ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

831

1.спинальная;

2.бульбарная;

3.понтинная;

4.энцефалитическая;

5.полирадикулоневритическая;

6.смешаная;

Заболевание имеет четкую цикличность:

1.инкубационный период (5-12 дней);

2.продромальный период (1-5 дней, в среднем – 3);

3.препаралитический период (1-6 дней);

4.паралитический период (с 10-12 дня заболевания, продолжается около двух недель);

5.восстановительный период (с момента прекращения появления новых параличей и появления первых признаков восстановления функции пораженных мышц; до 2-х лет с начала заболевания);

6.резидуальный период (период остаточных явлений): вся оставшаяся жизнь.

Непаралитическая форма полиомиелита развивается у подавляющего большинства заболевших; специфической клинической картины она не имеет, представляя собой сочетание общеинтоксикационного, катарального и кишечного синдромов в разных соотношениях. У больных появляется лихорадка (от субфебрильных до высоких цифр, иногда - двухволновая с повторным подъемом на 5-7 сутки), отмечается першение в горле, гиперемия зева, насморк, сухой кашель. Одновременно появляются боли в животе (обычно разлитые, приступообразные, спастического характера, умеренной интенсивности) и жидкий стул энтеритного характера; возможны тошнота и рвота. У маленьких детей клиника кишечных расстройств может преобладать.

Для больных всеми клиническими формами полиомиелита характерны более или менее выраженные вегетативные нарушения – повышенная потливость (гипергидроз), красный дермографизм, ВСД по гипертоническому типу.

Серозный менингит полиовирусной этиологии имеет типичную для серозных менингитов клинику: отмечается головная боль различной (чаще

–значительной) интенсивности, явления гиперчувствительности, тошнота, повторная или многократная рвота, положительные менингеальные знаки (наиболее часто – умеренно выраженная ригидность затылочных мышц, менее часто – положительные симптомы Кернига, Брудзинского, у детей до 1 года – подвешивания (Лессажа)). В ликворе отмечается умеренно выраженный (до нескольких сотен форменных элементов в микролитре) лимфоцитарный плеоцитоз, уровень белка нормальный или незначительно повышен, показатели гликорахии нормальные.

832

Течение серозного менингита доброкачественное, на 2-3 неделе обычно происходит нормализация ликворологических показателей.

Паралитическая форма развивается реже всех остальных, но именно она определяет частоту инвалидизации и смертность, ассоциированные с полиомиелитом. Наиболее часто встречается спинальная разновидность паралитической формы, описанная далее. Клиника продромального периода соответствует клинике непаралитической формы: наблюдается первая волна лихорадки (иногда до 39-40° С), слабость, гипергидроз, красный дермографизм, гиперемия зева, насморк, кашель, часто – послабление стула, боли в животе различной интенсивности. Продолжительность первой волны лихорадки – 1-3 дня. Во время препаралитического периода появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии, симптом «скованности позвоночника». Может появиться умеренно выраженное снижение мышечной силы в конечностях, паралич которых в дальнейшем разовьется; субъективно отмечается слабость соответствующих конечностей. Паралитический период знаменуется развитием парезов и параличей. Обычно появлению параличей непосредственно предшествует вторая волна лихорадки (у некоторых больных температура не нормализуется вообще, вследствие чего двухволновое течение отсутствует). Как правило, параличи и парезы появляются внезапно для больных и полностью развиваются за несколько часов. Чаще поражаются проксимальные отделы конечностей, но поражение может коснуться любых мышц, в том числе мышц дистальных отделов конечностей, шеи, межреберных мышц, диафрагмы. Характерна выраженная ассиметрия параличей и парезов, приводящая к деформации конечностей и позвоночника силой тяги здоровых мышц и развитию стойких (органических) контрактур. Чаще поражаются четырехглавые мышцы бедра, дельтовидные мышцы, трехглавые мышцы плеча. Мышцы ног поражаются чаще, чем мышцы рук. Паралич приводящих мышц бедра ведет к развитию типичной для больных ДЦП детей позы с разведенными в стороны бедрами.

