ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

781

ствие вируса в случаях ранней смерти и аллергическая природа острого энцефалита в случаях более позднего развития процесса с демиелинизацией и образованием периваскулярных инфильтратов. Однако, скорее всего, роль вируса в патогенезе поражений ЦНС в большей степени может быть связана со способностью вызывать иммунный ответ, направленный против тканей хозяина. Клетки хозяина в результате частичного повреждения вирусом могут представлять собой антигенный материал, против которого развивается аутоиммунная реакция. Морфологический субстрат при краснушном энцефалите не отличается от такового при других постинфекционных энцефалитах, т.е. в основе его лежат поражения сосудов с образованием периваскулярных инфильтратов, состоящих из лимфоидных клеток, демиелинизация и дистрофические изменения в нейронах. При краснушном энцефалите поражается главным образом белое вещество, локализуется процесс в коре больших полушарий, стволе головного мозга, подкорковых ганглиях. В некоторых работах указывается на появление аналогичных изменений и в спинном мозге, что объясняет наблюдаемый иногда у больных миелитический синдром.

Большинство клиницистов указывают на развитие энцефалита преимущественно у детей в возрасте от 5 до 12 лет.

Развитие острого энцефалита, как правило, не зависит от тяжести течения краснухи. Неврологические нарушения появляются обычно на 3-5-е сутки высыпания, но могут развиться и на 1-2-й день от начала заболевания или появиться значительно позже, вплоть до 10-15 дня болезни (Дадиомова М.А., Пратусевич Р.М.,1974). Некоторые авторы указывают на возможность развития энцефалита за несколько дней до появления сыпи

(Holliday P. и соавт., 1950; Miller H. и соавт., 1956). Отмечено также воз-

никновение неврологической симптоматики без высыпаний, либо с повторным появлением сыпи.

Развитие энцефалита обычно сопровождается головной болью, рвотой, новым подъемом температуры до высоких цифр, реже температура бывает субфебрильной. Начало краснушного энцефалита характеризуется тяжелой общемозговой симптоматикой, нарастающей в течение короткого отрезка времени от нескольких часов до 1-2 суток. Почти у всех больных наблюдается внезапно возникающее и углубляющееся расстройство сознания от легкой спутанности до глубокой комы, сопровождающееся развитием генерализованных тонико-клонических судорог. Возможно появление галлюцинаций и делирия. Быстро присоединяется полиморфная очаговая симптоматика. Наиболее характерно возникновение экстрапирамидных симптомов, проявляющихся различными типами гиперкинезов: тремор, миоклонии, хореоатетоз и другие Часто развиваются гемипарезы центрального типа, которые в ряде случаев возникают инсультообразно. Описаны также мозговые, гипоталамические, стволовые нарушения, поражения черепных нервов, которые могут сочетаться с общемозговой симпто-

782

матикой или встречаться изолированно. Так Connoly J. и соавт. (1975) описали случай, когда у ребенка через неделю после перенесенной краснухи развился неврит зрительного нерва с потерей зрения и полным восстановлением после проведенной гормональной терапии.

Краснушный энцефалит также может протекать с развитием полирадикулоневрита, поперечного миелита с нижней вялой параплегией, тазовыми и трофическими нарушениями. Часто в процесс вовлекаются мозговые оболочки, причем менингиальный синдром может протекать изолированно без развития энцефалита, что более характерно для детей старшей возрастной группы.

Таким образом, клиническая картина краснушного энцефалита может быть различной в зависимости от сочетания тех или иных поражений ЦНС. Существующая на сегодняшний день классификация краснушных поражений ЦНС по основному клиническому синдрому включает в себя следующие формы:

1)менингиальную;

2)менингомиелитическую;

3)энцефалитическую;

4)энцефаломиелитическую.

Футер Д.С. (1965) выделил три основных синдрома при краснушном энцефалите - гиперкинетический, паралитический, атаксический.

Несмотря на тяжелое течение заболевания с длительным расстройством сознания и генерализованными клонико-тоническими судорогами, период обратного развития общемозговых симптомов наступает очень быстро, чаще через 1-2 дня после развития полной картины энцефалита. Реже потеря сознания и судороги сохраняются в течение 3-4 дней и более. В ряде случаев у более старших детей восстановление сознания сопровождается психомоторным возбуждением, дезориентацией, слуховыми и зрительными галлюцинациями устрашающего характера.

