ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

701

Эпидемиология

Заболевания, вызываемые цитомегловирусом (ЦМВ), относятся к антропонозным вирусным инфекциям. ЦМВИ широко распространена в человеческой популяции. В зависимости от региона, социально-культурного уровня от 50 до 100 % взрослого населения инфицировано ЦМВ. Меньший уровень инфицированности зарегистрирован в Европе, Австралии и Северной Америке, более высокий - в менее развитых странах Африки и Юго-Восточной Азии. Инфицированность детей, посещающих детские дошкольные учреждения, составляет 25-80 %. В развивающихся странах к 18 годам инфицируется до 99 % детей. В развитых странах эта цифра составляет 50 %. Чувствительными к инфицированию ЦМВ к своему репродуктивному возрасту остаются около 45 % женщин с высоким социальноэкономическим статусом и 15 % - с низким. Около 1% новорожденных в США инфицировано цитомегаловирусом. В развивающихся странах этот процент выше. При исследовании умерших детей (новорожденных и раннего возраста) генерализованная цитомегалия обнаруживается у 5-15% и локализованная - у 10-30% к общему числу обследованных.

Резервуаром и источником инфекции является только больной человек или вирусоноситель. Будучи инфицированным, человек остается вирусоносителем в течение всей жизни, чаще всего это латентное персистирование вируса. Вирус может выделяться во внешнюю среду со слюной, молоком, мочой, испражнениями, семенной жидкостью, секретом шейки матки.

Пути передачи инфекции: воздушно-капельный, контактно-бытовой (контакт с секретами и экскретами, оседающими на игрушках, предметах обихода), половой (ЦМВИ является универсальной профессиональной болезнью проституток и мужчин-гомосексуалистов), трансплацентарный от матери к плоду, парентеральный (при трансплантации почек и при переливании крови инфицированного донора).

Патогенез

Особенностями патогенеза цитомегаловирусной инфекции являются:

1.Возможность инфицирования широкого круга органов и тканей, включая клетки нервной ткани, костного мозга, лимфоузлов, печени, легких, ЖКТ, гениталий, клеток крови.

2.Способность после первичного инфицирования переходить в латентную стадию инфекции с последующей возможной реактивацией при состояниях, связанных с иммунной супрессией.

Клиника

Инкубационный период неизвестен, так как чаще цитомегаловирусная инфекция протекает в латентной форме, а клинически выраженные формы болезни возникают после воздействия какого-либо ослабляющего фактора.

702

ЦМВИ характеризуется разнообразием клинических проявлений, однако у иммунокомпетентных индивидуумов заболевание протекает, как правило, клинически бессимптомно. В редких случаях картина напоминает инфекционный мононуклеоз, клинические проявления которого невозможно отличить от мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейн–Барра. Около 10% всех случаев инфекционного мононуклеоза обусловлено ЦМВ.

Наиболее тяжелые поражения наблюдаются у пациентов с иммунодефицитом и у новорожденных. ЦМВ способен персистировать в организме хозяина в латентном состоянии после острой инфекции. Реактивация может возникать при развитии иммунной супрессии, что сопровождается репликацией вируса в эпителии протоков почек, секреторных железах и его экскрецией со спермой, слюной, влагалищным отделяемым, грудным молоком.

Диагностика

Диагноз может быть подтвержден выделением вируса из клинического материала или 4-кратным повышением титров антител. Для выделения вируса используют культуры фибробластов эмбриона и культуры клеток человека. Для выявления антител применяют РСК, РИГА, реакцию иммунофлюоресценции, а также твердофазный иммуноферментный анализ.

Лечение

Для противовирусной терапии ЦМВ-инфекций могут использоваться ганцикловир, валацикловир, фоскарнет и цидофовир. Однако до настоящего времени многие аспекты терапии (оптимальные режимы, комбинирование препаратов, время начала лечения) остаются неясными.

Этиотропная терапия проводится при тяжелых формах заболевания, поражениях ЦНС и лицам с признаками иммунодефицита.

