ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

771

В клинической классификации кори выделяют следующие особенно-

сти:

I. По форме: 1. Типичная; 2. Атипичная (митигированная, абортивная, стертая, геморрагическая, гипертоксическая).

II. По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая (без геморрагического синдрома, с геморрагическим синдромом).

III. По течению: острое, гладкое, с осложнениями, микст-инфекция. Митигированная корь наблюдается у лиц, получивших в инкубационном периоде противокоревой гамма-глобулин или другие препараты крови, в отдельных случаях, у привитых, но утративших иммунитет. Инкубационный период превышает 20 дней. Заболевание характеризуется легкими катаральными явлениями, пятна Филатова могут отсутствовать, температура нормальная или субфебрильная, сыпь необильная, неяркая

мелкая узелкового характера, с нарушением этапности высыпания. Абортивная форма характеризуется типичным началом заболевания,

однако в последующем после 1-2 дней периода высыпаний характеризуется обратным развитием. Сыпь при этом необильная мелкая, появляется только на лице и верхней половине туловища. Пигментация кратковременная неяркая.

Геморрагическая форма отличается тяжелой общей интоксикацией и сопровождается явлениями геморрагического диатеза: множественными кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, кровавый стул, гематурия. Эта форма может быстро закончиться летальным исходом.

Гипертоксическая форма кори характеризуется гипертермией, токсикозом, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, менингоэнцефалитическими явлениями.

Тяжесть течения заболевания, в первую очередь, определяется выраженностью симптомов интоксикации, а также местными проявлениями и наличием осложнений. Легкая форма (30-40%) характеризуется слабо выраженными симптомами интоксикации, температура не превышает 3838,50С. Сыпь необильная, пигментация выражена слабо. Умеренно выражены катаральные явления. Среднетяжелая форма (55-65%) характеризуется выраженными симптомами интоксикации, сопровождающимися бредом, головной болью, температура 38,5-390С. Сыпь обильная, яркая с тенденцией к слиянию. Катаральные явления выражены. Тяжелая форма (3- 5%) проявляется резко выраженными симптомами интоксикации, неврологической симптоматикой за счет развития отека мозга (нарушение сознания, судороги, бред, повторная рвота), температура 39-400С и выше. Катаральный синдром резко выражен. Сыпь обильная с геморрагическим компонентом.

В результате значительного снижения реактивности организма у больных корью могут наблюдаться осложнения (табл. 160). Осложнения при кори могут быть первичными, т.е. вызванными непосредственно виру-

772

сом кори и вторичными, обусловленными присоединением вторичной бактериальной флоры. Осложнения чаще всего наблюдаются в период пигментации, так называемые поздние осложнения и ранние, возникающие во время катарального периода. Чаще всего осложнения кори наблюдаются у детей младшего возраста, в связи с чем детям первых трех лет жизни следует назначать антибактериальную терапию при любом подозрении на бактериальное осложнение.

Наиболее тяжелым осложнением при кори является коревой энцефалит. Частота поражений нервной системы при кори (коревой энцефалит и менингоэнцефалит) составляет 0,05- 0,6%. У одного ребенка из 1 -2 тысяч заболевших, корь осложняется поражением головного мозга. Наиболее часто осложнения встречаются у детей младше 5 лет. Первые признаки поражения головного мозга при кори появляются обычно к концу стадии высыпания, когда уже нормализовалась температура тела. Внезапно наступает новый подъем температуры тела с помрачением сознания вплоть до развития комы. Либо осложнение развивается на фоне, казалось бы, типичного течения кори, когда появляются общемозговые симптомы - резкая головная боль, рвота, двигательные возбуждения, спутанность и расстройство сознания, менингеальные знаки (ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского). Отмечено, что, чем в более ранний период возникает менингеальная симптоматика, тем тяжелее течение заболевания.

На фоне грубых общемозговых симптомов развиваются очаговые симптомы за счет поражения пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой системы, а также черепных нервов: параличи конечностей, гиперкинезы, атаксия, нистагм, потеря зрения (амавроз), поражение мимических мышц. В спинномозговой жидкости отмечается кратковременное повышение давления и лимфоцитарный плеоцитоз. При коревом энцефалите отмечается высокая летальность (до 25-40%), после заболевания нередки остаточные явления в виде двигательных расстройств, судорожных припадков, снижения интеллекта, гипоталамического синдрома.

