Неотложные состояния и анестезия в акушерстве_Лысенков С._2004

г) шоковый индекс Альговера

Шоковый индекс = ЧСС/АД сист., где ЧСС — частота сердечных сокращений,

АД сист. — систолическое артериальное давление.

В норме индекс Альговера меньше 1. По величине индекса мож­ но судить о величине кровопотери:

*Индекс Альговера не информативен у больных с гипертензионным синдромом.

10.3. Современные подходы к профилактике кровотечений

Для успешной профилактики и терапии кровотечения необ­ ходимо:

Выделить группы риска в отношении развития кровотечения, что позволит осуществить ряд профилактических мероприятий, снижающих частоту развития акушерских кровотечений и умень­ шающих тяжесть постгеморрагических нарушений.

В настоящее время представлены основные группы риска воз­ никновения массивных коагулопатических кровотечений в аку­ шерстве (А. Д. Макацария с соавт., 1990).

I. Беременные и роженицы с гестозами и экстрагенитальными заболеваниями (заболеваниями сердечно-сосудистой системы, по­ чек, диатезом, венозной недостаточностью и др.) В этой группе выявлено 4 типа нарушений гемостаза при ДВС-синдроме:

1) гиперкоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов с явлени­ ями тромбинемии;

2)гиперкоагуляция и тромбоцитопатия потребления;

3)изокоагуляция или гипокоагуляция и гиперагрегация тром­ боцитов;

4)изокоагуляция или гипокоагуляция и тромбоцитопатия по­ требления.

Вероятность кровотечения в родах и послеродовом периоде особенно высока при 2, 3 и 4 типах нарушений гемостаза, при 4 типе имеется 100% вероятность коагулопатического кровотечения.

190

II. Беременные с наследственными и врожденными дефектами коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза.

III. Беременные и роженицы с дизадаптацией гемостаза — гипоили изокоагуляцией в III триместре беременности, нехарактерной для данного срока беременности. Дизадаптация гемостаза часто на­ блюдается у больных с привычным невынашиванием, эндокрин­ ными нарушениями, инфекционными заболеваниями. При отсут­ ствии профилактических мероприятий в этой группе (введения СЗП) кровотечения наблюдаются у каждой третьей женщины.

IV. Ятрогенные нарушения (несвоевременное начало инфузион- но-трансфузионной терапии, недостаточный темп и объем вво­ димых растворов, неправильный выбор качественного и количе­ ственного состава растворов, ошибки коррекции гомеостаза, не­ правильный выбор средств ц методов остановки кровотечений).

V. Роженицы и родильницы с циркуляцией специфических и неспе­ цифических ингибиторов свертывания крови.

Конкретный и эффективный алгоритм прогнозирования, мони­ торинга и интенсивной терапии в профилактике акушерских кро­ вотечений предложен О. И. Якубовичем с соавт. (2000): по данным авторов применение разработанной программы позволило на 13,4% увеличить число женщин, роды которых закончились без патоло­ гической кровопотери.

Были определены гемостазиологические показатели, облада­ ющие наибольшей информативностью в плане прогнозирования патологической кровопотери в родах и ее предполагаемого объема

— число тромбоцитов, фибриноген, фибриноген В, тромбиновое время, параметр К тромбоэластограммы в условиях высококон­ тактной активации гемокоагуляции и уровень Д-димеров, полу­ чен ряд уравнений регрессии и выработана схема ведения бере­ менных, начиная с первого обращения женщины в женскую кон­ сультацию.

В I и II триместрах определяются 2 показателя — уровень фибриногена и тромбиновое время, определяется функция F:

F=0,96a - 0,042b - 2,51,

где а — концентрация фибриногена в плазме, г/л; b — тромбиновое время, с.

При значении функции F>0,31 прогнозируется физиологи­ ческая кровопотеря, женщину продолжают наблюдать в жен­ ской консультации и повторно мониторируют показатели гемо­ стаза в III триместре.

При значении F<-0,27, когда прогнозируется патологическая кровопотеря или при значении функции F в диапазоне от -0,27...

