ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

Таблица 157 Пероральные противовирусные препараты в лечении больных рецидиви-

рующей герпетической инфекцией

Профилактика

Неспецифическая профилактика: при высыпаниях на половых орга-

нах – использование презервативов при половых контактах (предпочтительнее временный отказ от половой жизни). При высыпаниях на губах,

692

герпетическом стоматите – ограничение тесных контактов заболевших с детьми, не болевшими ранее. Основной способ профилактики генерализованной герпетической инфекции, герпетических менингитов и энцефалитов – выявление и коррекция иммунодефицитных состояний.

Специфическая профилактика рецидивов хронической герпетической инфекции проводится убитой культуральной герпетической вакциной не менее чем через 2 недели послу купирования рецидива (при офтельмогерпесе – не менее чем через 3 недели). По 0,2 мл официнального раствора вакцины вводится внутрикожно в кожу плеча 1 раз в 4 дня, всего выполняется 5 инъекций; желательно на 2-й день перерыва вводить внутривенно или подкожно 250.000-500.000 Ед ронколейкина (препарат рекомбинантного ИЛ-2) с целью неспецифической стимуляции клеточного звена иммунитета. После курса вакцинации необходим перерыв, затем курс повторяют. Вероятность устойчивой ремиссии длительностью 5 лет и более после двух курсов вакцинации – около 60%.

3.3.2. Герпетическая инфекция, вызванная вирусом 3 типа

(herpes varicella zoster)

3.3.2.1. Ветряная оспа

Определение

Ветряная оспа - вирусное заболевание, характеризующееся умеренно выраженной общей интоксикацией, доброкачественным течением, везикулезной экзантемой, длительной персистенцией вируса в виде латентной инфекции, при активизации которой (чаще после 60 лет) протекает в виде опоясывающего лишая.

Эпидемиология

Ветряная оспа распространена во всех регионах мира. Источником инфекции является человек, больной ветряной оспой или опоясывающим герпесом. Заразный период начинается за 1-2 суток до появления сыпи и заканчивается через 4 дня после появления последних ее элементов. Пути передачи инфекции: воздушно-капельный, контактный, трансплацентарный. Индекс контагиозности для неиммунных лиц составляет 0,9-1,0. Заражение может наступать на большом расстоянии, вирус легко распространяется с током воздуха по вентиляционной системе, через коридоры, с этажа на этаж. В широтах с умеренным климатом пик заболеваемости приходится на зиму и раннюю весну. Ветряной оспой болеют в основном дети от 5 до 9 лет (около 50%). Около 10% заболеваний приходится на лиц старше 15 лет.

Патогенез

Воротами инфекции являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Выраженных изменений в области ворот инфекции не от-

693

мечается. Вероятно, здесь происходит репликация и первичное накопление вируса, затем он по лимфатическим путям проникает в кровь. Вирус ветряной оспы обладает также тропизмом к нервной ткани и способен поражать головной мозг, межпозвоночные ганглии. В более редких случаях возможно поражение внутренних органов (печень, легкие, ЖКТ). Возбудитель ветряной оспы в высокой концентрации содержится в содержимом пузырьков. После стихания острых проявлений первичной инфекции вирус длительно сохраняется в организме в виде латентной инфекции. Предполагают, что вирус накапливается в задних корешках спинного мозга и спинномозговых ганглиях, где и сохраняется в латентном состоянии.

Клиника

Инкубационный период продолжается от 10 до 21 дня, наиболее часто -14-17 дней. Продромальный (начальный) период продолжается не более суток (реже 1-2 дня), характеризуется недомоганием, небольшой слабостью, снижением аппетита, субфебрильной температурой. В большинстве случаев продромальный период остается незамеченным. У отдельных больных в это время может появляться розеолезная или пятнистопапулезная сыпь (реш), которая сохраняется в течение нескольких часов.

Период высыпания характеризуется повышением температуры до 38-38,50С. Реже возможно повышение температуры до 39-400С, в некоторых случаях заболевание может протекать на фоне нормальной температуры. Как правило, повышенная температура сохраняется весь период высыпаний. Симптомы интоксикации выражены умеренно. Сыпь при ветряной оспе может появляться на любом участке кожи туловища, конечностей, головы. Элементы сыпи появляются не одновременно, а отдельными толчками с промежутками в 24-48 ч, что обеспечивает характерный для ветряной оспы полиморфизм сыпи.

