ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

741

3.6.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Определение

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (nephrosonephritis haemorragica, болезнь Чурилова и др.)- острое инфекционное заболевание из группы зоонозных природно-очаговых арбовирусных инфекций, характеризующееся интоксикационным и геморрагическим синдромами, сопровождающимися поражением почек.

Этиология

Возбудителями являются вирус Гантаан и родственные сферические вирусы, РНК - содержащие вирусы, имеющие в диаметре 85-110 нм. Морфологические, физико-химические и серологические исследования показали, что эти вирусы составляют отдельный род семейства Bungaviridae.

Эпидемиология

Заболевание встречается в Азии по меньшей мере в течение последних 1000 лет, о чем свидетельствует предположительное описание геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) в китайской медицинской книге, отнесенной приблизительно к 960 г. наше эры.

Эпидемиологически ГЛПС можно рассматривать как природноочаговый вирусный зооноз. Заболевания людей этой инфекцией связаны прямо или косвенно с мышевидными грызунами. Большие количества вируса выделяются со слюной, мочой и фекалиями инфицированных мышей. От мышевидных грызунов заражение человека происходит при соприкосновении с живыми и мертвыми грызунами либо осуществляется через предметы, зараженные выделениями грызунов. Вирус попадает в организм человека через кожу и слизистые оболочки. Проникновению инфекции способствуют раны, царапины, ссадины и трещины кожи. Аэрогенный (воз- душно-пылевой) путь заражения осуществляется при попадании вируса в дыхательные пути вместе с частичками пыли. Заражение людей наступает при выполнении таких пыльных работ, как перелопачивание зерна, сои, перекладка и перевозка сена, соломы, переборка и засыпка картофеля, разборка старых ветхих строений и др. Алиментарный путь заражения реализуется через пищевые продукты (хлеб, булки, сухари, печенье, масло, овощи), изъеденные и инфицированные грызунами. Обсуждается трансмиссионный путь передачи, который осуществляется тогда, когда гамазовый клещ - эктопаразит грызуна либо гнездный клещ, зараженные вирусом от грызуна, нападают на человека и передают ему возбудителя при укусе. Понятно, что нападение этих членистоногих более вероятно летом, чем поздней осенью или зимой. Между тем максимум заболеваний ГЛПС приходится на осень и начало зимы, это указывает, что трансмиссивный путь не является единственным или основным.

На территории стран СНГ в последние годы кривая заболеваемости имеет два сезонных подъема: весенне-летний и осенне-зимний. На весен-

742

не-летний приходится примерно 10-15% годовой заболеваемости. Осеннезимний подъем (октябрь, ноябрь, декабрь) охватывает до 70% всех заболеваний, что связано с миграцией грызунов в жилища и надворные постройки. Спад заболеваемости обычно наступает во второй половине января.

Среди заболевших преобладают мужчины (65-70%). Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий. Повторные заболевания не опасны. Данных о прямой передаче вируса от человека человеку в условиях больницы не имеется.

Патогенез

О патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом у человека известно еще немного.

1.В фазе инкубации происходит внутриклеточное размножение и накопление возбудителя в клетках сосудистого эпителия.

2.Начало болезни и первая половина лихорадочного периода совпадает с фазой гематогенной диссеминации и вирусами. В результате повреждающего действия вируса на стенку мелких сосудов наступает повышение проницаемости и снижение резистентности сосудистой стенки. Это приводит к выходу плазмы в ткани плазморее, плазматическому пропитыванию и полнокровию тканей, стазам и кровоизлияниям. В этой же фазе начинаются аллергические и аутоиммунные процессы, которым принадлежит существенная роль в патогенезе ГЛПС.

3.Фаза висцеральных поражений и обменных нарушений соответствует второй половине лихорадочного периода и периоду ранней апирексии. она продолжается примерно с 4 по 12 день болезни.

В результате повреждающего действия вируса на сосудодвигательные центры, миокард, анатомических изменений со стороны гипофиза и надпочечников (отек, дистрофия, некрозы, кровоизлияния), сгущения крови развивается гипотония, а в некоторых случаях - острая сердечнососудистая недостаточность. Нарастают явления геморрагического диатеза

споявлением подкожных и внутриорганных кровоизлияний, наружных и внутренних кровотечений. Происходят нарушения свертывающей системы крови.