Параличи при полиомиелите периферические (вялые): отсутствует или резко снижается мышечный тонус, отсутствуют или резко снижены сухожильные рефлексы, активные сокращения пораженных мышц невозможны. Чувствительная сфера, как правило, не страдает. В процесс могут вовлекаться все новые мышцы; обычно формирование параличей завершается к 7-10 дню паралитического периода. С 10-14 дня паралитического периода начинают определяться явления атрофии пораженных мышц: конечности постепенно утончаются, кожа их становится бледной, холодной (иногда – синюшной). Тяга неповрежденных мышц приводит к изменению формы конечностей и позвоночника, их деформации, вначале – обратимой,

вдальнейшем – стойкой, и развитию органических контрактур.

Смомента прекращения появления новых параличей начинается восстановительный период. Он продолжается до 2-х лет, однако наиболее

833

активно протекает в первые 1-2 месяца. В это время восстанавливается функция части пораженных мышц, полностью либо частично.

В резидуальный период (период остаточных явлений) больной вступает после полного прекращения процесса восстановления функций поврежденных мышц. Остаточные явления (стойкие вялые параличи и парезы мышц туловища, шеи и конечностей, деформации конечностей и позвоночника, органические контрактуры) сопровождают переболевшего всю его жизнь. В некоторых случаях возможна хирургическая коррекция (обычно путем пересадки (транспозиции) точек прикрепления работающих мышц).

Для паралитической формы характерны типичные изменения ликвора: вначале ликворологическая картина обычна для серозных менингитов (умеренно выраженный лимфоцитарный плеоцитоз, незначительное повышение уровня белка), т.е. имеет место клеточно-белковая диссоциация. С 10-12 дня заболевания (т.е. с момента появления параличей) ликворологическая картина меняется: цитологические показатели ликвора снижаются и постепенно приходят в норму, а уровень белка постепенно нарастает. На 2-3 неделе заболевания клеточно-белковая диссоциация сменяется на белково-клеточную (цитологические показатели в норме, белок повышен до 1 г./л. или более), что типично для паралитической формы полиомиелита.

При бульбарной разновидности паралитической формы вследствие поражения ядер черепно-мозговых нервов, отвечающих за регуляцию глотания, дыхания и сердечной деятельности течение заболевания обычно бурное и очень тяжелое. Болезнь нередко развивается без продрома и препаралитического периода: на фоне высокой лихорадки появляется гнусавость голоса или афония (паралич мышц голосовых складок, мягкого неба), дисфагия, причем жидкие пищевые массы могут выливаться через нос (парез мышц пищевода, мягкого неба); возможно острое расширение желудка с желудочно-кишечным кровотечением, аспирация пищевых масс или слюны с последующей асфиксией вследствие пареза мышц, опускающих надгортанник. Исчезает кашель, возникает икота. Возможно острое нарушение сердечной деятельности и дыхания, вследствие чего обычно и наступает смерть больных. Вся паралитическая симптоматика при бульбарной форме развивается на 1-2 сутки заболевания.

При понтинной форме развивается изолированное поражение ядра лицевого нерва, вследствие чего у больного развиваются параличи и парезы лицевой мускулатуры на стороне поражения без сопутствующих чувствительных расстройств. Нарушаются мимические движения; расстройств чувствительности и болевых ощущений не бывает.

При редкой энцефалитической форме в клинике заболевания преобладает общемозговая симптоматика: более или менее выраженные расстройства восприятия и сознания, беспокойство, галлюцинации, бред, аг-

834

рессия, эйфория либо дисфория и т.д. Кроме того, отмечается гиперчувствительность, часто – судорожный синдром различной локализации и выраженности. В дальнейшем могут появиться типичные для энцефалитов иной этиологии очаговые неврологические расстройства.

Прогноз при непаралитических формах – благоприятный, при паралитической (особенно – при бульбарной ее разновидности) – серьезный.

