УТВЕ РЖДЕНО

ЦМК МЗ УКРАИНЫ

От «__» __________ 2006 р.

Бондарь Григорий Васильевич,

академик Академии медицинскмх наук Украины заведующий кафедрой онкологии Донецкого медицинского университета, директор Донецкого противоопухолевого центра.

Витенко Иван Семенович

профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии медицинского института нетрадиционной медицины, директор Центрального методического кабинета по высшему медицинскому образованию МЗ.

Попович Александр Юльевич

профессор кафедры онкологии Донецкого медицинского университета.

Налетов Сергей Васильевич

профессор, заведующий курсом клинической фармакологии Донецкого медицинского университета.

Паллиативная медицинская помощь

Учебное пособие для студентов V-VI курсов, врачей - интернов и семейных врачей.

Рецензенты:

Заведующий кафедрой онкологии Харьковского медицинского университета, професор В.И. Стариков

Заведующий кафедрой онкологии Запорожского медицинского уиіверситета профессор Паламарчук И. Д.

Донецк 2006

УТВЕ РЖДЕНО 1

ЦМК МЗ УКРАИНЫ 1

От «__» __________ 2006 р. 1

Бондарь Григорий Васильевич, 1

академик Академии медицинскмх наук Украины заведующий кафедрой онкологии Донецкого медицинского университета, директор Донецкого противоопухолевого центра. 1

Витенко Иван Семенович 1

профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии медицинского института нетрадиционной медицины, директор Центрального методического кабинета по высшему медицинскому образованию МЗ. 1

Попович Александр Юльевич 1

профессор кафедры онкологии Донецкого медицинского университета. 1

Налетов Сергей Васильевич 1

профессор, заведующий курсом клинической фармакологии Донецкого медицинского университета. 1

Паллиативная помощь. 104

Паллиативная помощь. 104

Паллиативное лечение – это всесторонняя квалифицированная медицинская помощь неизлечимому больному и членам его семьи на этапе неконтролируемого прогрессирования заболевания. 104

Паллиативное лечение направлено не на продолжение жизни больного или его излечение. Основные цели паллиативного лечения: поддержание оптимального качества жизни больного, его физического и духовного состояния; психологическая поддержка больного, родственников и ухаживающего персонала; создание благоприятной, щадящей обстановки в семье в период утраты. 104

Паллиативное лечение проводится неизлечимым онкологическим больным на этапе неконтролируемого прогрессирования заболевания, а также неизлечимым больным, пострадавшим в результате травмы или тяжелой неопухолевой патологии. 104

Паллиативная помощь в обязательном порядке включает элементы медицинской и социальной реабилитации, направленные на поддержание максимально возможной физической и духовной активности больного на всех этапах течения заболевания. 104

Паллиативное лечение не продлевает и не укорачивает жизнь, помогает воспринимать умирание как естественный исход, избавляет пациента от боли и страданий, помогает семье больного и ухаживающему персоналу, обеспечивает приемлемое качество жизни и достойный уход из нее. 104

Мировой опыт свидетельствует о том, что эффективная паллиативная помощь основана на коллективной работе медиков различных специальностей, (онколог, терапевт, психотерапевт, альголог, медицинские сестры и др.), социальных работников, родственников, друзей больного, служителей церкви и на высоком уровне преемственности в их совместной деятельности. 105

В условиях Украины основная роль в организации и проведении паллиативной помощи отводится участковому (семейному) врачу, непосредственно наблюдающему больного и привлекающему к лечению, при необходимости, специалистов других профилей. 105

Принятие решения о переходе от радикального к паллиативному лечению является обязанностью онколога и принимается коллегиально, на основании тщательной оценки результатов предшествующей терапии и прогноза дальнейшего развития заболевания. 105

Исчерпание возможностей специальной противоопухолевой терапии и начало неконтролируемого прогрессирования заболевания свидетельствует о необходимости перехода к сугубо паллиативному лечению, направленному не на продолжение жизни, а на поддержание ее приемлемого качества. 105

Паллиативное лечение включает все необходимые виды медицинской помощи, которые могут понадобиться больному на данном этапе, в том числе: специальные (лучевая терапия – как метод обезболивания при метастазах в кости, головной мозг, мягкие ткани; химиотерапия – с целью обезболивания или уменьшения опухоли), хирургические (наложение свищей, некрэктомия, дренирование, иммобилизация и т.д.), лекарственную терапию, психологическую помощь больному, членам его семьи и ухаживающим. 105

Во многих странах паллиативная помощь онкологическим больным оказывается в специализированных отделениях онкологических институтов и клиник (Австралия, Германия, США) или существует служба амбулаторной помощи на дому (Италия, Франция, Финляндия). 106

Классическим учреждением по оказанию паллиативной помощи неизлечимым больным является английский хоспис, 95% пациентов которого – это онкобольные. Типичный хоспис включает стационар, поликлинику с дневным стационаром, службу консультативной и лечебной помощи на дому и, в ряде случаев, учебный и исследовательский отделы. В дневном стационаре, кроме медицинских процедур, оказываются парикмахерские услуги, проводятся водные процедуры и т.д. Созданы условия для организации совместного общения и досуга больных. Это дает возможность улучшить психоэмоциональное состояние пациентов и продлить их пребывание дома, давая отдых семье на дневное время. При ухудшении состояния больных госпитализируют. 106

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ. 106

Основная цель паллиативного лечения – поддержание максимально возможного уровня качества жизни пациента и членов его семьи. Понятие «качество жизни» сугубо индивидуально – это субъективная оценка пациентом своего нынешнего состояния с учетом различных факторов, которые для данной личности представляются существенными. Совершенно очевидно, что каждый пациент, по-своему, понимает смысл понятия «качество жизни», и это является его неотъемлемым правом. Уровень оценки качества жизни определяется тем, насколько реальные возможности больного совпадают с его желаниями, надеждами и мечтами. Если обездвиженный, неизлечимый больной ориентируется на полноту жизни здорового человека, разрыв между желаемым и действительностью будет слишком велик и качество жизни представляется низким. Напротив, в том же случае, качество жизни можно признать приемлемым, если исходить из того, что пациент не страдает от боли, способен к мыслительной деятельности, общению и т.д. Таким образом, оценка качества жизни определяется, с одной стороны, эффективностью паллиативного лечения, с другой – зависит от спокойной, взвешенной оценки больным своих реальных возможностей. Поэтому помощь больному в формировании адекватной оценки жизненных ценностей и приоритетов является важной задачей паллиативной медицины. 106

Для оценки качества жизни используются различные методики: по Карновскому, ECOG и др. По рекомендации IASP в паллиативной медицине для оценки качества жизни целесообразно пользоваться различными критериями, позволяющими оценить все стороны жизни больного, например: общее физическое состояние и функциональная активность; возможность самообслуживания и обстановка в семье; коммуникабельность и социальная адаптация; духовность и профессиональная деятельность; оценка результатов лечения; планы на будущее; сексуальная удовлетворенность и т. д. 107

ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ. 108

Основными принципами оказания паллиативной помощи являются: уважение к жизни; стремление делать добро; приоритет интересов больного; коллегиальность в принятии важных решений. 108

Осознавая неизбежность смерти, мы исходим из того, что жизнь неповторима и стремимся поддерживать ее до тех пор, пока это отвечает интересам и желанию больного. В то же время, врач не имеет ни морального, ни юридического права продлевать мучения, поэтому необходимо предпринять все возможное для избавления больного от страданий и длительного умирания. Если физические и нравственные страдания больного непереносимы и не поддаются коррекции, необходимо обсудить вопрос о введении больного в медикаментозный сон, не лишая его жизни. 108

Как бы мы не стремились продлить жизнь больного, наступает такой этап развития болезни, когда смерть неизбежна. Проведение реанимационных мероприятий оправдано только в тех случаях, когда больного можно возвратить к сознательной жизни без страданий. В остальных случаях, как это ни прискорбно, уход из жизни означает желанное избавление от страданий. В обязанности врача не входит сохранение жизни больного любой ценой, в определенный момент нужно позволить больному спокойно умереть. 108

Угасание надежды, безразличие, апатия, отказ от пищи – признаки того, что больной перестал сопротивляться и смирился с неизбежностью смерти. Интенсивная терапия и реанимация в подобных случаях вряд ли оправданы. 109

В связи с тем, что многие решения в медицине принимаются на основе более или менее обоснованных предположений, во избежание ошибок все важные вопросы необходимо обсуждать коллегиально, с участием медперсонала, самого пациента и его родственников. Кроме того, опыт показывает, что никогда нельзя исключать возможность улучшения состояния больного, если для этого есть хоть малейшие предпосылки. 109

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ 109

Паллиативная терапия включает целый арсенал методов лечения, которые в различных комбинациях применяются в каждом конкретном случае, в зависимости от текущих потребностей. Особенности развития заболевания могут, например, потребовать применения срочного хирургического вмешательства: при стенозе дыхательных путей, дисфагии, непроходимости желудочно-кишечного тракта, задержке мочи и т.д. Могут возникнуть показания к применению лучевой терапии (при костных метастазах) или химиотерапии (для уменьшения массы опухоли). 109

Всякий раз при выборе лечения мы должны руководствоваться следующими соображениями: 109

лечение должно быть направлено, пусть на временное, но улучшение состояния больного; 109

состояние больного позволяет провести лечение без дополнительного риска; 110

побочных эффектов лечения можно избежать и они не опасны; 110

больной согласен с планом предстоящего лечения. 110

Обсуждение плана лечения должно быть коллегиальным, всесторонним и взвешенным. Необходимо помнить, что осложнения и побочные эффекты лечения могут свести к минимуму желаемый результат и только усугубить страдания больного. Поэтому в критических ситуациях, рассматривая возможность применения сложных методов лечения, при сомнениях в благополучном исходе, мы должны руководствоваться принципом – «Не навреди» и оставить больного в покое, отказавшись от мучительных и тщетных попыток продлить его жизнь. 110

Больной, если он дееспособен, имеет полное право сам решать свою судьбу и давать согласие на лечение. Даже если мы не согласны с его решением, мы не должны предпринимать что-либо вопреки желанию больного или его родственников (в тех случаях, когда пациент не может принять самостоятельное решение). При категорическом отказе больного от лечения наши обязанности остаются прежними – всеми возможными методами избавить больного от страданий и помочь его родственникам. 110

ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ С БОЛЬНЫМ И ЕГО РОДСТВЕННИКАМИ. 110

Каждый человек переживает тяжелую, а тем более, неизлечимую, болезнь по-разному. Спектр возможных психоэмоциональных состояний больных разнообразен – это зависит от характера личности и других психологических и социальных факторов: глубокая депрессия и отчаяние, безразличие и апатия, злость и обида, спокойное примирение с неизбежной смертью и т.д. 110

Потеря надежды и осознание безысходности приводят к глубокой депрессии и психическому истощению, которое усугубляет физические и моральные страдания больного. Родственниками также овладевает отчаяние и чувство беспомощности перед надвигающейся бедой. 111

В подобной ситуации больному необходимы понимание и сопереживание, чтобы он не чувствовал себя покинутым и постоянно ощущал заботу и внимание. Нужно всячески поддерживать надежду на возможное улучшение состояния, избегая при этом нереальных обещаний, которые могут только подорвать веру пациента в своего врача. 111

Уход за тяжелым больным сопряжен со значительными психоэмоциональными нагрузками для родственников и ухаживающего персонала. Может возникнуть ощущение бесполезности своих усилий, чувство вины и подавленности и, как следствие, желание избегать общения с больным. В подобных случаях нужно осознать, что перед нами неизлечимо больной человек, который не всегда может справиться со своими эмоциями и нуждается в нашей помощи. Наш долг – сдерживать свои эмоции и сосредоточиться на выполнении своих профессиональных обязанностей. Совершенно недопустимо вступать в конфликт с больным и пытаться «вразумить» его. Правильнее, максимально деликатно и дружелюбно, попытаться выяснить причины плохого настроения, выразить свое сочувствие, отвлечь пациента от тягостных мыслей, успокоить и настроить на более оптимистический лад. 111

Пациент должен видеть, что делается все необходимое для его лечения, и он принимает участие в обсуждении важных вопросов. Это помогает создать у больного ощущение владения ситуацией, в которой он оказался и избавляет от чувства беспомощности. 112

Большое значение имеет правильное общение с больным, цель которого заключается в том, чтобы: 112

успокоить пациента; 112

убедить его в том, что делается все возможное для улучшения его состояния, и он не останется без помощи; 112