В результате расстройств кровообращения в почках наступают глубокие морфологические изменения и грубые нарушения их функции. Возникают кровоизлияния, наступает дегенерация и слущивание эпителия канальцев, массивная протеинурия, гематурия и цилиндрурия. Слущивание эпителия, пропотевание белка и фибрина ведут к обтурации канальцев и собирательных трубок, иногда - к закупорке мочеточников фибринными сгустками. Нарушается фильтрационная функция почек, нарастают явления острой почечной недостаточности - олигурия, анурия с прогрессированием обменных нарушений - азотемией, гипонатриемией, гиперкалиемией, гипокальциемией, гипохлоремией, снижением щелочного резерва крови.

743

4. Примерно с 13 дня болезни начинается фаза анатомической репарации и восстановления нарушенных функций. Возобновление фильтрации первичной мочи при пониженной реабсорбции, связанной с повреждением канальцевого эпителия, приводит к полиурии и изогипостенурии. Происходит медленное морфологическое и функциональное восстановление поврежденных органов и систем. Однако и в эту фазу возможны серьезные осложнения, связанные с нарушением водно-электролитного обмена и анатомическими изменениями в почках: острая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная обезвоживанием на фоне массивной полиурии, гипокалиемия, разрыв почки и др.

Клиника

Инкубационный период обычно длится 2-3 недели, но может варьировать от 4 до 42 дней. Клинически больных ГЛПС можно разделить на следующие группы:

I. Очень тяжелые, тяжелые, среднетяжелые, легкие.

II. А) с преобладанием геморрагического синдрома; б) с преобладанием почечного синдрома; в) с преобладанием нейро-психического синдрома; г) с преобладанием желудочно-кишечных расстройств; д) комбинированные

III. А) типичные; б) атипичные; в) стертые; IV а) осложненные, неосложненные и микст-формы ГЛПС.

В типичных случаях заболевание обычно имеет 5-фазное течение: а) фебрильная фаза; б) гипотензивная фаза; в) фаза олигурии; г) диуретическая фаза; г) фаза реконвалесценции.

У большинства больных (около 80%) болезнь начинается остро. Примерно у 20% больных развитию главных симптомов болезни предшествуют своеобразный начальный период (продром) продолжительностью от одного до семи дней, в течение которого у больных отмечается слабость, недомогание, иногда легкие головные боли, явления катара дыхательных путей, ангины, снижение аппетита, субфебрильная либо нормальная температура, в редких случаях - понос.

Вслед за продромом либо среди полного здоровья у больного возникает озноб или познабливание, чередующиеся с чувством жара, головная боль, слабость, ломота в мышцах и суставах, повышение температуры до 37,5 -38,5 градусов, реже - до более высоких цифр. В последующие два дня температура тела достигает своего максимума - 39-40 градусов и выше, и держится несколько дней на высоких цифрах, а затем снижается до нормы коротким лизисом либо замедленным кризисом. Основная масса больных (80%) лихорадит 4-9 дней, а в среднем продолжительность лихорадочного периода составляет 5-6 дней. Спустя несколько дней после падения температуры до нормы, иногда возникает короткая волна субфебрилитета, и тогда температурная кривая может иметь "двугорбый" характер.

744

Уже с первых дней болезни больные теряют аппетит, у них имеется жажда, бессонница, а также вялость и заторможенность. Могут появляться боли в животе и пояснице, тошнота, рвота, но чаще эти симптомы присоединяются с 3-4 дня болезни.

Головная боль преимущественно сосредоточена в передней части головы: лба, висков, надбровных дуг, орбит. Головная боль может сочетаться с болями при повороте глазных яблок и светобоязнью. Иногда (15%) уже на 2-3-й день болезни возникают своеобразные расстройства зрения: больные плохо видят на сравнительно близком расстоянии, предметы, лица людей "расплываются", зрению мешает "сетка" или "туман" перед глазами. Обычно эти зрительные расстройства непродолжительны.

