ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

901

При микроскопии мазков материала из очагов поражения обнаруживаются сигарообразные клетки. При гистопатологическом исследовании обнаруживается гранулематозное воспаление. Сигарообразные клетки в материале из очагов поражения можно выявить только у больных с иммунодефицитами. Для посева используют биопсийный материал. В культуре (t 240 C) вырастает бархатистая белая, затем чернеющая колония с тонким мицелием и овальными конидиями; при t 370 С грибы проходят дрожжевую фазу, образуя колонии мягкой консистенции, гладкие, желтоватые.

Лечение

При лечении пациентов применяют препараты йода внутрь (3 – 4 г/сут), итраконазол (200 – 600 мг/сут.), флуконазол (200 – 400 мг/сут), или кетоконазол (400 – 800 мг/сут.). Амфотерицин В назначают при диссеминированном споротрихозе и в случаях поражений легких (табл. 178).

Профилактика

Профилактика заключается в предупреждении травматизации кожного покрова.

4.4.4. Криптококкоз

Этиология

Криптококкоз - системный микоз, который начинается с поражения легких и последующей гематогенной диссеминации инфекции в мозг и мозговые оболочки, лимфатическую и костную систему, у части больных в кожу и слизистые оболочки. У ВИЧ-инфицированных криптококкоз (криптококковый менингит) – наиболее частый из глубоких микозов.

Этиология

Возбудитель заболевания дрожжевой гриб Cryptococcus neoformans, являющийся сапрофитом и находится в почве и помете птиц. Болеют человек и домашние животные. Растет на средах, которые применяют для культуральной диагностики кандидозов и дерматофитий.

Эпидемиология

К предрасполагающим факторам заболевания относятся ВИЧинфекция, сахарный диабет, лимфосаркомы, лимфогранулематоз, саркоидоз, трансплантация органов, иммунодепрессивная терапия.

Основной путь передачи - воздушно-пылевой путь. Механическими переносчиками инфекции являются голуби, попугайчики, канарейки и др.

Клиника

Без лечения процесс принимает хроническое течение и может протекать годами. Половина больных погибает от менингоэнцефалитов.

Излюбленная локализация: у ВИЧ-инфицированных поражаются преимущественно лицо и волосистая часть головы, у небольшой части больных наблюдаются узловато-язвенные поражения слизистой рта. Для клинической картины характерны различные элементы кожной сыпи: па-

902

пулы, узлы, язвы, корки, под корками папиломатозное разрастания и мелкие пустулы; бляшки с серозно-гнойным отделяемым, в центре которых формируется мягкий рубец. Возможны угревидные элементы, герпетиформные и везикулезные высыпания, флегмоны. Кроме мозговых оболочек, легких и кожи могут поражаться костный мозг, слизистые мочевых путей и половых органов, предстательная железа. Выявляется гепатоспленомегалия. Поражения легких клинически и рентгенологически напоминают туберкулез, абсцедирующую пневмонию с перфорацией грудной клетки и образованием свищей.

Диагностика

При микроскопии мазков-отпечатков с биопсийного материала или соскоба с очага поражения, обработанных калия гидроксидом, обнаруживается Cryptococcus neoformans. При гистопатологическом исследовании обнаруживают скопления возбудителей, окруженных желатиноподобной капсулой или признаки гранулематозного воспаления с небольшим числом возбудителя. В легких казеозный и гнойный распад очагов, некроз бронхиальных лимфоузлов.

Для посева обычно используют спиномозговую жидкость (СМЖ) или биоптат кожи. В культуре возбудитель имеет дрожжевую или мицелиальную формы с круглыми, овальными или грушевидными конидиями. Исследуют также костный мозг, мокроту, мочу, секрет предстательной железы, кровь. В СМЖ выявляется лимфоцитоз, повышенный белок, сниженный уровень глюкозы. При микроскопии у значительной части больных обнаруживают инкапсулированные дрожжевые клетки. Проводят определение антигенов Cryptococcus neoformans в СМЖ, сыворотке крови, моче для оценки прогноза и эффективности лечения.