Ганцикловир разрешен для лечения ЦМВ-ретинита у пациентов с иммунодефицитом, а также при ЦМВ-колите, ЦМВ-эзофагите, ЦМВгепатите и ЦМВ-менингоэнцефалите. Он может улучшать состояние при ЦМВ-пневмонии у больных СПИДом и реципиентов солидных органов, но, в то же время, малоэффективен при пневмонии у реципиентов костного мозга. Для повышения эффективности в этих случаях его необходимо сочетать с ЦМВ-иммуноглобулином.

В связи со значительной заболеваемостью и летальностью при симптоматической врожденной ЦМВ-инфекции ганцикловир может быть использован для лечения новорожденных, но только при точном установлении диагноза. На основании имеющихся данных можно судить о том, что фармакокинетика, эффективность и токсичность ганцикловира у детей сходны с таковыми у взрослых.

Лечение ганцикловиром обычно проводят в 2 этапа: индукция и поддерживающая терапия. В этих случаях больным назначается ганцикловир 5 мк/кг внутривенно на физиологическом растворе (доза вводится в течении

703

часа) 2 раза в сутки 2-3 недели. В последующем при необходимости переходят на поддерживающую терапию: 6 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки 5 раз в неделю. Поддерживающая терапия необходима для большинства пациентов с иммунодефицитом, особенно со СПИДом. Если во время поддерживающей терапии происходит рецидив ЦМВ-инфекции, необходимо провести повторный курс индукции.

Пероральный ганцикловир используется в основном для поддерживающей терапии ЦМВ-ретинита (при умеренно выраженной инфекции), однако при этом чаще наблюдаются рецидивы по сравнению с в/в поддерживающей терапией.

Для уменьшения системной токсичности могут использоваться инъекции ганцикловира (а также фоскарнета и цидофовира) в стекловидное тело или внутриглазные импланты ганцикловира и фоскарнета, которые достаточно эффективно контролируют течение ретинита и значительно улучшают качество жизни у пациентов, не переносящих системную терапию. К осложнениям этого вида терапии относятся кровотечение, инфекции, изменение рефракции зрения и отслойка сетчатки. Кроме того, наблюдалось вовлечение в инфекционный процесс другого глаза и даже генерализация ЦМВ-инфекции.

Эффективность противовирусной терапии следует оценивать клинически и вирусологически, перед началом терапии необходимо исследовать образцы крови и мочи на присутствие нуклеиновой кислоты вируса (ПЦРдиагностика) и затем повторять исследование каждую неделю.

Кроме ганцикловира при его непереносимости или неэффективности применяют фоскарнет: 60 мг/кг в виде двухчасовой внутривенной инфузии 3 раза в сутки в течение 2 недель. Далее назначается поддерживающая доза 90-120 мкг/кг 1 раз в сутки в виде двухчасовой внутривенной инфузии. Продолжительность поддерживающей терапии определяется клиническим течением заболевания, возможно пожизненно.

Профилактика

Профилактика не разработана.

3.3.5. Инфекции, вызванные вирусом герпеса VI типа

Вирус герпеса 6 типа открыт в 90-х годах прошлого века. Вызываемые им заболевания детально не описаны. В настоящее время с вирусом герпеса 6 типа связывают такие заболевания, как фатальные интерстициальные пневмонии новорожденных и инфекционные розеолы. Кроме того, вирус способен вызывать латентную инфекцию, активация которой у лиц с иммунодефицитом, преимущественно у больных после трансплантации органов, приводит к развитию системных инфекций.

