Методические указания к аудиторной работе студентов

Преподаватель проверяет явку студентов и медицинскую форму, наличие у них альбомов для самоподготовки. Назначает дежурного студента. Преподаватель выясняет, с какими трудностями встретились студенты при подготовке к занятию и причины неподготовленности. Проверяет обеспеченность занятия наглядными пособиями и инструмен­тарием. Подготовленность рабочих мест согласно технике безопаснос­ти.

Преподаватель объявляет тему занятия, учебную цель и излагает план проведения занятия. Затем проводит разбор учебных вопросов путем активного опроса студентов. В процессе опроса должны быть охвачены все студенты. Дополняя и обобщая ответы, которые дали студенты, преподаватель должен ориентироваться на объем знаний, полученных студентами при самостоятельном изучении соответствующе­го материала в учебнике, при прослушивании лекций, и при оформле­нии альбома-тетради по данной теме.

При изучении вопроса о временном шинировании при заболеваниях пародонта преподаватель должен обратить внимание студентов на положительные стороны этого метода и показания к нему.

Временное шинирование показано в развивающейся стадии генерализированного, очагового пародонта. Особенно при неравномерном течении процесса и подвижности зубов, различной степени. Временные шины применяются в течении всего периода комплексного лечения до момента наложения постоянного шинирующего аппарата (В.Н.Копейкин, 1977). Временное шинирование позволяет правильно определить рациональную конструкцию и вид постоянного шинирования.

При генерализованном парадонтите в шину включаются все зубы, обеспечивая тем самым стабилизацию по дуге. При очаговом пародонтите протяженность шины обусловлена локализацией, взаимоотношением его с зубами, у которых пародонт не поражен.

Временные шины могут быть изготовлены из пластмассы и металла. Изучая этот вопрос, преподаватель должен показать имеющиеся преимущества и недостатки металлических и пластмассовых шин. Каппы из пластмассы надежно фиксируют зубы в вертикальной и горизонтальной плоскости, что важно при снятии травматической ситуации, а также терапевтические и физиотерапевтические, просты в изготовлении. Шины-каппы из металла не могут быть фиксированы даже временно, так как нельзя проводить физиотерапевтические процедуры (лекарственный электрофорез).

Для изготовления капповой шины из пластмассы по Курляндскому делают слепки челюстей в физиологическом покое при изготовлении шин на нижнюю и верхнюю челюсти. Если шину готовить на один из зубных рядов, то повышение центральной окклюзии осуществляется в пределах 2 мм. Определяют общую экваторную линию и, учитывая ее границы, моделируют шину из воска в окклюдаторе. Воск заменяют на пластмассу по общей технологии. Шину припасовывают на зубах, уточняют окклюзионные контакты при всех движениях челюсти при помощи копировальной бумаги. Временную шину-каппу фиксируют при помощи репина, дентола-М и дентина.

Шинирование основано на следующих биомеханических принципах:

1. Шина, укрепленная на зубах, вследствие своей жесткости ограничивает свободу подвижности. Амплитуда колебаний уменьшается.

2. Шинирующая конструкция, объединяя в блоки все передние или боковые зубы, разгружает их пародонт при откусывании или разжевывании пищи. Этот эффект возрастает в связи с увеличением количества шинируемых зубов.

3. Нагрузка на шинируемом блоке прежде всего воспринимается зубами, имеющими меньшую патологическую подвижность. Они, таким образом, разгружают зубы более пораженные пародонтом.

4. Зубы расположены по дуге, кривизна которой наиболее выражена в переднем отделе. По этой причине движения зубов в щечно-язычном (небном) направлении совершаются в пересекающихся плоскостях, а шинированный блок, объединяющий их, превращается в жесткую систему.

5. Шинирующая конструкция, расположенная по дуге более устойчива к действию наружных сил, чем шина, расположенная линейно.

Различают следующие виды шинирования:1) временное, 2) постоянное. Шины в свою очередь делятся на временные и постоянные, а также на съемные и несъемные.

Временные шиныприменяются на небольшой срок, а затем их удаляют. В зависимости от целей, которые преследуют этим видом шинирования, время пользования шинами может составлять от нескольких недель до месяцев.

Временное шинирование чаще всего проводится на период консервативной и хирургической терапии пародонта и содействует укреплению ее успеха. Временное шинирование показано также в том случае, если после консервативного лечения пародонта сразу трудно составить прогноз для отдельных групп зубов с большой подвижностью. Этот вид шинирования показан также после удаления зубов на время заживления ран. Временны шины могут также применяться как ретенционные аппараты, позволяющие удерживать зубы в новом положении после их перемещения ортодонтическими аппаратами.

