ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

871

4.1.2. Руброфития

Этиология

Руброфития вызывается красным трихофитоном, который является наиболее частой причиной микозов стоп (до 90%).

Эпидемиология

Встречается повсеместно. Путь передачи контактно-бытовой. Факторами риска являются повышенная потливость или сухость кожи стоп, недостаточная гигиена стоп и их травматизация обувью, эндокринопатии, иммунодефициты, ВИЧ-инфекция, обменные нарушения, применение кортикостероидов, цитостатиков, антибиотиков.

Клиника

Поражает стопы, гладкую кожу (туловище, конечности, лицо, шея, волосистая часть головы), ногти стоп и кистей, пушковые волосы. Протекает хронически с обострениями, может принимать генерализованный характер и напоминать проявления различных дерматозов. Инкубационный период не установлен. Осложнения: лимфангиты, лимфадениты, аллергиды (микиды), экзематизация, генерализация.

Рубромикоз на фоне ВИЧ-инфекции характеризуется поражением ладоней и подошв по типу кератодермии, наблюдается склонность к генерализации, появление плоских папул на гладкой коже, частые паронихии, торпидность к терапии. Заболевание у таких пациентов протекает по типу себорейного дерматита, многоформной экссудативной эритемы, розацеа, кожных форм красной волчанки.

Клинические разновидности:

•руброфития стоп и кистей (сквамозно-гиперкератотическая, интертригинозная, дисгидротическая);

•гладкой кожи и складок;

•ногтей (онихомикоз).

Руброфития стоп и кистей

Клинические симптомы - сквамозно-гиперкератотическая форма: муковидное шелушение, диффузная застойная гиперемия, сухость и утолщение кожи; интертригинозная форма: межпальцевые трещинки, застойная гиперемия, небольшая инфильтрация, узелки, пузырьки. При дисгидротической форме пузырьки, эрозии, мокнутие. Субъективные ощущения: периодически - зуд в участках поражения. Местное лечение: отслойка и удаление рогового слоя, фунгицидные средства.

Руброфития гладкой кожи и складок

Излюбленная локализация: голени, крупные складки. Клинические симптомы: эритематозно-сквамозные крупные фестончатые пятна бурой окраски с периферическим красновато-синюшным валиком из мелких пузырьков и корочек, выражено шелушение. На ягодицах и голенях пораже-

872

ние напоминает узловатую или индуративную эритему, папулонекротический туберкулез, на лице - красную волчанку, другие дерматозы. Субъективные ощущения: зуд. Обычно проводят местное лечение (кератолитические и фунгицидные средства); при его неэффективности назначают системные антимикотики (табл.).

Руброфития ногтей (онихомикоз)

Излюбленная локализация: кисти, стопы. Клинические симптомы: желтый или грязно-серый цвет, утолщение ногтевых пластинок, их отслоение и ломкость; легко крошатся с явлениями онихолизиса. Разрушение пластинки может происходить до ногтевого валика. Часто поражается большинство ногтевых пластинок. Субъективные ощущения: некоторая болезненность. Назначаются системные антимикотики в течение 2-4 мес и местное лечение: удаление ногтей, подчистки и фунгицидная терапия ногтевого ложа. Особенности лечебной тактики приведены в разделе «Онихомикозы».

При торпидных и распространенных формах руброфитии проводится системное лечение противогрибковыми антибиотиками (табл. 172) в течение 2-3 недель. Назначаются иммунотропные (декарис, метилурацил, пентоксил и др.) и биостимулирующие средства, пирогенные препараты, аутогемотерапия, витамины А, Е. При поражении стоп применяют сосудорасширяющие средства (препараты никотиновой кислоты, теоникол).

Диагностика

Лабораторная диагностика заключается в обнаружении септированных нитей мицелия и артроспор гриба при микроскопии чешуек, соскобов ногтей. Проводится культуральная диагностика. При гистопатологическом исследовании обнаруживаются явления акантоза в эпидермисе, гиперкератоз, умеренная периваскулярная инфильтрация дермы лимфоидными клетками, фибробластами, гистиоцитами.

4.1.3. Трихофития

Этиология

Трихофития вызывается различными видами грибов Trichophyton, которые поражают волосистую часть головы, гладкую кожу, ногти (хроническая трихофития).