Несмотря на тяжесть течения, летальность при краснушном энцефалите в настоящее время очень низка. Обратное развитие очаговых симптомов, как правило, длится около 2-3 недель, но в ряде случаев может затягиваться до 1-1,5 месяцев. При развитии миелита восстановительный период более длительный, до 8-12 месяцев. Выздоровление обычно бывает полным. Однако даже при полном исчезновении очаговой симптоматики после краснушного энцефалита на длительное время остается выраженный цереброастенический синдром со снижением внимания и памяти, эмоциональной неустойчивостью, легкой возбудимостью, повышенной утомляемостью.

Диагностика краснушных энцефалитов основывается в первую очередь на совпадении развития неврологической симптоматики с недавно перенесенной краснухой. Изменения, выявляемые при исследовании цереброспинальной жидкости, как правило, характеризуются умеренным или

783

незначительным лимфоцитарным плеоцитозом, сопровождающимся небольшим повышением белка.

При электроэнцефалографическом исследовании изменения соответствуют периоду и тяжести течения энцефалита. В остром периоде заболевания на ЭЭГ преобладают высокоамплитудные дельта-волны, альфа- и бета-ритм в это время обычно отсутствуют, тета-ритм слабо выражен. Часто регистрируется билатерально-синхронная активность. Кроме того, существует зависимость между тяжестью общемозговых симптомов и степенью изменений на ЭЭГ.

Врожденная краснуха. Наибольшую опасность для плода представляет контакт неиммунной беременной с краснушной инфекцией в первом триместре беременности. Так поражение плода возникает в 75-80% случаев, если встреча произошла на первой неделе, у 61% - на 1-4-й, у 26-30% - на 5-8-й, и у 8% - на 9-12-й неделе. При инфицировании на 4 месяце беременности пороки формируются в 1,4-5,7% случаев, на 5-м месяце и позже - в 0,4-1,7% (Анджапаридзе О.Г., Червонский Г.И., 1975). Неблагоприятное влияние краснухи на плод проявляется не только тератогенным действием. Краснушная инфекция в ранний период беременности в 10-40% случаев может привести к спонтанным абортам, в 20% - к мертворождениям; 1025% детей, рожденных живыми, умирают в неонатальном периоде (Канторович Р.А., Володина Н.И., 1978). Частота мертворождаемости составляет 7,2% при заболевании женщины в первом триместре беременности, 4,6% - при заболевании во втором триместре и 1,7% - в третьем триместре (Николов З., Гетев Г., 1983).

Поражение плода вирусом краснухи многообразно. Выделяют "классический синдром врожденной краснухи", который включает триаду наиболее типичных аномалий развития: катаракту, пороки сердца и глухоту. Наиболее частым дефектом при краснухе является глухота, которая может быть различной степени выраженности, как односторонней, так и двухсторонней. Глухота может сочетаться с вестибулопатией - дефектом кортиева органа. Как правило, этот порок развития не распознается при рождении и обращает на себя внимание лишь в более позднем возрасте.

Cамым типичным поражением глаз при врожденной краснухе является катаракта, которая может быть односторонней и двухсторонней, часто осложняется микрофтальмом. Катаракта может быть обнаружена при рождении, либо она может развиваться постепенно в период новорожденности. Гораздо реже встречается такое поражение глаз, как глаукома. Сочетание обоих этих пороков практически не встречается. Кроме того, при врожденной краснухе могут быть выявлены помутнение роговицы, миопия, недоразвитие век, ретинопатия, характеризующаяся участками гипер- и депигментации, разбросанными по сетчатке.

Пороки сердца при врожденной краснухе чаще всего представлены в виде незаращения артериального (боталлова) протока. Встречаются также

784

дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки, стеноз легочной артерии и аорты, поражение клапанов и коарктация аорты, транспозиция крупных сосудов. Лишь у некоторой части детей пороки развития сер- дечно-сосудистой системы столь выражены, что могут приводить к смерти в первые 6 месяцев жизни. Пороки же "синего" типа, наиболее часто приводящие к смерти, у детей с врожденной краснухой встречаются крайне редко. Поэтому значительная часть пороков сердца выявляется в более старшем возрасте и не представляет опасности для жизни ребенка.