Диагностика

При наличии развернутого симптомокомплекса диагностика паралитической формы несложна, хотя может потребоваться дифференциальная диагностика с миелитами иной этиологии, ботулизмом, травматическими невритами, миопатиями, клещевым энцефалитом.

При подозрении на острый вялый паралич полиомиелитной этиологии необходимо отправить на вирусологическое исследование пробу фекалий, а также сыворотку крови больного в день установления первичного диагноза, а также повторно на 2-3 день (фекалии) и на 2-3 неделе (сыворотка крови).

Кровь больного также направляется на серологическое исследование (ИФА, РПГА) в день постановки первичного диагноза и повторно – через 3-4 недели для выявления нарастания в динамике титра специфических антител (диагностическое нарастание в 4 раза и более).

Специфических изменений в общеклинических анализах при полиомиелите не отмечается.

Лечение

Лечение должно проводиться в стационаре. В период появления и развития параличей – строгий постельный режим (абсолютный покой больного). Показано, что такое ограничение режима оказывает четкое положительное влияние на исход заболевания.

Ноги больного фиксируются в физиологически правильном (вытянутом) положении для предотвращения контрактур.

Обеспечивается также полный психологический покой.

Применяют ненаркотические анальгетики для уменьшения выраженности болевого синдрома; кроме того, показан 3-4-недельный курс терапии кортикостероидами в относительно невысоких дозах (1,5-2 мг./кг., равными дозами перорально в 5-6 приемов). При наличии бульбарных расстройств и нарушения сознания доза преднизолона увеличивается в 4-5 раз, и он вводится парентерально (внутривенно).

Лечение включает также дегидратацию (применение петлевых диуретиков, осмодиуретиков на фоне инфузионной терапии, объем которой составляет примерно 75-80% от рассчитанной физпотребности).

При судорожном синдроме назначают противосудорожные средства (фенобарбитал, реланиум, дифенин, гексамидин); при психомоторном возбуждении – нейролептики (дроперидол).

835

При наличии дыхательных расстройств показана интубация с последующим переводом больного на ИВЛ; кормление в таких случаях производится по назогастральному зонду.

Ввосстановительном периоде – с самых ранних сроков ЛФК (активные и пассивные движения в пораженных конечностях), массаж, физиопроцедуры, в отдаленном периоде – иппотерапия (лечебные занятия верховой ездой). Кроме того, при сохранении болевого синдрома продолжается назначение анальгетиков; назначают также средства, улучшающие нервно-мышечное проведение импульса (например, антихолинэстеразное средство прозерин), витамины группы В и витамин С, средства, улучшающие трофику нервной ткани (пирацетам, ноотропил, глутаминовая кислота, а также сермион, трентал, кавинтон, стугерон, октавегин, никотиновая кислота внутривенно, курсами).

Вотдаленном периоде может быть рассмотрен вопрос о хирургической коррекции контрактур посредством пересадки точек прикрепления работающих мышц на новые места.

Применяется также курортное лечение (не должно быть преждевременным – в некоторых случаях может привести к рецидиву заболевания).

Больные выписываются из стационара не позднее 40 дня от начала заболевания; после выписки на переболевших накладывается 12-дневный карантин.

Профилактика

Неспецифическая профилактика: больных изолируют в стационарных условиях. Выписка их возможна при полной ликвидации острых явлений заболевания, но не ранее 40 дней со дня появления признаков заболевания.

Специфическая профилактика: в Республике Беларусь и Российской Федерации производится в плановом порядке живой оральной полиомиелитной вакциной Сейбина (ОПВ). Эта вакцина содержит аттенуированные штаммы полиовирусов типов I, II и III. Вакцинацию проводят детям начиная с 3 мес. 3 раза с интервалом между прививками 1 мес. Препарат закапывают в рот стерильной пипеткой за 1 час до еды; если ребенок срыгнул, вакцину дают повторно. Одна доза вакцины составляет2 капли (если во флаконе объемом 5 мл содержится 50 доз вакцины) или 4 капли (если 25 доз). Ревакцинацию проводят трехкратно в возрасте 18 мес., 24 мес. и 7 лет (вакцину вводят по одному разу при каждой ревакцинации). Таким образом, к моменту поступления в школу (6 лет) ребенку должно быть сделано 5 прививок оральной полиовакцины (ОПВ).