При внешнем осмотре отмечаются одутловатость лица, отек век. Лицо гиперемировано, краснота спускается на область шеи, иногда на верхнюю часть груди. Наблюдается инъекция сосудов склер и конъюнктив (рис. 33). По внешнему виду больной напоминает человека, только что вышедшего из бани.

Со второго дня болезни на слизистой неба проявляется сосудистая или геморрагическая энантема в виде точечных кровоизлияний. Определяется положительный симптом щипка. С 3-4 дня болезни на коже боковых поверхностей груди, в подмышечных впадинах, на коже шеи, в области ключицы, лопаток, а у женщин - и на грудных железах можно отметить наличие точечной геморрагической сыпи. Отдельные элементы сыпи имеют темно-фиолетовый или темно-коричневый цвет и расположены беспорядочно либо в виде отдельных скоплений. Примерно у 15-20% больных сыпь бывает линейной - в виде полос, напоминающих "удар розги" или "удар хлыста".

Возможны также более крупные кровоизлияния в кожу, кровоизлияния в склеру глаз, точечные кровоизлияния в конъюнктиву, обширные кровоизлияния в местах инъекций и механического давления. У части больных появляются носовые, маточные, кишечные, желудочные либо легочные кровотечения. Опасны случаи смерти от обильных носовых и кишечных кровотечений.

Границы сердца чаще в пределах нормы, тоны приглушены. Пульс отстает от температуры либо соответствует ей, артериальное давление обычно имеет тенденцию к снижению. Отмечается гиперемия зева, реже - явления ангины. Со стороны легких возможны явления бронхита, в редких случаях - бронхопневмония. Может быть увеличена печень, значительно реже - селезенка. С первых дней возможны поносы, причем в испражнениях могут быть слизь и кровь.

Количество отделяемой мочи уменьшается, а в конце лихорадочного периода часто возникает резкая олигурия. Иногда с мочой выходят сгустки фибрина. Изредка наблюдается макрогематурия. Анализ мочи: протопиурия, гематурия, цилиндрурия. В крови нарастает азотемия, изменяется

745

электролитный баланс. При легком поколачивании кончиками пальцев по области почек определяется резкая болезненность. Исследование симптома Пастернацкого в классическом виде опасно из-за возможности разрыва почки.

В редких случаях отмечаются явления менингизма.

Период ранней апирексии. При тяжелом течении болезни падение температуры до нормы обычно не сопровождается улучшением состояния больных. Их продолжает беспокоить тошнота, рвота, которая может стать неукротимой. Нередко присоединяется мучительная икота. У больных нет аппетита, нередко любая попытка приема пищи или воды может вызывать рвоту. Нарушение водно-элекролитного и азотистого обмена прогрессируют. Возможна дегидратация, иногда - гипергидратация, нарастание азотемии и дизэлекромии, тяжелые кровотечения. Олигурия может сменяться анурией. Иногда появляется гипертензия.

На фоне выраженной почечной недостаточности у ряда больных возникают также грозные осложнения, как азотемическая уремия, эклямпсия, отек легких, пневмония, разрыв почки или надрыв ее коркового вещества. У других больных в периоде ранней апирексии состояние не ухудшается, а иногда даже несколько улучшается.

Период ранней реконвалесценции. Если не присоединяются тяжелые осложнения, то спустя несколько дней наступает значительное улучшение состояния больных: прекращается икота, тошнота, рвота, появляется аппетит и увеличивается диурез. Вслед за нарастанием диуреза развивается полиурия - больные выделяют большое количество мочи (иногда до 10 литров в сутки) низкого удельного веса. Они много и охотно пьют. В этом периоде нередко отмечается абсолютная брадикардия, а у части больных - умеренная гипертензия.

Период поздней реконвалесценции. Примерно с 20-го дня болезни полиурия начинает уменьшатся, а состояние больных еще больше улучшается. Больные тяготятся постельным режимом, хотят ходить. Однако у них длительное время может сохраняться лабильность пульса и неустойчивость артериального давления, астенизация, наклонность к полиурии.