Таблица 158 Иммуномодулирующие препараты и индукторы интерферона в лечении

кожно-слизистых форм герпетической инфекции

Таблица 159 Противовирусные препараты, применяемые в лечении больных офтальмо-

герпесом

696

Общее количество элементов сыпи у отдельных больных существенно различается, чаще колеблется от 20 до 70 элементов. Каждое появление сыпи сопровождается подъемом температуры, обеспечивая тем самым неправильный характер температурной кривой.

Характерным для экзантемы при ветряной оспе является распространение сыпи на лицо после появления сыпи на туловище и конечностях, распространение сыпи на волосистую часть головы и ее обычное отсутствие на ладонях и подошвах. Одновременно с кожными высыпаниями у ¼ части больных появляется сыпь на слизистых оболочках (энантема). Энантема располагается на слизистых полости рта, конъюнктиве, у девочек даже на слизистых оболочках половых органов. Элементы сыпи на слизистых оболочках быстро прорываются, образуются небольшие поверхностные язвочки (эрозии) (рис. 30).

Лечение

При нетяжелом течении ветряной оспы лечение больных ограничивается смазыванием пораженных участков кожи 1% спиртовым или водным раствором бриллиантового зеленого для подсушивания элементов и предотвращения импетигинизации. При среднетяжелых формах назначается перорально ацикловир в дозе 20 мг/кг 4 раза в сутки, что способствует сокращению сроков заболевания. При тяжелых формах заболевания возможно назначение ацикловира внутривенно в дозе 5-12 мг/кг 3 раза в день на физиологическом растворе в течение 5-7 дней.

Профилактика

Неспецифическая профилактика ветряной оспы – как при респира-

торной инфекции: больные ветряной оспой изолируются до 5 дня с момента появления последних элементов сыпи (в стационаре либо на дому); дети из детских коллективов, контактировавшие с больным ветряной оспой либо опоясывающим лишаем, разобщаются с 10 до 21 дня с момента контакта (преимущественно - изолируются на дому).

Специфическая профилактика не разработана.

3.3.2.2. Опоясывающий лишай

Эпидемиология

Опоясывающий лишай (герпес зостер) возникает у людей, ранее перенесших ветряную оспу. Наиболее часто болеют лица пожилого возраста, заболеваемость среди людей в возрасте 60-80 лет составляет 0,5-1%. У детей младше 10 лет заболевание не регистрируется. В редких случаях, при наличии иммунодефицита, заболевание возникает повторно.

Патогенез, клиника

Реактивация вируса в нервной системе, вызванная падением интенсивности иммунитета к вирусу в зрелом и пожилом возрасте, приводит к

697

опоясывающему лишаю, характеризующемуся интенсивным болезненным зудом в месте характерной везикулезной сыпи, охватывающей несколько участков тела. Локализация болей и сыпи соответствует пораженным нервам (чаще межреберным) и имеет опоясывающий характер. Зуду предшествует интенсивная боль в пораженных участках в течение 2-3 дней. Поражения на коже проходят в течение 3-5 дней (иногда - до месяца), само заболевание длится 10-15 дней.

Лечение

При лечении данной группы больных назначают ацикловир до 0,8 г внутрь 5 раз в сутки в течение 7-10 суток, или метисазон 20 мг/кг в 3 приема после еды в течение 6-7 дней. Для ускорения регресса высыпаний и профилактики импетигинизации, некротизации, изъязвлений местно применяют мазь ацикловира, дезоксирибонуклеазу, интерфероновую мазь, анилиновые красители, фукорцин.

При тяжелом течении, генерализации инфекции ацикловир вводят внутривенно по 10-12 мг/кг на физиологическом растворе 3 раза в сутки в течение 7-10 дней. При устойчивости к терапии ацикловиром назначают фоскарнет по 40 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки.

У пожилых пациентов дозу ацикловира рекомендовано снижать до

7,5 мг/кг.