Постоянные шиныприменяют как лечебные аппараты для иммобилизации зубов на продолжительное время. Больной такими шинами пользуется постоянно.

С точки зрения лечебных свойств несъемные шины имеют все преимущества перед съемными, так как обеспечивают надежное укрепление подвижных зубов, образуя из них блок, способный противостоять как единое целое горизонтальным и вертикальным силам, развивающимся при жевании. Они мало нарушают речь, и больные быстро привыкают к ним.

Значение временного шинирования выходит за рамки пародонтальной терапии и должно рассматриваться как один из элементов лечебно-охранительного режима. Замечено, что даже после удаления зубных отложений, кюретажа десневых карманов, не говоря уже о гингивотомии, патологическая подвижность зубов увеличивается. В то время когда больной ждет от лечения непосредственного результата в виде укрепления зубов, увеличение их экскурсии вызывает нежелательный психологический эффект. Предупредить это временное воздействие на психику больного и укрепить в нем веру в исход терапии поможет непосредственное (временное) шинирование.

Временные шины изготавливаются из пластмассы, которую можно армировать для прочности металлической проволокой. Различают капповые шины, оральные и вестибулооральные, многозвеньевые.

Капповые шины охватывают окклюзионную часть коронки зуба, и их применение связано с завышением окклюзионной высоты. Шину-каппу фиксируют на зубной ряд при помощи репина, дентола-М, дентина.

В случаях, когда по клиническим показаниям нежелательно завышение окклюзионной высоты, можно пользоваться методом шинирования с применением оральной многозвеньевой шины, фиксируемой с помощью медицинского цианакрилатного клея марки МК-6, МК-9. Шину изготавливают на гипсовой модели из быстротвердеющей пластмассы. Она располагается на границе от режущего края или перехода жевательной поверхности в язычную, нижняя граница не доходит до десневого каря на 2-3 мм. Применение шин из быстротвердеющих пластмасс, изготавливаемых непосредственно на зубном ряде, нежелательно, так как снятие ее представляет большие трудности.

Шинирование и протезирование в комплексном лечении заболеваний пародонта. Шинирование зубов являет­ся важной составной частью комплексного лечения заболеваний пародонта. Шинированием достигается иммобилизация подвижных зубов и равномерное распределение нагрузки на отдельные зубы. От своевременного устране­ния травматической артикуляции зависит успех других лечебных мероприятий. Перераспределение жевательного давления между зубами и выравнивание нарушенного функционального равновесия между зубами-антагониста­ми способствуют нормализации обменных процессов в пародонте. Кроме того, шинированием создаются благопри­ятные условия для терапевтического и хирургического методов лечения. В целях стабилизации зубов применя­ются различные конструкции шин и шинирующих проте­зов.

Требования, предъявляемые к шинам:

1. прочно фик­сировать зубы;

2. не оказывать раздражающих действий на пародонт и не препятствовать проведению медикамен­тозной терапии и хирургическому лечению;

3. не созда­вать условий нарушения гигиены полости рта;

4. не вы­зывать эстетических нарушений;

5. не нарушать речи;

6. изготовление шины должно сопровождаться щадящим препарированием твердых тканей зуба.

Виды шин и показания к их применению.

При выборе конструкции шины необходимо учитывать:

• форму по­ражения пародонта (генерализованное, локализованное);

• состояние пародонта шинирующих зубов;

• состояние пародонта зубов-антагонистов;

• степень подвижности зубов;

• целостность зубного ряда, топографию и вели­чину дефекта;

• эстетические факторы.

Несъемные шиныдля фронтальных зубов. Наиболее распространенным видом стабилизации является фрон­тальная. Это объясняется тем, что при пародонтозе атро­фия альвеолярного отростка нижней челюсти, как прави­ло, более выражена в области фронтальных зубов. При аномалиях прикуса патология пародонта чаще развива­ется в области фронтальных зубов. После ортодонтического лечения отраженного травматического узла переме­щенные фронтальные зубы необходимо шинировать. Вме­сте с тем к шинам, применяемым для стабилизации фрон­тальных зубов, предъявляются более высокие требования с учетом эстетических факторов.

