ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

811

В общем анализе мочи характерных изменений не имеется; при выраженном обезвоживании может наблюдаться олигурия и урежение мочеиспускания, при выраженной интоксикации – симптомокомплекс инфек- ционно-токсической нефропатии (незначительная лейкоцитурия, микрогематурия, незначительная протеинурия, иногда цилиндрурия за счет гиалиновых цилиндров).

Течение заболевания обычно благоприятное, выздоровление наступает на 7-10 сутки со дня начала заболевания.

Диагностика

Диагностика ротавирусных диарей сложна. Предположить ротавирусную этиологию диареи можно на основании возраста заболевших (преимущественно дети до 2-х лет), а также эпидемиологических особенностей (небольшие вспышки в детских коллективах в период с декабря по февраль). При этом заболевание должно протекать с незначительной интоксикацией и клиникой нетяжелого или средней тяжести гастроэнтерита. Подтвердить диагноз ротавирусной инфекции можно при обнаружении вирусов в испражнениях путем электронной микроскопии (практически никогда не используется в клиниках), а также путем иммунофлюоресцентного исследования фекалий.

Серологические исследования имеют ограниченное значение в диагностике ротавирусной инфекции, поскольку антитела к ротавирусам имеются в крови большинства детей и практически у всех взрослых. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в парных сыворотках в 4 и более раз.

Лечение

Этиотропная терапия ротавирусной инфекции не разработана. В остром периоде заболевания показана механически и химически щадящая диета в рамках стола №4.

Основными в лечении являются патогенетические методы терапии, прежде всего восстановление потерь жидкости и электролитов. При обезвоживании I-II степени и отсутствии выраженной тошноты и рвоты растворы дают перорально, малыми порциями, но часто. Раствор дают пить малыми дозами через каждые 5-10 мин. Можно испльзовать официнальные растворы для пероральной регидратации или официнальные смеси солей в порошках для последующего разведения: «Оралит», «Регидрон», «Цитроглюкосолан». Помимо раствора рекомендуются другие жидкости (чай, морс, минеральная вода без газов). В домашних условиях раствор для пероральной регидратации (т.н. глюкозо-солевую смесь) можно приготовить следующим образом: на 1 литр кипяченой подогретой воды берут 1 ч.л. поваренной соли, ½ ч.л. питьевой соды (не кальцинированной!) и 4 ч.л. или 1 ст.л. сахара, перемешивают до растворения, можно для вукуса добавить апельсиновый сок или изюмный отвар.

812

При обезвоживании 2 ст. и выраженной тошноте и рвоте, приводящей к невозможности пероральной регидратации, а также при обезвоживании 3 ст. (у детей обезвоживания 4 ст. не бывает) показана инфузионная терапия с целью регидратации по общепринятым схемам, растворами кристаллоидов в объеме 30-50 мл/кг.

Прогноз благоприятный.

Профилактика

Неспецифическая профилактика: как при других ОКЗ. Для питья, ку-

пания, мытья фруктов, овощей, рук необходимо использовать только кипяченую воду, пища перед употреблением должна быть термически обработанной. Больных изолируют на 10-15 дней. При легких формах заболевания при возможности обеспечить полноценную изоляцию больные могут лечиться амбулаторно под наблюдением врача. В очаге заболевания проводят текущую и заключительную дезинфекцию.

Специфическая профилактика: не разработана. За рубежом разрабатываются генноинженерные вакцины, эффективность которых на настоящий момент достигает 80-90%.

3.10. Бешенство

Определение

Бешенство (гидрофобия, rabies, hydrophobia, lyssa) – острая инфекционная болезнь вирусной этиологии, характеризующаяся поражением ЦНС и заканчивающаяся летально.