Инфекционная розеола (псевдокраснуха, внезапная экзантема) - наиболее известная форма герпетической инфекции, вызванной вирусом гер-

704

песа 6 типа. Инкубационный период составляет 5-15 дней. Заболевание начинается остро, с повышения температуры до 39-400С, которая может сопровождаться судорогами. Несмотря на высокую температуру, ребенок остается активным. Какие-либо катаральные явления отсутствуют. К 3 дню болезни возможно появление спленомегалии, увеличиваются шейные и заушные лимфатические узлы. Как правило, на 3-4 день болезни температура литически снижается. В это же время у 1/3 части больных на груди, животе, конечностях появляется пятнистая (пятнисто-папулезная) сыпь. Сыпь сохраняется от нескольких часов до 1-2 дней.

Диагностика заболевания основывается на типичных клинических проявлениях: лихорадка при отсутствии катаральных явлений с последующим появлении экзантемы на фоне снижения температуры. Лабораторное подтверждение диагноза в настоящее время для большинства клиник недоступно.

Лечение: Этиотропная терапия не разработана. Профилактика не разработана.

3.3.6. Инфекции, вызванные вирусом герпеса VII типа

Вирус герпеса 7 типа открыт в 1990 году, относится к подсемейству бета-герпесвирусов, характеризуется медленным ростом на CD-4 лимфоцитах человека, которые имеют клеточные рецепторы к этому вирусу. Обнаруживается в периферической крови и слюне человека. Очень часто у людей с герпесвирусом 7 типа выделяют и герпесвирус 6 типа.

Вирус герпеса 7 типа является возможной причиной синдрома хронической усталости, некоторых лимфопролиферативных заболеваний, эритемы новорожденных.

С целью лабораторной диагностики применяется ПЦР, иммуноферментный анализ (ИФА).

Лечение симптоматическое. Профилактика не разработана.

3.3.7. Инфекции, вызванные вирусом герпеса VIII типа

Открытый в 1994 г. герпесвирус человека 8 типа (HHV-8) относится к семейству гамма-герпес вирусов, вызывающих медленно развивающиеся инфекции. Впервые геномные последовательности вируса были обнаружены у больных саркомой Капоши на всех стадиях развития болезни, поэтому первоначально вирусный агент и был обозначен как вирус, ассоциированный с саркомой Капоши. Антитела к вирусу ННV-8 по разным серодиагностическим исследованиям выявляются у 86-100 % больных с идиопатической саркомой Капоши.

705

Некоторые области генома HHV-8 имеют гомологию с вирусом Эп- штейн-Барра и другими вирусами герпеса.

Для инфекции ННV-8 характерной является способность переходить в латентную стадию с последующей возможностью реактивации при состояниях, связанных с иммуносупрессией.

Инфицированность ННV-8 наиболее высока у ВИЧинфицированных людей (75-84%). Однако антитела к ННV-8 определяются не только у вышеупомянутых больных, но и у здоровой части населения (до 28%), причем максимум выявляемости антител приходится на сексуально активный возраст. Помимо полового пути передачи, возможны и другие, в частности, парентеральный.

В настоящее время ННV-8 определен как новый трансформирующий вирус человека, способствующий развитию злокачественного перерождения клеток. Установлено, что ННV-8 является этиологическим агентом, провоцирующим развитие одной из форм первичной лимфомы. Последняя представляет собой развивающуюся у больных вирусом иммунодефицита неходжкинскую лимфому (NHL). Кроме того, ННV-8 ассоциируется с поликлональной многоочаговой болезнью Кастлемана (лимфопролиферативное заболевание) и провоцирует развитие такого злокачественного заболевания, как саркома Капоши.

Этиотропная терапия не разработана. Профилактика не разработана.

3.4. Арбовирусные лихорадки

Определение

Арбовирусы – экологическая группа вирусов, передающихся преимущественно трансмиссивным путем восприимчивым позвоночным кровососущими членистоногими.

Этиология

Большинство арбовирусов принадлежит к семействам Togaviridae (род Alphavirus), Bunyaviridae (род Nairovirus, Phlebovirus, Bunyavirus), меньшее количество – к семействам Reoviridae (род Orbivirus), Filoviridae (род Filovirus), Flaviviridae (род Flavivirus), Picornaviridae (род Cardiovirus).

