ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

791

тем обычно короче лихорадочный период. Только гипертермия (температура 40°С и выше) является основанием для медикаментозного снижения температуры у взрослых. Лихорадочный период при неосложненном течении гриппа обычно длится от одного до восьми дней, после чего температура критически или в виде короткого лизиса становится нормальной. У части (10–15%) больных лихорадка имеет двухволновой характер.

Наиболее короткий, но с бурным подъемом температуры до 39,5– 41°С, лихорадочный период при гриппе А (Н1N1), более длительный при гриппе В.

На фоне гипертермии возникает гиперемия, конъюнктивит и склерит; слизистые оболочки мягкого и твердого неба, глотки гиперемированы с синюшным оттенком. Иногда при тяжелом течении гриппа на слизистой оболочке мягкого неба выявляется зернистость и геморрагии. Язык обычно обложен белым налетом. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

В поражении сердечно-сосудистой системы имеется определенная фазовость: в первые сутки болезни – тахикардия, некоторое повышение артериального давления, которые сменяются затем брадикардией, гипотонией, глухостью тонов сердца. Чем выраженнее интоксикация, тем сильнее страдает сердечно-сосудистая система.

Катаральный синдром при гриппе проявляется в виде фарингита, ринита, ларингита, но особенно характерен трахеит. Больных беспокоит чувство сухости, першения в горле, боли за грудиной, сухой упорный кашель, сменяющийся кашлем с мокротой. Нередко развивается бронхоспазм, в ответ на который возникают ателектазированные участки легочной ткани, нарушение гемодинамики, в последующем способствующие развитию пневмонии.

Ринит в первые дни болезни характеризуется затруднением носового дыхания и отсутствием ринореи более чем у половины больных. По клиническому течению грипп подразделяется на легкие, среднетяжелые, тяжелые, а также молниеносные или гипертоксические формы. Кроме того, выделяют неосложненный и осложненный грипп. Легкие, среднетяжелые формы неосложненного гриппа имеют, как правило, благоприятный прогноз, продолжительность заболевания составляет не более 5–7 дней. Если лихорадка, интоксикация, катаральный синдром длятся дольше, то следует думать, что присоединилось осложнение или диагноз «грипп» был неверным.

Из осложнений гриппа наиболее тяжелым является инфекционнотоксический шок, клинически проявляющийся следующими основными синдромами: острой сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком легких, отеком мозга, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Эти синдромы могут возникать изолированно или в сочетании друг с другом. При острой сердечно-сосудистой недостаточности наблюдаются

792

бледность и цианоз кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления. Следует иметь в виду, что у больных, страдающих гипертонической болезнью, падение артериального давления не достигает сразу критического уровня и снижение его до нормальных величин должно быть расценено как тревожный сигнал.

При начинающемся отеке легких больные жалуются на затрудненное дыхание, принимают вынужденное положение. Грозный прогностический признак – пенистая мокрота с прожилками крови. У таких больных аускультативно определяются крупнопузырчатые хрипы в нижних отделах легких, укорочение перкуторного звука. Отек мозга чаще развивается у детей и лиц пожилого и старческого возраста и проявляется нарушением сознания, менингизмом.

Степень инфекционно-токсического шока определяет тяжесть инфекции. Молниеносная (гипертоксическая) форма гриппа обусловлена бурным развитием инфекционно-токсического шока II–III степени в первые сутки болезни. Малейшее подозрение на признаки сердечнососудистой недостаточности, отека легких, мозга, геморрагического синдрома являются основанием для немедленной госпитализации.

Тяжесть инфекции связана также с поражением легких вирусом гриппа, которое возникает на 1–2 день болезни. Для него характерна кли- нико-рентгенологическая картина различной степени выраженности отека легких, реже респираторно-токсического дистресс-синдрома. Рентгеноло-

гически для вирусного поражения легких типичны изменения, которые раньше расценивались как интерстициальные пневмонии. Однако никаких признаков пневмонии при этих изменениях нет, а имеющаяся симптоматика связана преимущественно с сосудистым полнокровием, периваскулярным отеком. Если не присоединяется бактериальная инфекция, то вышеописанные нарушения купируются в течение 7–10 дней.