Лечение

При развитие менингита назначают амфотерицин В (2-6 нед), в зависимости от тяжести состояния или флуконазол. При кожных формах применяют флуконазол 200-400 мг/сут внутрь или итраконазол, 400 мг/сут внутрь. ВИЧ-инфицированным назначают постоянный прием флуконазола, 200-400 мг/сут внутрь, или итраконазола, 200-400 мг/сут внутрь (табл.).

4.4.5. Гистоплазмоз

Определение

Гистоплазмоз (ретикулоэндотелиальный цитомикоз) – глубокий, системный микоз, который начинается с первичного инфицирования и поражения легких. При гематогенной диссемининации возбудитель попадает в слизистые, кожу, печень, селезенку и костный мозг. Заболевание относится к группе опасных глубоких микозов.

Этиология

903

Возбудитель заболевания Histoplasma capsulatum, в Африке - Histoplasma capsulatum var. duboisii. Гриб диморфный; сапрофит красных под-

золистых почв, богатых органическими веществами, содержится в помете птиц и летучих мышей.

Эпидемиология

Предрасполагающими факторами являются иммунодефицит (ВИЧинфекция, трансплантация органов, химиотерапия, гемобластозы), старческий возраст. Путь передачи - воздушно-пылевой; при вдыхании пыли, содержащей споры гриба.

Клиника

При легочном неосложненном гистоплазмозе выздоровление обычно наступает самостоятельно. При хронических формах кавернозного легочного и диссеминированного гистоплазмоза летальность у пациентов, не получающих лечения, достигает 80%. В ряде случаев при этих тяжелых формах требуется постоянный прием системных антимикотиков. Излюбленная локализация: лицо, конечности, туловище, слизистые оболочки (узлы, вегетации, болезненные язвы, поражающие мягкое небо, ротоглотку, надгортанник, преддверие носа). Для острого легочного гистоплазмоза характерен гриппоподобный синдром, который может сопровождаться узловатой эритемой или многоформной экссудативной эритемой. При диссеминированном гистоплазмозе у ВИЧ-инфицированных может развиться сепсис, недостаточность надпочечников, диарея, боли в животе.

При преимущественно кожной форме гистоплазмоза наблюдаются красные папулы и узлы (ороговевающие или некротизирующиеся), эритематозные пятна, фолликулиты, иногда пустулезные или угревидные элементы, бляшки (покрытые вегетациями), панникулит, эритродермия. При поражении надпочечников - диффузная гиперпигментация в результате надпочечниковой недостаточности.

Диагностика

При микроскопии возбудитель обнаруживается в окрашенных по Гимзе мазках-отпечатках с биопсийного материала, в мазках мокроты и костного мозга. Для посева используют кровь, мочу, костный мозг, биоптаты кожи, слизистой, печени, лимфоузлов, легкого. Для постановки диагноза, оценки результатов лечения и предсказания рецидивов используют определение антигенов Histoplasma capsulatum в сыворотке больных. Для выявления антител к Histoplasma capsulatum в сыворотке больных применяют метод иммунодиффузии и РСК. При диссеминированном гистоплазмозе в пунктате костного мозга обнаруживают возбудителя.

Лечение

Втяжелых случаях и при развитие менингита назначают амфотерицин

Вв/в. При более легких формах - итраконазол, 400 мг/сут внутрь в течение 12 нед, или флуконазол, 800 мг/сут внутрь в течение 12 недель (табл. 178).

904

ВИЧ-инфицированным – назначают постоянный прием итраконазола или флуконазола.

4.4.6. Североамериканский бластомикоз

Определение

Североамериканский бластомикоз - хронический глубокий микоз, протекающий с образованием в коже, подкожной клетчатке, в легких и других внутренних органах гнойных, гранулематозных очагов.

Этиология

Возбудитель заболевания природный сапрофит, диморфный гриб - Blastomyces dermatitidis Gilchrist, размножающийся почкованием, в тканях имеющий вид дрожжевых клеток.