Колпачковая шина. Для стабилизации интактных фронтальных зубов нижней челюсти наибольшее распро­странение получила колпачковая шина, которая представ­ляет собой систему спаянных колпачков, покрывающих режущие края, боковые и язычную поверхности зубов (язычные поверхности покрывают до экватора). Для луч­шей устойчивости шину спаивают с полными коронками, покрывающими клыки или премоляры. Препарирование зубов заключается в сепарации их апроксимальных поверхностей, укорачивании режущих краев и сошлифовки оральной стороны зубов на толщину колпачков, одновре­менно удаляют все выпуклости с оральной поверхности. Подготовив зуб, снимают слепки, отливают модели, из моделей вырезают гипсовые штампики, по которым гото­вят колпачки. Колпачки припасовывают на зубах, снима­ют слепки с колпачками, получают модель, на которой спаивают элементы шины (можно паять колпачки вне модели). После проверки во рту шину шлифуют, полиру­ют и фиксируют цементом. Шина проста в изготовлении, хорошо фиксирует зубы. Однако она часто расцементируется и ломается; непригодна для верхней челюсти, так как колпачки от функциональной нагрузки разгиба­ются; нарушается эстетика. Колпачковая шина покрыва­ет режущий край нижних фронтальных зубов, который постоянно обнажается во время разговора, улыбки.

Шина из полукоронок является более эффективной в эстетическом отношении. Она обеспечивает на­дежную фиксацию зубов, а пульпа остается неповрежден­ной и представляет собой блок спаянных или вместе от­литых полукоронок.

Подготовка зуба для такой шины заключается в сле­дующем. После сепарации на апроксимальной поверхно­сти, а иногда и у режущего края оральной поверхности делают пазы, посредством которых полукоронки укрепля­ются на зубах. С препарированных зубов получают точ­ный слепок, по которому готовят модель из прочного гип­са. На модели из воска моделируют полукоронки. По окончании моделировки восковую репродукцию шины снимают с модели и в литейной лаборатории воск меняют на металл. Готовую шину шлифуют, припасовыва­ют во рту, полируют и фиксируют цементом.

Обязательным условием применения шины из полуко­ронок является точность прилегания полукоронок к зу­бам, что можно достичь отливкой полукоронок из метал­лов, не дающих усадки.

Несъемные шиныдля фронтально-сагиттальной стаби­лизации и стабилизации по дуге. Фронтально-сагитталь­ную стабилизацию и стабилизацию по дуге применяют в том случае, если иммобилизация одной функционально ориентированной группы зубов не создает условий пародонту для безболезненного восприятия функциональной нагрузки. Для этих видов стабилизации могут применять­ся сочетания вышеописанных конструкций шин для фрон­тальной и сагиттальной стабилизации. Шины могут быть монолитными и составными.

Монолитные шиныхорошо фиксируют подвижные зу­бы и обеспечивают высокий функциональный эффект. Однако их можно наложить на зубы только в том слу­чае, если все зубы, включаемые в шину, параллельны и расположены в зубном ряду правильно. Кроме того, важ­но, чтобы штифты или стенки полукоронок фронтальных зубов были параллельны друг другу и каждому включен­ному в шину зубу. При невозможности создать парал­лельность правильно наложить шину на зубы невозмож­но. Поэтому при фронтально-сагиттальной стабилизации, и особенно при стабилизации по дуге, целесообразно ис­пользовать составные шины.

Для этой цели можно соединять отдельные звенья ши­ны в единое целое с помощью двуплечих кламмеров, вмонти­рованных в одно звено шины. Кламмеры долж­ны быть литыми и достаточно прочными, чтобы не под­вергались деформациям во время откусывания и переже­вывания пищи. Составную шину легко посадить на опор­ные зубы во время демонтировки и осуществлять различ­ные поправки и изменения в отдельных звеньях, не сни­мая всей шины.

Съемные шины и шинирующие протезы из кобальто-хромового сплава.

В настоящее время наиболее совершенным и распро­страненным видом конструкций шин и шинирующих про­тезов является съемная конструкция цельнолитых шин из кобальтохромового сплава.

Шина по Альбрехту с небольшими модификациями со­стоит из вестибулярного и орального многозвеньевых кламмеров в сочетании с элементами перекидных, зацеп­ных вестибулярных отростков и окклюзионных накладок. Эти шины надежно фиксируют зубы при гори­зонтальной подвижности, не вызывая значительных эсте­тических нарушений.