Наиболее частым осложнением гриппа является воспаление легких. Частота пневмоний колеблется от 15% при гриппе А (H1N1) и до 26–30% при гриппе А (H3N2) и В. Пневмония склонна к таким грозным осложениям как абсцедирование, гангрена легкого. Воспалительный процесс может распространиться на плевру и тогда развивается деструктивный фибринозный плеврит. Возможно развитие эмпиемы плевры, которая может осложниться гнойным перикардитом и гнойным медиастинитом. В связи с тем, что гриппозный экссудат длительно не рассасывается, возможна его карнификация (замещение экссудата соединительной тканью).

Наиболее частым этиологическим фактором, вызывающим острую пневмонию, осложняющую грипп, особенно в период эпидемий, наряду с пневмококком является стафилококк. Намного реже грипп осложняется тяжело протекающей острой пневмонией, вызванной эшерихиями, синегнойной палочкой, клебсиеллами и другими бактериями. Острую стафилококковую пневмонию, осложняющую грипп, отличают тяжесть общего со-

793

стояния, выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, относительно скудные поначалу физикальные находки в легких, не соответствующие тяжелому состоянию больных, быстрое прогрессирование, множественность и массивность очагов поражения легочной ткани с наклонностью к абсцедированию, геморрагический характер воспаления, частое вовлечение в патологический процесс плевры. Рентгенологически на фоне различной выраженности и протяженности воспалительной инфильтрации, отека межуточной ткани легких и относительно небольшой реакции прикорневых лимфоузлов часто выявляются множественные буллы, имитирующие каверны или абсцессы, и та или иная заинтересованность плевры.

Острая стафилококковая пневмония может осложнить течение гриппа в любое время. В первые дни уловить начало стафилококковой пневмонии трудно, так как в этот период в клинической картине доминируют симптомы тяжелого гриппа: сильная головная боль, разбитость, многократная рвота, носовые и иные кровотечения, мучительный кашель, боль за грудиной, осиплость голоса и др. Физикальные проявления пневмонии скудны, но о ее присоединении могут говорить одышка, цианоз, тахикардия, ознобы, гнойная мокрота с примесью крови, боль в боку при дыхании и кашле. В более поздние сроки (после третьего дня болезни) о возникновении этого осложнения свидетельствуют быстрое ухудшение общего состояния на фоне стихания проявлений гриппозной инфекции, новая лихорадочная волна (реже парадоксальное снижение температуры тела, не соответствующее тяжелому состоянию больных), усиление кашля, появление крови в мокроте, плевральные боли, одышка, цианоз и др.

Крайне тяжело протекающие острые стафилококковые пневмонии чаще осложняют грипп в период нарастания и на высоте эпидемии. Если во время эпидемии врач встречается с тяжелой пневмонией, сочетающейся с симптомами гриппа (на последние часто не обращают внимания и не учитывают в диагностике!), то он, прежде всего, должен подумать о стафилококковой природе поражения легких и назначить соответствующее лечение, не дожидаясь результатов бактериологического исследования мокроты. При различных вариантах «молниеносного» гриппа всегда имеются условия для возникновения бактериальных осложнений и часто на основании клинических данных невозможно исключить наличие последних.

Из других осложнений, встречающихся достаточно часто (2–8%) следует отметить мастоидит бактериальной природы, синуситы, отит. Редко наблюдаются энцфалит, менингит, невриты, миокардиодистрофия. Для гриппозного энцефалита характерны периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты, нейроглиальные узелки, дистрофические изменения нервных клеток, множество мелких кровоизлияний. В головном мозге при тяжелой форме гриппа циркуляторные расстройства ведут к острому набуха-

794

нию его вещества, сопровождающемуся вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и смертью больных. Кроме того, возможно развитие острого негнойного межуточного миокардита. Дистрофические изменения клеток интрамуральных ганглиев сердца могут явиться причиной острой сердечной недостаточности. У больных гриппом нередко наблюдается развитие тромбофлебитов и тромбартериитов.

После перенесенного гриппа, в результате снижения иммунологической реактивности, обостряются хронические заболевания – бронхит, тонзиллит, пиелит, туберкулез, ревматизм. Кроме того, вследствие поражения при гриппе эндотелия сосудов ухудшается течение всех сердечнососудистых заболеваний, особенно у людей пожилого и старческого возраста. Поэтому в период и после эпидемии гриппа так часто возникают инфаркты миокарда, инсульты и другие тяжелые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Диагностика

Диагноз в период эпидемии не представляет трудности и основывается на клинико-эпидемиологических данных.