Эпидемиология

Предрасполагающими факторами являются: нарушения клеточного иммунитета, ВИЧ-инфекция (диссеминированная форма североамериканского бластомикоза). Пути передачи - воздушно-пылевой и контактный (при повреждении кожи и внедрении в этот участок возбудителя). Чаще болеют люди, работающие в сельском хозяйстве.

Клиника

Первичная легочная инфекция протекает бессимптомно. Высыпания на коже чаще появляются одновременно с легочной инфекцией; могут поражаться кости, предстательная железа, мозговые оболочки, надпочечники, печень. Наблюдается симметричное поражение туловища, реже – лица, кистей, предплечий, нередко диагностируются множественные очаги. При контактном заражении очаг локализуется в месте внедрения возбудителя. Первичная легочная инфекция обычно протекает бессимптомно, в некоторых случаях может сопровождаться гриппоподобным синдромом или напоминает пневмонию. Наиболее частые кожные проявления: узловатая эритема, многоформная экссудативная эритема. Диссеминированная инфекция в начальных стадиях проявляется в виде папулезно-пустулезных элементов, далее длительно протекает в виде хронического папилломатоз- но-язвенного поражения, с последующим образованием рубца, имеющего вид географической карты. У четверти больных поражается слизистая рта и носа, иногда гортани. Поражение легких напоминает туберкулез, абсцедирующую пневмонию, вплоть до перфорации грудной клетки. Поражения костно-суставной системы протекают в виде остеомиелитов с образованием свищей, подкожных абсцессов, гнойных артритов. Нередко развивается простатит и эпидидимит.

Диагностика

В мазках гноя и мокроты обнаруживают почкующиеся клетки с толстой двухконтурной стенкой, соединенные широкой перемычкой. Для посева используют мокроту, гной, секрет предстательной железы, биопсийный материал. Патоморфологические изменения кожи характеризуются

905

псевдоэпителиоматозной гиперплазией эпидермиса с признаками специфической гранулемы. В микроабсцессах дермы выявляют почкующиеся клетки возбудителя. Определяют антигены к Blastomyces dermatitidis.

Лечение

При осложнениях менингитом или респираторным дистресссиндромом у взрослых пациентов назначают амфотерицин В в/в, итраконазол 200 - 400 мг/сут (прием не менее 2 мес), или кетоконазол, 800 мг/сутки

(табл. 178).

4.4.7. Бластомикоз южноамериканский

Определение

Бластомикоз южноамериканский (бразильский бластомикоз, паракокцидиоидоз) - глубокий системный микоз с хроническим прогредиентным течением, вовлечением в процесс слизистых оболочек щек, носа, кожи, лимфатических узлов, различных внутренних органов (легкие, печень, желудок, селезенка).

Этиология

Возбудитель заболевания - Paracoccidioides brasiliensis, сапрофит растений и почвы.

Эпидемиология

Угрожаемый контингент: жители сельской местности. Путь заражения

– контактно-бытовой. Заражение происходит при различных повреждениях слизистой оболочки рта во время чистки зубов веточкой растений. От человека к человеку заболевание не передается.

Клиника

Без лечения больной погибает в течение 3 лет.

Обычно язвенным процессом поражаются слизистые оболочки рта и носа (реже конъюнктивы и прямой кишки), лимфатические узлы. Язвенный процесс может привести к разрушению языка, голосовых связок. При переходе на кожу образуются папулы, пустулы, серпигинирующие папилломатозные язвы. В процесс вовлекаются лимфатические узлы, селезенка и легкие. Лимфатические узлы могут нагнаиваться, образуя свищи, в отделяемом из которых обнаруживаются грибы. При гематогенной диссеминации поражаются кости, легкие.

Диагностика

Лабораторная диагностика основывается на обнаружении в патологическом материале возбудителя прии внутрибрюшинном его введение мышам, с последующей микроскопической и гистологической идентификаци-

ей Paracoccidioides brasiliensis.