Кроме "классического", существует "расширенный" синдром врожденной краснухи, включающий в себя множество других аномалий развития, характерных для данной инфекции.

Выделяют классический синдром врожденной краснухи, так называемую триаду Грега (врача-окулиста из Австралии, который впервые описал наиболее типичные аномалии развития у плодов, родившихся от матерей, переболевших краснухой). Это: 1) катаракта - 75%; 2) пороки сердца - 50%; 3) глухота - 50%.

Кроме классического синдрома существует расширенный синдром врожденной краснухи, который характеризуется множеством аномалий:

1.Микроцефалия, микроофтальмия.

2.Расширение родничков.

3.Глаукома.

4.Поражение головного мозга.

5.Поражение вестибулярного аппарата.

6.Пороки развития скелета.

7.Гепатоспленомегалия.

8.Пороки развития мочеполовых органов.

9.Другие повреждения и их сочетания.

Поражение нервной системы не всегда диагностируется при рождении, так как может проявляться гораздо позже в виде судорог, парезов, умственного недоразвития - от незначительного до идиотии.

Одним из наиболее характерных проявлений врожденной краснухи, обнаруживаемым непосредственно при рождении, является тромбоцитопеническая пурпура, которая может сохраняться от 2-х недель до 3-х месяцев жизни. Также часто встречаются: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом и деформированными эритроцитами; гепатоспленомегалия и гепатит, сопровождающийся выраженной желтухой; незаращение переднего родничка, которое может сопровождаться плеоцитозом в спинномозговой жидкости; интерстициальная пневмония; гастроэнтерит, сопровождающийся диареей. Как уже отмечалось выше, дети с врожденной краснухой имеют низкий вес и маленький рост при рождении и в дальнейшем значительно отстают в физическом развитии.

Не менее разнообразными могут быть поражения ЦНС, которые не всегда диагностируются при рождении, между тем они очень серьезны и

785

проявляются в первые месяцы постнатальной жизни в сонливости или, наоборот, в повышенной возбудимости, в нарушениях мышечного тонуса. В более позднем возрасте поражения ЦНС проявляются различной степени выраженности двигательными нарушениями, параличами, судорогами, гиперкинезами. В более позднем возрасте на фоне неврологической симптоматики обнаруживается снижение интеллекта различной степени от небольшого отставания в психическом развитии до полной идиотии. Довольно часто обнаруживается также микроцефалия и гидроцефалия.

По данным Cooper и соавт. (1969) наиболее частым пороком развития является глухота, которая встречается у 64% детей с врожденной краснухой, несколько реже наблюдаются пороки развития сердечнососудистой системы (44%) и нарушения психики (41%), поражение органа зрения выявляется лишь у 32% детей. Необходимо также отметить, что наиболее характерно сочетание различных аномалий развития, которое встречается у 66% детей с врожденной краснухой.

Кроме описанных выше типичных для краснухи аномалий развития, включенных в "расширенный" синдром врожденной краснухи, отмечены более редкие поражения, такие, как пороки развития скелета и черепа, мочеполовых органов, органов желудочно-кишечного тракта, кожные поражения, описанные нами в предыдущем разделе.

Удетей с врожденной краснухой отмечены также изменения группы крови, зарегистрированные на 4-м месяце жизни. Кроме того, описаны случаи тяжелых гормональных нарушений, которые связывают с аутоиммунным процессом, такие, как сахарный диабет 1 типа, болезнь Аддисона, недостаток гормона роста, пернициозная анемия. Так, сахарный диабет встречается от 20% до 40% детей с врожденной краснухой; гипогаммаглобулинемия, сохраняющаяся от нескольких месяцев до нескольких лет после рождения отмечена у 15% детей (Tingle A.E.,1987).