Эпидемиология

Встречается повсеместно. Путь передачи контактно-бытовой. В настоящее время встречается преимущественно у детей в виде поверхностной формы (весьма контагиозна) и у лиц, ухаживающих за животными (инфильтративно-нагноительная форма). Факторами риска являются травмы рогового слоя, повышение температуры тела, повышенная влажность окружающей среды, эндокринопатии, снижение общей иммунной реактивности организма.

873

Клиника

Разновидности клинических форм: поверхностная, хроническая взрослых, инфильтративно-нагноительная.

Трихофития поверхностная

Виды грибов-возбудителей Trichophyton tonsurans (endothrix). Источ-

ник заражения: больной человек, инфицированные предметы. Локализация и клинические симптомы. Волосистая часть головы - мелкие круглые очаги шелушения, волосы обломаны на высоте 1-2 мм. Удаленные волосы имеют вид крючков, запятых. Гладкая кожа - кольцевидные эритематозносквамозные очаги с пузырьками и корками. Возможный исход: самоизлечение к периоду полового созревания, рост волос восстанавливается. Данные микроскопии патологического материала: цепочки спор в волосе. Для лечения больных поверхностной трихофитией волосистой части головы назначают пероральный прием гризеофульвина, ламизила, орунгала. Кроме того, проводят местное лечение: бритье волос в очагах через 4-5 дней, фунгицидные средства; ппри онихомикозе-кератолитические пластыри,подчистки пораженных ногтей и фунгицидная терапия ногтевого ложа (хроническая трихофития).

Трихофития хроническая взрослых

Виды грибов-возбудителей- Trichophyton tonsurans (endothrix). Источ-

ники заражения: больной человек, инфицированные предметы. Локализация и клинические симптомы. Волосистая часть головы - “черные точки”, чешуйки, атрофические рубчики. Гладкая кожа - эритематозно-сквамозные пятна. Ногти - серо-белый цвет, подногтевой гиперкератоз, ломкость. Субъективные ощущения: небольшой зуд. Возможный исход: длительное течение, возникновение глубоких форм заболевания с лимфаденитами. Описаны случаи поражения опорно-двигательного аппарата, трихофитийной мицетомы стопы. Девочки и женщины являются источниками поверхностной трихофитии. Данные микроскопии патологического материала: цепочки спор в волосе. Назначаются системные антимикотики (табл.) и местное лечение: бритье волос, фунгицидные средства; при поражении ногтей: их удаление (медикоментозное или хирургичческое) и фунгицидная терапия ногтевого ложа.

Трихофития инфильтративно-нагноительная

Виды грибов-возбудителей- Trichophyton mentagrophytes (ectothrix).

Источник заражения человека: крупный рогатый скот, мышевидные грызуны, редко - человек. Локализация и клинические симптомы. Волосистая часть головы - болезненно-опухолевидное образование (“керион цельсия”) при надавливании на которое из волосяных фолликулов выделяется гной (с-м “медовых сот”); процесс заканчивается рубцеванием. Волосистая часть лица - паразитарный сикоз, рубцовые изменения. Гладкая кожа - фурункулоподобный инфильтрат, нагноение, рубец. Субъективные ощущения: боль. Возможный исход: частичная гибель волосяных фолликулов,

874

самоизлечение в течение 2-3 месяцев с образованием рубца. Данные микроскопии патологического материала: цепочки спор снаружи волоса. Местное лечение: ихтиоловая мазь, линимент Вишневского, 3-5% йод, фунгицидные средства. Показаны системные антимикотики: гризеофульвин, кетоконазол, итраконазол, тербинафин. При температурной реакции, развитии лимфангита и регионарного лимфаденита назначают системные антибактериальные препараты широкого спектра активности.

При антропонозной и зооантропонозной трихофитиях ламизил в ряде случаев превосходит эффект гризеофульвина. Результаты терапии больных поверхностными и инфильтративно-нагноительными формами трихофитии показали наибольшую эффективность препарата у больных тяжелыми нагноительными формами. Назначение по 94 мг/сут при массе тела до 20 кг и по 187 мг/сут при массе тела от 20 до 40 кг приводит к излечению микроспории с поражением длинных и пушковых волос у всех детей в сроки от 4-8 до 12 нед. Под влиянием терапии ламизилом в суточной дозе 250 мг за 2 нед. у 100% больных исчезали микотические поражения кожи, у 92,6-94% наблюдали излечение ногтей кистей за 6-8 нед., ногтей стоп - за 9-12 нед. Из побочных эффектов отмечаются: желудочно-кишечные расстройства (4,9% больных), кожные реакции (2,7%), скоропреходящие расстройства вкуса, нарушения функции печени и желчевыводящих путей (0,1%), нейтропения, слабость, сонливость, повышенная утомляемость, головные боли, головокружения (1,3%).