Лечение

В лечение больных применяют амфотерицин В в/в, итраконазол, кетоконазол, per os (табл.).

Профилактика

906

Профилактика основана на санитарно-просветительной работе среди населения.

4.4.8. Бластомикоз келоидный

Определение

Бластомикоз келоидный - хронический глубокий очаговый микоз кожи, для которого характерно образование в местах поражения келоидных рубцов.

Этиология

Возбудитель заболевания гриб Glenosporella lobio, который по строению близок к Blastomyces dermatitidis. Во внешней среде не обнаружен.

Эпидемиология

Заболевание встречается у рабочих добывающих каучук в долине реки Амазонки и передается при травмах, укусах змей, насекомых.

Клиника

Течение длительное (годы), доброкачественное, без нарушения общего состояния. Ограниченные высыпания могут быть на коже лица, ушных раковин, предплечий, голеней. В участках поражения выявляются бугорки красно-фиолетового цвета, покрытые корочками, бородавчатые, болезненные и келоидноподобные образования светло-коричневого цвета, склонные к слиянию. Лимфатические узлы в процессе не вовлекаются.

Диагностика

Лабораторные методы исследования основываются на обнаружении в патологическом материале округлых (овальных) почкующихся дрожжевых клеток с двухконтурной оболочкой. Регистрируется при 25 0С рост белых бархатистых колоний с септированным мицелием, эллипсовидными артроспорами. Патоморфологически обнаруживается инфекционная гранулема с элементами гриба; по строению схожа с акне келоид.

Лечение

Лечение – хирургическое (иссечение келоидных рубцов и бородавчатых разрастаний).

Профилактика

Повышение санитарно-медицинских знаний работающих.

4.4.9. Кокцидиоидоз

Определение

Кокцидиоидоз - глубокий эндемический системный микоз, протекающий с первичным поражением легких и заканчивающийся в большинстве случаев аутосанацией. У части лиц инфекция распространяется гематогенным путем в кожу, кости, мозговые оболочки, легкие, где возникают множественные очаги хронического гранулематозного воспаления. Относится к группе опасных микозов.

907

Этиология

Возбудитель заболевания - Coccidioides immitis, диморфный гриб, обитает в почве в виде мицелия.

Эпидемиология

Предрасполагающие факторы: лица цветной расы; беременность, иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция. Пути передачи: воздушнопылевой и контактный. Воздушно-пылевой путь передачи реализуется при вдыхании вместе с пылью, содержащей артроспоры гриба, развивается первичная легочная инфекция. При контактном пути передачи возбудитель через поврежденную кожу проникает в организм. Реализуется редко.

Клиника

У 60% зараженных заболевание протекает бессимптомно и наступает аутосанация. Диссеминированный кокцидиоидоз обычно возникает при нарушениях иммунитета, преимущественно у ВИЧ-инфицированных. Наиболее опасно в прогностическом плане поражение мозговых оболочек. Кожные проявления наблюдаются в области промежности, крестцовокопчиковой области, на ягодицах, задней повехности шеи, лице, подкрыльцовых ямках. У больных встечается распространенная эритема, кореподобная сыпь, крапивница, узловатая эритема, полиморфная экссудативная эритема. Диагностируются папулы, пустулы, бляшки, узлы, абсцессы, флегмона, множественные свищи, язвы, бородавчатые разрастания, гранулемы, рубцы. Первичное поражение кожи наблюдается весьма редко и проявляется узлами и изъязвлениями, лимфангитом и регионарным лимфаденитом.

Острый легочный кокцидиоидоз протекает в виде гриппоподобного синдрома, бронхита, пневмонии, активного туберкулеза. При диссеминированном кокцидиоидозе наблюдается поражения костной системы (остеомиелиты, натечные абсцессы), нервной системы (менингит).

Диагностика

При микроскопии мокроты или гноя обнаруживают сферулы возбудителя. Патоморфологические изменения кожи характеризуются гранулематозным воспалением. В тканях находят сферулы - крупные круглые спорангии гриба, заполненные спорами. Посев проводят на среду Сабуро; используют гной или биопсийный материал.