Диагностика

Втипичных случаях в стадиях высыпания постановка диагноза кори не представляет затруднений. В общем анализе крови в катаральном периоде характерны: лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ умеренно увеличена. В период высыпаний еще больше выражены лейкопения и лимфоцитоз.

Применяются вирусологические (метод иммунофлюоресценции, который наиболее информативен в ранний период болезни) и серологические методы (РТГА, РПГА, ИФА, ислледование парных сывороток с интервалом в 10-14 дней).

Лечение

Внетяжелых случаях лечение кори проводится на дому. Больным обеспечивают покой, приглушенное освещение (при конъюнктивите яркий свет вызывает сильную боль). Комнату ребенка не следует сильно отапливать, а необходимо поддерживать температуру в пределах 20-22°С; комната должна хорошо проветриваться и в ней надо поддерживать влажную атмосферу - при помощи влажных полотенец, развешанных на батарее; если у ребенка отмечается катар слизистых оболочек и глаз, если его беспокоит сильный свет, следует уменьшить освещение, пользуясь более слабыми лампочками вечером и оконными шторами днем. При наличии температуры или отказе от еды ребенка не следует принуждать есть, а следует проявить надлежащее терпение и давать пищу в малых количествах: обильное питье (грудным детям чай и простую воду, детям старшего возраста - компоты, молоко), булочные изделия, сладости, овощные супы и пюре. Назначаются жаропонижающие препараты; отхаркивающие микстуры и препараты, успокаивающие нервную систему (фенобарбитал в таблетках по 0, 015 г. по 1-3 таблетки в день).

Для профилактики бактериальных осложнений необходимо следить за гигиеническим состоянием помещения и больного. Проводится полоскание рта раствором соды, для профилактики осложнений в глаза закапывают капли сульфацила и другие антибактериальные капли. Постельный режим должен назначаться на весь лихорадочный период. При появлении осложнений (бронхопневмонии, отиты) назначают антибиотики.

Этиотропное лечение кори не разработано. Противокоревой гаммаглобулин эффективен при введении в первую половину инкубационного периода. Лечение неосложненной кори - это борьба с интоксикацией и воспалительными изменениями дыхательных путей и глаз. Прогноз при кори, при неосложненном течении, благоприятный. При развитии энцефалита - всегда серьезный. Специфических средств лечения коревого энце-

774

фалита нет. Рекомендуется назначение антибиотиков, аскорбиновой кислоты, противосудорожных средств (при эпилептических припадках), массаж и ЛФК при параличах.

Профилактика

Неспецифическая профилактика: раннее выявление и изоляция больных (от начала болезни до 5-го дня с момента появления сыпи). Дети, контактировавшие с больными, изолируются на срок до 17 дней с момента последнего контакта, а получавшие нормальный человеческий иммуноглобулин - до 21 дня. Дети, перенесшие корь или привитые ЖКВ, школьники старше 2 класса, взрослые карантину не подлежат.

Специфическая профилактика: введение специфического иммуноглобулина проводится ранее не болевшим и непривитым детям в возрасте от 3 мес. до 2 лет, а ослабленным больным - независимо от возраста. Оптимальным сроком введения гамма-глобулина является 3-5 день после контакта с больным.

Единственным действенным способом защитить ребенка от кори является вакцинация. Вакцинацию против кори проводят дважды: первую - в возрасте 12-15 месяцев, вторую - в 6 лет, перед школой. Использование второй дозы вакцины позволяет защитить тех детей, которые не были вакцинированы ранее, а также тех, кто не выработал достаточно устойчивый иммунитет после первого введения. Вакцинация против кори в странах с высокой заболеваемостью проводится в возрасте 9 и даже 6 месяцев с целью защиты грудных детей, у которых заболевание протекает особенно тяжело.

В настоящее время используют вакцину Тримовакс, содержащую живые аттенуированные штаммы вирусов кори, краснухи и эпидемического паротита.