ВСША производится инактивированной усиленной вакциной Солка (ИПВ), что более безопасно, поскольку исключает случаи вакциноассоциированного полиомиелита. В Республике Беларусь и Российской Федерации вакцинация ИПВ проводится детям с первичными либо приобретенными иммунодефицитами (например, с ВИЧ-инфекцией), а также детям, проживающим в семье, где есть больные с иммунодефицитами (по-

836

скольку они могут быть инфицированы вакцинным штаммом ОПВ при контакте с вакцинированным ребенком). ИПВ вводится в те же сроки, что и ОПВ. При исчезновении иммунодефицита вакцинация, начатая ИПВ, может быть продолжена ОПВ.

Планы ВОЗ предусматривали полную ликвидацию полиомиелита к 2000 г. В 1991 г. американский континент был объявлен свободной от полиомиелита территорией. В настоящее время большая часть случаев острого вялого паралича, регистрируемого в странах Европы, ассоциирована с мутировавшим вакцинным штаммом вируса.

3.12. Папилломовирусная инфекция

Этиология

Вирус папилломы человека (ВПЧ) - высокоспецифичный в отношении человека вирус - член семейства папововирусов, обладающий способностью инфицировать и трансформировать эпителиальные клетки.

К настоящему времени идентифицировано более 140 различных типов ВПЧ, 75 из них молекулярно клонированы. Типирование ВПЧ основано на ДНК-гомологии. Они классифицируются в соответствии с последовательностью нуклеотидов в ДНК, где каждый тип более чем на 10% отличается от ближайшего генетического родственника. Типы ВПЧ пронумерованы в порядке идентификации. В пределах каждого типа имеются подтипы, которые отличаются на 2-10%, и варианты, отличающиеся только на

1-2%.

Обладая высокой специфичностью, различные типы ВПЧ вызывают различные поражения кожи и слизистых (табл. 162).

Таблица 162 Типы ВПЧ, обнаруживаемые при различных поражениях кожи и слизи-

стых оболочек

Поражения слизистых оболочек экстрагенитальной локализации

837

На основании вероятности вызывать предраковые изменения и инвазивный рак, ВПЧ типы сгруппированы следующим образом:

-низкого онкологического риска: 6, 11, 40, 42 - 44, 61;

-среднего риска: 30, 33, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58;

-высокого риска: 16, 18, 31, 51, 52, 59 и 68.

Патогенез

Человеческий папилломавирус – вирус, существующий как в сво-

бодной эписомальной, так и интегрированной форме.

Если вирусная ДНК становится включенной в ядерный материал клетки хозяина, говорят об интеграции в клетку хозяина. Когда ВПЧ ДНК интегрирован, вирусные частицы не производятся, это непродуктивная ВПЧ инфекция. Только интегрированная форма ВПЧ способна к злокачественной трансформации, так как вирусная ДНК берет контроль над клеточным генетическим материалом для производства ВПЧ - кодированных белков. Не интегрированная инфекция является продуктивной инфекцией, при этом производятся неповрежденные вирусные частицы.

Парадоксально, что продуктивная инфекция кончается остроконечной кондиломой и имеет низкую вероятность развития в предрак или рак, а непродуктивные плоские кондиломы, которые обычно не видны невооруженным глазом, - намного более опасное поражение.

Предполагается, что ВПЧ инфицирует базальные клетки эпителия и слизистых оболочек при микротравмах или других (например, бактериальных) микропоражениях и мацерации кожных покровов или на границе различных типов эпителия, где пролиферирующие клетки находятся близко к поверхности. Этим можно объяснить высокую частоту распространения ВПЧ в шейке матки и наружной трети влагалища.