до 0,31, что составляет зону неопределенного прогноза, пациент-

191

ку направляют в стационар одного дня, где проводят углубленное комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от результата рекомендуют лечение в амбулаторных или стационар­ ных условиях.

Как правило, в 1-м триместре беременности выявляется па­ тология сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и терапия направлена на стабилизацию эндотелиальной функции и сниже­ ние агрегационной способности тромбоцитов: метаболическая терапия (рибоксин, магний, витамин В6), фитотерапия, дезагреганты (аспирин) в течение 10—14 суток.

Во Н-м триместре, учитывая более выраженную дисфункцию сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и тенденцию к внутрисосудистой коагуляции, эта терапия дополняется профилактичес­ кими дозами низкомолекулярных гепаринов — фраксипарин в дозе 7500 ME. При регистрации изолированной активации фибрино­ лиза дополнительно назначается эссенциале, липоевая кислота, викасол, увеличивается дозировка рибоксина. При отсутствии по­ ложительной динамики со стороны гемостазиограммы подключа­ ются ингибиторы фибринолиза в профилактических дозах. Эффек­ тивность лечения оценивается через 10 дней после начала терапии путем повторного определения прогноза — функции F.

В Ш-м триместре прогнозирование патологической кровопо­ тери осуществляется с использованием следующих параметров:

F=-0,89a - 0,59b + 0,014с + 0,012d - 1,14,

где а — концентрация фибриногена В в плазме, г/л; b — Д-димеры, нг/мл;

с — число тромбоцитов, 109/л;

При значении функции F>0,2 прогнозируется физиологическая кровопотеря, и женщина продолжает наблюдаться в консультации.

При значении F<-0,2 прогнозируется патологическая крово­ потеря, значения F от -0,2... до 0,2 составляют зону неопределен­ ного прогноза и в этих случаях беременной проводится комплек­ сное исследование системы гемостаза и в зависимости от выра­ женности гемостазиологических нарушений назначается терапия.

Для решения вопроса об объеме интенсивной терапии можно воспользоваться алгоритмом прогноза предполагаемого объема кро­ вопотери. Для этого вычисляются две дискриминантных функции:

Fj = -1,012а - 0,003b - 0,038с + 4,16 F2 = -0,36а + 0,02b + 0,03с - 4,96,

где а — уровень фибриногена В, г/л;

192

b — число тромбоцитов, • 109/л;

с — параметр К ТЭГ в условиях высококонтактной гемокоагуляции, мм.

При значениях функций F, >0,2 и F2 >0,5 можно ожидать объем кровопотери менее 500 мл; если F, > 0,2 и F2 < -0,2, ожидается объем кровопотери от 500 до 1000 мл и женщина может проходить лечение в акушерском стационаре. Если F, < -0,5, a F2 > 0,2, то предполагается объем кровопотери более 1000 мл, и женщина дол­ жна получать лечение в отделении интенсивной терапии.

В Ш-м триместре у пациенток с прогнозом патологической кровопотери в родах, как правило, выявляются уже глубокие нарушения всех звеньев гемостаза вплоть до развития типичной картины ДВС-крови. У этого контингента беременных терапия включает низкомолекулярный гепарин, свежезамороженную плаз­ му (концентрат антитромбина-Ш), при возникновении ДВС-син­ дрома восполняется дефицит антикоагулянтов (антитромбинаIII, протеина С и S), коррекция сосудисто-тромбоцитарного ге­ мостаза осуществляется с п о м о щ ь ю д и ц и н о н а и АТФ, коагуляционный потенциал восполняется супернатантной донор­ ской плазмой, криопрепипитатом в комплексе с ингибиторами фибринолиза..

По данным авторов программы, разработанные алгоритмы прогноза кровотечений в ролах определяют правильный прогноз в 90,6 - 100% случаев.

Следующим шагом в решении проблемы борьбы с кровотече­ ниями является использование современных способов восполнения кровопотери и профилактика кровотечения у женщин групп «вы­ сокого риска» по кровотечению. Речь идет о разновидностях аутогемо- и плазмодонорства, куда относятся: предоперационная за­ готовка компонентов крови, управляемая гемодилюция и интраоперационная реинфузия крови (В. Н. Серов, 1997, В. И. Кулаков и соавт., 2000).

