальной межклеточной жидкости в венозный отдел сосудистого русла. Часть интерстициальной меж­ клеточной жидкости идет на образование лимфы. На границе интерстициальной жидкости и внутриклеточного пространства (через мембрану клеток) проходят вода, метаболиты (мочевина, глюкоза, креатинин, мочевая кислота) и электролиты. Некото­

бран, динамической поляризации и деполяризации.

Вода входит и выходит из клетки пассивно вслед за осмоти­ чески активными веществами. Концентрация осмотически актив­ ных веществ между клеткой и интерстицием определяется работой

86

натрий-калиевого насоса. В ходе этой работы на уровне мембраны калий свободно поступает в клетку (внутриклеточный катион), натрий же, проникая в клетку, сейчас же изгоняется из нее путем клеточного эндотермического процесса. В результате устанавлива­ ется градиент концентрации натрий / калий по обе стороны мем­ браны.

Вне клеток мы имеем отношение натрий / калий как 28:1, а внутри клетки натрий / калий = 1:20. Эта концентрация натрия и калия по обе стороны мембраны удерживается с большим посто­ янством в присутствии ионозированных ионов кальция в сыво­ ротке крови. При оптимальных условиях в сыворотке крови со­ держится 2,5 ммоль/л кальция, 50% этого количества связано с альбумином и является неактивной формой. Другая половина каль­ ция находится в свободном, несвязанном с белком состоянии, и регулирует работу натрий-калиевого насоса, поддерживая концен­ трацию натрия и калия по обе стороны мембраны и создавая в ней потенциал покоя, равный 90 мВ.

Снижение концентрации кальция, в частности, его неактив­ ной формы, в сыворотке крови при беременности приводят к падению потенциала покоя мембраны. Она начинает вибрировать, оказывается повышенно проницаемой для ионов и других вне­ шних факторов. Поток ионов начинает выходить из клеток, а на­ трий идет в клетки. Все это приводит к накоплению жидкости в интерстициальной ткани. Увеличение внутриклеточного натрия, изменение трансмембранного градиента электролитов и потенци­

являться одним из механизмов развития артериальной гипертензии при беременности.

Итак, водный метаболизм между клеткой и внеклеточной жид­ костью происходит вследствие непрерывной работы натрий-ка­ лиевого насоса и оптимального содержания в организме ионов натрия, калия, кальция.

Магний — является вторым после калия катионом. Основная его масса находится в костях. Концентрация его в интрацеллюлярной жидкости составляет около 10—15 ммоль/л, в плазме — 0,8— 1,2 ммоль/л. Отмечено, что в условиях патологии концентрации магния изменяется параллельно концентрация калия. В клетке со­ отношение калия и магния составляет 5,67:1. Содержание маг­ ния в ЭЦЖ колеблется в пределах 0,67—1,0 ммоль/л. Внутри клетки магния в 20—30 раз больше, чем снаружи. Механизм, обес­ печивающий этот градиент, вероятно, аналогичен таковому для калия. Магний в физиологических условиях обеспечивает электро­ возбудимость, нормальную функцию мозга и др.

87

Изменение онкотического давления сыворотки крови, соотно­ шение натрия, калия и других ионов в организме приводит к на­ рушению распределения жидкости между интерстициальной тканью и сосудистым руслом, а также между кровью и внутри­ клеточным пространством.

В норме содержание NaT в интерстициальном пространстве и в плазме составляет 140 ммоль/л; в клетке — 5 ммоль/л. Во время беременности значительно (на 50%) увеличивается клубочковая фильтрация, соответственно повышается фильтрация Na+ и тубулярная абсорбция его, происходит задержка NaA в организме. Но на фоне повышения ОЦК осмолярность плазмы остается нормаль­ ной — 275—295 ммоль/л.

Осмолярность.

Под осмолярностью понимают количество частиц в 1 кг воды (моляльность раствора — это число молей в і л воды). Осмотичес­ кая активность (молярность) является важной характеристикой водного пространства. Осмолярность определяет обмен жидкости между сосудом и тканью, поэтому ее изменения могут существенно сказываться на интенсивности обмена воды и ионов и нарушени­ ях их обмена.