Арбовирусы инактивируются детергентами и жирорастворителями (этиловый эфир, хлороформ, формалин, дезоксихолат натрия), УФО, гам- ма-облучением, изменением рН, прогреванием свыше 56˚С; хорошо сохраняются в замороженном, высушенном и в лиофилизированном состоянии.

Эпидемиология

Большинство арбовирусных инфекций являются природноочаговыми зоонозами, однако среди них встречаются и такие, которые способны передаваться от человека к человеку

706

Распространены арбовирусные болезни преимущественно в экваториальном, субэкваториальном, тропическом и субтропическом поясах. Заражение чаще происходит в сельской местности, однако некоторые инфекции распространены и в городах. Источниками инфекции для арбовирусов чаще всего являются больной человек, отдельные виды млекопитающих и птиц, специфическими переносчиками – комары, клещи, мошки, мокрецы, москиты. Преобладание того или иного специфического переносчика, а также того или иного вируса зависит от природных условий. Так, сочетание высокой температуры и повышенной влажности (экваториальный пояс) является оптимальным условием для циркуляции вирусов, передаваемых в основном комарами, а так же москитами и мокрецами. Оптимальные температурные условия имеются там на протяжении всего года, но наличие продолжительного сухого периода (условия субэкваториального пояса) послужили причиной адаптации вирусов к некоторым видам комаров, пик которых наблюдается во время сухого сезона. В условиях тропического пояса, с появлением зимнего периода, наблюдается уменьшение числа циркулирующих здесь вирусов, связанных с комарами, и увеличение числа вирусов, адаптированных к клещам. В субтропическом поясе за счет увеличения зимнего периода число арбовирусов, связанных с комарами, продолжает уменьшаться, а количество арбовирусов, связанных с клещами, - увеличиваться. В условиях умеренного пояса существование стойких очагов возможно за счет адаптации вирусов к иксодовым клещам и позвоночным животным. Для большинства арбовирусных заболеваний характерна сезонность, которая, как правило, связана с сезонным увеличением количества специфических переносчиков. Необходимо также отметить, что вспышки заболеваемости среди людей обычно следуют за увеличением заболеваемости среди животных в природных очагах.

Распространение арбовирусов на значительные территории связано с миграцией населения, с возможностью переноса инфицированных членистоногих воздушным транспортом, приспособлением некоторых арбовирусов к перелетным птицам.

Наиболее характерный для арбовирусов механизм передачи – трансмиссивный (инокуляционный путь). После укуса кровососущим членистоногим инфицированного человека или животного, при условии достаточной интенсивности виремии, вирус с кровью во время кровососания попадает в кишечник членистоногого. При наличие благоприятных условий внешней среды вирус размножается в клетках эпителия кишечника, затем, проникнув через стенку кишечника в органы и ткани, накапливается в слюнном аппарате переносчика в количестве, достаточном для заражения позвоночного (это внешний инкубационный период, длится в среднем 1-3 недели). При последующем укусе данным членистоногим восприимчивого позвоночного вирус, содержащийся в слюне, при кровососании попадает в рану. Членистоногим арбовирусы, как правило, не приносят никакого вре-

707

да и могут сохраняться в них на протяжении всей жизни. Кроме того, вирус у инфицированных клещей, а при отдельных инфекциях - и у комаров может передаваться трансовариально, что способствует поддержанию вирусной популяции в природе.

Передача арбовирусов может осуществляться и другими механизмами передачи: аспирационным (воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями), контактным (при «гемоконтакте», через загрязненные колющие и режущие предметы), фекально-оральным.

Клиника

В клинической картине можно выделить симптомы интоксикации, полиарталгии, экзантемы, симптомы поражения нервной системы (энцефалит, менингит), геморрагический синдром. В связи с этим с клинической точки зрения отдельно выделяют вирусные геморрагические лихорадки и вирусные заболевания с преимущественным поражением ЦНС.