Шина с дентоальвеолярными Т-образными кламмерами обеспечивает хороший эффект ортопедического лече­ния. С оральной стороны шины имеется многозвеньевой кламмер, охватывающий все зубы с вестибулярной сто­роны. От дуги, расположенной над десной, отходят ретенционные отростки с Т-образными кламмерами, находящими­ся под экватором на нижней челюсти и над экватором на верхней. Такое расположение кламмеров удерживает зубы от смещения не только в вестибулярном, но и в верти­кальном направлениях.

Существуют два принципиально различных метода из­готовления цельнолитых шин.

Первый, метод.Восковую шину снимают с гипсовой рабочей модели, обмазывают специальной огнеупорной массой, затем покуют в опоку для литья. Этот метод на­иболее простой. Однако применяемые для этого метода огнеупорные массы на этилсиликате дают усадку. При снятии восковой конструкции с модели может деформи­роваться воск, что влечет за собой неточность выполнения шины. Поэтому такой метод используют только при исполнении наиболее простых конструкций.

Второй метод.Восковую шину моделируют на дубли­рованной огнеупорной модели, на которой затем и про­изводят отливку. Огнеупорную модель делают из массы, обладающей коэффициентом расширения, достаточным для компенсации усадки металла. Это позволяет сохранить размеры и точность шины и дает возможность создавать тончайшие конструктивные элементы любой конфигура­ции. При соблюдении правил технологии литья, отлитые шины любой сложности сохраняют высокую точность.

Технологический процесс изготовления цельнолитых шин и шинирующих протезов на огнеупорной модели со­стоит из ряда операций с применением различных мате­риалов.

Получение моделей.Решающее значение для получе­ния точной отливки имеет исходная гипсовая рабочая мо­дель. Ее следует отливать из высокопрочного гипса, стро­го соблюдать водогипсовое соотношение. Гипсовая модель должна быть правильно обработана, иметь гладкую по­верхность без пор, пустот, хорошо высушена (при темпе­ратуре не выше 60°).

Различают следующие виды шинирования: 1) временное и 2) постоянное. Шины в свою очередь делятся на временные и постоянные, а также на съемные и несъемные.

Временное шинирование

Временные шины применяются на небольшой срок (времен­но), а затем их удаляют. В зависимости от целей, которые преследуют этим видом шинирования, время пользования ши­нами может составлять от нескольких недель до месяцев.

Временное шинирование чаще всего проводится на период консервативной и хирургической терапии пародонта и содей­ствует закреплению ее успеха. Дело в том, что после консер­вативных и хирургических воздействий в тканях пародонта воз­никает воспалительный отек, увеличивающий подвижность зу­бов. Шины позволяют ослабить вредное влияние этого явления на репаративные процессы в пародонте, а также как будет указано далее, и на психику больного.

Временное шинирование показано также в том случае, ес­ли после консервативной терапии пародонта сразу трудно со­ставить прогноз для отдельных групп зубов с большой под­вижностью. Нужное решение в данной обстановке можно будет принять только по истечении какого-то времени, в конце ко­торого выявится основная тенденция в развитии процесса. Этот вид шинирования показан также после удаления зубов на время заживления раны. После эпителизации раны появит­ся возможность к наложению постоянной шины-протеза. Вре­менные шины могут также применяться как ретенционные аппараты, позволяющие удерживать зубы в новом положении после их перемещения ортодонтическими аппаратами.

Значение временного шинирования выходит далеко за рам­ки обеспечения успеха пародонтальной терапии и должно рас­сматриваться как один из элементов лечебно-охранительного режима. Замечено, что даже после удаления зубных отложе­ний, кюретажа десневых карманов, не говоря уже о гингивотомии, патологическая подвижность зубов увеличивается. В то время когда больной ждет от лечения непосредственного ре­зультата в виде укрепления зубов, увеличение их экскурсий вызывает нежелательный психологический эффект. Предупре­дить это временное воздействие на психику больного и укре­пить в нем веру в исход терапии поможет непосредственное (временное) шинирование.

Наиболее .удобными для этих целей оказались круговые (вестибулооральные) шины из быстротвердеющих пластмасс. Они покрывают только часть вестибулярной поверхности зуба, не мешают смыканию антагонистов и не оттесняют десневой край.

Постоянные шины,

Постоянные шины применяют как лечебные аппараты для •иммобилизации зубов на продолжительное время. Больной такими шинами пользуется постоянно.