В межэпидемический период диагноз «грипп» должен быть подтвержден лабораторно. Ранняя диагностика – исследование мазков слизистой из зева и носа методом флюоресцирующих антител.

Применяют также серологический метод исследования, являющийся ретроспективным, так как антитела к вирусу гриппа для подтверждения диагноза необходимо обнаружить в парных сыворотках, взятых в первые дни болезни, а затем через 5–7 дней. Диагностическим является нарастание титра в 4 раза и более. При исследовании периферической крови обычно определяется лейкопения, умеренный палочкоядерный сдвиг, нормальная СОЭ.

Лечение

Госпитализации подлежат больные тяжелыми и осложненными формами инфекции, пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, независимо от формы тяжести гриппа, люди пожилого и старческого возраста со среднетяжелым и тяжелым течением гриппа. В США ежегодно грипп служит причиной госпитализации более 100 000 больных, 20 000 смертельных исходов связаны с этим заболеванием. Вероятность госпитализации наиболее высока у больных в возрасте 65 лет и старше, детей раннего возраста и лиц, страдающих хроническими заболеваниями. Более 90% смертельных исходов, связанных с гриппом и зарегистрированных во время последних сезонных эпидемий этого заболевания в США, приходится на долю больных в возрасте 65 лет и старше. Во время пандемий гриппа уровень заболеваемости и смертности может быть высоким и в более младших возрастных группах.

Для лечения больных грипом существует две группы противогриппозных препаратов: блокаторы М2-каналов амантадин, римантадин, и

795

ингибиторы вирусной нейроаминидазы - занамивир, озельтамивир. Противовирусный препараты позволяют значительно снизить заболеваемость и смертность среди населения, они играют важную роль в настоящее время и будут иметь еще большее значение при вспышке пандемии. В связи с тем, что некоторые противовирусные препараты обладают активностью против широкого спектра вирусных штаммов, можно заблаговременно создать необходимые запасы препаратов и подготовиться, таким образом, к возможной пандемии. Эти запасы обеспечат необходимую защиту в период, который потребуется для создания соответствующих вакцин при первых волнах пандемии гриппа.

На первом этапе пандемии противовирусные препараты выполняют две важные функции: лечение заболевших и прекращение или замедление распространения инфекции в результате профилактического применения лицами, которые находились или не находились в контакте с инфицированными. Профилактика до контакта с вирусом имеет большое значение для защиты медицинских работников, которые входят в категорию повышенного риска заболевания.

После получения вакцины противовирусные препараты не утратят своего значения, т.к. окажутся незаменимым средством лечения лиц, у которых вакцинация окажется неэффективной. Противовирусные препараты сохранят свою важную роль и как средства профилактики, т.к. снабжение населения вакцинами в условиях пандемии может оказаться недостаточным.

Cледует отметить, что широкое использование для лечения и профилактики ОРВИ таких противовирусных средств, как оксолиновая мазь, теброфен, флореналь и интерферон в виде носовых капель с точки зрения доказательной медицины не имеет достаточных научных оснований, так как эффективность этих препаратов не подтверждена результатами контролируемых клинических исследований.

Противовирусный эффект амантадина и римантадина реализуется путем блокирования особых ионных М2–каналов вируса гриппа А, в связи с чем нарушается способность вириона проникать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид. Амантадин и римантадин активны только в отношении вируса гриппа А. Медикаментозную терапию желательно назначать в первые два дня болезни, поскольку применение препаратов в более поздние сроки мало эффективно.

Показания к назначению:

1.Лечение гриппа, вызванного вирусом А;

2.Профилактика гриппа, вызванного вирусом А. Эффективность -

70–90%.

Ремантадин – взрослым внутрь после еды по 100 мг 3 раза в день в 1-

йдень, во 2-й и 3-й – по 100 мг 2 раза в день, в 4-й – по 100 мг 1 раз.

796

В 1-й день болезни возможен прием препарата однократно в дозе 300 мг. Детям 7–10 лет по 50 мг 2 раза в день, 11–14 лет – по 50 мг 3 раза в день. Курс 5 дней (выпускается в таблетках по 0,05 г).

