ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

Кандидозный стоматит, глоссит, фарингит

Часть больных предъявляет жалобы на жжение, снижение вкусовых ощущений, боль при глотании, наличие белого творожистого налета на языке. Кандидозным стоматитом страдают 50% ВИЧ-инфицированных и 80-95% больных СПИДом. У ВИЧ-инфицированных кандидоз рта и глотки указывает на прогрессирование заболевания; количество лимфоцитов CD4 в таких случаях снижается до 390 в 1 мкл. У большей части больных в течение ближайшего времени после лечения возникают рецидивы.

Кандизоз слизистых у ВИЧ-инфицированных

Кандидоз рта, глотки и пищевода встречается и на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. На стадии СПИДа кандидоз рта и глотки наблюдается практически у всех больных, влагалища - у большинства, пищевода – у 1020%. После лечения возникают рецидивы. Когда число лимфоцитов CD4 падает ниже 100 в 1 мкл, кандидозный стоматит практически не излечивается, а постоянный прием противогрибковых средств приводит лишь к изменению состава микрофлоры полости рта. При лечении короткими курсами часто развивается устойчивость к противогрибковым средствам, поэтому рекомендуется ежедневное профилактическое лечение.

Кандидозный эзофагит

Кандидозным эзофагитом страдают 10-15% больных СПИДом (количество лимфоцитов CD4 менее 200 в 1 мкл).

Симптомы: дисфагия и боль при глотании, отказ от пищи и истощение. Препаратом выбора в терапии кандидозного эзофагита является флуконазол (табл. 176).

До 40-45% женщин переносят кандидозный вагинит, вульвовагинит

несколько раз, а у части из них (5%) заболевание принимает рецидивирующий характер. Поражение влагалища часто сочетается с поражением вульвы. Кандидозный вагинит передается половым путем. Новорожденный может заразиться кандидозным стоматитом при прохождении через родовые пути. Вагинит, вульвовагинит обычно начинаются за неделю до менструации. Больных беспокоит зуд вульвы, жжение и боль, особенно при мочеиспускании, выделения из влагалища, боль во время полового акта.

Таблица 176 Особенности терапии при различных клинических формах кандидоза

892

Кандидоз, устойчивый к флуконазолу

Лечение флуконазолом в дозе 100 мг/сут внутрь в течение 7 сут не оказывает эффекта. Наблюдается у ВИЧ-инфицированных, лечившихся флуконазолом, у которых количество лимфоцитов CD4 падает ниже 50 мкл-1. Длительное лечение низкими дозами флуконазола (50 мг/сут) вызы-

894

вает появление устойчивых к флуконазолу штаммов; 50% из них чувствительны к итраконазолу. В тяжелых случаях применяют амфотерицин В (предпочтительно в липосомной форме). В связи с частыми рецидивами требуется поддерживающее лечение.

4.3.2. Кандидоз кожи

Межпальцевая эрозия

Излюбленная локализация: между III-IV пальцами кисти. Субъективные ощущения: зуд, боль. Клинические симптомы: мацерация рогового слоя, эрозия темно-красного цвета, набухший белесоватый эпидермис по периферии эрозии. Лечение (см. табл. 177).

Кандидоз крупных складок

Излюбленная локализация: подмышечные, под молочными железами, паховые, межъягодичная складки. Клинические симптомы: мацерация рогового слоя, эрозия вишнево-красного цвета, бордюр белесоватого эпидермиса. Субъективные ощущения: зуд, боль.

Баланопостит, баланит

Излюбленная локализация: головка полового члена. Субъективные ощущения: боль, жжение. Клинические симптомы: на головке полового члена и внутреннем листке крайней плоти – пустулы, эрозии; пятнистопапулезные высыпания, диффузная эритема; белые бляшки, отек, язвы и трещины на крайней плоти (обычно у больных сахарным диабетом); выделения из полости крайней плоти.

«Повязочный» кандидоз»

Возникает под окклюзионными и гипсовыми повязками или на спине у лежачих больных. Субъективные ощущения: зуд, боль, мокнутие под окклюзионной или гипсовой повязкой.