Этиология

Вирус бешенства относится к семейству Rabdoviridae, роду Lyssavirus. Это РНК-геномный вирус. Вирионы имеют форму пули, длиной 180 нм. и шириной 60-80 нм. Нуклеокапсид окружен липопротеидной оболочкой с поверхностными выступами. Изучены 4 вирусных белка: транскриптаза, нуклеопротеин, матричный белок, поверхностный гликопротеин. Первые три белка тесно связаны с геномом и контролируют транскрипцию и репликацию вируса.

Существует "дикий" штамм вируса бешенства, циркулирующий в природе и фиксированный. "Дикий" штамм высоко патогенен для человека и животных. Фиксированный содержится в лабораториях на культурах клеток, используется для производства антирабических вакцин, не выделяется со слюной, телец Бабеша-Негри не образует.

К роду лиссавирусов относится более 30 вирусов. Выделены 5 основных штаммов лиссавирусов, которые включают в себя собственно вирус бешенства и бешенство-подобные вирусы (rabies-like viruses).

1.Rabies-virus;

2.прототипный штамм CVS (Challenge Virus Standart);

813

3.прототипный штамм Lagos bat (вирус летучих мышей Лагоса), выделен из мозга летучих мышей в ЮАР, Зимбабве, Нигерии, вызывает псев- до-бешенство, нет сведений о патогенности для человека;

4.прототипный штамм Mokola, выделен в Нигерии от землеройки и человека из СМЖ и мозга, патогенен для человека, может вызывать легкие формы заболевания;

5.прототипный штамм Duvenhage, выделенный от летучих мышей в ЮАР и Зимбабве, патогенен для человека, заболевание, вызванное вирусом Дювенхаге, не отличается от бешенства и заканчивается летально.

Серотипы вирусов выделены с использованием иммунопреципитации, РСК, ИФА, РН. Антирабические вакцины не защищают экспериментальных животных от бешенство-подобных вирусов.

Вирус обладает тропностью к нервной ткани и клеткам желез, скеретирующим слизь. На этих клетках в качестве рецептора выступает рецептор для ацетилхолина.

Вирус устойчив к фенолу, замораживанию, антибиотикам. Разрушается кислотами, щелочами, нагреванием (при 56°С инактивируется в течение 15 мин; при кипячении - за 2 мин.). Чувствителен к ультрафиолетовым

ипрямым солнечным лучам, к этанолу, повторному замораживаниюоттаиванию. Быстро инактивируется под действием 2-3% раствора хлорамина, 1% раствора перманганата калия, 1-5% раствора формалина.

Эпидемиология

Еще Аристотель связал развитие заболевания с укусами собак. Водобоязнью (гидрофобией) болезнь была названа римским врачом Корнелием Цельсом (I век до н.э.), который впервые описал заболевание. В 1804 г. было воспроизведено заражение собаки слюной больного животного. Луи Пастером в 1882 году был получен фиксированный штамм вируса, а в 1885 г. он разработал антирабическую вакцину, с помощью которой только в 1886 г. была спасена жизнь 2500 человек. В 1903 г. П. Ремленже была доказана вирусная природа заболевания.

Бешенство распространено на всех континентах, кроме Австралии и Антрактиды, но, на различных территориях, бешенство распространено неравномерно. Резервуаром бешенства в природных очагах являются животные семейства собачьих (лиса, волк, шакал, енотовидная собака и др.), кошачьих, куньих (куница, ласка, барсук, хорек и др.), вивверовых (мангуст, виверра) и рукокрылых (летучие мыши). Различают природные и антропургические очаги бешенства. С природными очагами бешенства связана 1/3 заболевания людей с антропургическими 2/3. В природных очагах на территории Европы ведущая роль в распространении заболевания принадлежит лисице (74% всех случаев заболевания диких животных). Реже резервуаром бешенства является енотовидная собака и волк. В Америке основным резервуаром являются летучие мыши, в Африке – шакалы. Количество вируса в слюне различно у разных животных. Наибольшее оно у

814

скунса. Вирус в слюне животного может появляться раньше (за 10 дней), чем клинические проявления. А что касается летучих мышей, то они длительное время не проявляют признаков заболевания, являясь его источником.