Клетки базального слоя эпидермиса высоко чувствительны к инфекции. Достаточно попадания единичных вирусных частиц, чтобы вызывать инфекционный процесс. Экспрессия генов и репликация ДНК ВПЧ тесно сопряжены с дифференцировкой эпителиальных клеток. После инфицирования, ВПЧ проходит ограниченный цикл репликации в чувствительных клетках, после которого число копий генома ВПЧ увеличивается до 20-100 на клетку. Это число копий поддерживается соответствующим количеством раундов репликации, которые осуществляются сопряженно и синхронно с клеточным делением. После инфицирования ВПЧ в клетках нарушается нормальный процесс дифференцировки, который контролируется ДНК ВПЧ. На конечной стадии дифференцировки в ороговевающем слое, происходит активная сборка зрелых вирусных частиц, их выделение из клеток и формирование папилломатозных разрастаний. Эти участки кожи инфекционно опасны в отношении контактного заражения. Морфологическая характеристика ВПЧ-инфекции представляется достаточно важ-

838

ной, так как благодаря ей становится понятным механизм развития папилломатоза. Кроме этого, важным обстоятельством является выяснение внутритканевой локализации репликативного процесса. Из этого следует, что методы лечения, направленные на удаление поверхностного слоя эпидермиса без санации клеток базального слоя, неэффективны и сопровождаются рецидивом заболевания.

Клиника

Различные типы ВПЧ связаны с различными видами поражений. Инкубационный период длится от нескольких недель до нескольких

месяцев. В месте внедрения вируса развивается продуктивное воспаление с последующим формированием патологического очага (бородавка, кондилома и т.д.). Кожные проявления ВПЧ инфекции достаточно многообразны. Выделяют ряд клинико-морфологических форм.

Обычные бородавки могут появляться в любом возрасте, но чаще возникают у детей. Бородавки обыкновенные чаще локализуются на тыльной и ладонной поверхностях кистей и пальцев, на коже стоп, в том числе и на подошвенной поверхности, на соприкасающихся поверхностях пальцев стоп, на лице. Они представляют собой возвышающиеся над кожей плотные узелки величиной от размера спичечной головки до горошины. Поверхность крупных узелков уплощенная, сосочковая либо шероховатая, ороговевшая. Субъективных ощущений бородавки обыкновенные не вызывают; только травмированные и воспаленные бородавки могут вызывать болезненность, жжение.

Плоские, или юношеские, бородавки встречаются так же преимуще-

ственно у детей, юношей и девушек и представляют собой множественные, безболезненные слабо возвышающиеся над поверхностью кожи плотноватые бледно-телесные, бледно-розовые, иногда светло-коричневые узелки величиной с просяное зерно, спичечную головку, реже – более крупные. Они локализуются на коже лица, шеи, тыльных поверхностях кистей. Субъективных ощущений не вызывают.

Подошвенные бородавки локализуются на подошвенной поверхности стопы в области пятки или по линии плюснефаланговых суставов (участки наибольшего давления). Они имеют вид желтоватых или грязносерых очень плотных, шероховатых или гладких слегка возвышающихся над кожей роговых образований величиной от размеров зерна чечевицы до 3-х копеечной монеты (гигантские подошвенные бородавки). Эти бородавки вызывают сильную болезненность, что часто мешает при ходьбе.

Подногтевые бородавки локализуются под свободным краем ногтевых пластинок пальцев кистей, реже стоп, в связи с чем свободный край ногтя приподнимается.

Болезнь Боуэна – форма плоскоклеточной карциномы in situ. Наблюдается у пожилых лиц обоего пола. При развитии заболевания на любом участке кожи, реже – на слизистых оболочках образуется одна (или

839

несколько) четко отграниченных бляшек блекло-розового или темнокрасного цвета с приподнятым краем. Поверхность их шероховатая, покрыта корочками, реже гладкая. Иногда образуются папилломатозные разрастания, появляется пигментация, наступает изъязвление. Отдельные бляшки могут сливаться, и в результате формируется серпингинозный очаг неопределенной формы. Заболевание иногда сочетается с опухолями внутренних органов.

