ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

841

зования кондилом часто отсутствуют. Во время быстрого роста кондилом отмечаются выделения с мацерацией и мокнутием. В зависимости от локализации остроконечных кондилом больные могут жаловаться на боли при мочеиспускании, половом сношении, дефекации.

Гигантская кондилома Бушке-Левинштейна. Клинически гигант-

ская остроконечная кондилома в начале развития характеризуется появлением мелких бородавчатоподобных узелков или элементов типа папиллом, остроконечных кондилом. Элементы быстро растут, сливаются между собой, образуя очаг поражения с широким основанием, поверхность которого представлена вегетациями ворсинчатоподобными разрастаниями, между которыми выражены бороздки. По мере роста опухоли вегетации становятся более выраженными, поверхность их покрывается роговыми чешуйками, мацерируется и в межпапиллярных бороздах скапливается отделяемое с неприятным запахом, которое быстро инфицируется.

Опухоль локализуется, как правило, в области венечной борозды, на теле полового члена или на внутреннем листке крайней плоти, но описаны также случаи возникновения ее в перинеальной, аноректальной областях, на наружных половых органах женщин, в паховых складках, на слизистых оболочках мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, полости рта, а также в области век, подмышечных складок или на коже щек, вокруг рта, в области носа.

Характерной клинической особенностью гигантской остроконечной кондиломы Бушке-Левинштейна является ее прогрессирующий рост, вследствие чего опухоль может разрушить крайнюю плоть, внедриться в кавернозные тела, прорасти в подлежащие ткани. Отмечается выраженная тенденция к возникновению рецидивов, даже после широкого иссечения опухоли. Наряду с инвазивным наблюдается преимущественно экзофитный рост папилломатозных очагов, в результате слияния которых формируются опухолевидные образования наподобие цветной капусты.

При субклинической и латентной инфекции измененных тканей не видно, однако иммунохимическими и молекулярно-биологическими методами выявляется наличие антигенов ВПЧ или их ДНК.

При опухолевой трансформации, например, при цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН-I, ЦИН-II, ЦИН-III) видно атипичное созревание клеток, койлоцитоз обнаруживается в верхней трети эпителия, нередко с очаговым его распространением. Имеет место полиморфизм ядер, увеличенное количество митозов и атипичные митозы.

Необходимо отметить, что видимые остроконечные кондиломы встречаются относительно нечасто (2 – 4% от всех инфицированных ВПЧ) и представляют собой лишь «верхушку айсберга», тогда как значительно большая часть приходится на субклиническую и латентную форму.

Особой формой ВПЧ-инфекции является рецидивирующий папилломатоз респираторного тракта. Он представляет собой доброкачественное

843

Терапевтические подходы к лечению достаточно многообразны. Достаточно часто применяется химическая цитодеструкция (табл. 165).

Хирургическое вмешательство. Методы эксцизии включают в себя иссечение атипически измененного эпителия шейки матки, выполняемое хирургическим, лазерным или ультразвуковым скальпелем, диатермической петлей, электрорадиоволновым прибором. Обязательным условием проведения любого варианта иссечения является исключение инвазивной карциномы при клиническом обследовании, кольпоскопии, цитологическом и морфологическом исследованиях.

Криодеструкция. В качестве хладагента используют жидкие газы: азот (температура кипения -196 С), закись азота (-89 С) и углекислый газ (-78 С). Применяют криозонды с наконечниками различной формы, которые подбирают в соответствии с размерами патологического участка, что позволяет индивидуализировать воздействие по площади поражения и глубине замораживания. Рекомендуется использовать наконечник, рабочая поверхность которого на 2 - 2,5 мм. превышает площадь очага поражения. Время замораживания определяется давлением хладагента в системе. Глубина некроза составляет 5 мм.

Лазеротерапия. В гинекологической практике используют СО2- лазер. Энергия лазерного излучения распространяется со скоростью света и вызывает в тканях выраженные деструктивные изменения вследствие резкого нагревания до 394 С и абсорбции путем выпаривания внутри – и межклеточной жидкости. Выпаривание проводят под контролем операционного кольпоскопа. На влагалищную часть шейки матки обычно используют энергию 500 - 1000 Вт./см.2, мощность излучения 20 - 25 Вт. Величина некроза определяется мощностью лазера, диаметром луча и длительностью воздействия. Рекомендуемая глубина деструкции не менее 7 мм., что соответствует локализации наиболее глубоких желез, в которых, как правило, диспластические изменения наиболее выражены. Перед манипуляци-

Лечение папилломатоза половых органов зависит от клинических проявлений, частоты рецидивов, площади поражения.