В антропургических очагах основная роль в распространении бешенства принадлежит бродячим собакам и кошкам, от которых инфицируются домашние животные (те же собаки и кошки, сельскохозяйственные животные).

Заражение человека происходит наиболее часто контактным путем при укусах и ослюнении больным бешенством животным. Фактором передачи вируса в этом случае является слюна. Царапины, нанесенные когтями животного опасны также, потому что животные вылизывают лапы. Заболевание может развиться при попадании слюны на слизистые оболочки, например на конъюнктиву, при контакте со шкурами больных животных.

Летучие мыши выделяют вирус в большом количестве с экскрементами, и, при посещении человеком мест скопления рукокрылых, вирус может попадать на слизистые дыхательных путей аэрогенно. Возможен алиментарный путь передачи вируса.

Описаны случаи заражения людей в результате операции по пересадке роговицы от людей, умерших в результате энцефалита неустановленной этиологии.

Патогенез

Входными воротами при контактном пути инфицирования является поврежденная кожа и слизистые оболочки. Вероятность развития заболевания при укусе бешенным животным зависит от количества вируса в слюне животного и от локализации укуса. В среднем заболевает 1/2 -1/3 укушенных непривитых людей. При локализации укусов в области головы заболевание развивается в 90% случаев, кисти рук в 60%, ноги – 20%.

После укуса или ослюнения вирус некоторое время локализуется в области укуса, а затем по периневральным пространствам центростремительно начинает продвигаться в направлении центральной нервной системы. Достигнув ЦНС, вирус снова по нервным стволам центробежно распространяется по всему организму, поражая всю нервную систему, проникая в слюнные железы, выделяется со слюной, что имеет эпидемиологическое значение. Не исключается возможность виремии.

Скорость распространения вируса по нервным стволам оценивается примерно в 3 мм/ч.

Неврологические проявления заболевания обусловлены дегенерацией и некрозом нейронов в результате перинейронной инфильтрации, пикноза ядер, вакуолизации цитоплазмы, дегенерации осевых цилиндров, демиелинизации. Цитоплазматические включения, выявляемые в поврежденных нейронах известны как тельца Бабеша-Негри (места скопления вируса).

815

Изменения наблюдаются в коре большого мозга и мозжечка, в зрительном бугре, подбугорной области, в черном веществе, ядрах черепных нервов, в среднем мозге, базальных ганглиях и в мосту мозга. Максимальные изменения имеются в продолговатом мозге, особенно в области дна IV желудочка. Это обусловливает типичный для бешенства симптомспазм инспираторных мышц при попытке глотать. Поражение нейронов ствола мозга сопровождается подавлением активности дыхательного центра.

Симпатическая система включается в течение инфекции, обусловливая расширение зрачков, избыточную секрецию слезной жидкости и слюны. Летальный исход связан с повреждением жизненно важных центров ЦНС.

Клиника

Инкубационный период широко варьирует. Чаще он составляет от 10 до 90 дней, но описаны случаи длительного инкубационного периода до 2- 3 и даже 20 лет. Длительность инкубационного периода зависит от многих факторов. Во-первых, от локализации укуса. Наиболее короткая инкубация при укусах головы, наиболее длинная – нижних конечностей. Во-вторых, видом укусившего животного. Например, волк при нападении на человека оставляет обширные и многочисленные раны, инкубационный период в таком случае сокращается. Летучие мыши же наоборот оставляют микроукусы, которые человек часто не ощущает, инкубационный период в таком случае установить проблематично. В-третьих, возрастом укушенного. У детей инкубационный период меньше, чем у взрослых. В-четвертых, от глубины и размера раны. Чем больше нервных окончаний находится в месте укуса, тем короче инкубация. В-пятых, от количества вируса, попавшего в рану. Например, при укусе скунса инкубация короче, потому, что в его слюне содержится большое количество вируса. И в-шестых, от реактивности организма.