Предоперационная заготовка компонентов крови.

Заготовка эритроцитарной массы в акушерстве не применяется. Забор эритроцитов у гинекологических больных в количестве 200—300 мл осуществляется за 2—7 дней до операции за I и 2 эксфузии с возмещением коллоидными и кристаллоидными ра­ створами в соотношении 2:1. Хранится эритромасса при темпера­ туре +4°С. Заготовка аутоэритроцитов показана при предполагае­ мой кровопотере 1000—1200 мл (20—25% ОЦК), при трудностях в подборе донорских эритроцитов, трансфузионных реакциях, вы­ сокой опасности тромбоэмболических осложнений в послеопера­

ционном периоде.

193

Определены следующие противопоказания к заготовке аутоэритроцитов: анемия (НЬ менее ПО г/л и Ht менее 30%), различные формы гемоглобинопатии, гипотония (АД менее 100/60 мм рт. ст.), сердечно-сосудистая декомпенсация, сепсис, септические состоя­ ния, ОРЗ, истощение, гемолиз любого генеза, хроническая по­ чечная недостаточность с азотемией, печеночная недостаточность, выраженный атеросклероз, раковая кахексия, выраженный гемор­ рагический синдром и тромбоцитопения (содержание тромбоци­ тов менее 50 • 109/л).

При заготовке аутоэритроцитов выполняют венепункцию, инфузию 200—300 мл 0,9% NaCl, эксфузию расчетного объема кро­ ви с учетом массы тела, исходного НЬ и Ht (обычно — 15% ОЦК) и центрифугирование крови (скорость 2400 об/мин в течение 10 мин). Дополнительно вводится 0,9% NaCl и ретрансфузия аутоплазмы. За одну процедуру при выполнении двух эксфузий полу­ чают 200—450 мл эритроконцентрата. Оптимальный срок заготов­ ки аутоэритроцитов до операции обычно составляет 5—8 дней при условии стабильности основных гемодинамических показателей, после заготовки аутоэритроцитов снижение Ht не допускается ме­ нее 30%, соответственно, уровня НЬ — не менее 100 г/л.

Если потребность в эритроцитах превышает 15% ОЦК, кото­ рые нельзя заготовить за одну процедуру, применяют метод «пры­ гающей лягушки»: [ этап — эксфузия 400—450 мл крови, II этап

— через 5—7 дней инфузия крови, заготовленной на I этапе, экс­ фузия 800—900 мл крови, III этап — через 5—7 дней после II этапа эксфузия крови в объеме 1200—1400 мл с инфузией 800— 900 мл крови, заготовленной на II этапе. Метод позволяет загото­ вить 1200—1400 мл аутокрови малых сроков хранения с высокими показателями кислородотранспортной функции.

При акушерских операциях организм женщины нуждается в вос­ полнении факторов свертывания крови, фибриногена, антитром- бина-Ш, дефицит которых обусловлен субклиническим течением ДВС-синдрома во время беременности. Основным источником фак­ торов свертывания является СЗП. Заготовка аутоплазмы осуще­ ствляется методом дискретного плазмафереза в количестве 600 мл за 2 эксфузий с интервалом в неделю за 1—2 месяца до предпола­ гаемого срока родоразрешения.

Показаниями к аутоплазмодонорству у беременных является аб­ доминальное родоразрешение по абсолютным показаниям (рубец на матке, миопия высокой степени, предлежание плаценты, ана­ томически узкий таз), или по сумме относительных показаний с объемом прогнозируемой кровопотери не более 1000 мл (не более 20% ОЦК), предполагаемой в ходе оперативного вмешательства гипокоагуляцией, с исходным содержанием НЬ на уровне 100— 120 г/л, общего белка не менее 65 г/л.

194

Заготовка аутоплазмы противопоказана при низком содержа­ нии общего белка — менее 65 г/л, альбуминов менее 30 г/л, при легочной, почечной, печеночной или сердечно-сосудистой не­ достаточности, септических состояниях, гемолизе любого гене­ за, выраженных нарушениях коагуляции и тромбоцитопении (ме­ нее 50 • 109/л).