Внекоторых случаях достаточно хирургического вмешательства или непродолжительного цикла цитодеструктивной терапии.

Вслучае запущенного заболевания необходимо оптимальное сочетание местной и общей терапии. После удаления папилломатозных разрастаний необходима местная терапия противовирусными препаратами и интерфероном.

Латентная стадия жизненного цикла вируса папилломы протекает в клетках базального слоя эпидермиса. Поэтому физическими методами довольно трудно удалить или уничтожить полностью инфицированные базальные клетки. Рецидивы развиваются иногда немедленно после регенерации эпидермиса в локусе первичного поражения. Для предотвращения развития рецидивов необходимо местное применение препаратов на осно-

ве интерферонов 2, антивирусных препаратов и иммуномодуляторов. При наличии в анамнезе рецидивов папилломатоза половых органов

и гортани показана общая терапия антивирусными препаратами и иммуномодуляторами.

При множественном папилломатозе на площади более 2 см2. общая иммуномодулирующая и антивирусная терапия показаны в течение 1 - 6 месяцев.

Эффективность монотерапии деструктивными методами экзофитных кондилом составляет 50 - 94%, уровень рецидивирования исчисляется 25% в течение трех месяцев после лечения. Рецидивы по большей части связаны с реактивацией, а не реинфекцией.

При отсутствии лечения генитальные кондиломы могут разрушаться сами собой, оставаться без изменения или прогрессировать. Возможно персистирование инфекции без каких-либо клинических проявлений.

При латентной инфекции ВПЧ высокого онкогенного риска целесообразно проведение иммуномодулирующей и антивирусной терапии. Постлечебный мониторинг не стандартизован. Показан регулярный контроль с проведением кольпоскопии и цитологического исследования.

Выбор метода лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий (ЦИН) основывается на сопоставлении результатов клинических, эндоскопических и морфологических исследований и зависит от сущности

846

выявленного патологического процесса, его распространенности в пределах шейки матки, степени клеточной атипии, возраста пациентки, состояния менструальной и репродуктивной функций. Лечебные мероприятия у больных молодого возраста носят преимущественно органосохраняющий характер. Однако основным критерием в определении уровня радикальности вмешательства является степень тяжести цервикальной интраэпителиальной неоплазии.

При ЦИН I проводят локальную деструкцию. Возможно динамическое наблюдение в течение 3-х месяцев с проведением в течение этого времени консервативного лечения. При отсутствии регрессии патологических изменений, показано вмешательство, направленное на деструкцию измененного участка эктоцервикса.

При ЦИН II у больных в возрасте до 40 лет могут быть проведены диатермоэлектрокоагуляция, криодеструкция или лазеровыпаризация патологически измененных участков шейки матки. Пациенткам с деформацией шейки матки в возрасте старше 40 лет показаны ножевая ампутация, диатермоили лазерная конизация шейки матки с обязательным гистологическим исследованием удаленной части органа. При наличии сопутствующей гинекологической патологии объем операции может быть увеличен до экстирпации матки.

При ЦИН III проводится конусовидная эксцизия с резекцией не менее 2/3 цервикального канала с последующим гистологическим исследованием материала. Экстирпация матки служит операцией выбора при наличии другой патологии половых органов, требующей оперативного лечения, а также при неполном удалении пораженной ткани методами иссечения и при сомнениях в достоверности гистологического исследования образца ткани.

Постлечебный мониторинг пациенток с ЦИН не стандартизован. После успешно проведенных лечебных мероприятий показан регулярный контроль с проведением кольпоскопии и цитологического исследования.

При лечении генитальных кондилом рекомендуется осмотр половых партнеров. Партнеров с экзофитными аногенитальными кондиломами следует предупредить, что они являются контагиозными по отношению к неинфицированным партнерам и нуждаются в лечении. Подавляющее большинство партнеров инфицировано вирусом в субклинической форме.

Во время беременности видимые кондиломы часто рецидивируют, имеют тенденцию к разрастанию и становятся рыхлыми.

Лечение беременных желательно проводить на ранних сроках беременности, соблюдая особую осторожность. Рекомендуется применять только физические деструктивные методы (криотерапию, СO2-лазер). Цитологические препараты - подофиллин, подофиллотоксин и 5-фторурацил - противопоказаны для лечения беременных.

