Неотложные состояния и анестезия в акушерстве_Лысенков С._2004

ным способом регистрации артериального давления является прямой метод.

Для регистрации АД у больных в критическом состоянии ис­ пользуется катетеризация лучевой или бедренной артерии. Суще­ ствует несколько вариантов датчиков для преобразования силы в электрический сигнал с последующей визуализацией на монито­ ре и самописце.

Осложнения катетеризации в виде артериальной частичной окклюзии наблюдаются в 25%, а полной — в 3% случаев. Она примерно одинакова при катетеризации лучевой или бедренной артерии.

Показатели АД в норме:

а) систолическое АД (САД) 100 — 140 мм рт. ст. б) диастолическое АД (ДАД) — 60 — 90 мм рт. ст.

Среднее динамическое давление определяется по формуле: СДД = (САД + 2ДАД) / З (Е. Page, 1972) или

СДД = ДАД + ПД / 3 где ПД (пульсовое давление) = САД — ДАД

Норма СДД (мм рт. ст.) = 70—105 мм рт. ст.

Повышение АД возможно наиболее часто при: активизации симпатадреналовой системы (огромное разнообразие причин), стрессе, повышении общего периферического сопротивления, гипертонической болезни, отеке мозга, гестозе, феохромоцитоме, гиперкапнии и др.

Понижение АД встречается при коллапсе, шоках различного генеза, потере тонуса сосудов, передозировке ганглиоблокаторов и адренолитиков, коме, эксикозе тяжелой степени, эпидуральной анестезии и др.

Пульсовое давление определяют по формуле: ПД (мм рт. ст.) = САД - ДАД.

В норме — 40—60 мм рт. ст.

Повышение этого показателя возможно за счет систолического давления, влияния ряда фармакологических агентов: адреномиметиков, сердечных гликозидов; в результате неадекватного нар­ коза при снижении сосудистого тонуса (снижение диастоличес­ кого давления и как следствие — повышение пульсового).

Понижение показателя возможно при различных видах шока (осо­ бенно часто при кардиогенном), при компенсированной гиповолемии (за счет роста общего периферического сопротивления).

Венозное давление. В разных сосудах показатель венозного давле­ ния разный. Так, в кубитальной вене он составляет 9 — 12 мм рт. ст., а в верхней полой вене — 3 — 8 мм рт. ст. (5 — 12 см вод. ст.).

30

Увеличение показателя возможно при сердечной недостаточ­ ности, гиперволемии, пороках сердца, искусственной вентиля­ ции легких с высоким пиковым давлением, заболеваниях легких, сопровождающихся повышением давления в легочной артерии (бронхиальная астма, пневмония, отек легких и др.)

Уменьшение показателя наблюдается при коллапсе, шоке, гиповолемии, использовании препаратов, понижающих перифери­ ческий сосудистый тонус, применении спинальной анестезии (особенно на фоне уменьшенного О ЦК).

Давление в легочной артерии. Современные реанимационные отделения оснащены специальной аппаратурой и катетерами, позволяющими получать этот высокоинформативный показа­ тель. Для получения данных используется плавающий (флота- ционно-баллонный) катетер, имеющий специальный баллон­ чик, раздуваемый воздухом, который вводят в верхнюю полую вену. С током крови катетер попадает в легочную артерию. При этой манипуляции необходимости в рентгенологическом конт­ роле нет.

По мере продвижения катетера по полостям сердца и сосудам изменяются параметры давления и форма кривой давления.

Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии, как и любое инвазивное исследование, небезопасна и может вызвать ряд осложнений:

—пункция подключичного сосуда может осложниться гемо- и пневмотораксом, массивным кровотечением в окружающие ткани;

—нахождение катетера в правом желудочке и легочной арте­ рии может сопровождаться нарушениями сердечного ритма, фиб­ рилляцией желудочков;

—имеются сообщения о разрывах легочной артерии;

—как и при любой катетеризации сосудов имеется вероят­ ность развития тромбофлебита и тромбоэмболии в системе ле­ гочной артерии.

Однако риск, имеющийся при проведении этой диагности­ ческой процедуры, становится оправданным, если полученные результаты могут существенно повлиять на врачебную тактику.

В верхней полой вене кривая давления имеет венозный про­ филь и называется центральным венозный давлением. Нормаль­ ные значения — 0 до 4 мм рт. ст. (по данным В. А. Корячкина с соавт. (1999) — 3—8 мм рт. ст.). Эти показатели соответствуют дав­ лению в правом предсердии. При прохождении катетера через трех­ створчатый клапан и попадании в правый желудочек появляется волна систолического давления, а волна диастолического давле­ ния остается без изменения. Давление в правом желудочке состав­ ляет 15—30 мм рт. ст./О — 4 мм рт. ст.