развеять чувство неопределенности; 112

сосредоточить внимание больного на положительных моментах и возможных перспективах улучшения состояния; 112

помочь в выборе правильного решения, касающегося вопросов лечения и ухода. 112

Успех и продуктивность общения с пациентом во многом зависят от манеры поведения врача и умения выслушать больного. Больной, в силу различных причин, не всегда может реализовать в семье свою потребность довериться кому-либо, поделиться своими переживаниями, обсудить свои личные, иногда интимные проблемы. 112

Для доверительной беседы необходимо создать удобные условия, желательно наедине. Вначале нужно поздороваться (можно с рукопожатием – это располагает к контакту), затем осведомиться о самочувствии, о жалобах и проблемах. Очень важно внимательно выслушать больного, дать ему возможность выговориться, время от времени направляя беседу в нужное русло наводящими вопросами. Следует избегать в разговоре употребления медицинской терминологии и быть уверенным в том, что больной все правильно понял. Отношения между врачом и больным основаны на доверии, поэтому нужно стараться не говорить явную неправду и не давать беспочвенных обещаний. 112

Естественно, что больше всего пациента интересует информация о его болезни и перспективах на выздоровление. Именно эта часть беседы с больным является наиболее сложной для врача. Говорить или не говорить больному всю правду? Это далеко не простой вопрос, тем более, что существуют прямо противоположные точки зрения по этому поводу. Безусловно, каждый больной имеет право знать правду. В то же время, никто не может предсказать - какой будет реакция на известие о неизлечимом заболевании, зачастую повергающее больного в полное отчаяние. Так стоит ли отнимать у человека последнюю надежду, только во имя того, что он должен знать правду? 113

На самом деле существует лишь одна веская причина для того, чтобы открыть больному всю серьезность его положения - это отказ от лечения вследствие того, что больной не понимает тяжести своего положения. Но и в подобных случаях всегда есть возможность избежать чрезмерной травмы, оберегая психику больного. 113

Во-первых, можно обойтись без прямого заявления о том, что у больного злокачественная опухоль, и без таких терминов как «рак», «саркома» и т.д., заменяя их, например, выражениями «предопухолевый процесс», «пролиферация», или просто - «опухоль». Больному можно объяснить, что промедление в лечении приведет к озлокачествлению или развитию нежелательных осложнений, справиться с которыми будет значительно сложнее. В большинстве случаев, такого объяснения бывает достаточно для того, чтобы больной принял правильное решение. 113

Во-вторых, необходимо дозировать информацию в зависимости от реакции больного, сообщать ее постепенно. Если вы видите, что пациент удовлетворен вашими словами и не требует дальнейших объяснений – остановитесь на достигнутом. Не нужно навязывать больному правду и, тем более, вопреки его желанию. 114

Наконец, в третьих, необходимо использовать влияние на больного родственников, которые должны быть информированы полностью и понимают суть ситуации. С ними можно обсудить все детали предстоящего лечения, перспективы и прогноз заболевания. 114

Забота о родственниках является неотъемлемой частью помощи больному и одной из важных задач паллиативного лечения. Ощущение того, что больной получает максимально возможную помощь, помогает родственникам легче переносить постигшее их горе и помогает им создать вокруг больного более спокойную и благоприятную атмосферу. В отношениях с родственниками следует пользоваться теми же этическими принципами, главный из которых – «Не навреди». 114

Обсуждая с родственниками сложные вопросы, нужно быть уверенным, что они разделяют точку зрения врача и будут влиять на больного в правильном направлении. Необходимо информировать родственников о современных методах терапии больных со злокачественными новообразованиями и убедить во вреде использования, так называемых «нетрадиционных методов лечения», совершенно неэффективных и, даже, опасных для больного. Желательно предварительно убедиться в том, что их реакция будет адекватной и они не «перескажут» все больному, но уже в своей искаженной интерпретации. В противном случае правильнее обсуждать все вопросы с самим больным, разумеется, с соблюдением упомянутых деонтологических принципов. 115

Очень важным моментом является сохранение у больного чувства надежды, которое помогает мобилизовать душевные силы и сохранять спокойствие. И больной и его родственники нуждаются в надежде, как в цели, достижение которой наполняет содержанием их жизнь и позволяет бороться с безысходностью и отчаянием. 115

Больной теряет надежду, если он страдает от боли или других проявлений заболевания, ощущает заброшенность, изоляцию и ненужность своего существования. В то же время, надежда остается, если удается эффективно контролировать боль и другие тягостные симптомы, а больной ощущает заботу и свою востребованность. 115

Очень важной для поддержания надежды является установка ближайших целей, позволяющих создать иллюзию борьбы и наполнить содержанием жизнь больного и его родственников. Цели должны быть реалистичными и достижимыми, направленными на борьбу с отдельными симптомами или на решение простых бытовых проблем. Они корректируются по мере изменения состояния больного. При этом не следует акцентировать внимание на ухудшении состояния пациента, лучше говорить, что оно меняется под влиянием лечения и т.д. 115

Сохранение надежды – очень важный момент, определяющий духовное состояние человека, поэтому, при необходимости, можно и нужно обратиться и к религиозным взглядам больного. На эту тему можно говорить и с пациентом, не имеющим твердых религиозных убеждений. Очень существенно то, что для верующего человека уход из жизни не означает расставания навсегда, у него остается последняя надежда - на будущую встречу в ином мире и это помогает больному и родственникам сохранять самообладание в период утраты. 116

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ СИМПТОМОВ 116

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ СИМПТОМОВ 116

БОРЬБА С БОЛЬЮ 116

По данным Комитета ВОЗ по обезболиванию при раке, у 30 – 50% онкобольных боль является основным симптомом, но только 20 – 50% из них получают эффективное обезболивание. С учетом того, что рост онкозаболеваемости будет сохраняться, в перспективе, по прогнозу ВОЗ, около 90% больных, состоящих на учете, будут нуждаться только в паллиативной терапии и, в том числе, в обезболивании. 116

В программе ВОЗ по борьбе с раком проблема лечения больных с хроническим болевым синдромом является одной из приоритетных задач современной онкологии. В рамках этой программы необходимо: 117

создание глобальной системы для распространения знаний о способах уменьшения боли; 117

доведение до сведения больных людей и их семей того факта, что боль почти всегда можно преодолеть; 117

введение в программу обучения врачей и медицинских сестер соответствующей дисциплины; 117

полное изложение методов обезболивания в стандартных пособиях по ведению больных раком; 117

применение обезболивающих средств в больницах общего профиля, центрах здравоохранения и даже в домашних условиях, а не только в специализированных онкологических центрах; 117

пересмотр государственных законодательств в области лекарственных средств с тем, чтобы больным раком были доступны необходимые для обезболивания препараты; 117

увеличение внебюджетных денежных ассигнований из государственных и частных источников для поддержки местных и национальных программ по обезболивающей терапии. 117

По определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP) «боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое, исходя из такого повреждения. Боль всегда субъективна. Каждый человек познает применимость этого слова через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни. Боль представляет собой всегда неприятное и потому эмоциональное переживание». 117

Хронический болевой синдром встречается преимущественно при распространенном опухолевом процессе. Длительная боль приводит к формированию патологических реакций в центральной и периферической нервной системе. На этом фоне возрастает влияние субъективных и психологических факторов на механизмы боли и, как следствие, развивается устойчивость к различным методам ее лечения. Кроме того, это приводит к включению в механизмы патологической боли других систем, в частности, эндокринной и кровеносной, с последующим развитием стрессовых реакций. В подобных случаях для купирования боли необходима не только аналгезирующая, но и сложная патогенетическая терапия. 118

По мнению специалистов, для определения хронического болевого синдрома целесообразно использовать такое понятие как «суммарная боль», которое включает оценку не только физических, но и психических, социальных и духовных факторов, влияющих на развитие механизмов боли. Комплексная оценка причин возникновения «суммарной боли» позволяет более объективно оценить интенсивность боли и выработать эффективную лечебную тактику. 118

КЛИНИЧЕСКИЕ КЛАССИФИКАЦИИ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА 120

Наиболее частыми причинами боли являются: опухолевый процесс; последствия прогрессирования заболевания; осложнения специального лечения; сопутствующие заболевания. 120

Поражение костей; сдавление нервных структур (сплетений, стволов, корешков спинного мозга и др.); инфильтрация и деструкция нервных структур; прорастание опухоли в мягкие ткани (инфильтрация, растяжение, сдавление, деструкция); окклюзия или компрессия кровеносных сосудов; повышение внутричерепного давления; мышечный спазм, обусловленный поражением костей; окклюзия желчных и мочевыводящих путей; обструкция или сдавление лимфатических сосудов. 120

Боль, связанная с «астенизацией» 120

Запоры; пролежни; трофические язвы. 120

Патологические переломы (кости, позвоночник); некроз опухоли с воспалением, инфицированием, образованием язв и полостей распада; перифокальное воспаление с инфицированием, образованием язв и полостей распада; воспаление и инфицирование отдаленных органов в связи с нарушением оттока (мочевые пути, протоки желез внешней секреции, желчные пути, перфорация органов, перитонит и др.); артериальный и венозный тромбоз на почве компрессии (ишемические боли, тромбофлебит). 120

Полимиозиты; канцероматозная сенсорная нейропатия; остеоартропатия. 121

Осложнения хирургического лечения: боль в области послеоперационного рубца, фантомные боли, анастомозиты, образование спаек в серозных полостях, отек конечности после лимфаденэктомии. 121

Осложнения после химиотерапии: стоматит, полинейропатия, генерализованная миалгия, симметричная артралгия, асептические некрозы. 121

Осложнения после лучевой терапии: лучевые повреждения кожи, подкожной клетчатки, костей, органов желудочно-кишечного тракта, мочевых путей, спинного мозга; фиброз близлежащих тканей с вторичной травмой нервных структур, плекситы, постгерпетическая невралгия, миелопатия. 121

По классификации IASP выделяют ноцицепторную боль, связанную с раздражением периферических болевых рецепторов, локальную или иррадиирующую. Локальная боль чаще обусловлена раздражением соматических ноцицепторов, располагающихся на поверхности или в глубине тела (мышечный спазм, поражение мягких тканей, поражение костей). Иррадиирующая боль в большинстве случаев является висцеральной, связана с раздражением ноцицепторов внутренних органов и передается в другие области тела или на кожу (канцероматоз серозных оболочек, гидроторакс, асцит, перерастяжение стенок полых органов и капсулы паренхиматозных органов, запор, нарушение кишечной проходимости). 121

Нейропатическая (проекционная) боль является проявлением нарушения функции центральных структур проведения болевых импульсов и часто сопровождается сенсорной дисфункцией, парестезиями и аллодинией. Аллодиния – это чрезмерно сильное патологическое болевое ощущение, когда неболевые (сенсорные, тактильные и т.д.) раздражители также воспринимаются как болевые. Аллодиния – крайнее проявление нейропатической боли. 122

Каузалгия (симпатически усиленная боль) – смешанное расстройство периферической иннервации в первичных ноцицептивных и постганглионарных симпатических волокнах. Лечение каузалгии – сложная и не всегда разрешимая проблема, в подобных случаях применяется комбинированная терапия в сочетании с психологической поддержкой. 122

Признаки каузалгии (IASP Press, 1993): 122

гиперестезия и гипоалгезия; 122

жгучая боль, приступы боли, провоцируемые эмоциями, теплом. холодом; 122

аллодиния; 122

нарушения симпатических эффекторных влияний; 122

гиперпатия; 122

трофические изменения кожи и других тканей; 122

вазомоторные нарушения; 122

гипергидроз. 122

Выявление механизмов хронического болевого синдрома имеет большое значение для выбора метода лечения. Боли у онкобольных различаются по причинам и клиническим проявлениям. Основу успешной терапии хронического болевого синдрома составляют ранняя диагностика и своевременное комплексное лечение в ранней стадии. 123

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА 123

Для диагностики хронического болевого синдрома необходимо использовать простые, общедоступные, неинвазивные методы, которые не требуют сложных исследований и не усугубляют состояния больного. 123

Анамнез боли. Изучается продолжительность, локализация, интенсивность, характер боли, эффективность применявшихся методов аналгезии, зависимость боли от других факторов. 123

Осмотр больного. Необходимо оценить характер и распространенность опухолевого процесса; возможные причины боли; физический, неврологический и психический статус пациента. 123

Оценка интенсивности боли. Для этого применяют простую и эффективную 5-балльную шкалу вербальных оценок (ШВО), или визуально – аналоговую шкалу. 123