Лихорадки, вызываемые арбовирусами, как правило начинаются внезапно, с повышение температуры до 38-40˚С, появления озноба, слабости, интенсивной головной боли, ретроорбитальных болей, фотофобии, болей в мышцах (максимальных в поясничной области), иногда - тошноты, рвоты, потери аппетита, болей в эпигастральной области, нарушений стула. При осмотре лицо и шея больных гиперемированы, сосуды склер инъецированы. Лихорадка чаще всего двухфазная. Первая волна обычно держится в течение 2 суток, затем она падает, возможно даже до нормальной или субнормальной, а через 2 дня вновь повышается и держится 3 дня. Температура снижается, чаще всего литически. Может появляться сыпь (чаще в первые 3 дня) макулезного, макуло-папулезного характера, локализованная преимущественно на туловище. Сыпь, как правило, проходит бесследно.

Поражение суставов характеризуется арталгиями, припухлостью околосуставных тканей, суставным выпотом. Арталгии могут наблюдаться в различных суставах: в мелких (суставах кистей, лучезапястных, голеностопных, коленных, локтевых суставах) и крупных (коленные, тазобедренные, локтевые, лучезапястные – при карельской лихорадке), функция пораженных суставов часто значительно ограничена. Прогноз благоприятный, арталгия может сохраняться несколько месяцев, даже лет, но деформации суставов, как правило, не наблюдается. Лабораторные данные: ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела в крови отсутствуют; в синовиальной жидкости моноциты и макрофаги.

Диагностика. Применяются серологические методы исследования (РСК, реакция нейтрализации, РТГА) парных сывороток, в которых должно быть нарастание титра антител к вирусным антигенам. Из методов экс- пресс-диагностики используют ИФА, ловушечный ИФА со специфическими IgM, а так же ПЦР с обратной транскриптазой.

708

3.4.1. Лихорадка Западного Нила

Синонимы: энцефалит Западного Нила, западнонильский энцефалит.

Этиология

Возбудитель относится к семейству Flaviviridae, род Flavivirus, комплекс японского энцефалита.

Вирус инактивируется под действием эфира, дезоксихолата, 0,2% формалина, нагреванием до 56˚ (в течение 30 мин). Хорошо сохраняется в высушенном и замороженном виде.

Эпидемиология

Зона распространения: Африка, Индия, Израиль, Франция, южные районы бывшего СССР (Армения, Азербайджан, Казахстан, Молдавия, Таджикистан, Туркмения, Астраханская, Одесская, Омская области).

Источник инфекции: больной человек, птицы (вороны, голуби, представители водно-околоводного комплекса). Специфические переносчики -

комары C.univittatus, C.antennatus, C.theileri, Mansonia metalica, C.vishnui, C.molestus.

Пик заболеваемости наблюдается ранней весной и в летне-осенний сезон. Заболевание регистрируется преимущественно у сельских жителей и у работников животноводческих хозяйств.

Механизм передачи возбудителя – трансмиссивный.

Вирус вызывает повреждение эндотелия сосудов, обладает нейротропными свойствами. В организме человека персистирует до 1-2 мес и более.

Клиника

Инкубационный период составляет от 2-х дней до 2-3-х недель, чаще 3-6 дней. Характерные симптомы: интоксикация, экзантема.

Вбольшинстве случаев характеризуется наличием лихорадки, часто

ссуставными, головными, мышечными болями, лимфоаденопатией, макулопапулезной сыпью, при этом течение, как правило, доброкачественное. Иногда данное заболевание протекает в форме менингита и энцефалита, при этом часто бывает летальный исход. Описаны летальные случаи заболевания с синдромом гепатита.

Лечение

Этиотропной терапии не разработано, применяется симптоматическая и патогенетическая терапия.

Профилактика

Вмасштабе государства – борьба с комарами. Индивидуальная профилактика – использование репеллентов, противомоскитных сеток и пологов для защиты от укусов комаров.

Специфическая профилактика не разработана.