31

Попадание катетера в легочную артерию характеризуется подъе­ мом диастолического давления и появлением на кривой давления дикротического подъема. Давление в легочной артерии в норме 15—30/6 — 12 мм рт. ст.; среднее давление в легочной артерии 10 — 18 мм рт. ст. Дальнейшее продвижение катетера сопровождается по­ паданием его в дистальные отделы легочной артерии и исчезнове­ нием систолического компонента пульсовой волны. Это давление получило название «давление заклинивания в легочных капилля­ рах» (ДЗЛК). После измерения давления заклинивания баллончик сдувают; на регистрирующей аппаратуре это сопровождается появ­ лением пульсовой волны давления в легочной артерии. В норме по­ казатель давления заклинивания в легочных капиллярах составляет 6—12 мм рт. ст. Это давление соответствует давлению в левом пред­ сердии или конечному диастолическому давлению в левом желу­ дочке (КДДЛЖ).

Этот показатель можно использовать для оценки преднагрузки. Однако следует помнить, что надежность этого показателя прояв­ ляется тогда, когда растяженность левого желудочка остается не­ изменной. Кроме того, ДЗЛК равно гидростатическому давлению в капиллярах только тогда, когда сопротивление легочных вен при­ ближается к нулю. Такую ситуацию трудно себе представить, по­ скольку сопротивление венозного отдела малого круга кровооб­ ращения составляет 40% общего сопротивления сосудов малого круга. К сожалению, прямых и доступных методов регистрации этого показателя нет, поэтому использование показателя ДЗЛК для характеристики гидростатического давления в легочных ка­ пиллярах требует условной и весьма осторожной оценки.

Повышение давления в легочной артерии и ДЗЛК может наблю­ даться при искусственной вентиляции или спонтанном дыхании с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). У терми­ нальных больных, находящихся на ИВЛ, может возникнуть фе­ номен ауто-ПДКВ (в результате неполного выдоха). Повышение ДЗЛК возможно при левожелудочковой недостаточности, отеке легких, повышении общего периферического сопротивления.

Понижение давления возможно при различных видах шока, осо­ бенно на фоне гиповолемии; при коллапсе, использовании пре­ паратов, понижающих венозный тонус.

Современные плавающие катетеры оснащены датчиками, по­ зволяющими получить очень важный гемодинамический показа­ тель — сердечный выброс. Метод термодилюции основан на вве­ дении охлажденного раствора в легочную артерию и регистрации температуры протекающий крови дистальнее места введения. С по­ мощью специальных компьютерных систем регистрируется кри­ вая разведения тепла и автоматически вычисляется площадь под

32

полученной кривой с расчетом остальных гемодинамических по­ казателей. Площадь под кривой обратно пропорциональна объем­ ной скорости кровотока в легочной артерии.

Выполнение этого исследования требует соблюдение ряда тех­ нических условий:

1) объем физиологического раствора или глюкозы должен со­ ставлять 5—10 мл, а уменьшение этого показателя будет ложно завышать показатель сердечного выброса;

2)температура вводимого раствора может соответствовать ком­ натной;

3)продолжительность введения не должна превышать 4 с, если вводить раствор медленно, то получаются заниженные результаты;

4)введение раствора желательно проводить в конце выдоха. Ошибочные результаты могут быть получены при наличии внут-

рисердечных шунтов и при низком сердечном выбросе. Считает­ ся, что для достоверного результата необходимо провести два из­ мерения с вычислением среднего значения. Между этими двумя показателями не должно быть разницы более чем в 10%. В настоя­ щее время доказано, что при точном соблюдении методики, пос­ ледняя превосходит методы разведения красителя.

В норме показатель сердечного выброса или минутного объема кровообращения составляет 4—6 л/мин.

Увеличение показателя наблюдается при умеренной гипоксии, гиперкапнии, тахикардии, гипертермии, гиперметаболизме, стрес­ се, начальных стадиях шока, гиперволемии.

Уменьшение показателя отмечается при гипотермии, глубоком наркозе, выраженной тахикардии (более 160 в минуту), шоке 3 — 4 степени, острой кровопотере и гиповолемии.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) определяют с помощью разведения различных индикаторов (радиоактивных, синьки Эванса, полиглюкина и др.). В связи с этим разброс в норме составляет от 61 до 81 мл/кг. У мужчин умеренного питания этот показатель равен в среднем 70 мл/кг, у женщин — 60 мл/кг, при ожирении соответственно — 60 мл/кг и 50 мл /кг.