При местном применении иногда могут возникнуть покраснение кожи, зуд или жжение.

Диагностика

Гистопатологические исследования при поверхностных формах позволяют выявить спонгиоз, явления гиперкератоза, микроабсцессы в эпидермисе с элементами гриба, реже в дерме. При инфильтративнонагноительной форме - внутрифолликулярные абсцессы и перифолликулиты из нейтрофилов и эозинофильных гранулоцитов, встречаются гигантские клетки;наблюдается выполнение абсцессов грануляционной тканью с эпителиоидными гигантскими клетками. Выявляются грибы в эпидермисе и гранулемах. Проводится посев материала на среду Сабуро и выделение культуры возбудителя.

4.1.4.Микроспория

Этиология

Микроспория наиболее распространенное грибковое заболевание у детей, обусловленное грибами рода Microsporum.

Эпидемиология

Встречается повсеместно. Путь передачи контактно-бытовой. Протекает с поражением волосистой части головы и гладкой кожи; поражение

875

ногтей встречается очень редко. Может принимать характер эпидемических вспышек. Факторы риска: гиповитаминозы, иммунные нарушения, микротравмы, повышенная влажность и температура окружающей среды, инфекция (хронический тонзиллит, ОРВИ, ОРЗ), несоблюдение правил общественной и личной гигиены.

Клиника

Инкубационный период длится 4-6 недель. В настоящее время встречается достаточно часто. Заражение происходит от кошек, собак, предметы, содержащие элементы гриба (зоонозная форма). Антропонозная форма, вызываемая ржавым микроспорумом, встречается редко. Возможный исход: без лечения протекает длительно, к периоду полового созревания наступает самоизлечение, рост волос восстанавливается.

Клинические разновидности: зоонозная, антропонозная формы.

Микроспория зоонозна,я локализующаяся на волосистой части голо-

вы - выявляются резко ограниченные округлые шелушащиеся очаги, волосы в них обломаны на высоте 4-8 мм и покрыты “чехлами” из спор. Данная разновидность микроспории известна как “стригущий лишай”.

Микроспория зоонозная, локализующаяся на гладкой коже - кольце-

видные эритематозно-сквамозные очаги с пузырьками и корочками.

Микроспория антропонозная, локализующаяся на волосистой части головы - очаги без резких границ, волосы обломаны на разной высоте, выявляются явления фолликулярного кератоза.

Диагностика

Лабораторная диагностика: при микроскопии материала из очагов - споры в виде мозаики снаружи волоса, поражение волоса по типу Microsporum ectothrix, в чешуйках кожи обнаруживают мицелий; проводят культуральную диагностику (посев на среду Сабуро). Люминесцентная диагностика: выявляют зеленоватое свечение пораженных волос в лучах лампы Вуда (волосы перед исследованием должны быть вымыты). Гистопатология: лейкоцитарная инфильтрация волосяных фолликулов (волосистая часть головы). В очагах поражения гладкой кожи: акантоз, спонгиоз.

Лечение

Противогрибковые антибиотики назначаются внутрь у больных с поражением волосистой части головы и с множественными очагами на коже (более 3-х). Гризеофульвин, кетоконазол, итраконазол, ламизил внутрь (табл. 171). Поливитамины. Местно: фунгицидные средства, бритье волос через 4-5 дней.

Гризеофульвин обладает дермо- и онихотропностью, противовоспалительными и сосудорасширяющими свойствами, улучшает обменные процессы и кровоснабжение в коже и ее придатках, сальных и потовых желез. Препарат наиболее эффективен при приеме внутрь.