Профилактика

Мер неспецифической профилактики опоясывающего лишая не существует.

Специфическая профилактика также не разработана.

3.3.3. Герпетическая инфекция, вызванная вирусом 4 типа (инфекционный мононуклеоз)

Определение

Инфекционный мононуклеоз представляет собой группу заболеваний, вызавыемых вирусом Эпщтейн-Барра, характеризующихся лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, гепатоспленомегалией, характерными изменениями гемограммы, протекающих в острой и латентной форме.

Этиология

Вирус Эпштейн-Барра обладает тропизмом к В-лимфоцитам человека. В настоящее время доказана этиологическая роль вируса ЭпштейнБарра в развитии инфекционного мононуклеоза, лимфомы Беркита, назофарингеальной карциномы и некоторых других лимфом у лиц с ослабленным иммунитетом. Как и другие герпесвирусы, может длительное время внутриклеточно персистировать в организме человека.

Эпидемиология

698

Инфекции, вызванные вирусом Эпштейн-Барра, имеют повсеместное распространение и встречаются во всех странах мира.

Источником инфекции являются больные различными формами заболевания и вирусоносители. Заражение осуществляется при тесном контакте. Заболевание малоконтагиозно. Пути передачи инфекции: воздушнокапельный, контактно-бытовой, трансплацентарный, гемотрансфузионный, половой. Инфицирование в развивающихся странах происходит преимущественно в возрасте до 3 лет. В развитых странах инфицирование происходит в более старшем возрасте, 50% лиц старше 15 лет не имеют специфических антител. Заболевание регистрируется преимущественно в виде спорадических случаев, характерна сезонность заболевания с подъемами весной и осенью.

Патогенез

Воротами инфекции являются рото- и носоглотка. При попадании со слюной вирус Эпштейн-Барра внедряется в лимфоидные образования в месте входных ворот и регионарные лимфатические узлы, где происходит его первичная репликация. После первичной репликации вирус гематогенным (лимфогенным) путем попадает в периферические лимфатические узлы, печень, селезенку и др. органы, содержащие лимфоретикулярную ткань. Длительное персистирование вируса в организме обусловливает возможность формирования хронического мононуклеоза и реактивации инфекции при ослаблении иммунитета.

Клиника

Инкубационный период составляет 5-20 дней, в некоторых случаях может продолжаться до 30-45 дней. Заболевание, как правило, начинается остро, с появления высокой температуры, умеренно выраженных симптомов интоксикации, болей в горле, сопровождающихся увеличением шейных лимфатических узлов, затруднением носового дыхания. К концу первой недели наблюдается развертывание полной клинической картины заболевания: к нарастающим симптомам поражения рото- и носоглотки присоединяется гепатоспленомегалия, полилимфаденопатия, изменения в общем анализе крови. В более редких случаях заболевание начинается постепенно.

Основной симптомокомплекс при инфекционном мононуклеозе включает следующие ведущие симптомы заболевания, встречающиеся у 90-100% больных: лихорадка, лимфоаденопатия с обязательным поражением шейных лимфоузлов (рис. 31), поражение носоглоточной и небных миндалин, гепатомегалия, спленомегалия, гематологические изменения.

Поражение рта и глотки является постоянным симптомом инфекционного мононуклеоза и наблюдается уже на 2-3 день болезни. Небные миндалины значительно увеличиваются в размерах, почти соприкасаясь между собой. При осмотре определяется их яркая гиперемия. Поверхность небных миндалин покрыта рыхлыми, бугристыми налетами, которые со-

699

храняются до 1-1,5 недель. Типичным проявлением инфекционного мононуклеоза является поражение носоглоточной миндалины, что клинически сопровождается заложенностью носа, сдавленностью голоса и характерным храпящим дыханием.

Увеличение печени и селезенки наблюдается с первых дней болезни, достигая максимума к 5-10 дню от начала заболевания, и сохраняется от 1 до 2-3 месяцев. Гепатомегалия сопровождается повышением (в 1,5-2 раза) уровня активности аминотранфераз, реже небольшой желтушностью кожи

исклер.