Для определения ОЦК можно прибегнуть к формулам: 0,356Р + 0,ЗЗМ + 0,183 (для женщин), 0,367Р + 0,322М + 0,604 (для мужчин),

где Р — рост в см, М — масса тела в кг.

Объем циркулирующей плазмы (ОЦП) определяется схожими методами, что и ОЦК.

Норма: 37 — 48 мл/кг. При беременности ОЦП увеличивается на 40-50%.

33

Объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) в норме составляет 24 — 34 мл/кг. При беременности этот показатель возрастает на 20-30%.

Увеличение ОЦК наблюдается при гипергидратации, почечной недостаточности, после приема большого количества жидкости (пива), гиперальдостеронизме, повышенной секреции антидиу­ ретического гормона.

Начиная с 6—8 недель беременности, ОЦК начинает расти и достигает максимума к 30 неделям с последующей стабилизацией перед родами.

Уменьшение ОЦК возможно при шоках различного происхож­ дения, кровопотере, эксикозах, ИВЛ (искусственная вентиляция легких) неувлажненными смесями, введении диуретиков, ожогах кожных покровов, обильном потоотделении, сахарном диабете (при ограничении доступа к воде).

Для расчета целого ряда гемодинамических показателей необ­ ходимо знание величины площади поверхности тела:

ППТ (м2) = 0,0087 (Р+МТ) - 0,26;

где ППТ — площадь поверхности тела в м2; Р — рост в см; МТ — масса тела в кг.

Сердечный индекс (СИ) представляет отношения величины сер­ дечного выброса к площади поверхности тела:

СИ = СВ / ППТ [лДмин • и2)] В норме СИ составляет 2,5 — 3,5 [л/(мин • м2)].

Ударный индекс (УИ) — величина, характеризующая объем крови, изгнанный во время систолы из желудочков.

УИ - (СИ / ЧСС) • 1000 (мл/м2), где ЧСС — частота сердечных сокращений в 1 мин.

Индекс ударной работы (ИУР) характеризует работу, произве­ денную каждым желудочком за одно сокращение:

ИУРЛЖ - (САД - ДЗЛК) • 0,0136 УИ -0,0136 ИУРПЖ = (Д^ - ЦВД) - УИ • 0,0136 (г -и/ м2),

где Л Ж (ПЖ) — левый (правый) желудочек, САД — среднее АД в мм рт. ст.,

ДЗЛК - - давление заклинивания в легочных капиллярах в мм рт. ст., ЦВД — центральное венозное давление в мм рт. ст., ДЛА — среднее давление в легочной артерии в мм рт. ст

В норме И У Р ^ составляет 44 —56 г • м/ м2, ИУР™ - 7 - 10 г • м/ м2.

34

Индекс сопротивления сосудов характеризует сопротивление потоку крови в сосудах легких (ИСЛС) и в большом круге крово­ обращения (ИОПСС).

ИСЛС - [(ДЛА — ДЗЛК)\ СИ] • 80 [дин • с/ (см5 • м2)] ИОПСС = [(САД - ЦВДДСИ] • 80

В норме величина ИСЛС составляет 80 — 240, ИОПСС - 1200 - 2500 дин-с/(см5 • м2)

Общее периферическое сопротивление (ОПСС):

ОПСС (дин/с - см -5) = (САД - 79920)/ СВ (мл/мин)

Норма: 900 — 1400 дин/с • см ~\ Увеличение показателя наблюдается при выбросе катехолами-

нов, активации симпатадреналовой системы, гипертонической болезни, гестозе, компенсированном шоке, действии холода, дей­ ствии лекарственных препаратов, обладающих симпатомиметическим действием и др.

Уменьшение показателя наблюдается при: коллапсе, декомпенсированном шоке, действии ганглиоблокаторов и адренолитиков, глубоком наркозе фторотаном, спинномозговой и эпидуральной анестезии.

Доставка кислорода (Д02) определяется произведением сер­ дечного индекса СИ на содержание кислорода в артериальной крови (Са02):

Д02 - СИ • Са02 [млДмин • м2)]. В норме: 520 — 720 л/ мин - м2.

Потребление кислорода (V02) — это показатель, характеризу­ ющий потребление кислорода тканями и их капиллярами в тече­ ние 1 мин. Определяется как произведение сердечного индекса (СИ) на артерио-венозную разницу по кислороду (Са02 — Cv02):

V02 = СИ • (Са02 — Cv02) [млДмин - м2)]. Норма: ПО — 160 л/ мин • м2.