Активность гризеофульвина снижают барбитураты, психотропные средства и пероральные контрацептивы. Препарат усиливает действие ан-

876

тикоагулантов, нитроглицерина, сустака, нитронга. Их прием на фоне терапии гризеофульфином вызывает гиперемию лица, головные боли, нитритные кризы. Гризеофуьвин резко усиливает токсический эффект алкоголя, а также токсико-аллергические реакции на пенициллин и антибиотики пенициллинового ряда. В случае необходимости вместо этих антибиотиков назначают сульфаниламидные препараты, действие которых гризеофульвин усиливает. При гельминтозах ухудшается всасываемость гризеофульвина и удлиняется время санации от грибов (необходима дегельминтизация).

Наиболее частые осложнения терапии гризеофульвином: токсикоаллергические реакции, лекарственная непереносимость, фотосенсибилизация, редко - отек Квинке. Нередко беспокоят головная боль, диспепсия, боли в сердце, явления дисбактериоза, в некоторых случаях возможны: обратимая лейкопения, снижение артериального давления, усиление менструальных кровотечений.

Противопоказания: заболевания печени и почек, выраженная лейкопения, новообразования, беременность, кормление грудью, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, невриты, фотодерматозы, нарушения мозгового кровообращения, маточные и другие кровотечения. Эмбриотоксический и тератогенный эффекты сохраняются в течение года после прекращения терапии гризеофульвином. Не следует назначать препарат амбулаторно водителям транспорта, летчикам. При диатезе и сахарном диабете не назначают суспензию гризеофульвина, содержащую сахар.

Профилактика

Изоляция и лечение больных. Плановые осмотры в детских коллективах. При возникновении заболевания карантин на 6 недель. Проведение дезинфекции. Общественная и личная гигиена. Санитарнопросветительная работа.

4.1.5. Фавус

Этиология

Фавус - хронический микоз кожи, волос, ногтей, иногда внутренних органов, вызываемый T.schoenleinii.

Эпидемиология

Источник заражения - больной человек, его одежда и головные уборы. Заболевание малоконтагиозно. Характерны семейно-бытовые очаги. Чаще болеют лица женского пола. Факторы риска: эндокринопатии, иммунодефициты, гиповитаминозы, хронические заболевания, интоксикации, низкий социально-бытовой уровень жизни.

Клиника Инкубационный период: 2-3 недели. Кожные проявления сопровож-

даются образованием охряных корок и развитием в этих участках рубцовой атрофии.

877

Клинические формы: фавус волосистой части головы, гладкой кожи, ногтей, внутренних органов.

Кожные формы:

•типичная (скутулярная);

•атипичные - сквамозная, импетигинозная, инфильтративнонагноительная, алопециевидная, гранулематозная.

Типичная скутулярная форма

На волосистой части головы и гладкой коже появляются эритематоз- но-сквамозные пятна, которые превращаются в инфильтрат с желтой пустулой в центре, увеличивающийся по периферии, с приподнятыми краями, имеющий вид перевернутого блюдца (“щитка-скутулы”). Сливаясь, скутулы образуют грязно-серые, охряно-зеленоватые корки. Характерен мышиный (“амбарный”) запах. Волосы тускнеют, истончаются, напоминают пучки пакли (“париковый вид”), не обламываются, а выпадают с образованием рубцовой атрофии и атрофии фолликулярного аппарата. Развивается стойкая алопеция волосистой части головы с сохранением краевой зоны волос.

Атипичные формы Сквамозная форма - точечные скутулы с псориазиформными или

мелкими чешуйками, образующие слоистые грязно-желтоватые корки, пронизанные тусклыми волосами. Импетигинозная форма - встречается у детей и сопровождается пиококковыми элементами. Инфильтративнонагноительная - напоминает керион при зоонозной трихофитии (необходима культуральная диагностика). Алопециевидная - встречается редко, напоминает клинику гнездной плешивости. Поражение ногтей - явления подногтевого гиперкератоза, онихолизиса, разрушение пластинки. В толще ногтя обнаруживается желтоватое пятно (скутула), приобретающее грязноватый цвет.

Диагностика

При микроскопии корня волоса выявляются артроспоры, септированный мицелий, пузырьки воздуха.

Лечение

Назначают внутрь системные антимикотики (гризеофульвин, кетаконазол, итраконазол тербинафин). Проводят бритье волос, удаление скутул 2-3 % салициловой мазью. Затем на волосистую часть головы применяют кремы, мази, лосьоны, содержащие антимикотики. Показана иммуностимулирующая терапия, поливитамины.