Несъемные шины

С точки зрения лечебных свойств несъемные шины имеют все преимущества перед съемными, так как обеспечивают на­дежное укрепление подвижных зубов, образуя из них блок, способный противостоять как единое целое горизонтальным и вертикальным силам, развивающимся при жевании. Они мало нарушают речь, и больные быстро привыкают к ним.

К недостаткам несъемных шин относится необходимость сошлифовывания зубов, что связано иногда с очень сложными манипуляциями. Кроме того, как бы ни была хорошо выпол­нена шина, всегда будут образовываться ретенционные пункты, где задерживается пища и возможно развитие кариеса. Техни­ка препарирования зубов при протезировании несъемными шинами иногда бывает довольно сложной и требует не только умения, но и специального инструментария. По мере усовер­шенствования инструментария эти затруднения с каждым годом преодолеваются, и несъемные шины становятся ценными шинирующими аппаратами при лечении заболеваний пародонта.

Шины для передних зубов

Для иммобилизации подвижных передних зубов применя­ются различные шины; кольцевые, полукольцевые, вкладковые, коронковые, колпачковые, полукоронковые и др.

Кольцевая шина представляет собой систему спаян­ных колец и покрывает зубы с вестибулярной стороны до эква­тора, а с язычной или небной заходит за зубной бугорок. Режущий край зуба остается свободным. Подготовка зубов заключается лишь в сепарации контактных поверхностей. Это делается для того, чтобы создать пространство на толщи- . ну двух колец, каждое из которых имеет толщину примерно 0,2—0,25 мм. Кольцевые шины не покрывают режущие края коронок, в связи с чем возможны изолированные движения зу­бов в вертикальном направлении. Это приводит к рассасыва­нию цемента и ослаблению шины. Кольцевая шина неудобна и в эстетическом отношении.

Колпачковая шина представляет собой систему спа­янных колпачков, покрывающих режущий край, контактные поверхности зуба, а на язычной поверхности достигающих эк­ватора.

Шины из полукоронок имеют вид блока спаянных вместе полукоронок. Такая шина обеспечивает надежную им­мобилизацию и хороший эстетический эффект. К недостаткам ее относятся сложность препаровки зубов для полукоронок и трудности изготовления. Для ее применения необходимы так­же определенные условия, а именно параллельность опорных зубов.

Шина из панцирных накладок представляет со­бой цельнолитой блок накладок, расположенных на язычной или небной поверхности передних зубов, без покрытия зубного бугорка. Шина фиксируется на парапульпарных штифтах в коронке зуба. Протезирование мостовидными протезами с опорой на панцирные накладки со штифтами. Она обеспечивает хорошую иммобилизацию, а на передних зу­бах выгодна в эстетическом отношении. Этим шинам принадле­жит будущее, несмотря на сложность оперативной техники и отливки. Лучшими материалами для них являются сплавы зо­лота.

Шина, укрепляемая на корневых штифтах, бывает нескольких типов. К таким шинам относится шина Мамлока. Она состоит из литой металлической пластинки, плотно прилегающей к оральной поверхности и режущему краю пе­редних зубов. Пластика фиксируется на штифтах, вводимых в корневые каналы. Шина обеспечивает хорошую иммобилизацию и удобна в эстетическом отношении. Недоста­ток ее — необходимость депульпирования зубов.

Первичная травматическая окклюзия развивается на фоне не­пораженного (интактного) пародонта в результате действия чрезмерной по величине или ненормальной по направлению окклюзионной нагрузки. Под влиянием такой нагрузки наруша­ется кровообращение (трофика) пародонта и возникают патоло­гические изменения в его тканях: рассасывание костной ткани лунок перегруженных зубов, разрушение периодонта, деструк­тивные изменения в нервных волокнах в их претерминальных отделах (гипераргентофилия, варикозные расширения, разволокнения, четкообразные вздутия, зернистый распад осевых ци­линдров) . Повреждением рецепторов периодонта и пульпы можно объяснить бессимптомность течения перегрузки, несмотря на тя­желые патологические изменения в тканях пародонта. Длитель­ная и значительная травматическая перегрузка пародонта мо­жет привести к резорбции твердых тканей корней перегружен­ных зубов, гибели пульпы и поражению верхушечного пародонта.

Отличительная особенность первичной травматической пере­грузки пародонта — локальность поражения. Патологические изменения выявляются только в области зубов, которые пере­гружаются в центральной, передней и трансверзальных окклюзиях. (В области неперегруженных зубов этих изменений нет.