У3-15% больных наблюдается экзантема, которая имеет пятнистопапулезный или розеолезный характер, реже сыпь может быть петехиальной. Появление сыпи часто наблюдается при лечении ампициллином

(рис. 32).

Закономерными для инфекционного мононуклеоза являются изменения крови: лейкоцитоз (9 –15х109/л), нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, умеренное повышение СОЭ, обязательное наличие атипичных мононуклеаров, число которых к концу 1-й недели может достигать 50%. Мононуклеарная реакция, как правило, исчезает в течение 2-3 недель от начала заболевания.

В последние годы выделяют хроническую форму мононуклеоза. В большинстве случаев длительное персистирование возбудителя инфекционного мононуклеоза в организме проходит бессимптомно. Однако у некоторых больных появляются клинические проявления: длительное повышение температуры, головная боль, общая слабость, быстрая утомляемость, нарушения сна, миалгии, лимфаденопатия, пневмония, увеиты, фарингиты, диарея, гепатитоспленомегалия, экзантема.

Помимо инфекционного мононуклеоза, вирус Эпштейн-Барра вызывает злокачественные новообразования, являющиеся самостоятельными нозологическими формами. К таким болезням относится лимфома Беркита

иназофарингеальная карцинома.

Лимфома Беркита - недифференцированная В-клеточная лимфома, поражающая ткани, не относящиеся к лимфатической или ретикулоэндотелиальной системам. Заболевают преимущественно дети старшего возраста и молодые мужчины, болезнь характеризуется появлением внутрибрюшинных опухолей. Кроме того, нередко находят лимфаденопатию или болезненные конгломераты под нижней челюстью. Заболевание встречается в отдельных странах Африки и Азии.

Назофарингеальная карцинома – злокачественное опухолевое образование носоглотки, которое встречается среди мужского населения в Китае.

С вирусом Эпштейн-Барра связывают и ряд лимфоидных новообразований у лиц с ослабленным иммунитетом и ВИЧ-инфицированных («волосатая» лейкоплакия языка, ряд других лимфоидных образований полос-

700

ти рта, карцинома околоушной железы, рак тимуса, эпителиальный рак печени, карцинома шейки матки).

Диагностика

Диагноз заболевания устанавливается при наличии характерных признаков заболевания: лихорадки, поражения ротоглотки, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, характерных изменений в формуле крови - увеличение лимфоцитов не менее 15% по сравнению с возрастной нормой и появление в крови "атипичных" мононуклеаров.

Для подтверждения диагноза проводят вирусологические (преимущественно в научных исследованиях) и серологические методы исследования (ИФА с определением класса антител), а также серологические исследования с целью выявления гетерофильных антител к эритроцитам различных животных (барана, лошади, быка и др. животных).

Лечение

Эффективная этиотропная терапия данного заболевания не разработана. Применение в ранние сроки инфекционного мононуклеоза ацикловира способствует прекращению выделения вируса Эпштейн-Барра. Однако такая терапия существенно не влияет на течение болезни. При развитии гнойной ангины пациентам назначаются бета-лактамные антибиотики (цефалоспорины, комбинированные бета-лактамы типа уназина, амоксиклава), макролиды в возрастных дозах.

Профилактика

Профилактика не разработана.

3.3.4. Герпетическая инфекция, вызванная вирусом 5 типа (цитомегаловирусная инфекция)

Определение

Цитомегаловирусная инфекция - широко распространенная вирусная инфекция, характеризующаяся необычайно широким спектром клиникопатогенетических вариантов от бессимптомного течения до тяжелых генерализованных форм с поражением внутренних органов и центральной нервной системы. Возможна трансплацентарная передача вируса с внутриутробным поражением плода.

Этиология

Цитомегаловирус (ЦМВ) относится к семейству Herpesviridae, роду Cytomegalovirus. Диаметр вириона около 180-300 нм, вирус содержит ДНК. В настоящее время описаны 3 штамма вируса, имеющие этиологическое значение для человека. ЦМВ термолабилен: утрачивает инфекционные свойства при 10-20 минутном нагревании до 560С, при комнатной температуре вирус сохраняется до 2 недель. Плохо сохраняется в замороженном состоянии. Ультрафиолетовое облучение полностью инактивирует вирус через 7 минут.