124

Оценка психологического состояния больного: апатия, депрессия, усталость, нервозность, бессонница и т.д. Указанные факторы снижают порог болевой чувствительности и, таким образом, усиливают боль. Поэтому их выявление и лечение способствует повышению общей эффективности комбинированной терапии. 124

Оценка качества жизни – позволяет установить причины, влияющие на общее состояние больного. Для оценки качества жизни необходимо использовать различные критерии, позволяющие оценить все стороны жизни больного, например, критерии рекомендованные IASP: общее физическое состояние; функциональная активность; духовность; социальная адаптация; возможность самообслуживания; коммуникабельность и внутрисемейные отношения; сексуальная удовлетворенность; оценка результатов лечения; планы на будущее; профессиональная деятельность; эффективность обезболивания. 124

Оценка эффективности применявшихся методов обезболивания. 124

Очень важно установить, какие препараты, в каких дозировках и при каком режиме введения давали наилучший эффект, какие осложнения отмечались при введении тех или иных препаратов. Важно различать проявления побочного действия препаратов и симптомы самого заболевания. Наиболее частые осложнения при применении ненаркотических анальгетиков: раздражение и эрозия слизистой желудочно-кишечного тракта, геморрагии, гранулоцитопения, кожные аллергические реакции. Для наркотических препаратов более характерны: тошнота, рвота, сонливость (седация), слабость, снижение аппетита, запор, головокружение, сухость во рту, дезориентация, галлюцинации, затруднения мочеиспускания, кожный зуд. 124

Оценка результатов специальной противоопухолевой терапии. 125

Применение различных методов специальной противоопухолевой терапии (химиотерапия, лучевая терапия, гормональное лечение) с паллиативной целью может привести к уменьшению интенсивности боли и изменению тактики лечения 125

Сопутствующие заболевания необходимо учитывать с точки зрения их возможного обострения или развития осложнений, которые могут возникнуть вследствие применения анальгетиков и других препаратов, применяемых для симптоматического лечения. 125

Выявление наркотической зависимости, возникшей у больного, позволяет правильно скорректировать лечение с учетом этого обстоятельства. Следует иметь в виду, что развитие наркотической зависимости не может рассматриваться как причина отмены наркотических анальгетиков у неизлечимого больного с хроническим болевым синдромом. 125

В результате, на основании данных обследования необходимо сформулировать развернутый диагноз хронического болевого синдрома, включающий: тип боли, ее локализацию, интенсивность и причину возникновения, сопутствующие осложнения и психические нарушения. Например: периферический рак верхушки левого легкого, прорастающий грудную стенку. Тяжелый хронический нейропатический болевой синдром вследствие сдавления плечевого сплетения с сопутствующей депрессией. 126

МЕТОДЫ И СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА 126

Современная медицина располагает разнообразными средствами лечения хронического болевого синдрома. В среднем, хорошие результаты лечения боли могут быть достигнуты у 85 – 99% больных. 126

Этиологическая (специальная противоопухолевая) терапия может быть эффективным компонентом комбинированного лечения болевого синдрома. Назначаются эти методы лечения при наличии показаний, коллегиально, с обязательным участием специалистов-онкологов. 126

Из хирургических методов для этого применяются: паллиативные и санитарные резекции органов и тканей, некрэктомия, дренирование полостей (лапаро- и торакоцентез) и полых органов (гастро- и энтеростомия, колостомия, цистостомия и т.д.), хирургическая иммобилизация. 126

Паллиативная лучевая терапия применяется с целью обезболивания у 15 –25% инкурабельных больных: при метастатическом поражении скелета, мягких тканей, головного мозга, обструкции дыхательных путей, пищеварительного тракта и мочевыводящих путей. Лучевая терапия оказывается эффективной у 80% пациентов, страдающих от боли вследствие метастатического поражения костей. 127

Химиогормональное лечение применяется с целью уменьшения массы опухоли и ликвидации сдавления нервных стволов, оно более эффективно при ноцицепторной боли и менее – при нейропатической. 127

Локальная фармакотерапия боли включает: суб- и эпидуральное введение опиоидов; методы длительной катетеризации эпидурального пространства или ликворной системы головного мозга; локальное применение местных анестетиков; сакральную (каудальную) анестезию при тазовых болях и т.д. Следует заметить, что упомянутые методы редко применяются на практике по причине их технической сложности и высокой частоты осложнений. Их применение более оправдано при наличии некупируемого болевого синдрома, как правило, в стационарных условиях. 127

Возможна блокада нервов с помощью анестетиков и нейролитических (химических) препаратов или физических (криовоздействие) методов – для прерывания нервных импульсов и подавления возбуждения болевых рецепторов. Применение местных анестетиков для блокады нервов в ряде случаев может привести к длительному эффекту: при наличии болезненных инфильтратов, поражении суставов и связочного аппарата, мышечном спазме. 127

Для постоянной блокады используются химические нейролитики (спирт, фенол), их введение вызывает разрушение (денатурацию белка) нервных волокон и может сопровождаться различными осложнениями (невриты, некрозы тканей и т.д.). Поэтому химическая блокада нервов применяется только в тех случаях, когда обычная фармакотерапия совершенно неэффективна. Обязательным условием является предварительная (пробная) блокада с помощью местных анестетиков, если она дает эффект, возможно применение химической или физической денервации. 128

В настоящее время существуют безопасные и нетоксичные методы электростимуляционной аналгезии: чрезкожная, эпидуральная и транскраниальная электростимуляция нервов. Однако эти методы эффективны лишь при болевом синдроме слабой и средней интенсивности. 128

Психотерапевтические методы в лечении боли являются вспомогательными и направлены на повышение порога болевой чувствительности за счет улучшения настроения больного, снятия депрессии и страха. Известно, что порог восприятия боли снижается при бессоннице, усталости, тревоге, страхе, гневе, грусти, депрессии, скуке, психической изоляции и заброшенности. В то же время, устойчивость к боли возрастает после полноценного сна, при наличии общения, сопереживания, понимания, возможности расслабиться, посвятить себя любимому делу. Большое значение имеет также медицинская и социальная реабилитация больного, повышение его активности. В ряде случаев возможно использование гипноза и аутогенной тренировки. 128

ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ 129

Основным методом обезболивания у онкологических больных Комитетом экспертов ВОЗ признана системная фармакотерапия. В 1986 году ВОЗ предложена трехступенчатая схема обезболивания при раке. 129

129

Лечение болевого синдрома рекомендуется проводить по следующей схеме: 129

слабая боль - ненаркотические анальгетики + адъювантные средства; 129

умеренная боль - слабые опиоиды типа кодеина + адъювантные средства; 129

сильная боль - сильные опиоиды (группы морфина) + адъювантные средства. 129

Противоболевую терапию следует начинать при появлении первых признаков боли. Анальгетики назначаются через равные промежутки времени, не дожидаясь возобновления боли, с целью обеспечения постоянного обезболивания. Адъювантные и симптоматические препараты необходимо назначать строго по показаниям. 130

За пациентом устанавливается постоянный контроль, особенно в начале лечения. В последующем также необходимо наблюдение с целью коррекции лечения и профилактики возможных осложнений. 130

АНАЛЬГЕТИКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ 130

(ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства) 130

Действие периферических анальгетиков связано, главным образом, с подавлением образования простагландинов и ослаблением сенсибилизирующего действия брадикинина на болевые рецепторы. 130

Поскольку анальгезирующее действие аспирина выражено слабо, а побочные эффекты, особенно при длительном применении, встречаются часто, в последние годы для лечения хронического болевого синдрома его практически не применяют. 132

Взаимодействие парацетамола с различными лекарственными препаратами 134

Взаимодействие парацетамола с различными лекарственными препаратами 134

Комбинированные препараты на основе парацетамола обладают более выраженным противовоспалительным: спазмолекс (парацетамол + дицикломина гідрохлорид + декстропропоксифена гидрохлорид), (парацетамол + ибупрофен) или анальгезирующим (парацетамол + кодеин) действием. Побочные реакции при приеме препаратов группы парацетамола возникают реже, чем при приеме аспирина, наиболее частыми являются: тошнота, боли в эпигастрии, аллергические реакции, редко – анемия, тромбоцитопения и метгемоглобинемия. При длительном применении может проявиться гепатотоксическое действие препаратов, поэтому необходим постоянный контроль анализов крови и функциональных показателей печени. 134

На основе анальгина разработан ряд комбинированных препаратов, анальгезирующее и спазмолитическое действие которых более выражено. Из них наиболее известен баралгин и его аналоги (триналгин, спазмалгин, спазган, триган и т.д.), которые отличаются более выраженным спазмолитическим действием и вызывают расслабление гладкой мускулатуры. Препараты этой группы могут с успехом применяться для лечения болевого синдрома легкой и средней степени выраженности. Побочные явления: лейкопения, агранулоцитоз, кожные аллергические реакции – возможны при длительном применении препаратов. 137

Нестероидные противовоспалительные препараты обладают выраженным анальгезирующим и противовоспалительным действием, подавляют агрегацию тромбоцитов. Они эффективны при болевом синдроме слабой и средней интенсивности. Основными механизмами действия являются блокирование циклооксигеназы и угнетение синтеза простагландинов, взаимодействующих с болевыми рецепторами. Эти препараты показаны при метастатическом поражении скелета, опухолях мягких тканей, висцеральных болях. Наиболее известными препаратами этой группы являются: 137

Диклофенак (вольтарен, верал, дикломакс, наклоф, ортофен и т.д.); 137

Индометацин (индобене, индовис ес, индотард, метиндол и т.д.); 137

Напроксен (апранакс, дапрокс энтеро, напробене и т.д.); 137

Кетопрофен (кетонал, кнавон, профенид, фастум и т.д.); 138

Кеторолак (кетанов, кеторол, торадол и т.д.). 138

Кетопрофен (кетонал) является сильным периферическим анальгетиком с выраженным центральным действием, оказывает противовоспалительное и жаропонижающее действие, угнетает агрегацию тромбоцитов. 143

Центральное противоболевое действие кетопрофена (кетонала) обусловлено такими факторами: 143

- способностью, благодаря хорошей жирорастворимости, быстро проникать через гематоэнцефалический барьер; 143

- способностью оказывать центральное действие путем ингибирования деполяризации нейронов задних стволов спинного мозга; 143

- способностью селективно блокировать рецепторы NMDA, оказывая прямое и бысрое влияние на трансмиссию боли; 143

- способностью влиять на гетеротримерный G – протеин, который находиться в постсинаптической нейронной мембране, который связывается з нейрокининами, облегчающими прохождение аферентних болевих сигналов; 143

- способностью контролировать уровень серотонина и уменьшать выработку субстанции – Р. 144

Препарат по анальгезирующему действию сравнивается с морфином и поэтому может применяться для посляоперационного обезболивания. В практике паллиативного лечения окобольных кетонал еффективен при лечении хронического болевого синдрома умеренной интенсивности (особенно при костных метастазах и поражении мягких тканей с воспалительным компонентом), при сильном больевом синдроме сочетание кетонала с опиоидами позволяет у 2 – 4 раза снизить их дозу, существенно уменьшая риск развития тяжелых побочных еффектов (угнетение дыхания, брадикардия, гипотензия, тошнота, рвота и т. д.). Выпускается в иньекционной форме, в таблетках, капсулах, свечах и в виде крема. 144

Производные диклофенака, индометацина и напроксена обладают выраженным противовоспалительным действием, эффективны при костных и суставных болях, невралгиях и миалгиях. Кетопрофен и кеторолак более эффективны как анальгетики периферического действия для назначения при травмах и в послеоперационном периоде. 144

Нестероидные противовоспалительные препараты существуют в различных лекарственных формах для местного, энтерального и парентерального применения. Наиболее частые побочные действия при применении препаратов этой группы: тошнота и рвота; боли в эпигастрии; запор или диарея; головокружения; головные боли; сонливость; аллергические реакции; кожные высыпания; реже - эрозивно-язвенные поражения и перфорации желудочно-кишечного тракта; кровотечения. С особой осторожностью их следует назначать при хронической сердечно-сосудистой патологии, почечно-печеночной недостаточности, язвенной болезни желудка и тонкой кишки. Вероятность развития осложнений значительно возрастает при комбинированном и длительном назначении препаратов. 144

АДЪЮВАНТНЫЕ СРЕДСТВА 145

С помощью адъювантных и симптоматических средств удается усилить действие анальгетиков, а также предотвратить или купировать различные симптомы, сопровождающие хронический болевой синдром. 145