Проводится 2 этапа плазмафереза с получением 800—1200 мл плазмы. Эксфузируется одномоментно 400—500 мл крови, цент­ рифугирование проводят со скоростью 2800 об/мин в течение 10 мин или 2200 об/мин в течение 15 мин. После возмещения (1:1) изотоническими растворами и реинфузии эритроцитов произво­ дится забор следующих 400—500 мл крови. Общий объем получен­ ной плазмы определяется состоянием больной, исходным содер­ жанием общего белка и альбуминов, расчетной величиной ОЦП. Содержание общего белка после плазмафереза должно быть не менее 60 г/л, чаще эксфузируют 0,25 ОЦП. Плазмовозмещение проводится коллоидными или кристаллоидными растворами в со­ отношении 2:1. Хранится плазма при температуре -18°С, перели­ вается — во время кесарева сечения с целью стабилизации коагулогических и гемодинамических показателей и белковых парамет­ ров (М. М. Петров, 1999).

Еще одним современным методом восполнения операцион­ ной кровопотери является управляемая гемодилюция. Различают нормоволемическую и гиперволемическую гемодилюции.

Нормоволемжеская гемодилюция показана при операциях у ги­ некологических больных. Больной после введения в анестезию производят эксфузию 500—800 мл крови с одновременным заме­ щением коллоидами в равном объеме. Заготовленная таким обра­ зом кровь реинфузируется после достижения хирургического ге­ мостаза. Противопоказанием к методу служит исходная анемия, выраженная коронарная патология, обструктивные заболевания легких, выраженная гипертензия, цирроз печени, дефекты в си­ стеме гемостаза (гипокоагуляция), эндогенные интоксикации, мит­ ральные пороки сердца, почечная недостаточность.

В акушерстве при проведении операции кесарева сечения ис­ пользуется методика гиперволемической гемодилюции, заключаю­ щаяся в предварительном переливании растворов с высоким кол­ лоидно-осмотическим давлением или осмолярностью. В результа­ те происходит улучшение микроциркуляции, в частности, в маточно-плацентарной зоне, нормализация реологических свойств крови, уменьшается риск тромботических и гнойно-септических осложнений, наблюдается усиление лактации. Для гиперволеми­ ческой гемодилюции используются растворы альбумина, реополиглюкина, гидрооксиэтилкрахмала, которые хорошо переносят-

195

ся, улучшают тканевую перфузию, длительно циркулируют в со­ судистом русле, не представляют риска для беременной и плода. Метод противопоказан при выраженной анемии, митральных по­ роках сердца, почечной недостаточности, гипокоагуляции, внут­ риутробном страдании плода.

Наличие с о в р е м е н н о й аппаратуры «Сеіі-saver» ф и р м «Haemonetics», «Althin», «Dideco» сделало перспективным и безо­ пасным такой метод, как интраоперационная реинфузия крови. При этом кровь из операционной раны аспирируется с помощью сте­ рильного насоса в специальную емкость с антикоагулянтом, за­ тем поступает в сепаратор, где во время вращения промывается физиологическим раствором, происходит гемоконцентрация и конечным продуктом является эритровзвесь с Ht порядка 60%, возвращающаяся пациенту.

Реинфузия крови применяется при гинекологических операци­ ях, когда предполагаемая кровопотеря составляет более 500 мл, и является методом выбора у пациенток с редкой группой крови, отя­ гощенным аллергологическим и гемотрансфузионньгм анамнезом.

Перспективно применение реинфузии при операции кесарево сечение, однако необходимо помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их пере­ носа в сосудистое русло пациентки. Поэтому необходимо: 1) про­ ведение амниотомии до операции, 2) использование второго на­ соса непосредственно после извлечения для а с п и р а ц и и околоплодных вод, сыровидной смазки и мекония, 3) использо­ вание особого режим высококачественной отмывки эритроцитов большим количеством раствора. Наличие в брюшной полости жид­ костей типа раствора фурацилина, небольших количеств спирта, йода, содержимого кист, не является противопоказанием к реин­ фузии, т.к. эти вещества будут вымыты во время промывания при высокой скорости вращения.