Заболевание может протекать в классическом или атипичных вариантах. В классическом виде заболевание протекает в три стадии – начальную, продромальную (депрессии), II - возбуждения, III – параличей.

Продромальный период длится 1-3 дня и проявляется в виде беспричинной тревоги и страха, депрессии, угнетенным состоянием, плохим сном, беспокойством больного. В месте укуса ощущается жжение, тянущие боли по ходу нервных волокон, гиперчувствительность. Боль в месте укуса может появляться, даже если рана зарубцевалась. Сопровождается повышением температуры до 37,2-37,30С.

Стадия возбуждения длится от 4 до 7 дней. Проявляется различными фобиями (гидро-, аэро-, акустико-, фото-), выражающимися мучительными спазмами мышц гортани и глотки, нарушением дыхания при попытке выпить воду. Эти явления нарастают в своей интенсивности так, что одно напоминание о воде или звук льющейся жидкости вызывает спазмы мышц глотки и гортани. Дыхание становится шумным в виде коротких судорож-

816

ных вдохов. Не менее показателен симптом аэрофобии - мышечные судороги, возникающие при малейшем движении воздуха. Аналогичные симптомы могут провоцироваться ярким светом (фотофобия) и громкими звуками (акустикофобия). Отмечаются зрительные и слуховые галлюцинации чаще всего устрашающего характера. Могут появляться судорожные подергивания дыхательных мышц при попытке глубокого вдоха. Дыхание становится прерывистым. Характерно и усиленное слюноотделение (сиалорея), у некоторых больных топкая струйка слюны постоянно вытекает из угла рта. Нередко развиваются судороги на фоне резко повышенной чувствительности к малейшим раздражениям органов чувств (свет, звуки, движение воздуха) вызывают судороги мышц конечностей. Во время приступа бешенства больные крайне возбуждены, агрессивны. Могут причинить вред окружающим (плюются, нападают на персонал, рвут одежду). После приступа больной адекватен и может критически описывать свои переживания.

Паралитическая фаза самая короткая – 1 день. При классическом 7- ми дневном варианте течения развивается на 5-ые сутки. Ранними симптомами являются отеки мышц, прежде всего дыхательных и дельтовидных. Может отмечаться пилоэрекция или "гусиная кожа" в связи с поражением волосяных мешочков. Затем развиваются распространенные параличи вследствие выпадения деятельности коры мозга и подкорковых образований. Смерть наступает от паралича дыхания и упадка сердечной деятельности.

Установлено, что у многих больных в продромальный период наблюдается повышение температуры тела. Как правило, температура нарастает к концу заболевания и в паралитическую фазу описаны случаи повышения температуры тела до 42-430 С.

Втечение заболевания может отсутствовать продрома или стадия возбуждения, а сразу развиваться паралитическая стадия. Причем она может проявляться бульбарной формой (паралич Ландри) или мозжечковой с острой полирадикулонейропатией (синдром Гийена-Барре) и коротким течением. Распространение инфекционного процесса идет по типу энцефаломиелополирадикулоневрита.

Вслучаях инфицирования при пересадке роговицы от больных энцефаломиелитами невыясненной этиологии у доноров, конечно же, не было клинических проявлений, которые позволили бы лечащему врачу заподозрить бешенство, что указывает на широкую вариабельность клинических проявлений заболевания.

Длительность заболевания может составлять 1 день, а может наблюдаться более длительное течение заболевания. В литературных данных встречаются интересные описания "возвратного" бешенства. Когда у больного через 14 месяцев после укуса развились возбуждение, гидро- и аэро-

817

фобия, которые через неделю прошли самостоятельно. Но, спустя еще 5 месяцев, развилась типичная картина бешенства с летальным исходом.

Также в литературных источниках довольно часто упоминаются случаи абортивного течения заболевания. Но, остается неизвестным, было ли это действительно бешенство или же поствакцинальные осложнения.