Коэффициент утилизации кислорода (КУ02) — это доля по­ глощаемого тканями кислорода из капиллярного русла; она вы­ числяется как отношение потребления кислорода к его доставке:

КУ02 - (V02 /Д02) • 100 (%). Норма показателя: 22 — 32 %.

35

Г л ава 3

М О Н И Т О Р И Н Г С И С Т Е М Ы Д Ы Х А Н И Я

В настоящее время врачами-интенсивистами используется оп­ ределенный набор тестов, позволяющий в зависимости от осна­ щенности отделения реанимации дать клиническую и физиологи­ ческую оценку состояния важнейшей функциональной системы дыхания.

Развитие медицинского приборостроения позволило в считан­ ные минуты, либо в реальном масштабе времени получать ин­ формацию о газовом составе крови, кислотно-основном состоя­ нии, гемодинамике, температурном режиме и др.

Для лабораторий реанимационных отделений на рынках Рос­ сии предлагаются анализаторы газов и электролитов фирм «Radellis» (Венгрия), «Катрон Диагностике» (серии 248/238, 348, 800), «Месііа Corparation» (США).

Широкое распространение получил метод пульсоксиметрии, при котором одновременно неинвазивно регистрируется частота пуль­ са, степень насыщения гемоглобина кислородом, периферическая плетизмограмма: «Оксипульс — 01» (фирма «СТФ», Россия), «Окси - Плюс 492» («Эко+», Россия), модели 3 00 — 305, 340, 400, РОХ 010 — 300, 400 (фирма «Palko Labs», США). Эти приборы имеют, как правило, стационарный и мобильный варианты.

В современных мониторных системах слежения за жизненны­ ми функциями также имеются блоки слежения за регистрацией газового состава крови либо с помощью накожных датчиков, либо по концентрации в выдыхаемом воздухе. Это такие мониторы как МН 01 «Парк 2 МТ» (фирмы «Экомед+», Россия, США), мони­ тор жизненных функций корпорации «Welch АІІуп» (США), «Biomonitor 300» (фирма «NORMANN», Германия), модели VSM 010 — 500 (фирмы «Palko Labs», США), монитор «Life Scope 8»

36

(фирма «Nihon Kohden», Japan) и его модификации: модели BSM 7103 — 7106, радиотелеметрический вариант — BSM7201, 7202, монитор «Viridia МЗ/М4 (фирма «Hewlet Parckard», США) и др.

Существуют установки для накожного определения кислоро­ да и углекислого газа с помощью электродов Кларка и рН-электрода. Эти методики особенно удобны для регистрации парциального давления кислорода и углекислоты у новорожден­ ных. В отсутствие шока коэффициент корреляции между опреде­ ляемыми чрезкожно значениями р02 и артериальными значения­ ми р02 составляет 0,78, тогда как при шоке — лишь 0,12 (Tremper, Shoemaker, 1981).

Впульсоксиметрии коэффициент корреляции составляет 0,97,

апри шоке — 0.95, что доказывает явные преимущества данной методики.

Несомненным преимуществом накожного определения напря­ жения 02 в крови является получение абсолютных значений р02 в

диапазоне от 80 до 400 мм рт. ст. В этом случае при пульсоксимет­ рии показатель насыщения гемоглобина кислородом будет равен 100%. Использование первого метода предпочтительнее при про­ ведение оксигенотерапии и ИВЛ, а также переводе с ИВЛ на спонтанное дыхание.

Для регистрации уровня С02 в организме существует два ос­ новных метода: чрезкожный метод и определение С02 в выдыхае­ мом воздухе в конце выдоха. В свою очередь, накожные методы в зависимости от конструкции электрода определяют либо рН (на основании уравнения Henderson — Hasselbach рассчитывают пар­ циальное давление рС02), либо инфракрасный спектр проходя­ щего через ткань светового потока. В первом случае электрод подо­ гревается до 44°С, а во втором — до 39°С. Это обстоятельство сле­ дует учесть при регистрации рСО у новорожденных, т.к. длительный нагрев кожи до температуры 44°С может вызвать ожог. Регистрация стабильных и воспроизводимых показателей при этих методах воз­ можна через 20 мин от начала подогревания кожи.

Изменение С0 2 в потоке выдыхаемого воздуха в конце выдоха отражает его концентрацию в альвеолярном газе, что в свою оче­ редь позволяет судить о величине напряжения С02 в артериальной крови. Между этими величинами существует тесная корреляцион­ ная связь.

Существуют варианты, при которых забор газа осуществляет­ ся либо через канюли, вставленные в носовые ходы, либо непос­ редственно из интубационной трубки.