Глюкокортикоиды, благодаря их противовоспалительному и противоотечному действию, оказываются эффективными при головных болях, которые вызваны повышением внутричерепного давления; при болях вследствие растяжения капсулы печени и селезенки; при сдавлении нервов и спинного мозга; опухолях забрюшинного пространства и малого таза; нарушениях лимфооттока; инфильтрации мягких тканей туловища и шеи; костных метастазах. Кроме того, глюкокортикоиды повышают аппетит и, в ряде случаев, вызывают небольшую эйфорию, способствуя улучшению настроения. Наиболее часто из глюкокортикоидных препаратов применяется дексаметазон (даксин, дексабене, дексавен, дексазон, фортекортин и т.д.). Для улучшения аппетита и настроения препарат назначают в небольших дозах (2 – 4 мг) однократно утром. При поддерживающей терапии суточную дозу препарата делят на 2-3 приема. При повышении внутричерепного давления, вследствие опухолевого или метастатического поражения головного мозга, необходимо назначать большие дозы дексаметазона (8 – 32 мг) за 3 – 4 приема. Вначале препарат в течение 3 – 4 дней вводят парентерально, затем переходят на таблетированную форму. Курс лечения 3 – 4 недели, отмена препарата производится постепенно с еженедельным снижением дозы. 145

Побочные действия дексаметазона чаще проявляются при длительном применении, могут быть: тошнота, рвота, брадикардия, аритмия, гипотензия, иногда – коллапс (особенно при введении больших доз препарата внутривенно), гипергликемия и снижение иммунитета (угроза обострения инфекций), возможно развитие стероидных язв желудочно-кишечного тракта. Поэтому для защиты слизистой желудка обычно рекомендуется назначение ранитидина. 146

Противосудорожные препараты помогают при выраженных нейропатических приступообразных болях. В подобных случаях можно назначить карбамазепин (карбадак, карбатол, тегретол, финлепсин. и т.д.), который обладает, также, антидепрессивным действием и не оказывает угнетающего влияния на интеллектуальную деятельность. Препарат назначают в дозе 200 – 1200 мг в сутки в 2 – 3 приема. Аналогичным действием обладает клоназепам (антелепсин), суточная доза которого составляет 1 – 4 мг. Противосудорожные препараты вначале назначаются в минимальных дозах, затем дозу доводят до максимальной и постепенно снижают. Побочные действия препаратов: потеря аппетита, тошнота, рвота, головная боль, сонливость, редко - лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, гепатит и кожные аллергические реакции. 146

Психотропные средства (транквилизаторы, нейролептики, анти-депрессанты) являются обязательным компонентом комбинированного лечения хронического болевого синдрома, так как различные психические расстройства возникают у большинства пациентов, в том числе: депрессия, ипохондрия, страхи, бессонница, астения, агрессивность, психогенная невралгия, анорексия, тошнота, рвота, нарушения функции кишечника, дизурия и т.д. 147

Транквилизаторы назначают с целью устранения страха, беспокойства, тревоги, при нарушениях сна. Анксиолитические седативные препараты (бензодиазепины) повышают устойчивость организма к боли и смягчают психопатические нарушения. 147

Диазепам (валиум, реланиум, седуксен, сибазон, фаустан и т.д.) назначают в дозе 5 – 60 мг в сутки за 2 - 3 приема. Подбор дозы индивидуален, в зависимости от выраженности симптоматики. Работающим основную дозу препарата назначают на ночь. 147

Феназепам более эффективный при страхе и тревожном синдроме, назначают по 1 – 2 мг 2 – 3 раза в сутки. 147

Тазепам (оксазепам, нозепам) оказывает анксиолитическое и седативное действие, назначается по 5 -10 мг 2 – 3 раза в сутки. 147

Рудотель – транквилизатор, назначаемый в дневное время по 5 -10 мг 2 – 3 раза в сутки. 147

Баклофен – обладает антиспастическим и умеренным анальгезирующим действием, подбор дозы осуществляется индивидуально, средняя суточная доза 30 – 75 мг за три приема. 148

Наиболее частые побочные явления при приеме бензодиазепинов: сонливость, адинамия, головокружение, иногда – нарушения сна, галлюцинации. При длительном применении возможно развитие лекарственной зависимости, нарушения памяти. 148

Антидепрессанты повышают эффективность лечения хронического болевого синдрома, потенцируя действие анальгетиков, особенно при нейропатических болях, сопровождающихся гипер- и парестезиями. Наиболее эффективны в подобных случаях амитриптилин (амизол) и имипрамин (мелипрамин, прилойган). Начальная доза препаратов 25 – 50 мг на ночь, затем в течение 5 – 6 дней дозу индивидуально повышают до 150 – 200 мг (основная часть дозы принимается на ночь). Положительный эффект препаратов проявляется через несколько дней. Лечение продолжается длительно, при достижении эффекта доза препарата снижается постепенно. Побочные эффекты: тошнота, слабость, потливость, ортостатический коллапс, при длительном применении возможны запоры, дизурия и аритмия. 148

Нейролептики применяют, главным образом, при сопутствующих психотических расстройствах и тяжелом болевом синдроме, плохо купирующемся опиоидами,. Нейролептики потенцируют действие наркотических анальгетиков, купируют психомоторное возбуждение, оказывают седативный эффект. Галоперидол (галопер, сенорм) назначают по 0,5 – 5 мг 2 – 3 раза в сутки, после еды. При необходимости дозу увеличивают до достижения эффекта, 10 – 14 мг в сутки, в последующем постепенно снижая дозу. Тизерцин (левомепромазин) оказывает, также антидепрессивное, анальгезирующее и противорвотное действие. Курс лечения начинают с дневной дозы 25 – 50 мг парентерально, постепенно увеличивая ее до 200 – 300мг с последующим постепенным снижением. Длительное лечение нейролептиками может сопровождаться развитием экстрапирамидных нарушений (паркинсонизм, мышечная дистония), утомляемости, сонливости, возможны запоры, сухость во рту, ортостатический коллапс, тахикардия, агранулоцитоз. 148

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА 149

Различные симптоматические лекарственные препараты применяются в паллиативной медицине для профилактики и купирования симптомов, возникающих в результате лечения или сопровождающих течение заболевания. 149

Спазмолитики показаны при висцеральных и спастических болях, обусловленных спазмом гладкой мускулатуры. Применяются холинолитики (атропин, платифиллин, скополамин) и комбинированные препараты (баралгин, спазмалгин, спазмалгон, спазгам, спазмовералгин, но-спазм, но-шпа и т.д.) 149

Антигистаминные средства (димедрол, диазолин, пипольфен, супрастин, тавегил) уменьшают зуд, отек и гиперемию кожи, обладают слабым спазмолитическим, седативным и снотворным действием (димедрол, пипольфен). 149

Ранитидин или циметидин назначают одновременно с глюкокортикостероидами и нестероидными противовоспалительными препаратами, для профилактики эрозивно-язвенных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Профилактическая доза ранитидина - 150 мг на ночь ежедневно, при почечной недостаточности – по 75 мг два раза в сутки. 150

Противорвотные средства применяются для профилактики и устранения тошноты и рвоты различного генеза, развивающейся вследствие химиотерапии, побочного действия лекарственных препаратов, распро-страненности опухолевого процесса и его осложнений. 150

Регулирование и нормализация функции кишечника у тяжелых обездвиженных больных имеет огромное значение, так как развитие запоров значительно ухудшает состояние больных и может привести к каловому завалу и кишечной непроходимости, ликвидация которых зачастую представляет серьезную проблему. Слабительные средства применяют у больных с хроническими запорами, нарушением функции кишечника центрального характера, принимающих опиаты. Слабительные средства подбираются больному индивидуально, начиная с простых препаратов, обладающих умеренным послабляющим действием, затем назначаются более сильные средства. Назначение слабительных не показано в тех случаях, когда у больного есть признаки кишечной непроходимости или органические изменения, которые могут привести к ее развитию. При длительной задержке стула, перед назначением слабительных препаратов целесообразно вначале с помощью клизм освободить терминальные отделы толстой кишки. 150

Противодиарейные препараты назначают при диарее различного генеза, которая может быть следствием противоопухолевой гормоно-химиотерапии, сопутствующей лекарственной терапии или лучевого лечения. Среди них вяжущие и противовоспалительные средства, препараты, снижающие тонус и моторику кишечника, сорбенты. 151

Диуретики показаны при отеках, лимфо-венозном стазе, полисерозитах, отеке мозга. Во избежание развития водно-электролитных нарушений диуретики назначают короткими курсами в небольших дозах, сочетая с приемом аспаркама (панангин). Предпочтение следует отдавать калийсберегающим препаратам: верошпирон (спиринолактон, альдактон) и диуретикам комбинированного действия (триампур, диазид, амилоретик, лорадур, изобар). 151

Бисфосфонаты – сравнительно новая группа препаратов, замедляющих развитие остеопороза и способствующих, в сочетании с анальгетиками, умень-шению боли при костных метастазах: миакальцик (кальцитонин), бонефос, остак, аредиа, зомета и др. Перед назначением препаратов необходимо определить уровень кальция в крови и, при необходимости, принять меры к дополнительной коррекции гиперкальциемии. Наиболее эффективным препаратом этой группы является миакальцик, обезболивающее действие которого связано, в том числе, и с воздействием на соответствующие рецепторы ЦНС. 151

Антигеморрагические средства применяются для профилактики и лечения кровотечений, связанных с основным заболеванием или являющихся результатом развития гематологических осложнений медикаментозной терапии: викасол, этамзилат, памба. Местно, при раневых кровотечениях, можно с успехом использовать тахокомб, берипласт, геласпон, гельфоум, гемостатическую губку. 152

Различные лекарственные средства патогенетической терапии хронического болевого синдрома 152

В комплексном лечении хронического болевого синдрома находит применение ряд препаратов, не обладающих прямым анальгезирующим действием, но способствующих повышению общего обезболивающего эффекта за счет влияния на различные патогенетические звенья сложного механизма возникновения боли. 152

Агонисты адренергических а2 рецепторов (клонидин, гуанфацин, метилдопа, сирдалуд, и др.) способствуют подавлению проявлений каузалгии и потенцируют действие опиоидов, даже при развитии толерантности к ним. 152

Клонидин (клофелин, гемитон) стимулирует постсинаптические а2 –адренорецепторы тормозных структур головного мозга и потенцирует действие опиоидных препаратов в случае развития резистентности к ним. Дозировка препарата индивидуальна, начальная доза 0,075 мг - 3 раза в сутки. Гуанфацин (эстулик) обладает менее выраженным действием на кровообращение и более продолжительным анальгезирующим действием, начальная доза 0,5 – 1 мг на ночь. Сирдалуд (тизанидин), миорелаксант центрального действия, может быть эффективным при фантомных болях, резистентных к опиатам, и спастических мышечных болях. Начальная доза до 6 мг в сутки, по 2 мг 3 раза в день. Поскольку стандартных схем назначения перечисленных препаратов для лечения болевого синдрома не существует, их следует применять в минимальных начальных дозах, на фоне контроля артериального давления и режима гипергидратации, с последующей коррекцией дозы. 152

Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, нимодипин, верапамил) могут использоваться в качестве средств патогенетической терапии хронического болевого синдрома. Верапамил (веракард, изоптин, фаликард, финоптин) в небольших начальных дозах (40 мг 3 раза в сутки) снижает интенсивность нейропатической фантомной боли, не вызывая гемодинамических нарушений. 153

Антагонисты возбуждающих аминокислот в эксперименте продемонстрировали свою эффективность при трудно купируемой нейропатической боли. В клинической практике при гипералгезии и аллодинии из препаратов этой группы применяются кетамин и калипсол. 153

АНАЛЬГЕТИКИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ. 153

Истинные опиаты, морфин и его аналоги – производные опиума, назначают, согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ (1986) при усилении болевого синдрома от слабого до умеренного и сильного. Вначале назначается слабый опиат (кодеин), затем – сильный (морфин). 153

Морфин - центральный анальгетик, агонист опиоидных рецепторов, вызывает торможение полисинаптических рефлексов ноцицептивной системы. Депрессивное действие морфина на стволовые структуры мозга при повышении дозы вызывает развитие сонливости и, затем – наркоза. Морфин угнетает дыхание, кашель, симпатические рефлексы. Наиболее серьезным побочным действием морфина является угнетение жизненно важных центров продолговатого мозга. В результате передозировки препарата развивается угнетение дыхания вплоть до апноэ, брадикардия, гипотензия, что может привести к смерти больного во сне на фоне нарастающей гипоксии. Комитет ВОЗ по обезболиванию признает, что при произвольном увеличении дозы морфин может способствовать укорочению жизни больного. 154