847

Аналогичные подходы должны соблюдаться и при выборе метода лечения детей. ВПЧ 6 и 11 типов могут вызывать ларингеальный папилломатоз у детей. Путь передачи инфекции (трансплацентарный, при прохождении плода по родовому каналу или постнатальный) в каждом конкретном случае трудно или невозможно установить. Описаны случаи ларингеального папилломатоза у детей, рожденных с помощью кесарева сечения, поэтому кесарево сечение не должно выполняться с единственной целью - предупредить заражение ВПЧ новорожденного, хотя установлено пятикратное снижение инфицирования новорожденных после кесарева сечения.

Влечении респираторного рецидивирующего папилломатоза применяют эндоскопические оперативные методы лечения.

У больных с папилломавирусной инфекцией часто наблюдается нарушение микробиоценоза влагалища - резкий дефицит лактобацилл, избыток условно патогенной микрофлоры. Отмечается значительная обсемененность дрожжеподобными грибами. В большом проценте случаев имеет место инфицированность микроорганизмами, передающимися половым путем - хламидиями, микоплазмами, вирусом простого герпеса 2-го типа. Необходимо назначение этиотропной терапии, а также коррекция микробиоценоза влагалища назначением биопрепаратов - эубиотиков.

Влечении респираторного рецидивирующего папилломатоза применяют эндоскопические оперативные методы лечения, которые, к сожалению, приходится повторять при очередном рецидиве заболевания.

3.13. Эпидемический паротит

Определение

Эпидемический паротит – острое антропонозное инфекционное заболевание вирусной природы, характеризующееся поражением железистых органов, имеющих общее эмбриональное происхождение, интоксикацией, а иногда и поражением нервной системы.

Этиология

Возбудителем эпидемического паротита является РНК-содержащий вирус, относящийся к роду Paramyxovirus. Нуклеокапсид содержит восемь структурных белков, три из которых обладают гемагглютинирующей, нейраминидазной и гемолизирующей активностью.

К антигенам вируса образуются комплементсвязывающие, нейтрализующие и антигемагглютинирующие антитела. Учитывая тот факт, что антигенная структура вируса стабильна, после перенесенного заболевания остается прочный иммунитет.

В лабораторных условиях вирус культивируется в культуре тканей и на 7-8 дневных эмбрионах. Вирус относительно устойчив во внешней среде, так при низких температурах он может сохраняться до 6 месяцев, а при

848

18-20 С несколько дней. Однако быстро погибает под действием 2% формалина, 1% лизола, ультрафиолетового облучения.

Эпидемиология

Источником инфекции является больной человек (как с манифестными, так и стертыми формами заболевания), который становится заразным за 1-2 дня до появления клинических симптомов и в первые 9 дней болезни. Механизм передачи – аэрогенный, в основном реализующийся воздушно-капельным путем. Возможен фекально-оральный механизм передачи через инфицированные предметы обихода, игрушки.

Дети первого года жизни практически не болеют эпидемическим паротитом, так как получают от матери трансплацентарно IgG против данного вируса. Наибольшая заболеваемость наблюдается в возрастной группе детей от 3 до 6 лет. Индекс контагиозности составляет 0,5-0,8.

Патогенез

Входными воротами вируса является слизистая оболочка верхних дыхательных путей и полости рта, конъюнктива. Именно здесь и происходит первичная репродукция вируса. Затем из мест первичного размножения вирус гематогенно разносится по организму. В слюнных железах он находит оптимальные условия для размножения. При этом развивается классическая железистая форма заболевания с поражением околоушных и подчелюстных слюнных желез. Поражение других железистых органов и нервной системы развивается спустя 5-10 суток после воспаления околоушных или и подчелюстных желез и связано с повторной массивной вирусемией.

Патоморфологические изменения возникают в интерстициальной ткани слюнных желез. При этом вокруг слюнных протоков в соединительной ткани наблюдается лимфогистиоцитарная инфильтрация, а также очаги кровоизлияния. В то же время при орхите воспалительные изменения могут быть более выраженными и очаги некроза могут возникать в железистой ткани, при этом наблюдается закупорка канальцев фибрином, клеточными субстанциями и в дальнейшем развивается атрофия яичка.

При поражении поджелудочной железы развивается некротический панкреатит с поражением экзокринной и эндокринной тканей железы с последующей возможной атрофией.

Поражения нервной системы не имеют специфического характера.

Клиника

Инкубационный период колеблется от 11 до 23 дней. Общепринятой классификации клинических форм эпидемического паротита нет. А.П.Казанцев предлагает следующую классификацию клинических форм:

A.Манифестные формы.

1. Неосложненные: поражение только слюнных желез, одной или нескольких.

849

2. Осложненные: поражение слюнных желез и других органов (менингит, менингоэнцефалит, панкреатит, орхит, мастит, миокардит, артриты, нефрит).