Блокаторы М2-каналов вируса гриппа (амантадин, римантадин) были первым классом противовирусных противогриппозных препаратов, появившимся на фармацевтическом рынке. По сравнению с ингибиторами нейроаминидазы блокаторы М2-каналов дешевле и имеют более продолжительный срок годности. Однако их применение имеет определенные ограничения: на фоне терапии этими препаратами развивается лекарственная устойчивость, при назначении больным пожилого возраста требуется снижение дозы. Однако, более важное значение имеет показанная в нескольких исследованиях резистентность штамма Н5N1 вируса гриппа к блокаторам М2-каналов.

Нейроаминидаза - один из ключевых ферментов, участвующих в репликации вирусов гриппа А и В. При ее ингибировании нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, тормозится выход вирионов из инфицированной клетки и уменьшается их устойчивость к инактивирующему действию слизистого секрета дыхательных путей, вследствие чего тормозится дальнейшее распространение вируса в организме. Кроме того, ингибиторы нейроаминидазы уменьшают продукцию некоторых цитокинов, препятствуя развитию местной воспалительной реакции и ослабляя системные проявления вирусной инфекции.

Оба препарата эффективны в лечении и профилактике гриппа, при этом озельтамивир предназначен для приема внутрь, а занамивир - для ингаляционного применения. Ингибиторы нейроаминидазы имеют более благоприятный профиль безопасности по сравнению с ингибиторами М2- каналов, в меньшей степени способствуют развитию лекарственной устойчивости и стоят дороже, чем представители класса ингибиторов М2- каналов. Однако, основным преимуществом этих препаратов является восприимчивость к ингибиторам нейроаминидазы всех штаммов вируса гриппа, включая Н5N1.

Во время сезонных вспышек гриппа показаниями к применению озельтамивира являются:

Лечение гриппа А и В у взрослых и детей от 1 года (1 капсула 75 мг два раза в сутки в течении 5 дней; детям препарат назначают в виде суспензии);

Прфилактика гриппа типов А и В у взрослых и детей старше 13 лет (по одной капсуле ежедневно в течение 10 дней до 6 недель).

Клинических данных о применении озельтамивира в условиях пандемии не имеется. Как показали результаты предклинических исследований,, доза 75 мг. должна обеспечить адекватную противовирусную эффективность в отношении нового штамма. Однако не исключена возможность того, что в условиях пандемии, когда население будет иметь лишь слабый

797

иммунитет к пандемическому штамму или вообще не будет им обладать, могут потребоваться более высокие дозы и/или более продолжительный период лечения/химиопрофилактики, чем рекомендованные. При отсутствии другой информации зарегистрированные дозы и длительность применения озельтамивира в целях лечения и профилактики необходимо считать минимумом, необходимым для борьбы с пандемическим гриппом. Озельтамивир применялся для лечения больных гриппом типа Н5N1 в Тайланде и во Вьетнаме, а также в целях профилактики гриппа у работников птицеферм в Нидерландах во время вспышки птичьего гриппа в 2003г. ВОЗ недавно указала, что: «полученные данные показывают эффективность озельтамивира в лечении инфекций, вызванных штаммом H5N1 у человека».

Необходимо подчеркнуть, что в ряде случаев применение занамивира сопровождалось возникновением бронхоспазма и обострением сопутствующих заболеваний дыхательной системы.

Противовирусные препараты сочетают с патогенетической терапией. В качестве жаропонижающего может быть использован препарат «Антифлу», в состав которого входят ацетаминофен, хлорфенирамина малеат и аскорбиновая кислота. Ацетаминофен оказывает жаропонижающее, анальгезирующее, слабое противовоспалительное действие, в то время как хлорфенирамина малеат препятствует действию одного из медиаторов воспаления – гистамина, снижая проницаемость стенок капилляров, устраняет отечность слизистых оболочек носа, верхних дыхательных путей. Витамин С активно участвует в регулировании окислительновосстановительных процессов, нормализуя проницаемость капилляров, нормализует иммунологические реакции, оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие. «Антифлу» в виде порошка, растворяемого в теплой кипяченой воде, применяется у детей старше 12 лет и взрослых (по 1 порошку 4 раза в день). Таблетизированные формы разрешены к применению у детей с 6 лет в дозе у детей с 6 до 12 лет – 1 таблетка 2 раза в день,у детей от 12 лет и старше – 1-2 таблетки 4 раза в день. Существуют специальные формы с фруктовым вкусом – «Антифлу-кидз»,

которые применяются у детей с 2 до 5 лет по 1 порошку 3 раза в день. Симптоматическая терапия зависит от выраженности тех или иных

клинических проявлений гриппа.