Обязательная вакцинация против кори включена в календари профилактических прививок Республики Беларусь (в 12 мес. и 6 лет), Российской Федерации (в 5 мес. и 6 лет), Украины (12-15 мес., 6 лет, 11 лет при пропуске), США и большинства других западных стран (12-15 мес., 6 лет, 11 лет при пропуске).

3.7.2. Краснуха

Определение

Краснуха - острая вирусная инфекция, передающаяся воздушнокапельным путем, характеризующаяся умеренными симптомами интоксикации, экзантемой, увеличением затылочных и заднешейных лимфатических узлов.

Этиология

Возбудитель краснухи – РНКсодержащий вирус, отнесящийся к семейству Togaviridae, роду Rubivirus. Вирионы представляют собой сфери-

775

ческие частицы диаметром 50-70 нм. с электронно-плотным нуклеоидом диаметром 30 нм. На поверхности расположены редкие ворсинки длиной 8 нм. с утолщением на концах. В отличие от других тогавирусов, вирус краснухи содержит нейраминидазу, что обуславливает рецепцию к эпителиальным клеткам дыхательных путей. Вирус краснухи обладает гемолитическими свойствами, агглютинирует эритроциты голубей, гусей.

Хорошо размножается на многих клеточных культурах, проявляет слабо выраженное цитопатическое действие. Обладает способностью к хроническому инфицированию.

Вирус неустойчив во внешней среде. Он легко разрушается под действием обычных дезинфектантов, под влиянием ультрафиолетовых лучей, при высушивании, изменении рН среды (ниже 5,8 и выше 8,1). Вирус краснухи отличается относительной термолабильностью. При комнатной температуре вирус полностью инактивируется в течение нескольких часов, при 700С - через 4 минуты и при 1000С - через 2 минуты. Вирус сохраняет свои инфекционные свойства при замораживании (-20-600С) в течение нескольких лет.

Эпидемиология

Краснуха относится к антропонозным инфекциям. Источником инфекции являются больные приобретенной и врожденной краснухой, вирусоносители. Существенную роль в качестве источников инфекции играют больные с атипичными, стертыми, бессимптомными формами. Больной приобретенной краснухой начинает выделять вирус во внешнюю среду за 1-2 недели до появления сыпи и в течение 3-х недель после высыпания. Выделение вируса тесно связано с клиническим течением заболевания. У больных с экзантемой вирус выделяется в 80% случаев заболевания в течение 9 дней, а при инапарантных формах заболевания длительность выделения вируса сокращается до 4 дней, при этом он выделяется только у 50% больных. При врожденоой краснухе вирус может выделяться из организма с мокротой, мочой, калом в течение 1,5 - 2 лет после рождения. В течение 1-го месяца жизни вирус краснухи выделяется у 84% новорожденных, через 1-4 месяца-у 62%, через 5-8 месяцев-у 33%, через 9-10 месяцев- у 11% и через 13-20 месяцев-у 3% детей.

Традиционные пути передачи краснухи воздушно-капельный и трансплацентарный. Краснуха не является высококонтагиозной инфекцией. Заражение приобретенной краснухой происходит при длительном и тесном контакте. В детских дошкольных учреждениях, в семье, как правило, заболевают только дети, находящиеся с больными в одной комнате. В редких случаях возможна передача инфекции контактным путем, что не имеет практического значения.

Восприимчивость людей к краснушной инфекции высокая. Временно невосприимчивыми к краснухе являются дети первых 6 месяцев жизни. Наиболее восприимчивы - дети до 6 лет. Заболеваемость среди детей, по-

776

сещающих детские дошкольные учреждения, регистрируется в 3 - 5 раз выше, чем среди неорганизованных детей. Особую опасность краснуха представляет для беременных женщин в связи с возможностью инфицирования плода. По данным ВОЗ процент женщин детородного возраста, серонегативных по отношению к вирусу краснухи колеблется от 5 до 42% в той или иной стране мира. В России и Белоруссии составляет этот процент

13-17%.