В связи с наличием тесной корреляционной связи между со­ держанием С02 в дыхательном газе в конце выдоха и РаС02, ис­ пользование подобных мониторов целесообразно у больных, на-

37

ходящихся на ИВЛ, при переводе больных с ИВЛ на спонтанное дыхание, у больных с дыхательной недостаточностью. Примером таких систем слежения может служить монитор жизненных функ­ ций корпорации «Welch АІІуп» (США), который позволяет реги­ стрировать как рС02, так и р02 в выдыхаемом воздухе.

Кроме указанных методик, в реаниматологии используется ряд функциональных показателей, характеризующих состояние аппа­ рата внешнего дыхания, газообмена и кровотока на уровне легких.

Напряжение кислорода в артериальной крови (Ра02) в норме составляет 96 — 100 мм рт. ст.

Напряжение кислорода в венозной крови (Pv02) в норме состав­ ляет 37 — 42 мм рт. ст.

Напряжение углекислого газа в артериальной крови (РаС02) в норме составляет 35 — 45 мм рт. ст.

Напряжение углекислого газа в венозной крови (PvCo2) в норме равно 42 — 55 мм рт.ст.

Кислородная емкость крови, отражающая содержание кисло­ рода в артериальной крови (Са02): норма — 16 — 22 мл/100 мл.

Для определения этой величины можно использовать формулу: Са02 - (1,39 • Нв -Sa02) = 0,0031 -Ра02

Содержание кислорода в смешанной венозной крови (Cv02). Норма: 1 4 — 1 5 мл/100 мл

Cv 02 = (1,39-HB-SV02)-PVQ2

Напряжение кислорода в альвеолах (РА02). Норма: 104 мм рт. ст.

РА02 - (Рв - РН20) • Fi02 - РАС02 /RQ, где RQ — дыхательный коэффициент.

Артерио-венозная разница по кислороду (С(а v)02). Норма 3 — 5 мл/100 мл.

С, А = Са 09 - Cv 09.

Альвеолярно -артериальная разница по кислороду (градиент А-а р02). Показатель является разницей между значением р02 в альвео­

лярном газе и артериальной кровью. Норма: 10 — 20 мм рт. ст.

Артериально-альвеолярный градиент по углекислому газу (Р(а А)С02). Норма: 1 — 2 мм рт. ст.

Фракция шунта (Qs/Qt). Для определения этого показателя ис­ пользуют содержание кислорода в артериальной (Са02), смешан­ ной венозной (Cv02) и легочной капиллярной крови (Сс02). Оп­ ределяют по формуле:

38

Qs/Qt - С02 /(С 02 ~Cv02 ). Норма: соотношение Qs/Qt = 0,1.

Так как величину Сс02 непосредственно определить невозмож­ но, то рекомендуется дышать чистым кислородом, чтобы полно­ стью насытить гемоглобин (Sc02 = 100%).

Отношение РА02 / FiOr Этот показатель тесно коррелирует с изменениями фракции шунта Qs/Qt.

Сатурация смешанной венозной крови (SvOJ.

Норма: 75%.

Снижение Sv02 может быть связано:

—с низким содержанием гемоглобина:

—с повышенным метаболизмом;

—с низким сердечным выбросом или с гипоксией.

Показатели внешнего дыхания

В настоящее время эти данные имеют больше академический интерес, но существующие компьютерные спирографы в считан­ ные секунды способны выдать о них информацию, которая в зна­ чительной степени объективизирует состояние больного.

Дыхательный объем (ДО) — объем вдыхаемого или выдыхае­ мого воздуха при каждом дыхательном цикле.

Норма: 300 - 900 мл.

Уменьшение ДО возможно при пневмосклерозе, пневмофиброзе, спастическом бронхите, выраженном застое в легких, тяже­ лой сердечной недостаточности, о'бструктивной эмфиземе.

Резервный объем вдоха максимальный объем газа, который можно вдохнуть после спокойного вдоха.

Норма: 1000 - 2000 мл.

Значительное уменьшение объема наблюдается при снижении эластичности легочной ткани.

Резервный объем выдоха — объем газа, который испытуемый может выдохнуть после спокойного выдоха.

Норма: 1000 - 1500 мл.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) в норме составляет 3000 — 5000 мл. Учитывая большую вариабельность у здоровых лиц от дол­ жной величины на ± 15—20 %, этот показатель редко использует­ ся для оценки внешнего дыхания у больных реанимационного про­ филя.

Остаточный объем (Оо) — объем газа, остающегося в легких после максимального выдоха. Для вычисления должной величины (в мил­ лилитрах) предложено умножать первые четыре цифры третьей сте­ пени роста (в сантиметрах) на эмпирический коэффициент 0,38.

39