Кандидозный фолликулит

Локализация - такая же, как у «повязочного» кандидоза. Субъективные ощущения: зуд. Клинические симптомы: изолированные мелкие папулы в устьях волосяных фолликулов

Пеленочный дерматит

Дерматит промежности у грудных детей. Локализация: ягодицы, внутренняя поверхность бедер, промежность. Может быть как первичным, так и вторичным. Субъективные ощущения: беспокойство ребенка, особенно при мочеиспускании, дефекации, смене подгузника. Клинические симптомы: эритема, отек, папулы, пустулы, эрозии, мокнутие. Очаг поражения окаймлен белым венчиком отслаивающегося эпидермиса.

Паронихия. Онихия

Субъективные ощущения: зуд, боль. Клинические симптомы: инфильтрация, гиперемия ногтевого валика, при надавливании на ногтевой валик появляется капля гноя, отсутствует эпонихий. Для онихии характер-

895

ны: буро-серый цвет и ломкость, разрушение ногтевой пластинки. Обычно проводят местную терапию (см. табл.)

При рецидивирующих кандидозных онихиях и паронихиях назначают общее лечение - нистатин, леворин, флуконазол, кетоконазол, эубиотики, витамины группы В, поливитамины.

Хронический, генерализованный (гранулематозный) кандидоз развива-

ется на фоне истощающих заболеваний, длительной иммунодепрессивной терапии. У больных появляются округлые неправильных очертаний, гиперемированные и инфильтрированные шелушащиеся пятна, которые превращаются в вегетирующие бляшки, покрытые корками, оставляющие рубцовую атрофию, а на волосистой части головы стойкую алопецию. Сопровождается заболеваниями дыхательной системы, расстройствами ЖКТ. Такие формы требуют длительной антигрибковой терапии с периодической сменой препаратов (табл.).

В ряде случаев при кандидозе в результате выраженной дрожжевой сенсибилизации появляются аллергические высыпания - кандидамикиды. У пациентов возникают эритематозно-сквамозные отечные пятна, микровезикулы, возможны уртикарии и пузыри. Такие состояния часто развиваются на фоне приема антибиотиков и иммунодепрессивной терапии.

Возможные причины неэффективности противогрибковых средств: несоблюдение предписаний врача, выраженный иммунодефицит, взаимодействие системных противокандидозных препаратов с другими лекарственными средствами.

Профилактика. Назначение системных антимикотиков (нистатин, кетоконазол, итраконазол, тербинафин) при лечении антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами. Лечение сопутствующих заболеваний. Дезинфекция белья и посуды. Механизация и автоматизация плодовощных производств.

4.4. Глубокие микозы

Возбудители глубоких микозов вызывают поражения кожи и внутренних органов. Такие заболевания, как кокциоидоз и гистоплазмоз являются весьма контагиозными и вызывают тяжелые поражения кожи, слизистых оболочек и внутренних органов. Аспергиллез, мукороз, пенициллиоз, споротрихоз не относят к контагиозным глубоким микозам. Они вызываются условно-патогенными грибами и развиваются у лиц со сниженной иммунобиологической реактивностью. Указанные ниже глубокие микозы встречаются преимущественно в странах с тропическим и субтропическим климатом. В зонах с умеренным климатом некоторые глубокие микозы (споротрихоз, хромомикоз) встречаются весьма редко или не регистрируются (кокцидиоидоз, гистоплазмоз). Некоторые глубокие микозы (споротрихоз, криптококкоз, гистоплазмоз, кокцидиоидоз) тяжело протекает у

896

больных в клинической стадии СПИДа. Миграция населения в тропические и субтропические зоны, активизация туризма не исключают появления глубоких микозов в европейских зонах.

4.4.1. Мицетома

Определение

Мицетома (эумицетома, мадурская стопа, мадуромикоз, фикомицетома) – хроническое, медленно прогрессирующее неконтагиозное грибковое заболевание, при котором поражается кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы, кости нижних конечностей и кожа туловища. Характерны отечность тканей, опухолевидные разрастания, наличие множества свищевых ходов с гнойным отделяемым.

Этиология

Возбудители: настоящие грибы, чаще Pseudallescheria boydii, Madurella grisea, Madurella mycetomatis.