По тяжести течения:

легкие (в том числе стертые и атипичные);

среднетяжелые;

тяжелые.

Б. Инаппарантная форма инфекции. Резидуальные явления эпидемического паротита:

атрофия яичек;

глухота;

диабет;

бесплодие;

нарушение функций центральной нервной системы.

Для эпидемического паротита, протекающего типично, характерно острое начало с повышения температуры тела до 38-40 С, головными и мышечными болями, слабостью. Лихорадка достигает максимальной выраженности на 2-ой день болезни и продолжается 4-7 дней. На фоне лихорадки в 35% случаев появляется увеличение околоушных слюнных желез. Обычно процесс начинается с одной околоушной железы, а затем поражается вторая железа (в 60% случаев). Причем железы увеличены в размерах, болезненны при пальпации (симптом Филатова), мягковато-тестоватой консистенции, кожный покров над ними не изменен. Если железа увеличивается значительно, то ушная раковина оттопыревается, а мочка уха поднимается кверху. Воспаление околоушной слюнной железы проявляется появлением отека мягких тканей. Отек может распространяться в трех направлениях: кпереди – на щеку, вниз и кзади – на шею и вверх – на область сосцевидного отростка. При этом лицо больного принимает характерный вид, в связи с чем в народе и возникло название заболевания «свинка». Отечность особенно заметна при осмотре больного сзади. Отек может распространиться на подключичную область, глотку, гортань.

При осмотре больного на внутренней поверхности щеки можно обнаружить гиперемию и отек устья выводного протока околоушной слюнной железы – симптом Мурсу. Данный симптом не является специфичным только для паротитной инфекции, но в комплексе с другими клиническими симптомами позволяет поставить диагноз.

Орхит развивается у лиц мужского пола старше 11-12 лет. Как правило симптомы поражения появляются на 5-8 день заболевания. У пациентов появляется чувство тяжести в мошонке и боли в яичке, усиливающиеся при ходьбе и мочеиспускании. Эти проявления ассоциированы с новым подъемом температуры тела до 38-39 С. Чаще всего поражается правое яичко, но у части больных процесс может быть двухсторонним.

850

Панкреатиты обычно развиваются остро на 5-9 день заболевания. При этом наблюдается ухудшение общего состояния, новый подъем температуры тела, тошнота, рвота, боли в животе, иррадиирующие в спину, правое подреберье. При осмотре могут выявляться положительные симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского.

Поражение нервной системы чаще всего протекает в виде серозного менингита (около 80% всех случаев серозных менингитов у детей), энцефалита, менингоэнцефалита. Данные поражения чаще развиваются на 3-5– й день от момента поражения слюнных желез и характеризуются появлением повторной рвоты, выраженной головной болью, очаговой неврологической симптоматикой.

Диагностика

Несмотря на то, что вирус может быть выделен из биологических жидкостей организма, культуральный метод в связи со сложностью диагностики практически не используется. Для серологической диагностики используются реакция связывания комплемента (РСК), реакция торможения гемагглютинации (РТГА) с парными сыворотками с интервалом в 1014 дней. Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза. Наиболее перспективным методом диагностики является иммуноферментный анализ (ИФА). Специфические IgM обнаруживаются в остром периоде заболевания, а IgG указывают на латентный период и период реконвалесценции.

Лечение

Пациентам с воспалением слюнных желез необходим постельный режим, молочно-растительная диета, поливитамины, сухое тепло на пораженную железу, полоскание полости рта после каждого приема пищи. Из этиотропных средств используются индукторы интерферона (неовир, циклоферон, амиксин) или и виферон. Виферон применяется ректально по 2 свечи в день с 12-часовым интервалом. Продолжительность терапии колеблется от 5 до 10 суток, в зависимости от тяжести течения. При развитии орхитов обязательно назначение глюкокортикостероидов (преднизолон по 60-80 мг. в сутки), ношение суспензория около 2-3 недель.

При менингитах, менингоэнцефалитах, энцефалитах проводят стандартную терапию направленную на борьбу с отеком головного мозга.

При панкреатитах используют общепринятую тактику лечения.

Профилактика

Неспецифическая профилактика: больных эпидемическим паротитом изолируют из коллектива до 9 дня заболевания. Среди контактных лиц разобщению подлежат дети до 10 лет, которые не были вакцинированы паротитной вакциной и ранее не болели паротитной инфекцией, сроком на 21 день. Заключительную дезинфекцию в очаге не проводят.

Специфическая профилактика: проводится в плановом порядке комплексной вакциной Тримовакс (либо тривакциной, КПК), содержащей жи-