При длительном назначении морфина и других опиатов появляется привыкание, требующее постоянного увеличения дозы препарата, возможно также развитие психической и физической зависимости. Однако это обстоятельство не должно препятствовать назначению препарата неизлечимому больному с распространенным опухолевым процессом. Кроме того, развитие пристрастия к наркотику ни в коем случае не может быть причиной отмены препарата у больного с хроническим болевым синдромом. Инъекции морфина гидрохлорида назначают в дозировке 10 – 20 мг с интервалом 4 – 6 часов. Оптимальная доза препарата может быть определена только в стационарных условиях. В настоящее время монотерапия большими дозами морфина не может считаться современным методом борьбы с болью, необходима комбинированная фармакотерапия с использованием всего спектра симптоматических средств. Омнопон и промедол назначают по 20 мг через 3 – 4 часа. 155

Возможные побочные действия: зависимость, синдром "отмены", привыкание, головокружение, заторможенность, угнетение дыхания, дисфория, эйфория, снижение когнитивных способностей, судороги, рвота, тахикардия, сердцебиение, гипотония, коллапс, тошнота, боли в эпигастральной области, рвота, запоры, затрудненное мочеиспускание, аллергические реакции. Побочных явлений можно избежать прибегая к кратковременному (на 40 – 60 мин.) постельному режиму после приема первых доз препарата. 157

Побочные действия: тошнота, рвота, тахикардия, гипертензия, тремор, нарушение сердечной проводимости. 164

Оптимальная схема лечения хронического болевого синдрома в сегодняшнем представлении выглядит следующим образом (Н.А.Осипова и соавт. 1998): 164

слабая боль – ненаркотические анальгетики периферического действия + адьювантная терапия; 164

умеренная боль - трамадол + адьювантная терапия; 164

сильная боль бупренорфин (бутарфанол) + адьювантная терапия; 164

самая сильная боль – морфин + адьювантная терапия. 164

В тех случаях, когда в результате противоопухолевой терапии интенсивность боли уменьшается, возможен переход на более слабые анальгетики – в обратном порядке представленной схемы. 164

РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 165

Гигиена полости рта 165

Гигиена полости рта имеет большое значение для поддержания качества жизни и профилактики различных осложнений. Поэтому необходимо обратить внимание на следующее: может ли больной самостоятельно чистить зубы, наличие зубных протезов и методы их обеззараживания, проявления инфекции полости рта (стоматит, язвы), опухолевые поражения полости рта, сухость слизистой, налет, неприятный запах изо рта, мокрота и т.д. 165

Для обеспечения правильного ухода за полостью рта, прежде всего, следует разъяснить больному и ухаживающему персоналу всю важность этого. Необходимо чистить зубы мягкой щеткой дважды в день и полоскать рот после каждого приема пищи. Целесообразно использовать лечебно-профилактические зубные пасты, содержащие антисептики. При развитии инфекции полости рта необходима консультация стоматолога и назначение противовоспалительных препаратов: амбазон (фарингосепт), биклотимол (гексаспрей, гексадрепс), гексализ, ингалипт, ротокан, себидин, полиминерол и т.д. В случае грибкового поражения слизистой показано назначение противогрибковых препаратов: кетоконазол (низорал), флуконазол (дифлюкан), миконазол, и т.д. Налет на языке удаляется с помощью щетки и раствора соды, помогает разжевывание кусочков ананаса. Противовоспалительный и заживляющий эффект оказывают при местном применении облепиховое масло, масло шиповника и варенье из лепестков розы. При сухости слизистой показано частое питье газированной воды, маленькие кусочки льда, вазелин и смягчающие кремы для губ. 165

Тошнота и рвота 166

Тошнота и рвота встречаются у 30 – 40% больных с запущенным опухолевым процессом. Прежде всего, необходимо установить причины появления этих симптомов: 166

механическая непроходимость пищеварительного тракта (опухолевый, спаечный или рубцовый стеноз); 166

динамическая непроходимость пищеварительного тракта (сопутствующая патология, нарушение иннервации, отек головного мозга, осложнения медикаментозной терапии, гиперкальциемия, инфекция, токсемия); 166

побочное действие противоопухолевой или симптоматической терапии (раздражение слизистой желудка и кишечника, воздействие на рвотный центр, постлучевой солярит, дисбактериоз, биохимический дисбаланс); 166

страх и беспокойство. 166

Для того чтобы установить причину возникновения тошноты и рвоты необходимо знать следующее: 166

локализация и распространенность опухолевого процесса; 166

наличие сопутствующих заболеваний; 167

какие лекарственные препараты принимает пациент в настоящее время; 167

были ли эпизоды тошноты и рвоты в прошлом и с чем, предположительно, они были связаны; 167

обстоятельства и возможные причины появления тошноты и рвоты; 167

вид, характер и количество рвотных масс. 167

На основании анализа полученных данных формулируется причина развития осложнений и вырабатывается план предстоящего лечения и их последующей профилактики. 167

В тех случаях, когда тошнота и рвота являются следствием механической непроходимости пищеварительного тракта, необходимо, прежде всего, установить, нет ли показаний к неотложному хирургическому лечению. Решение этого вопроса должно приниматься с обязательным участием хирурга, исходя из того, что промедление с хирургическим вмешательством, направленным на ликвидацию непроходимости, может привести к быстрому развитию фатальных осложнений. В то же время, необходимо реально оценивать шансы больного перенести операцию и возможность продления жизни при условии сохранения приемлемого ее качества. Согласие больного на операцию или отказ от нее должны быть осознанными, основанными на полной информации о его состоянии. В случае отказа пациента от хирургического лечения необходимо обеспечить ему всю возможную терапию. 167

При появлении тошноты и рвоты лечение целесообразно начинать с простых методов - назначения метоклопрамида (церукал) и дексаметазона. Церукал (метамол, реглан) - блокатор серотониновых и допаминовых рецепторов, оказывает регулирующее действие на функцию желудочно-кишечного тракта, устраняет тошноту и икоту. Препарат назначают по 5 – 10 мг 3 – 6 раз в сутки, в случае необходимости – парентерально (суточная доза – 60 мг). и назначают по 4 – 8 мг 2 – 3 раза в сутки. 168

Если такое лечение окажется неэффективным, необходимо назначение более сильных препаратов. В настоящее время существуют более эффективные противорвотные препараты. Навобан (трописетрон), высокоактивный селективный антагонист серотониновых рецепторов. Продолжительность действия препарата до 24 часов, разовая доза 2 – 5 мг один раз в день, первое введение препарата рекомендуется внутривенно, поддерживающая терапия - по одной капсуле (5 мг) утром, за час до еды. Побочные действия: головная боль, головокружение, чувство усталости, боли в животе, запоры или диарея. Зофран (ондансетрон), селективный антагонист серотониновых рецепторов, препарат назначают по 8 мг парентерально или внутрь с интервалом в 12 часов. Побочные действия: головные боли, запоры, иногда, при внутривенном введении – нарушения зрения. Осетрон (ондансетрон), эффективное противорвотное средство, антагонист серотониновых рецепторов, назначается по 8 мг дважды в сутки. Побочные действия редки: головные боли, запоры, приливы крови к лицу. 168

Если причиной тошноты и рвоты стали сопутствующие заболевания или осложнения медикаментозной терапии, назначается соответствующее лечение. По возможности исключаются причинные и провоцирующие факторы, назначается патогенетическая и симптоматическая терапия: антацидные препараты, антагонисты Н2-рецепторов, противоязвенные средства, слабительные, противорвотные препараты, комбинированные препараты для восстановления минерального обмена. 169

Создаются необходимые бытовые и социальные условия: 169

необходимо устранить раздражающие запахи; 169

организовать дробное питание небольшими порциями; 169

избегать продуктов и блюд, провоцирующих тошноту и рвоту; 169

рекомендовать промывание полости рта и питье содовой газированной воды; 169

обеспечить постоянный санитарно – гигиенический уход и максимально возможный комфорт для пациента. 169

Необходим постоянный контроль за состоянием пациента и, при появлении признаков дегидратации, назначение инфузионной терапии для коррекции водно-электролитных нарушений. 169

Анорексия 169

Рефлюкс –эзофагит. 171

Рефлюкс – эзофагит может развиваться как следствие хирургических вмешательств на желудке(гастрэктомия), в результате нарушений функции кардиального жома или эвакуаторной функции желудка. 171

Наиболее частые симптомы рефлюкс-эзофагита: изжога, горечь и кислый привкус во рту, регургитация пищи и желудочного содержимого, дисфагия, боли в эпигастрии или за грудиной. 171

Профилактика и лечение запоров 172

Запоры - одно из наиболее частых и серьезных осложнений у тяжелых, обездвиженных больных. Задержка кала вызывает целый ряд нежелательных явлений и, в конечном итоге, может привести к развитию серьезных осложнений. Практика показывает, что запор гораздо легче предупредить, чем лечить. 172

Приступая к лечению больного, страдающего запорами, прежде всего, необходимо установить, что является нормой для данного пациента. Известно, что у 75-80% здоровых людей дефекация происходит 5-7 раз в неделю, а у 2-3% - менее 3 раз. Подробное изучение анамнеза позволяет выяснить, какие лекарственные препараты принимает больной, и нет ли у него сопутствующей патологии, которая может способствовать развитию запоров: врожденные анатомические особенности толстой кишки, спаечный процесс, нарушения иннервации, геморрой и трещина заднего прохода и т.д. 172

Осмотр и пальпация живота позволяют выявить метеоризм, болезненность по ходу толстой кишки, наличие плотных каловых масс в ободочной кишке. При пальцевом ректальном исследовании в прямой кишке можно обнаружить плотный кал, однако, в ряде случаев, даже при наличии упорного запора прямая кишка может периодически опорожняться. Клинические проявления запора разнообразны (боли и вздутие живота, ухудшение аппетита, тошнота и рвота, ухудшение аппетита, слабость, головные боли и т.д.), но он может развиваться и без особых проявлений. В ряде случаев запор сопровождается диареей, это объясняется тем, что поверхностные слои плотных каловых масс под действием микрофлоры разжижаются и жидкая часть кала извергается, в то время как плотные фекалии продолжают заполнять толстую кишку. 172

В каждом конкретном случае борьба с запорами носит индивидуальный характер. При наличии органических препятствий, затрудняющих пассаж каловых масс, прежде всего, следует рассмотреть вопрос о необходимости хирургического вмешательства (колостомия, межкишечный анастомоз и т.д.). Зачастую одной из причин запора является неопухолевая патология прямой кишки (трещина, геморрой, парапроктит и т.д.) – в подобных случаях необходимо квалифицированное патогенетическое лечение, направленное на обезболивание и облегчение акта дефекации. 173

При нормальной перистальтике большое значение имеют урегулирование водного режима (увеличение количества потребляемой жидкости) и диета с повышенным содержанием клетчатки (овощи, фрукты, крупы). Показано назначение слабительных, подбор которых осуществляется индивидуально. В неосложненных случаях назначают солевые и растительные слабительные, препараты увеличивающие объем каловых масс. Для поддержания нормальной функции кишечника слабительные принимают постоянно и регулярно. При необходимости применяют более сильные препараты. 173

Для ликвидации запора вначале принимают меры к опорожнению прямой кишки, в случае необходимости приходится прибегать к механическому (мануальному) удалению плотных каловых масс из ампулы прямой кишки. Для этого накануне на ночь больному ставят масляную клизму(100 –150 мл) и дают слабительное, утром выполняется премедикация мофином, затем, в положении пациента на левом боку в прямую кишку вводятся 10 мл.1% р-ра лидокаина и через 8 – 12 минут аакуратно пальцами растягивается анальный сфинктер, после этого каловые массы осторожно разминают пальцами и постепенно извлекают. 173

После опорожнения прямой кишки применяют слабительные свечи и, затем, переходят к приему слабительных внутрь. 174

Бисакодил (бисадил, лаксбене, дульколакс, пирилакс и т.д.): таблетки, драже, свечи. Принимают однократно 5 – 15 мг на ночь или утром до еды. При приеме внутрь эффект наступает в течение нескольких часов, в виде свечей – в течение 20 – 40 минут. Побочное действие: возможны коликообразные боли в животе, диарея. 174