Эпидемиология

Болеют преимущественно жители села (сельскохозяйственные рабочие) в странах с тропическим и субтропическим климатом. Развитию заболевания способствуют несоблюдение личной гигиены, хождение босиком, травмы кожи, недоедание и истощение. Пути передачи: очаги поражения возникают на местах травм с последующим инфицированием почвенными геофилами.

Клиника

Течение: недели, месяцы, годы.

Излюбленная локализация: наблюдается одностороннее поражение голени, стопы, кисти; изредка - туловища, предплечья, головы, бедра, ягодицы.

Клиническая картина характеризуется легкой болью, болезненностью при надавливании, лихорадкой. Первичный очаг - папула или узел в месте внедрения возбудителя. Конечность постепенно опухает и увеличивается в размерах. Узел изъявляется, из него выделяется гной. Вокруг свищевого отверстия образуются опухолевидные разрастания. Процесс распространяется на подлежащие ткани - фасции, мышцы, кости. Возможно увеличение регионарных лимфоузлов. Старая мицетома состоит из рубцов и гнойных свищей. Конечность деформируется. При надавливании из свищей выделяется гной. Старые очаги – кольцевидные, т. к. заживление происходит с центра.

Диагностика

В мазке гноя обнаруживают предполагаемого возбудителя микоза, посев позволяет идентифицировать возбудителя. Гистопатологические исследования позволяют выявить псевдоэпителиоматозную гиперплазию эпидермиса, острое или хроническое гнойное воспаление, грануляционную

897

ткань и соединительнотканную капсулу. На рентгенограммах костей видны множественные остеолитические очаги (полости), признаки периостита.

Лечение

Расширенное иссечение небольших очагов; ампутации и экзартикуляции нежелательны; кетоканазол или итраконазол per os (табл. 177). У больных глубокими оппортунистическими микозами итраконазол применяется в дозах 200-400 мг/сут. Он менее токсичен, чем амфотерицин В, и превосходит последний по эффективности. У 92% больных с болезнями крови, оппортунистические инфекции, вызванные грибами рода Candida, Aspergillus и Penicillium, купировались интраконазолом в суточной дозе 200-400 мг в течение 15-20 дней.

Профилактика

Ношение обуви, защищающей стопу от колючек и заноз в эндемических зонах, повышение санитарной культуры населения.

Таблица 177 Принципы и методы антигрибковой терапии при глубоких микозах

Определение

Хромомикоз (болезнь Пьедрозо, черный бластомикоз) – хроническая инфекция кожи и подкожной клетчатки, проявляющаяся бородавчатыми разрастаниями на голенях и стопах, нередко сочетающаяся с поражением внутренних органов и костей.

Этиология

Возбудитель заболевания - грибы семейства Dematiaceac, относящиеся к почвенным и растительным сапрофитам: Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea compacta, Phialophora verrucosa, Cladosporium carrionii, Rhinocladiella aquaspersa, Botryumyces caespitosus. Продуцируют меланин; их гифы и конидии имеют темную окраску.

Эпидемиология

Заболевание встречается в регионах с теплым, влажным климатом в течение года. Наиболее подвержены возникновению заболевания сельскохозяйственные рабочие; шахтеры; жители тропиков и субтропиков, не носящие обувь. Заболевание не передается от человека к человеку.

Патогенез

Возбудитель проникает в организм через поврежденную кожу и распространяется по лимфатическим сосудам с элементами аутоинокуляции.

Клиника

Течение заболевания длительное, медленный рост очагов отмечается в течение ряда лет. Наблюдается одностороннее поражение голени, стопы,

899

иногда кисти и области грудной клетки. Различают бугорковую, папилло- матозно-язвенную и узловатую формы хромомикоза. В месте внедрения возбудителя появляется небольшой шелушащийся узел (бугорок), вокруг которого (через месяцы или годы) возникают новые подобные элементы. Очаг поражения имеет вид растущих бляшек с бородавчатой поверхностью и участками здоровой кожи. Бляшки разрешаются с центра и имеют кольцевидную форму. На их поверхности могут быть опухолевидные разрастания в виде цветной капусты, сидящие на ножке, пустулы, язвочки, "черные точки", кровоточащие грануляции. Очаги могут охватывать всю голень или стопу с признаками слоновости пораженной конечности.