К числу специфических осложнений следует отнести острую сердеч- но-сосудистую недостаточность и уремию, разрыв почки или надрыв ее коркового вещества, отек легких, кровотечения.

Среди неспецифических осложнений следует отметить психозы и паротиты, абсцессы, флегмоны, пневмонии, перитониты.

Диагностика

Специфическая серологическая диагностика ГЛПС проводится с помощью метода флуоресцирующих антител (МФА) и реакции нейтрализации (РН), определяющими нарастание титров специфических антител к вирусу в сыворотках крови больных, которые собираются дважды в течение болезни с интервалами в одну неделю. Антитела появляются на первой

746

неделе от начала заболевания, достигают максимума к концу второй и персистируют в течение 34 лет. Специфические антитела к вирусу можно определить даже при стертой и субклинической формах заболевания.

В последнее время разработаны и такие тесты, как ИФА, РИА, иммуносвязанная пассивная гемагглютинация.

Лечение

Основу лечения составляют постельный режим, прием седативных средств и анальгетиков, а также поддержание баланса жидкости. Необходимо избегать чрезмерной гидратации. Гипотензия компенсируется назначением средств, возмещающих объем (в частности, альбумина). Из этиотропных препаратов используют рибавирин. При тяжелых формах используют глюкокортикостероиды (преднизолон по 0,5-1 мг кг веса). При развитии тромбогеморрагического синдрома применяют гепарин в дозе 20-60 тыс. ЕД сутки внутривенно под контролем показателей свертывающей системы крови.

Вфазе олигурии прием жидкости следует ограничить объемом, необходимым для компенсации ее потери. При гипергликемии назначают калийсвязывающие препараты.

Втяжелых случаях проводят больным гемодиализ. При диуретической фазе внимание снова должно быть обращено на адекватное возмещение жидкости и электролитов.

Профилактика

Неспецифическая профилактика: уничтожение грызунов в природных очагах заболевания; защита складов, технических и жилых помещений от проникновения грызунов.

Специфическая профилактика: не разработана.

3.6.2. Конго-крымская геморрагическая лихорадка

Первые надежно документированные вспышки этого заболевания зарегистрированы летом 1944 и 1945 гг. в степном районе западного Крыма (200 случаев).

Этиология

Вирусные штаммы, вызывающие крымскую геморрагическую лихорадку, антигенно и биологически близкородственны вирусам лихорадки Конго (впервые выделенным в 1956 г. в бельгийском Конго).

Эпидемиология

Заболевание встречается в мире весьма широко. Оно зарегистрировано в Афганистане, Болгарии, Китае, Венгрии, Иране, Ираке, Пакистане, Сирии, среднеазиатских республиках СНГ, Эмиратах, Словении, Восточной и Западной Африке, Южной Африке, Египте, Франции, Греции, Индии.

747

Вирус был выделен от 25 различных видов и подвидов клещей, имеющих одного, двух и трех хозяев. Клещи рода Hyalomma являются наиболее частыми переносчиками в Азии, Африке и Европе.

Как домашние, так и дикие животные включаются в цикл поддержания вируса.

В странах СНГ болезнь носит выраженный сезонный характер с пиком заболеваемости, приходящимся на июнь и июль.

К группе наивысшего риска относятся сельскохозяйственные рабочие, пастухи и военнослужащие.

Патогенез

Инвазия вируса отмечается в основном в капиллярный эндотелий и ретикулоэндотелиальные клетки. Развивается тромбоцитопения, лейкопения. Наличие продуктов деградации фибриногена → ДВС → шок → геморрагия.