Таблица 171 Антигрибковая терапия при дерматофитиях: показания, схемы лечения

Клиническая форма Препарат и схема лечения заболевания, возбудитель

1 2

Профилактика

Проводят контроль за очагами фавозной инфекции ежемесячно (первый квартал), затем ежегодно в течение 5 лет. При отсутствии заболевших в очаге за этот период реконвалесценты снимаются с учета. Проводится текущая и заключительная дезинфекцияв очаге.

4.1.6. Онихомикозы

Этиология

879

Дерматофиты считаются основными возбудителями онихомикоза. На их долю приходится до 90% всех грибковых инфекций ногтей. Грибковое поражение ногтевых пластинок чаще всего вызывает Trichophyton rubrum (75-85%), реже Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (10-20%) и Epidermophyton floccosum (1-2%).

Дрожжеподобные грибы (Candida spp.) – вторые по частоте после дерматофитов возбудители онихомикозов стоп (5-10%). Значительно чаще онихомикозы кистей вызывает эта группа возбудителей (40-60%). Поражение ногтевых пластинок в основном вызывает Candida albicans (90% случа-

ев), реже - C.parapsilosis, C.tropicalis и C.guilliermondii.

В странах с тропическим и субтропическим климатом основными возбудителями онихомикозов являются плесневые грибы, обитающие в почве. В Европе до 3% случаев онихомикозов может вызывать плесневый гриб Scopulariopsis brevicaulis.

Эпидемиология

Встречается повсеместно. Путь передачи контактно-бытовой. Предполагается, что инфицирование плесневыми грибами происходит вторично после поражения ногтевых пластинок дерматофитами, их травматизации и влияния других неинфекционных факторов. У детей онихомикозы встречаются редко, как правило, страдающих тяжелыми заболеваниями. Наиболее часто микотические поражения ногтевых пластинок выявляются у пожилых людей.

Патогенез и клиника

Грибы вызывают заболевание, попадая в ногтевую пластинку, ее ложе, матрикс и проксимальный валик ногтя.

В зависимости от топографии поражения и клинической картины онихомикозы подразделяют на следующие формы:

-Дистально-латеральная подногтевая (дистальная подногтевая);

-Поверхностная белая;

-Проксимальная подногтевая;

-Тотальная дистрофическая.

Чаще инфицирование наблюдается со свободного (дистального) или латерального края ногтя – дистально-латеральная форма онихомикоза. Внедряясь под проксимальный валик, грибы инфицируют матрикс, проникают под ногтевую пластинку, ее ложе, вызывая при этом дистрофические изменения ногтя – проксимальная форма онихомикоза. Эта форма наиболее характерна для кандидоза ногтей, которая начинается с воспаления проксимального валика, поражения кутикулы и последующего инфицирования матрикса ногтя, ногтевой пластинки и ее ложа и появления онихолизиса.

При белом поверхностном онихомикозе первично поражается дорсальная поверхность ногтя перфорирующими гифами грибов. Процесс захватывает все слои ногтевой пластинки. Вызывается преимущественно

880

T.mentagrophytes, а также грибами-недерматофитами (Acremonium spp., Fusarium oxysporum, некоторые виды Aspergillus).

Тотальная дистрофическая форма онихомикоза может возникнуть из указанных выше, однако чаще она развивается при дистальном типе поражения ногтей. Внедрение гриба приводит к повреждению ложа, пластинки и матрикса ногтя, развитию подногтевого гиперкератоза. Как правило, эта форма развивается у длительно болеющих онихомикозом, который вызывается Т. rubrum, а также при гранулематозном кандидозе.

Особенности онихомикозов, вызванных различными грибами представлены в таблице 172.

Таблица 172

Лечение

В ряде случаев при онихомикозах проводится местное лечение, однако при его неэффективности и при наличии соответствующих показаний назначают и системную терапию (табл. 173). Местное лечение онихомикозов:

Этап первый – удаление пораженных частей ногтя:

механическое удаление

удаление с помощью кератолитических пластырей

хирургическое удаление ногтей

Второй этап – местные противогрибковые средства:

местные антимикотики (лак для ногтей, местные противогрибковые препараты)

местные противогрибковые антисептики