Краснушная инфекция встречается повсеместно. Уровень заболеваемости краснухой в разных регионах отличается, однако чередование подъемов и спадов прослеживается практически везде с периодичностью 6-9 лет. Во время эпидемических подъемов показатель заболеваемости краснухой превышает 500-900 на 100 тыс. населения. Пораженность населения во время эпидемических подъемов может достигать 25%.

Подъем заболеваемости краснухой наблюдается в зимне-весенние месяцы, а самая минимальная заболеваемость - в августе-сентябре. После перенесенной краснухи формируется стойкий иммунитет, но у 3-10% больных описаны повторные случаи заболевания.

Патогенез

При приобретенной краснухе входными воротами инфекции являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей. В слизистых оболочках и в регионарных лимфатических узлах происходит рамножение вируса, что сопровождается появление катарального синдрома и лимфоаденопатией. Вирус проникает в кровь уже во время инкубационного периода, и гематогенно распространяется поражая ряд органов и систем. Выделение вируса из кала и мочи служит доказательством генерализованного характера поражения при краснухе. Вирус обладает тропностью к коже, поражает лимфатические узлы. С появлением сыпи вирусемия в большинстве случаев заканчивается, что связано с появлением в крови нейтрализующих антител.

Причиной повреждения органов и тканей при врожденной краснухе является внутриутробное заражение вирусом и формирование на этой основе длительной персистенции вируса краснухи в организме плода. Вирус проникает в плод через кровеносные сосуды плаценты в период вирусемии, который наступает у заразившейся беременной примерно за 7 суток до появления сыпи и в течение нескольких дней после этого. Предполагают, что вирус краснухи поражает эпителиальные покровы ворсин хориона и эндотелий капилляров плаценты, затем в виде мельчайших эмболов попадает в кровеносное русло плода и диссеминирует в ткани. У погибших детей вирус обнаружен в сердце, мозге, почках, печени, легких, щитовидной железе, тимусе и селезенке.

Тератогенное действие вируса, во-первых, может быть связано непосредственно с самим цитодеструктивным влиянием вируса на развивающиеся клеточные структуры эмбриона человека и подавление им митоти-

777

ческой активности клеток, которое приводит к замедленному росту клеточных популяций. Вирус, как правило, оказывает избирательное действие в отношении отдельных клеточных популяций, что приводит к формированию инфицированных клеточных клонов в различных органах плода. Такие участки медленно растущих клеток не способны участвовать в процессе дифференциации и, вытесняя нормально растущие клетки, мешают правильному развитию органа. В результате, чем в более раннем сроке беременности происходит заражение матери, тем более выражены аномалии развития плода.

Еще одним механизмом, играющим роль в развитии врожденных уродств, является, как уже отмечалось выше, поражение сосудов плаценты, которое приводит к ишемии плода, что наиболее опасно в период интенсивного формирования органов.

Вопрос о формировании хронической инфекции плода при врожденной краснухе не является спорным. Длительность персистенции вируса краснухи в организме новорожденного зависит от срока беременности, в котором имело место проникновение вируса в организм матери: персистенция вируса продолжается несколько месяцев и даже лет, если заражение произошло в I триместре, и заканчивается после родов, если заражение произошло во II или III триместре.

Дети с врожденной краснухой, как правило, рождаются с низкой массой тела и ростом по сравнению со здоровыми новорожденными и в дальнейшем отстают в физическом развитии. Кроме того, у таких детей имеется незаращение переднего родничка и поражение трубчатых костей, выражающееся в чередовании участков уплотнения и разрежения костной ткани. Нет характерных для врожденной краснухи патогистологических изменений, однако сочетание различных морфологических нарушений формирует довольно определенный синдром, наблюдающийся при этом заболевании. Такими патогистологическими изменениями являются: распространенные отложения обызвествленных мукопротеидов во внутренней оболочке кровеносных сосудов, гигантоклеточный гепатит, фиброз селезенки, некроз кортиева органа, пониженная миелинизация и периваскулярные муфты. Изменения сердечно-сосудистой системы представлены различного рода недоразвитиями и их комбинациями. Наблюдаются также волчья пасть, атрезия слуховых проходов, пороки развития мочеполовых органов (крипторхизм, гипоспадия, гидроцеле, двудолевые почки, двурогая матка), органов желудочно-кишечного тракта (пилоростеноз, облитерация желчных ходов), различные кожные поражения (нарушения пигментации кожи, дермоглифия, дерматит), микроцефалия, гидроцефалия.