Характер уродств зависит прежде всего от времени воздействия вируса краснухи на плод. По данным Николова З. и Гетева Г. (1983), при заболевании женщины краснухой в первые 2-6 недель беременности, как правило, возникают пороки развития органов зрения, такие как катаракта, микрофтальмия, ретинопатия; при встрече с инфекцией в 5-7 недель беременности наблюдаются поражения сердечно-сосудистой системы; в 5-12 недель - нарушения развития органа слуха; в 8-9 недель - пороки формирования молочных зубов.

Прогрессирующий краснушный панэнцефалит. Одним из наиболее тяжелых проявлений краснушной инфекции является прогрессирующий краснушный панэнцефалит, который впервые был описан Lebon P. и Lyon G. в 1974 году.

Убольшинства больных с прогрессирующим краснушным панэнцефалитом были выявлены признаки врожденной краснухи: катаракта, глухота и замедление умственного развития. В связи с этим большинство ав-

788

Острые респираторные инфекции (ОРИ) – группа заболеваний, в которую входят грипп, парагрипп, аденовирусная, респираторносинцитиальная, риновирусная, а также реовирусная инфекции, характеризующиеся коротким инкубационным периодом, непродолжительной лихорадкой и интоксикацией, поражением различных отделов респираторного тракта. Термин острые респираторные инфекции (ОРИ) включает как ОРВИ, так и болезни, обусловленные бактериями. Острые респираторные вирусные инфекции являются самыми массовыми заболеваниями. Они составляют около 90% всей инфекционной патологии и остаются одной из наиболее значимых медицинских и социально–экономических проблем. Наибольшее эпидемическое значение имеют вирусы гриппа А и В, вызывающие ежегодные эпидемии, экономический ущерб от которых исчисляется миллиардами долларов.

3.8.1. Грипп

Определение

Грипп (от франц. grippe — схватывать) — ОРИ, вызываемая вирусами гриппа. Кроме человека, им болеют многие млекопитающие (лошади, свиньи, собаки, кошки, рогатый скот) и птицы. Источником заболевания людей является только больной человек.

Этиология

Возбудители гриппа относятся к семейству ортомиксовирусов, включающее 3 рода вирусов гриппа: А, В, С. Вирусы гриппа устойчивы к низким температурам и замораживанию, но быстро погибают при нагревании.

Вирусы гриппа содержат РНК, наружную оболочку, в которой размещены 2 антигена – гемагглютинин и нейраминидаза. Согласно Международной номенклатуре, обозначение штаммов вируса включает следующие сведения: род, место изоляции, номер изолята, год изоляции, разновидность гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). Среди людей циркулируют вирусы гриппа А с гемагглютинином 1–5 и нейраминидазами 1 и 2. В природе основным резервуаром вирусов гриппа являются птицы водного и околоводного комплекса, от них изолированы все гены вирусов, вызвавших эпидемии. В процессе циркуляции в природных биоценозах происходит реассортация их генов с генами вирусов человека с образованием варианта с новыми антигенными свойствами.

Эпидемиология

Источник инфекции – больной человек, в том числе и с атипичными формами без выраженной лихорадки и интоксикации. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Грипп протекает в виде эпидемий (от небольших вспышек до пандемий). Ведущую роль в эпидемическом процессе играет антигенная изменчивость вируса, особенно вируса А. К новому ан-

789

тигенному варианту возбудителя у населения отсутствует иммунитет, что является причиной быстрого распространения инфекции. В межэпидемический период вирус сохраняется в организме человека, определяя спорадическую заболеваемость, а также в организме животных и птиц. В умеренных широтах северного полушария пик заболеваемости гриппом приходится на период с конца декабря до начала марта, а в умеренных широтах южного полушария — на период с мая по сентябрь. В тропиках заболеваемость гриппом не зависит от времени года. Показатели заболеваемости в разные годы могут существенно различаться и отчасти зависят от числа людей, имеющих иммунитет к циркулирующему в популяции вирусу гриппа. В исследовании, проведенном в разных регионах США, было показано, что сероконверсия с клиническими проявлениями или без них возникает у 10-20% жителей в год; частота инфицирования наиболее высока у лиц моложе 20 лет. Заболевание легче распространяется в различных учреждениях и местах повышенного скопления людей.