Лаксомаг (магния гидроокись) 0,8 – 1,8 г перед сном, таблетки необходимо разжевать. 174

Лаксофин (магния гидроокись + парафин жидкий) по 1 – 2 столовые ложки на пол стакана молока или воды, перед завтраком или на ночь. 174

Гутталакс, лаксигал, пиколакс (пикосульфат натрия), начальная доза – 10 – 12 капель перед сном. 174

Магния сульфат (соль Биттера) 10 – 30 г на прием за 30 мин. до еды. 175

Натрия сульфат (глауберова соль) 10 – 20 г перед едой. 175

Эффект после приема солевых слабительных наступает через 0,5 – 5 часов, поэтому их лучше назначать утром. 175

Сеннозиды: калифаг, регулакс, пурсенид, тисасен, экстракт сенны и т.д. – слабительные средства растительного происхождения, получаемые из кассии узколистной. Назначают по 1 – 2 таблетки после еды вечером, при необходимости дозу можно увеличить в 2 – 3 раза. Эффект наступает через 8 – 10 часов. 175

Препараты, способствующие размягчению каловых масс, обладают мягким слабительным действием: касторовое масло, вазелиновое масло, парафин жидкий – принимают по 20 – 40 мл, эффект развивается через 5 – 6 часов, возможен прием в течение нескольких дней. 175

Осмотические слабительные. Лактулоза (дюфалак, лизалак, порталак) по 15 – 45 мл один раз в сутки, во время еды, в течение трех дней – затем поддерживающие дозы 10 – 25 мл ежедневно. 175

Препараты увеличивающие объем кишечного содержимого: мукофальк, файберлакс - порошок из семян подорожника для приема внутрь по 0,5 – 1 ст. ложке, смешивая с водой. 175

Препараты комплексного действия: мусинум - растительное слабительное, назначается по 1 – 2 табл. перед сном; депурафлукс - растительный чай, назначают по 1 чашке натощак, утром или перед сном. Действие препаратов наступает через 8 – 10 часов. 175

Микроклизмы: норгалакс, энимакс. Эффект развивается через 5 – 20 мин. после введения препаратов в прямую кишку. 176

Профилактика запоров должна быть активной и постоянной, критерием ее эффективности является регулярное опорожнение кишечника и удовлетворительное состояние больного. Большое значение имеет создание необходимых условий для нормального акта дефекации, обеспечение уединения и спокойной обстановки. 176

ДИАРЕЯ 176

Диарея различной степени у онкологических больных может быть следствием различных причин: функциональные нарушения пищеварительного тракта вследствие хирургических вмешательств (гастро- и энтеростома, гастроэнтероанастомоз, межкишечные анастомозы, дисфункция поджелудочной железы), осложнения противоопухолевой и сопутствующей медикаментозной терапии (дисбактериоз, постлучевой гастроэнтерит, кишечная непроходимость), непереносимость некоторых пищевых продуктов, осложнения опухолевого процесса (карциноидный синдром, стеаторея, обтурационная желтуха) и сопутствующие заболевания (спид, сахарный диабет), неврологические осложнения и т.д. 176

При обследовании больного необходимо выяснить, когда появилась диарея, какова нормальная частота стула у больного, что предшествовало началу осложнений, характер питания и переносимость продуктов, сопутствующая медикаментозная терапия. 176

Вначале следует установить, нет ли у больного каких-либо заболеваний или осложнений, требующих оказания экстренной медицинской помощи (кишечная непроходимость, инфекционные заболевания, глубокие электролитные нарушения и т.п.). Затем необходимо ответить на вопрос, не связана ли диарея с особенностями питания пациента и пищевыми продуктами. После этого проводится анализ сопутствующей медикаментозной терапии и выявляется возможная связь осложнений с лекарственными препаратами или методами лечения (лучевой энтерит). 177

Комплексное лечение диареи начинают с разработки соответствующей диеты(слизистые супы, вареный рис, отварное мясо и рыба, кисели, отруби и т.д.), исключающей острые, экстрактивные, жареные и раздражающие блюда. Противодиарейные препараты включают вяжущие и противовоспалительные средства, ферментные препараты и препараты, снижающие тонус и моторику кишечника, адсорбенты: креон, мезим, панкреатин, панзинорм, аттапульгит (каопектат, неоинтестопан), десмол, имодиум, лоперамид, энтеробене, энтерол, активированный уголь, поливидон, энтеродез, этакридин, капек и т.д. При нарушениях водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия показано назначение регидрона (цитраглюкосолин). При дисбактериозе назначают препараты, способствующие восстановлению кишечной флоры: бактисубтил, бифидумбактерин, колибактерин, бификол, лактобактерин, линекс и т.д. В тех случаях, когда причиной диареи являются осложнения лучевой терапии возможно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов. При подозрении на инфекционный характер диареи необходимо исследование микрофлоры кишечника, консультация врача-инфекциониста и, при наличии показаний – назначение антибиотиков. 177

Важное значение придается организации правильного ухода за больным, страдающим диареей. Желательно поместить пациента в отдельную проветриваемую палату с туалетом и необходимыми условиями для обеспечения личной гигиены. Для малоподвижных больных можно рекомендовать использование памперсов. 178

УХОД ЗА ПАЦИЕНТАМИ СО СТОМАМИ 178

Разнообразные стомы (искусственное выведение просвета полого органа на кожу) часто встречаются у онкологических больных, среди них различают: питательные стомы (для обеспечения питания) – гастростома, энтеростома; выделительные стомы – колостома, энтеростома, цистостома, нефростома; дыхательные – трахеостома. Кроме того, иногда применяются искусственные наружные свищи: желчные, панкреатические, плевральные. Любая стома значительно влияет на образ жизни больного, существенно ухудшая ее качество, поэтому организация правильного ухода за больным дает возможность обеспечить более высокий уровень его бытовой и социальной адаптации. 178

Основное внимание следует уделить обеспечению контроля над стомой, избавлению от посторонних выделений и запаха и уходу за кожей. 178

При наличии трахеостомы уход за кожей осуществляется с помощью защитных жирных смягчающих кремов, обеспечивается постоянное удаление мокроты с помощью одноразовых салфеток. Трахеостому можно прикрыть марлевой повязкой, скрытой за высоким воротником или шейным платком. 179

Гастро – или энтеростома хорошо скрываются одеждой, но требуют серьезного ухода за кожей, которая подвергается раздражающему воздействию желудочного или тонкокишечного содержимого. Кожу в области стомы необходимо регулярно мыть теплой водой с мылом, обрабатывать смягчающими противовоспалительными мазями и кремами и покрывать слоем защитной мази. Частые смены повязки позволяют избежать воспаления и постороннего запаха. 179

Основой ухода за колостомой на брюшной стенке является правильное применение наиболее подходящего в каждом конкретном случае калоприемника. Разнообразные современные модели калоприемников позволяют обеспечить достаточно приемлемый уровень качества жизни и социальной активности больных. Очень важна правильная гигиена кожи вокруг колостомы: промывание теплой водой с мылом, противовоспалительные кремы и мази, защитное мазевое покрытие. 179

Целесообразно соблюдение специальной диеты, направленной на профилактику диареи и обеспечение более плотной консистенции кала. Этому способствуют: вареный рис, макаронные изделия, картофель, белый хлеб, бананы, яблочный сок, сыр. Наоборот, пиво и алкогольные напитки, фруктовые соки, минеральные воды, фасоль, горох, свежие овощи и фрукты, кофеинсодержащие напитки, специи, острая пища, молочные продукты, орехи, шоколад – способствуют газообразованию и развитию диареи. 179

При наличии мочевой стомы большинство проблем связаны с обеспечением герметичности, предотвращением подтекания мочи и профилактикой развития инфекции. Наличие постоянного катетера в мочевом пузыре может привести к развитию цистита, сопровождающегося гематурией и восходящей инфекцией. Для профилактики цистита мочевой пузырь регулярно (через 1 – 3) часа промывается растворами антисептиков (фурацилин, бетадин), профилактически назначаются уросептики (цистон, нитроксолин, фурадонин и т. д.). Обязателен постоянный контроль за проходимостью катетера, регулярное промывание и, при необходимости, его замена. С целью своевременной диагностики инфекции через 2 – 3 дня выполняют анализы мочи. Необходима также защита кожи и уход за ней с помощью мазевых повязок. 180

Большую роль играет общий уход за больным: создание условий для самостоятельного соблюдения правил личной гигиены; понимание проблем больного и деликатное отношение к ним; регулярная ванна, душ, или общий туалет тела в постели; проветривание помещений и применение дезодорантов. Опыт показывает, что при правильном уходе больные со стомами могут вполне адаптироваться к новым условиям и вести активный образ жизни. 180

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА 181

Непроходимость кишечника является следствием нарушения пассажа кишечного содержимого, вследствие механического препятствия или в результате функциональных нарушений. В зависимости от причин различают механическую (опухолевый или рубцовый стеноз кишки, сдавление извне и т.д.) и динамическую (нарушения иннервации, паралич, осложнения медикаментозной терапии и т.д.) кишечную непроходимость; высокую (препятствие на уровне тонкой кишки) и низкую (поражение толстой кишки). Основные симптомы кишечной непроходимости: длительная задержка стула (в ряде случаев при этом может быть диарея), вздутие кишечника при отсутствии отхождения газов, боли в животе (приступообразные, спастического характера), бурная перистальтика (в поздних стадиях – атония кишечника), тошнота и рвота (в поздних стадиях, при высокой непроходимости – рвота застойным содержимым желудка, при низкой – тонкокишечным содержимым с каловым запахом). 181

По степени выраженности непроходимость может быть компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной. При компенсированной (хронической) непроходимости клинические проявления выражены умеренно, задержка стула и вздутие живота возникают периодически на протяжении длительного времени. При динамической непроходимости симптоматическая терапия (спазмолитики, клизмы, слабительные) и назначение препаратов усиливающих моторику желудочно-кишечного тракта (координакс, перистил, убретид, галантамин, метоклопрамид, реглан, церукал) дают эффект. Развитие декомпенсации означает, что нарушения пассажа кишечного содержимого приобретают необратимый характер, чаще вследствие механической непроходимости, реже - на фоне прогрессирующей атонии кишечника. Выраженность клинической картины нарастает: появляются тошнота и рвота, увеличивается метеоризм, развивается интоксикация. В подобных случаях назначается интенсивная инфузионная терапия и в срочном порядке (в течение 2 – 3 часов) принимается решение о необходимости экстренного хирургического вмешательства. Это очень важное решение принимается коллегиально, при обязательном участии хирурга, с учетом следующих моментов: отказ от экстренной операции приведет к развитию фатальных осложнений; может ли предпринимаемая операция реально продлить жизнь больного, не усугубляя его страданий; риск оперативного вмешательства должен быть значительно меньше риска развития тяжелых осложнений; больной и его родственники полностью информированы о возможном риске и их выбор является осознанным. 181

Может возникнуть ситуация, когда тяжесть общего состояния пациента делает любое хирургическое вмешательство крайне опасным и бесперспективным в плане продления жизни (больной все равно погибнет в ближайшее время вследствие прогрессирования болезни). В подобных случаях, с согласия родственников и больного, принимается обоснованное решение об отказе от операции, с указанием противопоказаний к ней. При отказе от операции, (что должно быть задокументировано), необходимо назначение симптоматической терапии в полном объеме с целью максимально возможного избавления больного от страданий. 182

АСЦИТ 183

Асцит – патологическое накопление свободной жидкости в брюшной полости чаще встречается в результате следующих причин: канцероматоз брюшины; метастатическое поражение забрюшинных лимфоузлов, сопровождающееся нарушением лимфооттока; гипоальбуминемия; глубокие нарушения солевого обмена (как следствие высокого уровня альдостерона); сопутствующая кардиогенная патология. 183

Клинические проявления асцита зависят от количества свободной жидкости: увеличение живота, дискомфорт в брюшной полости, ощущение переполнения желудка, расстройства пищеварения, отрыжка, пищеводный рефлюкс, тошнота и рвота, одышка, отеки нижних конечностей. Для диагностики асцита применяется перкусия (определяется укорочение звука в отлогих местах и смещение зоны «перкуторной тупости» при перемене положения тела), пальпация - симптом флюктуации, информативным является ультразвуковое иследование. 183