Диагностика

Гистопатологические исследования позволяют обнаружить хроническую инфекционную гранулему с субкорнеальными и интрадермальными микроабсцессами, с характерными сферическими тельцами возбудителя, окруженными лейкоцитами, эпителиоидными и гигантскими клетками. В мазках гноя (экссудате, корках) видны сферические тельца (темные крупинки), гифы грибов. На среде Сабуро в течение 4-6 недель вырастают полусферические бархатистые колонии, имеющие цвет от зеленого до черного.

Лечение

При лечении больных мелкие очаги иссекают. Назначают длительный прием итраконазола, 200 – 600 мг/сут (не менее одного года); кетоконазол, 400 - 800 мг/сут (табл.). Применяется термотерапия, противогрибковые мази.

Профилактика

Профилактика заключается в предупреждении травматизации кожного покрова при земляных и сельскохозяйственных работах.

4.4.3. Споротрихоз

Этиология

Споротрихоз - подостро или хронически протекающий глубокий микоз, поражающий кожу, подкожную клетчатку, лимфатическую систему и слизистые оболочки. Возможно поражение печени, почек, легких. Заболевание чаще спорадическое, однако, возможны эпидемии.

Этиология

Возбудитель заболевания диморфный гриб Sporothrix schenckii, обитающий в почве, на растениях и др. В тканях существует в виде овальных или сигарообразных дрожжевых клеток "челноков" или в виде их скоплений - астероидных тел.

Эпидемиология

Заболевание встречается в регионах с тропическим климатом. Угрожаемый контингент: цветоводы, садовники, сельхозрабочие, лесники и др.

900

Часто встречается у больных сахарным диабетом, больных алкоголизмом, ВИЧ-инфицированных, больных злокачественными новообразованиями, лиц получающих иммуносупрессивную терапию. Заражение происходит при глубокой травматизации кожи (колючки, шипы, занозы, осколки стекла) или вдыхании, аспирации и пероральном попадании инфицированного материала (висцеральный споротрихоз). Источником инфекции могут быть болеющие споротрихозом домашние животные, а также броненосцы (после их царапин).

Инкубационный период в среднем составляет 2-3 нед после травмы кожи. Болевые ощущения и лихорадка не наблюдаются. Наиболее частая локализация споротрихозного шанкра у взрослых – тыл кисти или пальца с наличием лимфангита предплечья, у детей – лицо. При диссеминированной споротрихозной сыпи (узлы и язвы) ладони и подошвы не поражаются. Самоизлечение не наступает. Возможны частые рецидивы после полноценных курсов лечения. Для ВИЧ-инфицированных характерна торпидность к терапии.

Различают несколько форм споротрихоза:

-поверхностный кожный;

-локализованный подкожный ("споротрихозный шанкр");

-лимфатический споротрихоидный;

-диссеминированный;

-сочетанный;

-споротрихиды.

Для поверхностного кожного споротрихоза характерны фолликулиты, акне, папулы, бляшки, веррукозные, папилломатозные или псориазиформные высыпания, язвы, корки. Иногда эритематозно-язвенные и папилломатозные поражения слизистых рта, носа, зева, гортани. При локализованном подкожном споротрихозе ("споротрихозный шанкр") в месте травмы через несколько недель появляется папула, пустула или узел, которые спаиваются с окружающими тканями и изъязвляются. Элемент окружен розовой эритемой. Формируется споротрихозный шанкр – болезненная язва на плотном основании, с неровными подрытыми краями. Выявляется увеличение и воспаление регионарных лимфоузлов. Лимфатический споротрихоидный споротрихоз (60% случаев) возникает вследствие распространения инфекции из первичного очага (споротрихозного шанкра) по лимфатическим сосудам. По ходу дренирующего лимфатического сосуда выявляется плотный толстый тяж с множественными узлами, узелками, которые впоследствии изъязвляются. Диссеминированный споротрихоз развивается вследствие распространения инфекции гематогенным путем. Поражаются кожа (множественные узлы, язвы, корки), суставы, глаза, мозговые оболочки, различные внутренние органы. В ряде случаев спротрихоза наблюдаются споротрихиды в виде аллергических сыпей.

Диагностика