3.4.2.Лихорадка Росс-ривер

709

Синоним: эпидемический полиартрит, лихорадка реки Росс.

Этиология

Возбудитель относится к семейству Togaviridae, род Alphavirus, комплекс Семлики.

Эпидемиология

Зона распространения: Австралия, Индонезия, Новая Гвинея, острова Фиджи, Кука, Американский Самоа и Южная Океания.

Резервуар вируса среди позвоночных не установлен, им могут быть птицы, кенгуровые, антитела широко распространены среди млекопитающих. Специфические переносчики – комары A.vigilax, A.polynesiensis, A.normanensis, C.anulirostris, Anopheles amictus и Mansonia uniformis.

Заболеваемость регистрируется круглогодично, пик в апреле-июне.

Клиника

Инкубационный период 7-11 дней. Характерные симптомы: полиартралгия, экзантема.

Заболевание начинается остро, с появления симптома артралгии (в 95% случаев), боли чаще всего локализуются в межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных и коленных суставах, суставы стоп, локтевые и плечевые суставы поражаются реже. Характерны также тендовагинит и припухлость околосуставных тканей. Одновременно, чуть раньше или чуть позже появления симптома арталгии появляется макуло-папулезная сыпь (в 50%). Возможны головная боль, астения, миалгия, тошнота, рвота, болезненность и опухание лимфоузлов, явления энцефалита. Прогноз благоприятный.

Лечение

Этиотропной терапии не разработано, применяется симптоматическая и патогенетическая терапия.

3.4.3. Лихорадка Синдбис

Этиология

Возбудитель относится к семейству Togaviridae, род Alphavirus, комплекс западного энцефаломиелита лошадей.

Эпидемиология

Зона распространения: Африка, Северная Европа, Австралия, ЮгоВосточная Азия.

Источники инфекции: больной человек, птицы. Специфические переносчики - комары C.univittatus, C.antennatus, а также другие виды.

Клиника

Инкубационный период - менее недели. Характерны пятнистая сыпь, которая появляется на туловище и распространяется на конечности, мышечные и суставные боли (по типу мигрирующего полиартрита, чаще по-

710

ражаются мелкие суставы кистей и стоп, лучезапястные, голеностопные, коленные и локтевые суставы), возможны лихорадка (невысокая), менингеальный синдром. Сыпь проходит в течение недели, при этом пятна постепенно переходят в папулы, затем в везикулы. Прогноз благоприятный. Вспышки заболевания часто возникают одновременно со вспышками лихорадки Западного Нила.

Лечение

Этиотропной терапии не разработано, применяется симптоматическая и патогенетическая терапия.

3.4.4. Лихорадка Майяро

Этиология

Возбудитель относится к семейству Togaviridae, род Alphavirus, комплекс Семлики.

Эпидемиология

Зона распространения: Бразилия, Колумбия, Панама, о. Тринидад, джунгли.

Источники инфекции: больной человек, ящерицы, обезьяны. Специ-

фические переносчики - комары Mansonia venezuelensis, P.albipes, P.ferox, Haemagogus, Culex, Sabethes.

Клиника

Характеризуется сочетанием лихорадки (до 7 дней), озноба, диареи, болей в суставах и экзантемы. Прогноз благоприятный, с полным выздоровлением.

Лечение

Этиотропной терапии не разработано, применяется симптоматическая и патогенетическая терапия.

3.4.5. Лихорадка О΄Ньог-Ньонг

Этиология

Возбудитель относится к семейству Togaviridae, род Alphavirus, комплекс Семлики.

Эпидемиология

Зона распространения: саванная зона от Сенегала на западном побережье Африки до Мозамбика на восточном.

Специфические переносчики: основной - комар A.funestus, дополни-

тельный – An.gambiae.

Клиника

Характерны общелихорадочные симптомы, артрит и сыпь. Длительность заболевания от 3-х до 7-ми дней. Прогноз, как правило, благоприятный.