Клиника

Инкубационный период после укуса инфицированным клещом составляет около 5-12 дней. Заболевание начинается внезапно с лихорадки, озноба, недомогания, раздражительности, головной боли и сильных болей в конечностях и спине, за которыми следует тошнота, рвота и абдоминальные боли. Лихорадка может быть постоянной, а также перемежающейся и иногда двухфазной, разрешаясь кризисом или лизисом спустя 8 дней. Лицо и шея гиперемированы и отечны, коньюнктива и глотка набухшие; имеет место отек мягкого неба. Отмечается сухость во рту, резкий запах изо рта. Больные подавлены, наблюдается сонливость. В большинстве случаев появляется тонкая петехиальная сыпь, появляющаяся чаще на спине и покрывающая затем все тело. У половины больных увеличена печень, дыхательная система не затронута. На мягком небе и язычке появляется геморрагическая экзантема (ранние стадии заболевания); на 4-5-й день у более чем 75 % больных отмечаются и другие геморрагические проявления, включая кровавую рвоту, сыпь, кровавый понос. К обычным явлениям относятся лейкозоны подкожных геморрагий за счет выпотевания крови из подимстых сосудов. Наблюдаются (в нисходящем порезе) носовое кровотечение и кровоточивость десен, слизистой оболочки щек, желудка, матки, кишечника и легких. Желудочные и носовые кровотечения часто ведут к гибели. Поражение ЦНС наблюдается в 10-25 % случаев и обычно ассоциируется с плохим прогнозом; отмечается ригидность шейных мышц, возбуждение и кома.

Уровень смертности достигает 30-50 % при вспышках внутрибольничных инфекций (больницы, лаборатории и т.д.) обычно в результате шока, вторичных кровопотерь или интеркуррентной инфекции. Субклиническая форма инфекции встречается редко.

Диагностика

748

Вдиагностике применяется метод флюоресцирующих антител, РСК

иРН. В лечении больных основным является борьба с кровотечением и шоком. Можно назначать рибавирин внутривенно в начальной дозе 2 г, затем в течение 4 суток по 1 г каждые 6 часов, в последующие 6 суток по 0,5 г каждые 8 часов. Такая терапия снижает лихорадку и улучшает самочувствие больных. В ряде случаев возможно развитие побочных эффектов в виде появления пятнисто-папулезной сыпи, нормохромной нормоцитарной анемии, конъюнктивита.

Лечение

Применяют патогенетические и симптоматические методы терапи. Этиотропного лечения нет. В тяжелых случаях применяется рибавирин.

Профилактика

Неспецифическая профилактика: акарицидные мероприятия в при-

родных очагах, защита людей от присасывания клещей (см. клещевой энцефалит). Изоляция больных (ввиду возможности заражения от человека), проведение заключительной дезинфекции в очаге.

Специфическая профилактика: не разработана.

3.6.3. Омская геморрагическая лихорадка

Определение

Омская геморрагическая лихорадка - острое лихорадочное заболевание вирусной этиологиии, характеризующееся природноочаговостью, геморрагической симптоматикой и относительно доброкачественным течением.

Этиология

Вирус Омской геморрагической лихорадки в антигенном отношении близок к вирусу клещевого энцефалита, принадлежит к роду флавивирусов семейства Togaviridae (группа В арбовирусов). Вирус содержит РНК +.

Эпидемиология

Первые случаи заболевания были зарегистрированы в 1941 - 1944 гг. в сельских местностях к северу от Омска в районах заливных лугов лесостепной зоны, изобилующих озерами. Первоначально эти случаи отмечались в трех районах Омской области, а с 1950 г. - в прилегающих районах Новосибирской и Тюменской областей. Других природных очагов заболевания не отмечалось. Случаи заболевания появлялись в основном с апреля по октябрь (со случайными единичными заболеваниями в ноябре и декабре). Кривая сезонной заболеваемости имеет два пика - в мае и августе - сентябре.

Передача инфекции осуществляется через укус инфицированного клеща. Передачи инфекции от человека человеку не отмечено, как не отмечены и вспышки внутрибольничной или внутрисемейной инфекции.

749

Резервуаром вируса и его переносчиком в природе является клещ

Dermacentor pictus, D. marginatus.

Детали биологического цикла вируса остаются до конца не изученными: цикл включает мелких млекопитающих и клещей.

Указанные клещи паразитируют примерно на 37 видах млекопитающих, и вирус омской геморрагической лихорадки патогенен для ряда таких животных. Установлено, что важную роль в распространении вируса в очагах играет ондатра.