Клиника

Типичные формы краснухи характеризуются цикличностью течения болезни. В течении краснухи выделяют следующие периоды:

Инкубационный период -14-21 дня.

778

Продромальный период - от нескольких часов до 1 - 2 дней. Период высыпания – 3-4 дня.

Период реконвалесценции.

Инкубационный период составляет в среднем 18 ± 3 дня. Продромальный период наблюдается непостоянно, продолжается от нескольких часов до 1 - 2 дней. Клинические проявления продромального периода складываются из катаральных проявлений и симптомов интоксикации. Симптомы интоксикации, как правило, слабо выражены, температура повышается до субфебрильных цифр или остается нормальной. Может наблюдаться недомогание, повышенная утомляемость, головная боль. Катаральные проявления также выражены умеренно и проявляются насморком, заложенностью носа, першением в горле, сухим кашлем. В это же время на слизистой мягкого неба появляется энантема. При осмотре определяется гиперемия дужек и задней стенки глотки, инъекция сосудов склер, изменения со стороны заднешейных и затылочных лимфатических узлов с умеренным их увеличением и болезненностью.

Период высыпания чаще всего продолжается 2 - 3 дня и характеризуется появлением сыпи на фоне слабо выраженных симптомов интоксикации и легких катаральных явлений. Довольно часто наблюдается поражение затылочных и заднешейных лимфатических узлов.

Сыпь у преобладающего числа больных краснухой бледно-розовая, мелкопятнистая, довольно обильная, ее элементы почти одинаковой величины с ровными очертаниями на неизмененном фоне. Появляется она одновременно, и уже в течение первых суток покрывает лицо, грудь, живот и конечности. Иногда сыпь на второй день заболевания распространяется на конечности, особенно нижние. Преимущественная локализация сыпи - разгибательные поверхности, хотя она может быть довольно обильной и в области сгибательных поверхностей. Места естественных сгибов поражаются мало или даже остаются свободными от высыпаний. В ряде случаев сыпь может быть довольно яркой, крупной, пятнисто-папулезной, с тенденцией к слиянию, возможна своеобразная ее изменчивость. В первый день она бывает яркой, крупной, особенно на лице, местами - пятнисто-папулезной и напоминает коревую. На второй день размеры элементов сыпи могут меняться - до мелкопятнистых, сходных с сыпью при скарлатине, и располагаться как на разгибательных, так и на сгибательных поверхностях. На третий день сыпь бледнеет, становится менее обильной, локализуется в основном на разгибательных поверхностях плеч, предплечий, в области ягодиц и на наружной части бедер. Сыпь, как правило, никогда не бывает на ладонях и стопах.

Исчезновение сыпи происходит бесследно, как правило, к четвертому дню от высыпания. Только у отдельных больных может оставаться бледная, кратковременная (в течение 2-3 дней) пигментация, иногда неотчетливая мраморность кожи.

779

Лимфаденит - довольно постоянный признак краснухи. Характерно поражение заднешейных, затылочных, иногда околоушных, переднешейных, подколенных, подмышечных лимфатических узлов, увеличение которых, как правило, умеренное, может быть множественным или изолированным в виде несимметричного поражения одного из них, иногда сопровождается небольшой болезненностью.

Катаральное воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей и конъюнктивы наблюдается при краснухе непостоянно и выражено слабо. Обычно оно проявляется редким сухим кашлем, заложенностью носа или небольшими слизистыми выделениями. Конъюнктивит развивается редко, но в отдельных случаях наблюдается небольшая отечность век, слезотечение, светобоязнь. Могут возникать изменения слизистых оболочек рта в виде слабой гиперемии или появления отдельных мелких пятнышек на слизистой оболочке щек, и только в исключительных случаях гиперемия слизистых оболочек щек бывает более выраженной, с наличием пятнистой энантемы на мягком небе. Довольно частыми симптомами являются легкая гиперемия в зеве и боли при глотании.