Консервативные методы лечения асцита включают применение специфической противоопухолевой химиотерапии (в том числе внутривенной, внутрибрюшинной или эндолимфальной); лечение сопутствующей патологии, если она является причиной накопления жидкости; применение диуретиков. Диуретики применяют длительно, под контролем показателей содержания калия в крови, при гипокалиемии назначают препараты калия (аспаркам, панангин). Фуросемид назначают индивидуально, начальная доза 20 – 80 мг.(при необходимости до 240мг.). Лазилактон (фуросемид + спиронолактон) обладает менее выраженным действием на минеральный обмен, начальная суточная доза до 4 таблеток. Спиронолактон (верошпирон), калий- и магнийсберегающий диуретик, принимают в суточной дозе 100 – 200 мг один раз в день. Через неделю, при необходимости, доза удваивается и, в последующем, корригируется в зависимости от достигнутого эффекта. Буметанид назначается по 0,5 – 2 мг один раз в сутки. 183

В тех случаях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной, необходима эвакуация жидкости путем лапароцентеза. Эта хирургическая манипуляция должна выполняться в строгом соответствии с принципами асептики и антисептики, врачом, имеющим соответствующий опыт. После манипуляции на ранку накладывается повязка и, в большинстве случаев, для предотвращения подтекания асцитической жидкости – шов. Повязку следует сохранять до полного заживления. В принципе, возможно и постоянное дренирование брюшной полости, но на практике оно применяется редко, чаще выполняют повторные пункции. Лечение асцита не требует соблюдения специальной диеты, с некоторым ограничением соленых продуктов. Нет необходимости и в ограничении приема жидкости. Принимать пищу следует меньшими порциями, но чаще. 184

ГИДРОТОРАКС 185

Гидроторакс (экссудативный плеврит) часто осложняет течение распространенного опухолевого процесса. Наиболее частые причины его возникновения: канцероматоз плевры, нарушения лимфооттока вследствие метастатического поражения лимфатических узлов средостения, сопутствующая кардиогенная патология. Гидроторакс значительно усугубляет состояние больного, проявляясь мучительной одышкой и дыхательной недостаточностью. При физикальном обследовании выслушивается резко ослабленное дыхание на фоне укорочения перкуторного звука. При подозрении на гидроторакс обязательным является рентгеновское исследование грудной клетки(при возможности - КТ), рентгенологически определяется затемнение соответствующей половины грудной клетки, сливающееся с тенью диафрагмы. Если в плевральной полости определяется горизонтальный уровень, речь идет о гидропневмотораксе. 185

Консервативная терапия при гидротораксе проводится по тем же принципам, что и при асците. Кроме того, для лечения гидроторакса, обусловленного канцероматозом плевры, возможно использование внутриплевральной полихимиотерапии и гипертермохимиотерапии. Имеются сообщения об успешном внутриплевральном применении некоторых химиопрепаратов: митоксантрон( при раке молочной железы), блеомицин( 60 – 120 мг. в качестве склерозанта). 185

Однако, единственным эффективным методом ликвидации гидроторакса остается плевральная пункция с эвакуацией экссудата. Эта манипуляция должна выполняться врачом-специалистом в условиях стационара или поликлиники, оснащенных рентгеновской аппаратурой. В крайних случаях, по особым показаниям (нетранспортабельное состояние больного), плевральная пункция может быть выполнена на дому. Врач, выполняющий подобную манипуляцию, должен осознавать степень риска возникновения осложнений, связанных с плевральной пункцией (пневмоторакс, кровотечение) и быть готовым к их ликвидации во внебольничных условиях. Обязательным правилом является наблюдение за больным в течение 1,5 – 2 часов после пункции с целью ранней диагностики пневмоторакса. При подозрении на его развитие необходимо немедленное рентгеновское исследование. 185

Постоянное дренирование плевральной полости в сочетании с последующей склерозирующей терапией применяется довольно часто, в случае развития пневмогидроторакса или при безуспешном консервативном лечении плеврита. Пациенты с плевральным дренажем могут, при необходимости, находиться дома. Уход за ними включает профилактику развития инфекции и обеспечение герметизма (дренаж по Бюлау), под постоянным наблюдением хирурга. 186

СВИЩИ 186

Свищ (фистула) – патологическое соединение между полыми органами (пищеводно-трахеальный, желудочно-кишечный, прямокишечно-влагалищный, прямокишечно-пузырный и т.д.), между полыми органами и кожей (желчный, тонкокишечный, мочевой), между патологической полостью и полым органом или кожей (гнойные, лигатурные свищи и т.д.). Свищами являются и различные стомы (трахеостома, гастростома, колостома и т.д.). Свищи могут быть искусственными (ятрогенными) или развиваются в результате патологических процессов. Различают также губовидные свищи – выстланные слизистой, такие свищи самостоятельно не закрываются. 186

Паллиативная помощь пациентам со свищами включает следующие основные моменты: постоянный сбор выделений, уход за кожей и ее защита, борьба с запахом, поддержание щадящей спокойной обстановки. 187

Пищеводно-трахеальный свищ сопровождается попаданием пищи в дыхательные пути и, вследствие этого, развитием абсцедирующей пневмонии, которая быстро приводит к гибели больного. Единственный реальный метод оказания временной помощи таким пациентам – формирование гастро- или энтеростомы. 187

Желудочно-толстокишечный свищ приводит к развитию упорной диареи и клинически проявляется отрыжкой с каловым запахом, тошнотой, иногда каловой рвотой. Ликвидировать желудочно-толстокишечный свищ можно только хирургическим путем. Если оперативное вмешательство невозможно, необходимо назначение противодиарейных и противорвотных препаратов, обеспечение гигиенических условий. Использование дезодорантов воздуха, постоянное проветривание помещения, деликатное отношение к больному со стороны ухаживающих и родственников - помогает обеспечить уход без развития серьезных неудобств. 187

Межкишечные тонко-толстокишечные свищи проявляются чаще диареей, метеоризмом и другими нарушениями пищеварения. Их консервативное лечение включает применение индивидуальной диеты и назначение противодиарейных препаратов. 188

Значительные неудобства причиняют кишечно-влагалищные, кишечно-мочепузырные, а, тем более, кишечно-влагалищно-мочепузырные свищи. Выделение кала и газов через мочеполовые пути практически невозможно контролировать и это существенно ухудшает качество жизни больных, Хирургическое лечение подобных осложнений даже у сохранных пациентов остается крайне сложной проблемой и, в большинстве случаев, сводится к формированию разгрузочных колостом, уход за которыми гораздо проще. Консервативная терапия в подобных случаях сводится к обеспечению адекватного ухода, защите кожи вокруг свищей и на промежности с помощью защитных кремов и мазей. 188

При небольших свищах с различным отделяемым основные задачи ухода – удаление отделяемого и защита кожи. С этой целью применяют различные впитывающие повязки, калоприемники, защитные мази. Необходимы регулярные консультации хирурга для решения вопроса о применении специальных методов лечения. 188

КАХЕКСИЯ 188

Кахексия – это прогрессирующая потеря массы тела, сопровождающаяся и мышечным истощением. Кахектический синдром развивается более чем у половины больных с распространенным опухолевым процессом, чаще при опухолях желудочно-кишечного тракта, раке легкого и поджелудочной железы. Причины развития кахексии разнообразны, но в большинстве случаев она является проявлением паранеопластических процессов, сопровождающихся глубокими нарушениями метаболизма, или следствием нарушений процесса пищеварения, обусловленных распространенным опухолевым процессом: анорексия, кишечная непроходимость, рвота, диарея и т.д. Наиболее частые клинические проявления кахексии: прогрессирующая потеря веса и мышечной массы, слабость, апатия, сонливость, отсутствие аппетита, утрата вкусовых ощущений, бледность кожи, отеки (гипопротеинемия). Изменения внешнего вида больного приводят к депрессии, замкнутости, отчаянию. 188

Методы лечения кахексии различны в зависимости от ее причин. При нарушениях пищеварения следует принять меры к их медикаментозному лечению, а, при необходимости, и к хирургической коррекции. При тошноте и рвоте назначают противорвотные препараты (метоклопрамид, дексаметазон). Из рациона устраняют пищевые продукты, которые вызывают тошноту и ухудшают аппетит. Для улучшения аппетита можно рекомендовать бульоны, острые блюда, в умеренных количествах - сухое вино, аперитивы или пиво. В некоторых случаях возможно назначение кортикостероидов в небольших дозах или анаболических стероидов (ретаболил, метандиенон, метандростендиол и т.д.), общим противопоказанием для последних являются рак предстательной железы и рак грудной железы у мужчин. При ферментативной недостаточности поджелудочной железы назначают ферментные препараты: панкреатин, мезим-форте, фестал, трифермент, дигестал, энзистал, панзинорм, плантекс (при усиленном газообразовании) и т.д. Диетическое питание назначается индивидуально и включает высококалорийные и белковосодержащие продукты, а также витамины, с учетом пожеланий больного и его возможностей (зубные протезы, зондовое питание и т.д.). Усиленное питание должно сопровождаться повышением подвижности с целью восстановления мышечной массы. Необходимо иметь в виду, что парентеральное введение белковых кровезаменителей и, в частности, альбумина – может, наоборот, способствовать прогрессированию кахексии. Определенное значение имеет благоприятная обстановка в семье, направленная на поддержку стремления больного к выздоровлению и восстановлению сил. У ослабленных и обездвиженных пациентов должен быть обеспечен уход за кожей и профилактика образования пролежней в местах костных выпячиваний. 189

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ОРГАНОВ МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ 190

Недержание мочи может быть следствием нарушения мочеиспускания или результатом образования искусственных (нефростома, цистостома, уретеростома) и патологических (пузырно-влагалищный, пузырно-прямокишечный и т.д.) свищей. Этому способствуют и другие факторы: слабость, нарушения сознания, атония мочевого пузыря, цистит и т.д. Частой причиной недержания мочи у женщин может быть мышечное напряжение: при кашле, чихании и т.д. Основные проблемы, возникающие при недержании мочи, связаны с обеспечением личной гигиены и защитой кожных покровов. При наличии устранимых причин недержания мочи необходима соответствующая терапия: лечение инфекции, противовоспалительная терапия и т.д. Для повышения функции сфинктера можно назначить амитриптилин по 25-50 мг на ночь. При неврогенных нарушениях возможно назначение имипрамина (10 – 20мг.). 190

Уход за обездвиженным больным значительно облегчает постоянная катетеризация мочевого пузыря. Последующее наблюдение за пациентом с мочевым катетером требует участия врача-уролога. Больному необходимо потреблять не менее 1,5 – 2 литров жидкости в сутки. Обязателен постоянный контроль за количеством и качеством мочи и проходимостью катетера. Для сбора мочи лучше использовать специальную герметичную пластиковую систему, которую следует укрывать постельным бельем и одеждой. В зависимости от состояния мочи (осадок, запах, лейкоцитурия, гематурия и т.д.) назначается корригирующая терапия для профилактики или лечения инфекции: промывание катетера и мочевого пузыря антисептиками (фурацилин, бетадин) через каждые 3 – 4 часа, назначение уросептиков. Рекомендуется прием клюквенного сока (по 150 – 200 мл 33% сока 2 раза в сутки), повышающего кислотность мочи и оказывающего слабое бактерицидное действие. 191

Больному с умеренно выраженным недержанием мочи необходимо соблюдать определенный режим мочеиспускания, стараясь регулярно опорожнять мочевой пузырь. Активность пациентов можно повысить, также, используя памперсы, которые следует менять через 3 – 4 часа. Мужчины на ночь могут использовать в качестве мочеприемников презервативы. 192

Однако использование этих средств не исключает ухода за кожей с помощью защитных кремов и мазей. 192

Задержка мочи может быть следствием ренальных и экстраренальных причин. Для дифференциальной диагностики необходимы: пальпация мочевого пузыря, ультразвуковое исследование, катетеризация мочевого пузыря с определением количества остаточной мочи. Следует иметь в виду, что у мужчин пожилого возраста частой причиной задержки мочи бывает гипертрофия предстательной железы. 192

При почечной недостаточности показано лечение основного заболевания и его осложнений, назначение диуретиков. 192

В тех случаях, когда причиной задержки мочи являются экстраренальные осложнения, необходимы меры по их устранению (нефростомия, уретеростомия, цистостомия) и организация соответствующего ухода. В подобных случаях обязательна консультация и последующее наблюдение уролога. 192

Гематурия. 193

Гематурия может быть следствием цистита, опухолевого поражения слизистой мочевого пузыря, почек или мочевыводящих путей, нарушений свертывающей системы крови. 193