С вирусами рода А связывают пандемии гриппа. Вирусы гриппа В не вызывают пандемий, но локальные «волны» подъема заболеваемости могут захватить одну или несколько стран. Вирусы гриппа С вызывают спорадические случаи заболевания. За последнее столетие пандемии гриппа возникали три раза: в 1918, 1957 и 1968 гг., причем все из них характеризовались высокой заболеваемостью, высокой смертностью и тяжелыми со- циально-экономическими последствиями.

В2004 г. на значительных территориях Азии были зарегистрированы беспрецендентные по масштабам вспышки высокопатогенного птичьего гриппа, возбудителем которого является штамм Н5N1. Вирус способен преодолевать межвидовой барьер и инфицировать людей, причем инфекционное заболевание, вызванное этим вирусом, характеризуется высокой смертностью.

Патогенез

Вирус гриппа попадает в верхние дыхательные пути, проникает в цилиндрический мерцательный эпителий, где начинается его активная репродукция, приводящая к повреждению клеток. Наиболее типичным является поражение слизистой оболочки трахеи, но при тяжелых формах болезни в процесс вовлекаются все отделы воздухоносных путей вплоть до альвеол. Клетки мерцательного эпителия подвергаются деструкции, нередко слущиваются, заполняя просветы бронхов.

Внастоящее время известно, что в патогенезе поражения трахеобронхиального дерева несомненную роль играет иммунный ответ организма, выработка интерлейкинов, фактора некроза опухоли, иммуноглобулинов, а также состояние лимфоидной ткани бронхов и трахеи. Особое значение придают активным формам кислорода, который генерируют нейтрофилы под воздействием вируса гриппа. В результате серии химических реакций радикалы кислорода превращаются в высокотоксичные химиче-

790

ские соединения (гипохлорид, сульфоксид и др.), обладающие мощным цитотоксическим эффектом. Под действием окислителей страдают, прежде всего, мембраны клеток. Утрата барьерных функций клеточными мембранами является важнейшим условием распространения вирусов от клетки к клетке вплоть до их повреждения и генерализации инфекции.

Вирусемия является обязательной фазой патологического процесса. Вирус оказывает повреждающее воздействие на эндотелий сосудов (преимущественно зоны микроциркуляции) легких, сердца, нервной системы и других органов.

Происходит повышение проницаемости стенок сосудов, развитие периваскулярного отека, склонность к тромбообразованию, нарушение гемостаза, что ведет за собой отек и полнокровие легких, мозга и других органов. Наиболее часто поражаются легкие, при этом страдает не только трахеобронхиальное дерево, но и альвеолы, в первую очередь альвеолоциты II порядка, разрушается сурфактант, выстилающий поверхность альвеол и не дающий им спадаться. Альвеолы деформируются, спадаются, заполняются транссудатом, что усугубляет тяжесть поражения легких.

Таким образом, при гриппе имеет место специфическое вирусное поражение легких, обусловленное повреждающим действием на клетки свободных радикалов кислорода, нарушениями микроциркуляции, гемостаза, сурфактантной системы, в результате чего развивается локальный либо распространенный отек легочной ткани, иногда респираторнотоксический дистресс-синдром.

Поражение нервной системы при гриппе также имеет сложный генез: повреждающее действие вируса, размножение его в эпендиме и хориоидальном эпителии мозговых желудочков, гипоксия и пр.

Следствием массивной вирусемии, токсинемии может стать инфек- ционно-токсический шок, проявляющийся угрожающими для жизни состояниями – острой сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком легких, мозга, ДВС-синдромом, почечной недостаточностью. Тяжесть патологического процесса связана с вирулентностью вируса, состоянием иммунной системы больного. Гриппозная инфекция обусловливает иммунодефицитное состояние, что способствует присоединению вторичных бактериальных инфекций, нередко стафилококковой этиологии.

Клиника

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 1,5 суток. Болезнь начинается остро, на первый план выходят симптомы интоксикации – озноб, резкая головная боль с преимущественной локализацией в лобной и височных областях, ломота в мышцах, в конечностях, в пояснице, боль при движении глазными яблоками, светобоязнь, резкая слабость, адинамия.

Температура тела быстро, нередко уже к концу первых суток, достигает максимального уровня – 38,5–40°С и более. Чем выше температура,