Лечение

В тяжелых случаях заболевания применяют амфотерицин В, в/в. При более легком течении: флуконазол, или итраконазол (табл.). Профилактика заключается в приеме противогрибковых средств в эндемичных очагах. Особенно антимикотики показаны ВИЧ-инфицированным. При менингите нередко назначается пожизненный прием антимикотиков.

4.4.10. Аспергиллез

Определение

908

Аспергиллез - микотическое поражение кожи, слизистых оболочек, уха, глаза, легких, других внутренних органов, вызванное аспергиллами.

Этиология

Возбудители заболевания - сапрофиты почвы и растений - грибы Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger и некоторые другие.

Эпидемиология

Носителями аспергилл могут быть домашние животные и некоторые птицы (например, голуби). Выявляются в воздухе и пыли помещений на производствах, где аспергиллы используются в качестве продуцентов ферментов, некоторых органических кислот и др.

Заболевание чаще развивается при снижении иммунобиологической реактивности организма, тяжелых инфекциях (туберкулез), онкозаболеваниях (рак легкого). Пути передачи: ингаляторный, реже контактный, через поврежденную кожу.

Клиника

Течение заболевания хроническое. При отсутствии лечения развиваются тяжелые поражениям легких, печени, почек. Излюбленная локализация: наружный слуховой проход, кожа ягодиц, ногтевые пластинки, роговица. Кожные проявления разнообразны. Могут протекать в виде дерматита, интертриго, везикулезной, папулезной сыпи, эритродермии, хронических язвенных и абсцедирующих пиодермий. Иногда поражаются ногтевые пластинки. Бронхолегочная форма напоминает бронхит, пневмонию, туберкулез легких, или осложняет течение туберкулеза, рака легкого. Встречаются асперигиллезные отиты, поражения роговицы (вплоть до панофтальмита), придаточных полостей носа.

Диагностика

Диагностика основывается на обнаружении спор и мицелия гриба в патологическом материале, с дальнейшим выделением чистой культуры возбудителя. При гистологических исследованиях обнаруживается некроз тканей, грануляции с гистиоцитами, фибробластами, гигантскими и эпителиоидными клетками (гранулема инородного тела).

Лечение

При поверхностных поражениях кожи применяют местные антимикотики, фунгицидные жидкости. При висцеральном аспергиллезе: амфотерицин В, итраконазол, средства общеукрепляющей терапии (табл.). Аспергилломы легких: лечение хирургическое.

Профилактика

Для профилактики заболевания применяют средства защиты у работающих на вредных производствах.

4.4.11. Пневмоцистоз

Определение

909

Пневмоцистоз – инфекционное заболевание, вызываемое Pneumocystis carinii, которое развивается у лиц с иммунодефицитами и проявляется симптомами пневмонии.

Этиология

Возбудитель болезни - Pneumocystis carinii, первоначально по морфологическим признакам была отнесена к типу простейших, но последние достижения молекулярной биологии позволили филогенетически отнести данный возбудитель к семейству Saccharomycetaceae, отряду Endomyceyales, типу Ascomycota, царству Fungi.

Эпидемиология

Источником инфекции являются человек и теплокровные животные. Механизм передачи - аэрозольный, который реализуется воздушнокапельным и воздушно-пылевым путем.

Установлено, что от 1 до 10% здоровых людей являются носителями пневмоцист, которые заселяют легкие с раннего детства.

Клиника

Клинические признаки пневмоцистоза наблюдаются чаще всего у детей с явлениями иммунодефицита в возрасте до одного года, а также у иммунокомпрометированных лиц (больные в терминальной стадии ВИЧ, а также пациенты, получающие иммуносупрессивные препараты и длительно находящиеся на глюкокортикостероидной терапии). У больных СПИДом пневмоцистоз является одной из самых распространенных оппортунистических инфекций (более 80%) и при отсутствии лечения в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Заболевание начинается постепенно – снижается аппетит, появляется цианоз носогубного треугольника, вялость, легкое покашливание. Учитывая морфологические изменения при манифестном течении, выделяют три стадии поражения легких: отечную, ателектатическую, эмфизематозную.