Патогенез В основе патогенеза лежит действие вируса на кроветворные органы, поражение вирусом эндотелия капилляров, вегетативной нервной системы и надпочечников.

Клиника

Инкубационный период варьирует обычно от 3 до 7 дней, но может длится 1-10 дней. Возникает заболевание внезапно и характеризуется лихорадкой (39-40 градусов), продолжающейся 5-12 дней. В 30 - 50 % случаев отмечается вторая волна лихорадки через 10-15 дней после начала заболевания.

Второй фебрильный период протекает часто тяжелее, чем первый. В типичных случаях наблюдаются головная боль, менингизм, тошнота и экзантема не слизистой неба; могут быть носовые кровотечения, кровавая рвота и понос, но преобладают носовые, кишечные, легочные и маточные геморрагии. Гиперемия кожи (лица, верхней части тела) и слизистых (особенно конъюнктивы) характерна для этого заболевания. В крови лейкопения, тромбоцитопения, плазмоцитоз. Во время второго фебрильного периода могут развиться менингеальные симптомы, пневмония (в 1/3 случаев) и нефроз.

Обычно больной полностью выздоравливает спустя несколько дней (или несколько недель - в тяжелых случаях), но выздоровление может быть и медленным с частыми периодами слабости; часто наблюдается преходящая потеря волос у выздоравливающих. По различным сообщениям уровень смертности варьирует, не превышая обычно 0,4-2,5 %.

Диагностика

В диагностике используются вирусологические и серологические методы (ИФА).

Лечение

Применяются методы патогенетической и симптоматической тера-

пии.

Профилактика

Неспецифическая профилактика: акарицидные мероприятия в при-

родных очагах, защита людей от присасывания клещей (см. клещевой энцефалит).

Специфическая профилактика: разработана специфическая инактивированная формалином вакцина из мозговой ткани белых мышей, заражен-

750

ных вирусом омской геморрагической лихорадки. Несмотря на высокий защитный эффект, эта вакцина уже много лет не используется из-за побочных реакций. Можно использовать для иммунизации вакцину против клещевого энцефалита, так как возбудители обоих заболеваний антигенно близки.

3.6.4. Лихорадка желтая

Определение

Лихорадка желтая - зоонозная природно-антропургическая особо опасная карантинная вирусная инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется двухфазным течением, интоксикацией, геморрагическим синдромом, поражением почек и печени; относится к карантинным (конвенционным) болезням.

Этиология

Возбудитель - РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae, рода Flavivirus, арбовирус антигенной группы В. Имеет антигенное родство с вирусами энцефалита японского, энцефалита Сент Луис. Патогенен для обезьян, белых мышей, морских свинок. Культивируется в развивающемся курином эмбрионе и культурах тканей. Длительно (более года) сохраняется в замороженном состоянии и при высушивании, но при 600С инактивируется в течение 10 минут, неустойчив при рН 3-5, быстро инактивируется ультрафиолетовыми лучами, эфиром, детергентами, хлорсодержащими дезинфектантами в обычных концентрациях.

Эпидемиология

Переносчики возбудителя человека в городских очагах - комары Aedes aegypti, в джунглях - некоторые другие представители этого рода. Изредка реализуется контактный путь передачи при попадании капелек загрязненной вирусом крови на поврежденную кожу.

Естественная восприимчивость людей высокая, постинфекционный иммунитет стойкий (до 6 лет и более).

Болезнь эндемична на обширных территориях Южной Америки, Центральной, Западной и Южной Африки в зоне дождевых тропических лесов. Вспышки завозного происхождения регистрировались в странах Средиземноморского бассейна. Существует две эпидемиологические формы желтой лихорадки - зоонозная (джунглевая, сельская, природноочаговая, где резервуар возбудителя - обезьяны) и антропонозная (городская, где резервуар возбудителя - человек). Зоонозной формой чаще заболевают взрослые мужчины, работающие на природно-очаговых территориях, и лица, приезжающие в эти местности, антропонозной - жители тех мест, где обитают комары - переносчики возбудителя. Заболеваемость возрастает сразу после периода дождей, когда максимально увеличивается популяция комаров.