При анализе спинномозговой жидкости может обнаруживаться небольшой цитоз лимфоцитарного характера. В общем анализе крови может появляться лимфоцитарный, а затем нейтрофильный лейкоцитоз.

Диагностика

Диагноз бешенства ставится на основании клиникоэпидемиологических данных. Если в анамнезе есть указания на укус животного и у больного наблюдается гидрофобия, сиалорея, возбуждение, заподозрить бешенство нетрудно.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, протекающими с энцефалитом, столбняком, поствакцинальными осложнениями, отравлением атропином, стрихнином.

Лабораторного подтверждения диагноза обычно не требуется, но оно возможно, в том числе с помощью разработанного в последнее время метода обнаружения антигена вируса бешенства в отпечатках с поверхностной оболочки глаза. Также прижизненное подтверждение диагноза возможно исследованием слюны или ликвора методом интрацеребрального заражения мышей.

При гибели больных исследуют аммонов рог, кору головного мозга, зрительные бугры (гистологически и иммунофлюоресцентным методом), в котором могут быть обнаружены тельца Бабеша-Негри. Тельца БабешаНегри являются цитоплазматическими включениями округлой формы 0,5- 25 мкм. Выявляются практически всегда.

Производится иммунофлюорсцентная микроскопия мазковотпечатков головного мозга -комплекса антиген-антитело к вирусу бешенства.

Лечение

Эффективных методов лечения бешенства нет.

Больной госпитализируется в затемненную, тихую, теплую палату. Проводится зондовое питание больного. Двигательное возбуждение купируют седативными средствами. Судороги устраняются курареподобными препаратами. При нарушениях дыхания больной переводится на ИВЛ. Выраженная сиалорея компенсируется внутривенным введением растворов.

Проводимые мероприятия могут лишь продлить жизнь больного. Прогноз при бешенстве в 100% случаев неблагоприятный.

Профилактика

Профилактические мероприятия должны быть направлены на источник инфекции, пути передачи и восприимчивый организм.

818

Воздействие на источник инфекции заключается в уменьшении заболеваемости бешенством среди животных. Для этого необходимо регулировать численность диких животных путем отстрела, уничтожать бродячих животных в населенных пунктах. Существует вакцина, разработанная для пероральной иммунизации диких животных. Она наносится на привлекательные для диких животных носители (куриные головы и др.), которые затем разбрасываются в лесах. Иммунитет к бешенству формируется за 3-4 недели и сохраняется в течение года. Необходимо соблюдать правила содержания домашних животных: все они должны быть зарегистрированы, а профилактические прививки необходимо проводить ежегодно. Требуется также контроль за перевозкой домашних животных.

Для успешной профилактики бешенства среди людей необходима са- нитарно-просветительная работа среди населения, так как большинство заболеваний бешенством у людей связано с несвоевременным обращением за медицинской помощью.

При укусе или ослюнении бродячим животным следует как можно быстрее промыть рану теплой водой с мылом, после чего рана обрабатывается 70% спиртом или спиртовым раствором йода. Далее следует оценить тяжесть укусов; в соответствии с результатом оценки выбирается дальнейшая тактика. Рекомендации ВОЗ (ВОЗ, экспертный комитет по бешенству, 1992) представлены в таблице 161.

819

проведения соответствующих лабораторных исследований.

Антирабический иммуноглобулин применяется только в сочетании с вакциной, фактически введение иммуноглобулина осуществляется одновременно с первой прививкой (иммуноглобулин не препятствует образованию антител на введенную вакцину). Действие иммуноглобулина продолжается около 1 месяца, однако собственные антитела в достаточном количестве у пациента образуются через 2 недели после первой прививки. Антирабический иммуноглобулин необходимо вводить как можно раньше с момента укуса с тем, чтобы предупредить попадание вируса в нервные окончания, в дозе 20 МЕ на 1 кг массы тела для гомологичного препарата и 40 МЕ на 1 кг массы тела для гетерологичного препарата.