Показаниями к интраоперационной реинфузии в акушерстве являются повторное кесарево сечение, кесарево сечение и кон­ сервативная миомэктомия, кесарево сечение с последующей ам­ путацией (экстирпацией) матки, варикозные расширения вен матки, гемангиомы органов малого таза.

Абсолютным противопоказанием к реинфузии служит нали­ чие в брюшной полости кишечного содержимого, гноя. Относи­ тельным противопоказанием является наличие у больной злока­ чественного новообразования.

Использование вышеперечисленных методов с учетом показа­ ний и противопоказаний к ним в большинстве случаев позволяет проводить своевременную, эффективную и безопасную профи­ лактику развития геморрагического шока. При этом уменьшается

196

применение донорской крови, т.е. исключается опасность разви­ тия гемотрансфузионных осложнений, заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитом, снижается материнская заболеваемость и летальность (Методические рекомендации № 96/120 МЗ РФ «Профилактика и лечение кровотечений в акушерстве и гинекологии», 1997).

Особенностью акушерских кровотечений является их острое начало и массивность кровопотери, поэтому важную роль в сни­ жении материнской смертности от кровотечений играет выполне­ ние комплекса организационных мероприятий. По определению В. Н. Серова (1993), выживаемость больных при массивных акушер­ ских кровотечениях определяется помощью, начатой в первые 30 мин и осуществленной в первые 3 часа от начала акушерских кро­ вотечений, 75% потерянного объема крови должно быть воспол­ нено в первые 1—2 ч от начала кровотечения.

Организационные мероприятия включают следующие моменты (Е. Н. Зарубина, 1995, И. Б. Манухин с соавт., 1999):

1.Внезапность возникновения критической ситуации и много­ плановость действий в момент кровотечения обуславливают отно­ шение к родам, как к хирургической операции. Этот подход предус­ матривает предварительный осмотр женщины анестезиологом и ее предоперационную подготовку, включающую опорожнение кишеч­ ника, мочевого пузыря, создание психологического комфорта и т.д. Во время родов рекомендуется присутствие анестезиологической бригады, организующей обезболивание родов и обеспечивающей весь объем и качество инфузионной терапии при развитии кровотечения.

2.Важным моментом является создание в родовспомогательном учреждении запасов компонентов крови, состоящих из СЗП, отмы­ тых эритроцитов, эритромассы, тромбомассы, альбумина, плазмозамещающих растворов, систем для экстренного забора крови.

3.Необходимо наличие круглосуточно работающей экспресслаборатории, в функцию которой входит клинико-биохимичес- кое исследование крови и системы гемостаза. Следует подчерк­ нуть необходимость определения исходных параметров гемостаза, мониторинг их во время возникновения кровотечения и в процес­ се проведения инфузионной терапии.

4.У каждой роженицы еще до наступления активной фазы ро­ дов осуществляют катетеризацию периферической вены и опре­ деляют группу крови по АБО и Rh-системе на случай возможной гемотрансфузии.

5.Терапия акушерских кровотечений проводится в операци­ онной или в родильном зале, где есть все необходимое для обес­ печения интенсивного лечения и проведения в случае необходи­ мости хирургического вмешательства. Время, необходимое для развертывания операционной, не должно превышать 5—7 мин.

197

6. В составе дежурной бригады должен быть специалист, вла­ деющий всеми методами остановки акушерских кровотечений, включая выполнение гистерэктомии и перевязки внутренних под­ вздошных артерий.

7. При развитии кровотечения основной задачей акушера яв­ ляется своевременное использование наиболее эффективных и надежных методов его остановки до возникновения геморраги­ ческого шока. Промедление приводит к тому, что приходится бо­ роться не только с кровотечением, но и с полиорганной недоста­ точностью, возникающей в постреанимационном периоде. При кровотечениях основной задачей является их остановка. Подразу­ мевается осмотр родовых путей, ликвидация травматических по­ вреждений, применение механических методов остановки крово­ течений, введение утеротонических средств.