Верруциформная эпидермодисплазия Левандовского – Лютца про-

является в раннем детском и юношеском возрасте. Характеризуется множественными, густо расположенными мелкими округлыми или полигональными папулами, образующими сетевидный рисунок. На отдельных участках кожи элементы сливаются в бляшки. Поверхность бляшек плоская или шероховатая за счет чешуек (белесоватые тонкие или толстые желтоватые слоистые); цвет бляшек от бледно-розового до синеватокрасного, локализация – туловище, конечности (преимущественно разгибательные поверхности), лицо.

Генитальные типы ВПЧ могут инфицировать любую часть генитального тракта, включая шейку матки, влагалище, вульву и перианальную область. Когда поражение обнаружено в одном месте, оно часто присутствует и в других областях нижнего отдела полового тракта. Поражения могут регрессировать, персистировать или прогрессировать. У женщин с латентной инфекцией, отсутствием симптомов и негативными мазками при присоединении соответствующих кофакторов (иммуносупрессия, беременность, ВИЧ и др.) эта инфекция может в любой момент стать активной и очень контагиозной.

Соответственно ВПЧ инфекция может протекать в клинической, субклинической и латентной форме (табл. 163).

Таблица 163 Аногенитальная ВПЧ-инфекция и ассоциированные заболевания

(E.M.De Villiers, 1998; A.J. Roberison, 1989; A. Schneider,1990)

840

Поражения, вызываемые ВПЧ, морфологически весьма различны. Выделяют несколько клинико-морфологических типов проявлений ВПЧинфекции в аногенитальной области:

-остроконечные кондиломы;

-папиллярные разновидности кондилом (с экзофитным ростом);

-плоские кондиломы (с эндофитным ростом);

-гигантская кондилома Бушке-Левинштейна.

Кондиломы, поражающие шейку матки, обычно бывают плоскими или интраэпителиальными («атипичные кондиломы»). Инвертированные (или эндофитные) кондиломы во многих отношениях идентичны плоским кондиломам, однако они обладают способностью псевдоинвазивного проникновения в подлежащую строму или отверстия желез. Эндофитные кондиломы обладают многими морфологическими признаками, напоминающими карциному in situ, с которой они могут быть связаны.

Остроконечные кондиломы (папилломы) представляют собой маленькие бородавчатые новообразования, которые расположены на короткой ножке и по форме напоминают цветную капусту или петушиный гребень. Основание кондилом мягкое и свободное, не сращено с окружающими тканями. Кроме обширных слившихся скоплений всегда имеются отдельно сидящие мелкие, изолированные папилломатозные выступы в виде небольших групп. Кондиломы могут быть телесного, бледно-розового или интенсивно-красного цвета.

Умужчин остроконечные кондиломы чаще располагаются в области уздечки или венечной бороздки, а также на коже полового члена, реже – в наружном отверстии мочеиспускательного канала. Перианальные остроконечные кондиломы, как правило, встречаются у мужчингомосексуалистов, но также могут быть у гетеросексуальных мужчин. Остроконечные кондиломы, расположенные по краю крайней плоти, бывают болезненными, особенно при механических повреждениях.

Уженщин остроконечные кондиломы расположены чаще всего в области вульвы, у входа во влагалище, на больших и малых половых губах, реже на шейке матки, а также на промежности вокруг ануса. Нередко они покрывают всю поверхность половых губ и кожу наружных половых органов до заднепроходного отверстия, лобка и паховых складок. На сводах влагалища и на влагалищной части шейки матки остроконечные кондиломы обнаруживают, в основном, у беременных. На шейке матки кондиломы, сливаясь, образуют бляшки светло-желтого или белого цвета и занимают всю поверхность отверстия матки. Гигантские остроконечные кондиломы могут значительно разрушать ткани. Обширные кондиломы симметрично располагаются на больших и малых половых губах, закрывая всю половую щель, и переходят на берденно-паховые складки.

Течение заболевания хроническое, так как кондиломы не склонны к самопроизвольному исчезновению. Симптомы заболевания в период обра-