Одним из основных направлений симптоматической терапии при развитии ринита или синусита является востановление проходимости соустий околоносовых пазух. Блокада естественных отверстий околоносовых пазух, возникающее за счет повышенного кровенаполнения слизистой является одним из основных факторов поддерживающих воспаление в синусах. В следствие этого для успешной ликвидации клинических проявлений ринита и синусита целесообразно использование деконгенсантов, препаратов восстанавливающих носовое дыхание и ликвидирующих угрозу дли-

798

тельного блока выводных отверстий околоносовых пазух. Длительное (более 6-7 дней) применение традиционных деконгенсантов типа нафазолина или ксилометазолина может привести к развитию медикаментозного ринита. Носовые капли, в виде которых выпускается большинство деконгенсантов, не позволяют четко дозировать препарат. Наиболее приемлемым является использование аэрозольной формы, в частности, препарата «Назол». Стойкость и длительность сосудосуживающего эффекта препарата позволяют применять его 1-2 раза в сутки. Еще более эффективной является комбинация сосудосуживающего и противоотечного эффекта назола в сочетании с механическим разжижением и удалением патологического содержимого, бактерий, вирусов, корок, которое достигается при использовании препарата «Салин». Препарат «Салин» позволяет эффективно восстановить естественную влажность, подвижность ворсинок реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа, разжижает густую слизь, размягчает сухие корки, что способствует повышению защитных свойств слизистой оболочки носа.

При рините назначают 2–3% раствор эфедрина, нафтизин, галазолин, санорин и другие сосудосуживающие или дезинфицирующие препараты (в нос через каждые 3–4 часа). Для уменьшения сухости и першения в глотке назначается теплое питье, полоскание горла раствором фурацилина (1:5000), соды, отхаркивающие средства.

При легкой и средней тяжести течения неосложненного гриппа антибиотики не назначаются, за исключением лиц преклонного возраста и ослабленных сопутствующими заболеваниями, особенно, бронхолегочной системы.

Следует отметить, что легкая и среднетяжелая формы неосложненного гриппа имеют, как правило, благоприятный прогноз, и при лечении таких пациентов можно ограничиться симптоматическими средствами, лекарственными травами и т.п. При тяжелых и крайне тяжелых формах гриппа требуется проведение не только этиотропной терапии, но и нередко комплекса мероприятий, входящих в понятие интенсивной терапии.

Независимо от сроков поступления и наличия пневмонии всем больным тяжелыми и крайне тяжелыми формами гриппа из специфических средств вводят внутримышечно донорский противогриппозный гаммаглобулин в дозе 3–6 мл, препарат по необходимости вводится повторно с интервалами в 6–12 часов; а при подозрении на стафилококковую природу пневмонии – противостафилококковый гамма-глобулин от 4,0 до 20 мл. или антистафилококковую плазму 50–100 мл. внутривенно. Проводят патогенетическую терапию, направленную на коррекцию важнейших систем жизнеобеспечения (кортикостероиды, детоксикационные средства, ингибиторы протеаз, вазоактивные препараты и др.).

Особую проблему представляет грипп, осложненный пневмонией. С учетом стафилококковой этиологии, а также возможном участии в патоло-

799

гическом процессе других микроорганизмов, в т.ч. грам-отрицательных, предпочтение следует отдать антибиотикотерапии. Применяют аминопенициллины, цефалоспорины III поколения, комбинированные беталактамные антибиотики.

Кроме этиотропной, при пневмонии показана патогенетическая терапия, направленная на улучшение дренажной функции бронхиального дерева, уменьшение воспалительной инфильтрации, повышение реактивности иммунной системы.

После перенесенной пневмонии желательна диспансеризация в течение 6 мес. – 1 года.