Для применения рекомендована вакцина антирабическая культуральная очищенная инактивированная концентрированная сухая, содержащая ослабленный штамм вируса бешенства Рабивак-Внуково-32, инактивированный УФ-облучением. В вакцине имеется примесь канамицина и следы бычьего сывороточного альбумина.

Современная схема вакцинации при экстренной профилактике бешенства включает всего 6 доз вакцины, которые вводятся в день обращения (0), а также на 3, 7, 14, 28, 90 дни. Разовая доза вакцины составляет 2,5 МЕ. Объем вводимой дозы вакцины составляет 0,5 мл (для некоторых разновидностей вакцин - 1,0 мл), и лучшим местом для прививки является дельтовидная мышца плеча или бедро. В том случае, если пациент укушен, но до укуса был привит по полной схеме, и у него имеется достаточный уровень антител, его вакцинируют по схеме 0-3 без применения антирабического иммуноглобулина.

3.11. Энтеровирусные заболевания

Энтеровирусные заболевания – группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых серотипами неполиомиелитных энтеровирусов из групп Коксаки и ECHO. Проявляются преимущественно поражением мышечной ткани, кожных покровов, миокарда и ЦНС.

Вирусы группы ECHO были открыты в 1951 г. Эндерсом в кишечном содержимом. Их роль в патологии человека была на тот момент неясна, вследствие чего вирусы получили наименование Enteric Cytopathogenic Human Orphans (т.е. кишечные энтеропатогенные человеческие вирусы -– сиротки), по первым буквам – ECHO.

3.11.1. Энтеровирусная инфекция

Определение

820

Энтеровирусная инфекция – острое инфекционное заболевание, вызываемое кишечными вирусами из группы Коксаки и ECHO, и характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений.

Этиология

Неполиомиелитные энтеровирусы относятся к семейству Picornaviridae, роду Enterovirus. Выделяют две группы энтеровирусов – Коксаки и ECHO. Вирусы Коксаки, в свою очередь, подразделяют на две группы – Коксаки А и Коксаки В.

Известно 23 серотипа вирусов Коксаки А, 6 серотипов Коксаки В, 32 серотипа ECHO-вирусов. Выделяют еще 4 типа энтеровирусов человека

(68-71 типов).

Энтеровирус 70 типа является возбудителем острого геморрагического конъюнктивита.

Общими таксономическими признаками семейства являются:

1.размер вириона 15 - 35 нм.;

2.построение капсида по типу икосаэдрической симметрии из 4 структурных белков с молекулярными массами в 35, 28, 24 и 6-9 кД.;

3.отсутствие наружной оболочки;

4.наличие в качестве генома одноцепочечной РНК с молекулярной массой в 2,6 мД. или 7,4 тыс. нуклеотидных оснований;

5.общая для всех членов семейства стратегия генома. Этеровирусы относительно устойчивы во внешней среде: выдержи-

вают замораживание, воздействие 70% спирта, эфира, 5% лизола, но инактивируются при нагревании, высушивании, воздействии ультрафиолетового излучения, при воздействии хлорсодержащих препаратов и 0,3% формалина.

Эпидемиология

Источником энтеровирусной инфекции является только человек, больной либо вирусоноситель. Механизмы передачи инфекции – фекаль- но–оральный (реализующийся алиментарным, водным и контактнобытовым путями), а также аэрогенный (реализуется воздушно-капельным путем). Заболевание распространено повсеместно, чаще болеют дети и лица молодого возраста. Заболевание встречается как в виде спорадических случаев, так и в виде вспышек (чаще в детских коллективах) и эпидемий. Сезонность заболевания типична для болезней с фекально-оральным механизмом передачи – пик заболеваемости наблюдается в конце лета – начале осени (в период с августа по октябрь).

Патогенез

Вирусы проникают в организм через слизистую оболочку верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Нередко вирусы вызывают формирование воспалительной реакции в месте внедрения: герпангина, ринофарингит, энтеровирусная диарея. После первичного размноже-