Молярная концентрация плазмы колеблется в пределах от 295 до 310 ммоль/л по данным одних авторов (В. Ф. Жалко-Титаренко, 1989) и от 285 до 295 ммоль/л по данным других (Г. А. Рябов, 1979).

Онкотическое или коллоидно-осмотическое давление обуслов­ лено белками (2 моем) и составляет в среднем 25 мм Hg.

Осмолярность плазмы составляют Na+ и анионы (88%), ос­ тальные 12% — глюкоза, мочевина, К4, Mg++, Са++, белки. Осмо­ тическую активность мочи определяют мочевина (53%), анионы (30%), Na+ (9%), остальные 8% приходятся на К+, NH4+, Са++. Осмотическую активность определяют с помощью осмометра, принцип работы которого основан на определении криоскопической константы данного раствора и сравнении ее с криоскопической константой воды. Важно заметить, что объем исследуе­ мой жидкости составляет всего 50—100 мкл (осмометр фирмы «Wescor», США).

В случае отсутствия осмометра можно воспользоваться расчетны­ ми методами, однако надо помнить, что они дают ошибку ± 20%.

Наиболее распространенные из них (А. П. Зильбер, 1984): ОСМ = l,86Na + глюкоза + 2 AM + 9,

Или ОСМ = 2 Na + глюкоза + мочевина+ К (ммоль/л),

где ОСМ — осмолярность (мосм/л), AM — азот мочевины (ммоль/л).

88

Наиболее точные результаты получены с помошью формулы, предлагаемой А. Б. Антиповым с соавт. (1978):

ОСМ - 308,7 - 0,06 РС02 - 0,6 Hb + 0,1 Na + 0,155 AM;

Для расчета осмотического давления предлагается следующая формула:

Осм. давление (мм рт.ст.) = осм-ть (мОсм/кг) • 19,3 мм рт. ст./мОсм/кг Онкотическое давление определяется белками плазмы и со­

ставляет < 1% от общего осмотического давления.

Для вычисления коллоидно-онкотического давления предла­ гается следующие формулы (В. А. Корячкин с соавт., 1999):

КОД (мм Hg) = 0,33 • общий белок (г/л) КОД (кПа) = 0,04 • общий белок (г/л)

В норме оно составляет 21—25 мм Hg или 2,8—3,2 кПа. Осмолярность — это показатель, к которому реаниматологи

«не привыкли» и незаслуженно мало используют в своей работе. Изменения осмолярности могут вызвать нарушения жизненно важ­ ных функций и гибель больного.

Гиперосмолярный синдром может возникнуть при гестозе, гиповолемии, кишечных свищах. Особенно часто он возникает при дефиците воды (лихорадка, гипервентиляция, неукротимая рвота и др.), повышении уровня глюкозы, мочевины (почечная недо­ статочность), введении натрия хлорида. Клиническая картина ха­ рактеризуется, в первую очередь, нарушениями со стороны цен­ тральной нервной системы, в частности, признаками дегидрата­ ции мозга — гипервентиляцией, судорогами, комой.

Необходимо отметить, что пространство распределения воды

—это внутри- и внеклеточная жидкость:

—пространство распределения для Na — внеклеточная жид­

кость;

—для глюкозы — вне- и внутриклеточная жидкость;

—для белков — вода плазмы.

89

Чтобы избежать неблагоприятных эффектов при проведении инфузионной терапии, необходимо учесть осмолярность и колло­ идно-осмотическое давление инфузионных сред.

Из таблицы 6.1.3. видно, что осмолярность реополиглюкина, желатиноля, сухой плазмы выше осмолярности плазмы соответ­ ственно в 1,5; 1,7; 1,3 раза, а КОД полиглюкина — в 2 раза, рео­ полиглюкина — в 4 (!) раза, гемодеза — в 3,2, желатиноля — в 2,7, 10% раствор альбумина — в 1,5 раза.

Т а б л и ц а 6.1. 3

Осмоляльность и КОД исследованных инфузионных растворов (В. А. Гологорский с соавт., 1993)

На 1 г альбумина в кровоток поступает 14—15 мл воды; На 1 г гидроксиэтилкрахмала — 16—17 мл воды; На 1 г декстрана — 20—25 мл воды.

90