Профилактика

Неспецифическая профилактика: изоляция заболевших (госпитализация при тяжелом состоянии либо развитии осложнений). Ежедневное проветривание и влажная уборка помещения, в котором находится больной. Медицинский персонал стационаров либо члены семьи больного, ухаживающие за ним, должны носить 4-6-слойные марлевые маски, своевременно (минимум 1 раз в 4 часа) меняя их на свежие. В эпидемический сезон – объявление карантина в медицинских учреждениях, закрытие школ и детских садов на время эпидемии, отмена массовых общественных мероприятий (митингов, концертов, выставок, киносеансов и т.д.).

В последние годы все большее значение приобретает концепция защиты населения от гриппа и других ОРИ, базирующаяся на следующих принципах: общегигиенические мероприятия, направленные на оздоровление условий труда и быта; формирование здорового образа жизни, закаливание; применение средств, повышающих неспецифическую защиту организма. Повышению общей неспецифической резистентности способствуют лимонник, элеутерококк и другие адаптогены растительного происхождения, а также витамины, которые необходимо применять курсами 3–4 нед. в период сезонных подъемов заболеваемости гриппом и другими ОРИ.

Специфическая профилактика:

1.В эпидемический сезон – медикаментозная профилактика: взрослым и детям старше 13 лет по одной капсуле озельтамивира ежедневно в течение 10 дней (максимум до 6 недель, эффективна при гриппе типов А и В), либо по 1 таблетке ремантадина (0,1 гр.) 1 раз в день в продолжение всего эпидемического сезона (эффективен только при гриппе типа А).

2.Иммунопрофилактика – проводится ежегодно в плановом порядке в предэпидемический период в организованных детских и взрослых коллективах. Используются вакцины Ваксигрип (инактивированная культуральная аллантоисная), Гриппол (рекомбинантная с содержанием адъюванта), Флюарикс (рекомбинантная) и другие (есть и живые вакцины, полученные из аттенуированных штаммов вируса гриппа). Обычно вакцины содержат антигены вирусов гриппа типов А и В. Живые вакцины применяется интраназально, инактивированные – подкожно или внутрикожно. Обязатель-

800

ное условие, которому должны соответствовать применяемые вакцины – их антигенный состав должен быть аналогичен таковому преобладающего штамма вируса гриппа, циркулирующего в текущем сезоне. С этой целью гриппозные вакцины постоянно модифицируются производителями, которые организуют непрерывную работу специальных лабораторий мониторинга новых штаммов вирусов гриппа, расположенных преимущественно в Юго-Восточной Азии.

3.8.2. Аденовирусная инфекция

Определение

Аденовирусная инфекция — острое респираторное заболевание, вызываемое аденовирусами из группы ДНК-содержащих вирусов.

Этиология

Возбудители болезни – 32 типа аденовирусов, различающихся по антигенным свойствам, содержащих ДНК. Вирусы не устойчивы во внешней среде, легко инактивируются при нагревании и действии дезинфицирующих средств.

Эпидемиология

Источник заражения – человек с выраженными, стертыми или бессимптомными формами инфекции. Основной механизм передачи – аэрогенный. Заболеваемость повышается в холодное время года. Чаще болеют дети. Эпидемические вспышки нередко наблюдаются во вновь сформированных коллективах.

Патогенез

Основными входными воротами инфекции являются верхние дыхательные пути. Поражаются: дыхательные пути, конъюнктива глаз, лимфоидная ткань (чаще зева и глотки, реже — кишечника и лимфатических узлов брюшной полости).

Репродукция вируса в эпителии вызывает дистрофию и дегенерацию клеток, подавление лейкоцитарной реакции ретикулоэндотелиальной системы. Происходит постепенное последовательное вовлечение в процесс различных отделов дыхательного тракта, начиная с носа и носоглотки, где наблюдаются наиболее типичные для данного заболевания изменения в виде экссудативного фарингита, тонзиллита нередко с пленчатым налетом. Трахея и бронхи поражаются в меньшей степени, но изменения в них и аллергизация организма, свойственная вирусной инфекции, приводят к присоединению бактериальных осложнений, прежде всего бактериальной пневмонии.

При гистологическом исследовании выявляются более отчетливые поражения, чем при других ОРВИ. Морфологически цитопатическое действие вируса проявляется в формировании внутриядерных включений, состоящих из вирусных частиц, что определяет в итоге лизис клетки. Выход