Симптомы интоксикации возникают также непостоянно и чаще всего слабо выражены. Температура может быть нормальной или субфебрильной, но иногда наблюдается и довольно выраженная лихорадка (38 - 39◦С). Длительность температурной реакции обычно составляет 1 - 3 дня. Даже при значительной температуре другие симптомы интоксикации возникают редко и держатся кратковременно. Такие симптомы, как головная боль, рвота, понижение аппетита наблюдаются только у детей старшего возраста

иу взрослых.

Взависимости от наличия основных клинических симптомов в этом периоде можно выделить три варианта болезни. Первый - с наличием только сыпи, второй - с сыпью и повышением температуры, третий - с сыпью, температурной реакцией и катаральными явлениями. Из 129 наблюдаемых нами больных краснухой первый вариант был у 57, второй - у 39 и третий у 33пациентов. Поражение лимфатических узлов наблюдалось у 70% больных.

Поражения внутренних органов при краснухе, как правило, не происходит. Иногда на фоне температурной реакции при аускультации могут быть небольшая тахикардия, приглушение I тона на верхушке сердца. У детей старшего возраста и у взрослых могут развиться синовииты, чаще в виде поражения мелких суставов кисти, иногда голеностопных и лучезапястных. Синовииты возникают со второго по седьмой день болезни, протекают доброкачественно и заканчиваются в течение трех - четырех дней.

Ванализах крови на первой неделе болезни выявляется лейкопения или тенденция к лейкопении. В лейкоцитарной формуле крови у большинства больных имеют место лимфоцитоз и нейтропения, довольно характерно появление плазматических клеток, но оно не постоянно. На второй

780

неделе болезни количество лейкоцитов повышается, но у значительной части больных могут длительно оставаться тенденция к лейкопении и лимфоцитоз.

Период реконвалесценции при краснухе протекает, как правило, гладко, без каких-либо патологических проявлений. В крайне редких случаях возможно появление осложнений. Наиболее тяжелыми осложнениями являются поражения ЦНС.

Общепризнанной классификации приобретенной краснухи нет. По типу краснуха может быть типичной и атипичной. По тяжести возможно выделение легких, среднетяжелых и тяжелых форм болезни. По течению целесообразно выделение форм инфекции с гладким течением и негладким.

К типичным формам необходимо относить краснуху с наличием экзантемы.

Атипичные формы протекают с какими-либо существенными отклонениями от типичной клинической картины болезни. Можно выделить три разновидности стертых, атипичных форм. Первая - с эфемерной сыпью, наличием легчайших, слабо выраженных клинических проявлений в виде реакции лимфоузлов, кратковременной субфебрильной температуры, гематологических изменений. Вторая - без сыпи, но с какими-либо другими проявлениями (лимфаденит, гематологические изменения). Третья - бессимптомные формы, которые выявляются в основном в очагах краснухи с помощью серологических методов. Их диагностика на основе клинических данных невозможна, в то же время число бессимптомных форм значительно.

Тяжесть краснухи определяется на основе выраженности интоксикации и местных симптомов. Почти у всех больных краснуха протекает в легкой форме и только как исключение в виде среднетяжелой. Тяжелые осложнения наблюдаются в основном за счет осложнений со стороны центральной нервной системы или при наслоении дополнительных сопутствующих инфекций.

Течение краснухи обычно гладкое, нормализация температуры наступает со 2-3-го дня болезни.

Негладкое течение может быть при наличии осложнений (энцефалит, менингит, синовиит), за счет присоединения каких-либо дополнительных острых инфекций (ОРВИ, ангина и др.) или обострения хронических заболеваний, имеющихся у больного.

Краснушный энцефалит. Одним из самых серьезных осложнений краснухи является краснушный энцефалит. Частота краснушных энцефалитов по данным разных авторов колеблется от 1:4000 до 1:13000 случаев краснухи. В последние годы энцефалиты при краснухе регистрировались значительно реже. В настоящее время проводится обсуждение двух различных схем патогенеза краснушного энцефалита: непосредственное дей-