В зависимости от причин гематурии применяются различные методы лечения: 193

противовоспалительная и антибиотикотерапия при цистите; 193

катетеризация и промывание мочевого пузыря холодной водой, гипертоническим раствором, раствором квасцов, антисептиками; 193

цистоскопия с электрокоагуляцией кровоточащей слизистой; 193

при значительной кровопотере проводится общая гемостатическая терапия и определяются показания к переливанию крови. 193

Дизурические расстройства 193

Различные дизурические расстройства: боли и неприятные ощущения в надлобковой области и при мочеиспускании – достаточно часто встречаются у тяжелых больных. Их причины связаны с опухолевым поражением мочевого пузыря, инфекционными осложнениями или являются следствием лучевой и химиотерапии. В некоторых случаях спазм мочевого пузыря может быть связан с применением препаратов морфия. 193

Лечение начинается после осмотра уролога и проведения необходимого обследования, включающего иследование мочи, цистоскопию, ректальное исследование. 193

При наличии постоянного катетера определяется необходимость его замены. Общие принципы терапии включают назначение антибиотиков при цистите, седативные препараты (амитриптилин), свечи с красавкой и диклофенаком. 194

УХОД ЗА КОЖЕЙ 194

Кожный зуд так же возникает при раздражении болевых рецепторов. Причины, вызывающие его, разнообразны: паранеопластические процессы (например, при лимфогрануломатозе), желтуха, сухость или повышенная влажность кожи, крапивница, почечная недостаточность, гематологические причины (недостаточность железа, полицитемия), контактные дерматиты( применение мазей и кремов, содержащих антигистаминные препараты, анестетики, антибиотики), аллергические реакции(антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, аллопуринол), побочное действие лекарственных препаратов (аспирин, кодеин, морфин, анаболики) и т.д. Зуд усиливется при беспокойстве, скуке, обезвоживании организма, повышенной потливости, жаре, приеме некоторых лекарственных препаратов. Появление зуда могут спровоцировать, например, аллергические реакции на мыло и бытовые моющие средства, спирт, ланолин, резину, антигистаминные препараты и т.д. 194

Лечение кожного зуда предполагает, в первую очередь, если это возможно – устранение его основной причины и последующую симптоматическую терапию. Особое внимание уделяется мерам по борьбе с сухостью кожи. При сухой коже чешуйки эпидермиса отшелушиваются, обнажая дерму, которая становится ранимой и подверженной воспалению и инфекции, вызывающим зуд. Необходимая влажность кожи поддерживается тонким защитным слоем жира. Наибольшим увлажняющим эффектом обладают вазелин и жирные мази, меньшим – кремы и лосьоны. При сухости кожи рекомендуется отказаться от использования мыла, после мытья теплой водой и на ночь кожу смазывают жирным кремом, а в местах наибольшего зуда накладывают влажные повязки. Для защиты сухой растрескавшейся кожи можно применять и специальные пленочные повязки. 194

Повышенная (патологическая) влажность кожи может развиться в результате мацерации, вскрытия пузырей, усиленной экссудации и т.д. Чаще всего мацерация появляется в местах соприкосновения кожных покровов: в паху, на промежности, под грудью у женщин, между пальцами, а также – вокруг пролежней, язв, свищей, стом. Уход за влажной кожей включает ее осушение, профилактику инфекции и противовоспалительное лечение. Для осушения кожи можно использовать спирт, сухие повязки, поток воздуха. С противовоспалительной целью применяются гидрокортизоновая мазь или 1% раствор гидрокортизона местно. Влажную кожу в местах соприкосновения защищают мазями или кремами, принимают меры к предотвращению травмирования. Местно используют водные кремы, кротамитон в виде крема или лосьона 2 – 3 раза в день, гидрокортизоновую мазь. Следует предостеречь от длительного применения антигистаминных мазей – это может привести к развитию контактного дерматита. Рекомендуется применение лосьонов и кремов, содержащих камфару, фенол, ментол, салициловую кислоту 195

Общая терапия зуда включает назначение антигистаминных препаратов (антагонистов Н1-рецепторов): пипольфен (прометазин, дипразин), цетризин (зиртек, цетрин), циметидин (гистодил, тагамет), кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства – с целью снижения уровня синтеза простогландинов. При холестатическом зуде эффект могут оказать некоторые препараты, механизм действия которых пока не установлен: андрогены (метилтестостерон по 25 мг под язык дважды в день); рифампицин – 120 мг два раза в сутки; левомепразин (тизерцин) - 12,5 мг подкожно, затем на ночь перорально; ондастерон (зофран, осетрон); паксил (пароксетин); при циррозе печени возможно назначение кодеина по 20 мг через каждые 4 часа. 196

ЛИМФОДЕМА 196

Лимфодема – нарушение оттока лимфы, чаще развивается на конечностях, сопровождается увеличением объема конечностей, выраженным отеком кожи, лимфореей, целюлитом, ощущением распирания и болью. Это осложнение чаще развивается после хирургических вмешательств на подмышечных и паховых областях, после лучевой терапии или на фоне рецидива заболевания. Способствуют развитию лимфодемы недостаточная подвижность, венозный стаз. Развитие лимфодемы значительно ухудшает качество жизни пациентов, в то же время, редко приводя к опасным для жизни осложнениям. 196

Лечение лимфодемы является сложной задачей и полное излечение, как правило, невозможно. Очень важна профилактика инфекции и уход за кожей, так как лимфостаз благоприятствует развитию воспалительных осложнений, которые, в свою очередь, усугубляют нарушения лимфооттока, создавая порочный круг. 197

Правильный уход за кожей значительно уменьшает риск развития инфекции: ежедневное применение смягчающих кремов и эмульсий с асептическими и противовоспалительными добавками; отказ от использования мыла (пересушивание кожи) и ланолина (дерматита). Необходима защита кожи от травмирования: работа в перчатках, немедленная обработка антисептиками порезов и ран, защита от солнечных ожогов, пользование наперстком, аккуратное бритье и подстригание ногтей. При появлении признаков воспаления необходимо квалифицированное назначение антибиотиков и противовоспалительных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры. При выраженной лимфорее показано эластичное бинтование на 12 – 24 часа в течение нескольких суток с периодической сменой бинтов при их увлажнении. 197

При появлении отека рекомендуются следующие мероприятия: 197

лечебная физкультура; 197

повторные курсы лимфодренирующего массажа (ручного или с помощью специальных аппаратов для пневмокомпрессии) с эластическим бандажированием; 198

постоянное ношение компрессионного белья (специальные компрессионные рукава 2 – 3 степени компрессии производства Sigvaris, Medi Bayreuth) – наибольшее давление должно создаваться в дистальных отделах (запястье, предплечье), минимальное в проксимальных (плече,надплечье); 198

назначение медикаментозных препаратов диосмина и гесперидина по 2 табл. в сутки в течение месяца 2 раза в год. 198

Определенный эффект при лечении лимфодемы дают немедикаментозные методы: специальные упражнения и положение конечности. Движение улучшает дренаж лимфы, предотвращает развитие фиброза, повышает активность пациентов, способствует сохранению подвижности конечностей. Поэтому пациентам следует рекомендовать постоянные регулярные активные или пассивные движения пораженной конечности 3 – 4 раза в день. Возвышенное положение конечности менее эффективно, однако также способствует уменьшению отека. Для достижения максимального эффекта ноги следует поднимать выше уровня сердца, а руки – до уровня глаз, в положении сидя (при более высоком подъеме отток лимфы, наоборот, затрудняется). Необходимо ограничивать использование иммобилизирующих и поддерживающих повязок, так как это приводит к развитию отека и малоподвижности. В то же время хороший эффект может дать эластичное бинтование с целью обеспечения внешнего давления, что ограничивает скопление жидкости и позволяет усилить ток лимфы за счет мышечных сокращений. Для внешнего давления применяют специальные чулки, повязки и обычное эластичное бинтование. Бинтование конечности следует начинать с пальцев, равномерно распределяя давление по всей длине конечности. 198

Доступным и достаточно эффективным методом лечения лимфодемы является массаж (в том числе самомассаж), с целью направления потока лимфы из поверхностных в глубокие лимфатические сосуды. 199

Массаж для рук 199

Массаж шеи руками с обеих сторон, направление движений от головы к грудной клетке. 199

В положении лежа положить здоровую руку под голову. Больной рукой массировать подмышечную область со здоровой стороны круговыми движениями 20 раз. 199

В положении лежа, массаж грудной клетки, вначале больной рукой от грудины к здоровой подмышечной области, затем – здоровой рукой от подмышечной области больной стороны к грудине. 199

Дыхательные упражнения. Сложить руки на реберных дугах, сделать глубокий медленный вдох, преодолевая легкое давление руками, задержать дыхание на 1 – 2 секунды и медленно выдохнуть. Повторить 4 – 5 раз. 199

Массаж для ног 200

Массаж шеи руками с обеих сторон, направление движений от головы к грудной клетке. 200

В положении лежа положить здоровую руку под голову. Больной рукой массировать подмышечную область здоровой стороны круговыми движениями 20 раз. 200

Массировать поочередно правую и левую боковые поверхности тела от бедра к подмышечной области (по 5 – 10 минут с каждой стороны). 200

Дыхательные упражнения. Сложить руки на реберных дугах, сделать глубокий медленный вдох, преодолевая легкое давление руками, задержать дыхание на 1 – 2 секунды и медленно выдохнуть. Повторить 4 – 5 раз. 200

Физические упражнения и положение тела 200

Специальные упражнения и определенное положение тела играют большую роль в лечении лимфодемы. Интенсивные упражнения не показаны, так как они могут усилить лимфостаз, замедленные спокойные движения должны быть направлены на улучшение оттока лимфы без увеличения притока крови. Упражнения необходимо выполнять 2 – 3 раза в день. Универсальными упражнениями являются ходьба и повседневный ручной труд. 200

Правильное положение пораженной верхней конечности в положении сидя – на мягкой подставке на уровне эпигастрия. Для нижней конечности более выгодным является горизонтальное положение под углом 90 градусов к туловищу. 200

Упражнения для рук 201

В положении сидя или стоя полусогнутые руки поднять за голову, затем медленно опустить спереди и завести за спину. Повторять 10 – 12 раз. 201

Лежа на спине медленно поднять руки как можно выше сцепив ладони. Повторять 10 – 12 раз. 201

Руки на голову, поднять вверх, затем медленно опустить на плечи. Повторять 10 – 12 раз. 201

Медленно и сильно сжимать и разжимать пальцы рук, сохраняя кулаки сжатыми в течение 2 – 3 секунд. Повторять 10 – 12 раз. 201

Медленно и сильно сгибать и разгибать кисти с выпрямленными пальцами. Повторять 10 – 12 раз. 201

Медленно сгибать и разгибать больную руку в локтевом суставе, при необходимости на подставке. Повторить 20 раз. 201

Упражнения для ног 201

Лежа придать пораженной ноге возвышенное положение (с помощью подушек), медленно подтянуть колено к груди, затем выпрямить ногу вертикально вверх и медленно опустить на подушки. Повторить 10 раз. 201

Медленно сгибать и разгибать стопу в голеностопном суставе (приведение и отведение). Повторять 10 – 12 раз. 201

Медленное вращение стопы в голеностопном суставе по часовой стрелке и в обратную сторону. По 10 раз. 201

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ 202

Пролежни – это некротические язвы кожи и мягких тканей, развивающиеся в результате ишемии, которая является следствием внешнего давления и трения. Сдавление мягких тканей, главным образом в местах костных выступов, приводит к развитию ишемии и некротических изменений уже через 1 – 2 часа. Особенно быстро развиваются эти изменения у обездвиженных больных на фоне глубоких нарушений кровоснабжения и трофики тканей. Факторами риска являются: старческий возраст, истощение, общая слабость, гипоальбуминемия, авитаминоз, дегидратация, анемия, гипотония, неврологические нарушения, бессознательное и коматозное состояние, мацерация кожи и т.д. Основные причины развития пролежней: внешнее давление, травмирование кожи, трение поверхностей, складки постельного белья, инфекция, загрязнение кожи. Наиболее часто образуются пролежни на следующих местах: крестец, большой вертел бедренной кости, грудной отдел позвоночника, седалищный бугор, пятки, лопатка, наружная лодыжка, затылок, ухо. В развитии пролежней выделяют четыре стадии: 202

при 1 (начальной) стадии отмечается гиперемия и отек кожи, уплотнение тканей, появление пузырей или кровоизлияния, но без видимого повреждения эпидермиса. 203