10.4. Интенсивная терапия акушерских кровотечений

Интенсивная терапия, направленная на остановку кровотече­ ния, нормализацию гемодинамики и коррекцию нарушений ге­ мостаза, основана на следующих принципах:

—остановка маточного кровотечения;

—восстановление ОЦК, ликвидация нарушений макро- и мик­ роциркуляции;

—остановка коагулопатического кровотечения в связи с раз­ витием ДВС-синдрома;

—анестезиологические мероприятия, направленные на обес­ печение безопасности хирургических и акушерских вмешательств;

—коррекция дыхательной недостаточности, нарушений ме­ таболизма и микроциркуляции.

Оперативные и консервативные методы остановки маточного кровотечения описаны в акушерских руководствах.

Особенности анестезиологического пособия при массивном кро­ вотечении заключаются в следующем. Премедикация включает только применение метацина или атропина, поскольку введение антигистаминных, транквилизаторов, наркотических анальгети­ ков может вызвать срыв компенсации. Для вводного наркоза ис­ пользуют оксибутират натрия 50—100 мг/кг, калипсол 1,5—2 мг/кг в сочетании с седуксеном 5—15 мг, не снижающие артериаль­ ного давления. Допустимо также применение 1% раствора гексенала (150—300 мг) под контролем АД. Основной наркоз может поддерживаться смесью закиси азота с кислородом в соотноше­ нии 2:1 и дополнительным введением калипсола (0,5—1,5 мг/кг/ч), дроперидола (5—10 мг/ч), фентанила (по 0,5—1 мл через 10— 20 мин) или оксибутирата натрия (5—10 мг/кг).

198

Операция должна проводиться в три этапа: 1 — первичный гемостаз (лапаротомия и клеммирование кровоточащих сосудов); 2 — восполнение кровопотери, выведение из шока; 3 — удаление кровоточащей матки.

ИВЛ после окончания операции проводится до разрешения кризиса микроциркуляции, восстановления адекватных функций дыхательной системы и стабилизации гемодинамики.

Инфузионно-трансфузионная терапия — наиболее важный ком­ понент интенсивной терапии геморрагического шока.

В первую очередь необходимо экстренно начать проведение инфузионно-трансфузионной терапии. Программа ее состоит в следующем:

1.Определение «стартового» раствора и скорости вливания;

2.Определение групповой принадлежности и резус-фактора крови;

3.Определение общего объема инфузии и его состава;

4.Нормализация транскапиллярного обмена;

5.Оценка и коррекция нарушений кислотно-щелочного рав­ новесия;

6.Восстановление кислородной функции крови;

7.Оценка функции почек и профилактика почечной недоста­ точности.

Необходимым условием эффективной терапии острой крово­ потери является пункция и катетеризация одной из центральных вен. Если просвет иглы или катетера составляет около 2 мм, адек­ ватное возмещение кровопотери может быть обеспечено инфузией в одну вену. При меньшем диаметре иглы или катетера инфузию осуществляют в 2—3 вены с тем, чтобы была возможность введения растворов со скоростью 100 — 500 мл/мин.

В стадиях декомпенсации кровообращения для одновремен­ ной многокомпонентной терапии следует использовать 2—4 вены (1 или 2 из них — центральные). Струйное (более 120 кап./мин) переливание, осуществляемое в несколько вен, позволяет дос­ тигать скорости инфузии до 100—500 мл/мин. Такое быстрое возмещение кровопотери необходимо обязательно проводить под контролем ЦВД. Если при ускорении инфузии оно быстро на­ растает и появляется одышка, это свидетельствует о развитии сердечной недостаточности и диктует необходимость назначе­ ния кардиотонических препаратов: сердечных гликозидов, допамина.

Измерение ЦВД каждые 10 мин позволяет определить объем­ ную скорость инфузии: при ЦВД менее 8 см вод. ст. поддерживает­ ся скорость в пределах 20 мл/мин, при ЦВД = 8—14 см вод. ст. — 10 мл/мин, при ЦВД более 14 см вод. ст. — 5 мл/мин (100 кап/мин).

199