Для отечной стадии (длительность 1-1,5 недели) типично нарастание интоксикации, расширение передневерхних отделов грудной клетки, тимпанический звук при сравнительной перкуссии, учащение дыхания до 50 в минуту. Рентгенологически в обоих легких выявляются симметричные мелкоочаговые тени, по форме напоминающие крылья бабочки.

Ателектатическая стадия (длительность 1,5-4 недели) характеризуется ярко выраженной клиникой интерстициальной пневмонии: дыхание учащено до 150 в минуту, пояляется коклюшеобразный кашель, нередко сопровождающийся выделением пенистой мокроты, одышка. При аускультации дыхание жесткое, местами ослабленное, иногда отмечаются среднепузырчатые хрипы. Рентгенологически в легких определяются обильные очаговые тени, сливающиеся в крупные уплотнения, перемежающиеся с участками вздутия.

В эмфизематозную стадию (длительность более 4 недель) общее состояние больного улучшается: дыхание урежается, уменьшается одышка,

910

менее выражено вздутие грудной клетки. Рентгенологически определяются субплеврально расположенные лобулярные вздутия.

Лечение

Основными препаратами для лечения пневмоцистных пневмоний являются триметоприм-сульфаметоксазол и пентамидина диизотионат. Три- метоприм-сульфаметоксазол, являясь по химической структуре аналогом парааминобензойной кислоты, конкурентно ингибирует фермент возбудителя, ответственный за синтез дигидрофолиевой кислоты – предшественника фолиевой кислоты, которая является одним из важнейших факторов жизнедеятельности Pneumocystis carinii. Пентамидин диизотионат подавляет систему репродукции пневмоцист.

Триметоприм-сульфаметоксазол назначают перорально или внутривенно (в дозе 20 мг/кг – триметоприм и 100 мг/кг – сульфаметоксазол в сутки в течение 2 нед., на максимальный срок 1 месяц). Данный препарат хорошо переносится больными, и предпочтительнее при назначении пациентам, страдающим СПИДом. Пентамидин вводят внутримышечно или внутривенно (медленно, на протяжении 1-2 часов в 100 мл 5% раствора глюкозы) в дозе 4 мг/кг в сутки в течение 2-3 недель. При его использовании приблизительно у 5% больных наблюдаются инфильтраты в месте инъекций, нарушения функции печени и азотемия, гипокальциемия, гипоили гипергликемия. В то же время сочетанное использование триметопримсульфаметоксазола и пентамидина не увеличивает эффективности терапии, а усиливает токсичность пентамидина.

При пневмоцистозе могут также использоваться сочетания таких препаратов, как клиндамицин (900 мг внутрь 4 раза в сутки) и примахин (30 мг внутрь 1 раз в сутки) в течение 21 дня. Клиндамицин хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта. Однако необходимо учитывать, что прием пищи замедляет всасывание клиндамицина, в связи с чем прием препарата рекомендуется проводить за 2 часа до еды. При почечнопеченочной недостаточности суточную дозу клиндамицина следует уменьшать на 1/3 или на 1/2 от обычной в зависимости от степени нарушения функции органов и удлинять интервал между введениями. При использовании клиндамицина могут наблюдаться нарушения со стороны же- лудочно-кишечного тракта (тошнота, боли в животе, поносы). Возможно развитие псевдомембранозного колита, лейкопении, тромбоцитопении, аллергических реакций (крапивница, эксфолиативный дерматит, ангионевротический отек, анафилактический шок). При быстром введении описано развитие кардиоваскулярных растройств (коллапс), нарушение дыхания.

При тяжелом течении пневмоцистоза сочетание клиндамицина с примахином назначают в тех же дозах и с той же длительностью, но препараты вводят внутривенно.

У больных СПИДом для лечения пенвмоцистной пневмонии в последнее время все шире применяется альфа-дифторметилорнитин