Гидроторакс

Гидроторакс (экссудативный плеврит) часто осложняет течение распространенного опухолевого процесса. Наиболее частые причины его возникновения: канцероматоз плевры, нарушения лимфооттока вследствие метастатического поражения лимфатических узлов средостения, сопутствующая кардиогенная патология. Гидроторакс значительно усугубляет состояние больного, проявляясь мучительной одышкой и дыхательной недостаточностью. При физикальном обследовании выслушивается резко ослабленное дыхание на фоне укорочения перкуторного звука. При подозрении на гидроторакс обязательным является рентгеновское исследование грудной клетки(при возможности - КТ), рентгенологически определяется затемнение соответствующей половины грудной клетки, сливающееся с тенью диафрагмы. Если в плевральной полости определяется горизонтальный уровень, речь идет о гидропневмотораксе.

Консервативная терапия при гидротораксе проводится по тем же принципам, что и при асците. Кроме того, для лечения гидроторакса, обусловленного канцероматозом плевры, возможно использование внутриплевральной полихимиотерапии и гипертермохимиотерапии. Имеются сообщения об успешном внутриплевральном применении некоторых химиопрепаратов:митоксантрон(при раке молочной железы),блеомицин( 60 – 120 мг. в качестве склерозанта).

Однако, единственным эффективным методом ликвидации гидроторакса остается плевральная пункция с эвакуацией экссудата. Эта манипуляция должна выполняться врачом-специалистом в условиях стационара или поликлиники, оснащенных рентгеновской аппаратурой. В крайних случаях, по особым показаниям (нетранспортабельное состояние больного), плевральная пункция может быть выполнена на дому. Врач, выполняющий подобную манипуляцию, должен осознавать степень риска возникновения осложнений, связанных с плевральной пункцией (пневмоторакс, кровотечение) и быть готовым к их ликвидации во внебольничных условиях. Обязательным правилом является наблюдение за больным в течение 1,5 – 2 часов после пункции с целью ранней диагностики пневмоторакса. При подозрении на его развитие необходимо немедленное рентгеновское исследование.

Постоянное дренирование плевральной полости в сочетании с последующей склерозирующей терапией применяется довольно часто, в случае развития пневмогидроторакса или при безуспешном консервативном лечении плеврита. Пациенты с плевральным дренажем могут, при необходимости, находиться дома. Уход за ними включает профилактику развития инфекции и обеспечение герметизма (дренаж по Бюлау), под постоянным наблюдением хирурга.

СВИЩИ

Свищ (фистула) – патологическое соединение между полыми органами (пищеводно-трахеальный, желудочно-кишечный, прямокишечно-влагалищный, прямокишечно-пузырный и т.д.), между полыми органами и кожей (желчный, тонкокишечный, мочевой), между патологической полостью и полым органом или кожей (гнойные, лигатурные свищи и т.д.). Свищами являются и различные стомы (трахеостома, гастростома, колостома и т.д.). Свищи могут быть искусственными (ятрогенными) или развиваются в результате патологических процессов. Различают также губовидные свищи – выстланные слизистой, такие свищи самостоятельно не закрываются.

Паллиативная помощь пациентам со свищами включает следующие основные моменты: постоянный сбор выделений, уход за кожей и ее защита, борьба с запахом, поддержание щадящей спокойной обстановки.

Пищеводно-трахеальный свищ сопровождается попаданием пищи в дыхательные пути и, вследствие этого, развитием абсцедирующей пневмонии, которая быстро приводит к гибели больного. Единственный реальный метод оказания временной помощи таким пациентам – формирование гастро- или энтеростомы.

Желудочно-толстокишечный свищ приводит к развитию упорной диареи и клинически проявляется отрыжкой с каловым запахом, тошнотой, иногда каловой рвотой. Ликвидировать желудочно-толстокишечный свищ можно только хирургическим путем. Если оперативное вмешательство невозможно, необходимо назначение противодиарейных и противорвотных препаратов, обеспечение гигиенических условий. Использование дезодорантов воздуха, постоянное проветривание помещения, деликатное отношение к больному со стороны ухаживающих и родственников - помогает обеспечить уход без развития серьезных неудобств.

Межкишечные тонко-толстокишечные свищи проявляются чаще диареей, метеоризмом и другими нарушениями пищеварения. Их консервативное лечение включает применение индивидуальной диеты и назначение противодиарейных препаратов.

Значительные неудобства причиняют кишечно-влагалищные, кишечно-мочепузырные, а, тем более, кишечно-влагалищно-мочепузырные свищи. Выделение кала и газов через мочеполовые пути практически невозможно контролировать и это существенно ухудшает качество жизни больных, Хирургическое лечение подобных осложнений даже у сохранных пациентов остается крайне сложной проблемой и, в большинстве случаев, сводится к формированию разгрузочных колостом, уход за которыми гораздо проще. Консервативная терапия в подобных случаях сводится к обеспечению адекватного ухода, защите кожи вокруг свищей и на промежности с помощью защитных кремов и мазей.

При небольших свищах с различным отделяемым основные задачи ухода – удаление отделяемого и защита кожи. С этой целью применяют различные впитывающие повязки, калоприемники, защитные мази. Необходимы регулярные консультации хирурга для решения вопроса о применении специальных методов лечения.