Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 38

Больная С., 42 лет, учитель, поступила с жалобами на боли и ощущение скованности по утрам (длится примерно до обеда) в мелких суставах кистей и стоп, лучезапястных, локтевых, коленных и голеностопных суставах, припухание этих суставов, болезненность в них при движениях. Кроме того, отмечает слабость, повышенную утомляемость, прогрессирующее снижение массы тела, периодические повышения температуры тела в вечерние часы до 37,3-37,8 С. Больной себя считает в течение года. За врачебной помощью не обращалась. Самостоятельно (по совету знакомых) принимала диклофенак и индометацин с удовлетворительным, но нестойким эффектом. Ухудшение самочувствия отмечает после перенесенной два месяца назад ангины. По направлению участкового терапевта направлена в стационар.

При осмотре: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное, но из-за болей передвигается с трудом. Телосложение правильное, нормостеник. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Слизистые влажные, блестящие. Трофических изменений ногтей нет. Подкожно-жировая клетчатка удовлетворительно развита, распределена равномерно.

Пальпируются единичные подчелюстные (диаметром до 1,0 см), задние шейные (диаметром до 0,7 см) и локтевые (диаметром до 0,5 см) лимфатические узлы - эластичные, подвижные, умеренно болезненные.

Определяется дефигурация II-IV пястно-фаланговых и II-III проксимальных межфаланговых суставов левой кисти, II, Ш, V пястнофаланговых и II-IV проксимальных межфаланговых суставов правой кисти, лучезапястных, локтевых, коленных и голеностопных суставов с обеих сторон, II-IV плюснефаланговых суставов обеих стоп. При пальпации болезненность данных суставов. Мышечный тонус сохранен.

Тип дыхания смешанный, ЧД - 18 в 1 минуту. При сравнительной перкуссии легких: ясный легочный звук в симметричных участках. При аускультации дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

Пульс 80 уд в 1 мин., ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы относительной тупости сердца не изменены. Тоны сердца приглушены. АД 110/70 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Сосочки удовлетворительно развиты. Зев чистый, миндалины гипертрофированы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, край ее закруглен, безболезненный, поверхность ровная, размеры селезенки перкуторно 8 х 6 см.

Дизурии, отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните патогенез этих симптомов и укажите их специфические характеристики.

3. Объясните патогенез изменения конфигурации суставов кисти.

4. Сформулируйте клинический синдром.

Результаты параклинических исследований.

Общий анализ крови: Hb - 129 г/л, Эр - 4,0 Т/л, ЦП 0,92; Л - 9,4 Г/л; э - 2%, п/я - 10 %, с/я - 67%, м - 7%, лф - 14%; тромбоциты - 300 Г/л, СОЭ = 37 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачная, соломенно-желтая, реакция нейтральная, удельный вес 1017, белка нет, сахара нет. В осадке: эпителий плоский 1-2 в поле зрения; эритроциты - 1-2 в п/зр; лейкоциты - 1-2-3 в п/зр.

Биохимическое исследование крови: общий белок - 76,5 г/л, альбумины - 54,1 г/л, 1 - 5,2%, 2 - 13,2%,  - 14,3%,  - 13,2%; С-реактивный белок ++; сиаловые кислоты – 4,0 ммоль/л; ревматоидный фактор +.

5. Оцените общий анализ крови и сделайте заключение, как его результаты характеризуют патологический процесс?

6. Оцените общий анализ мочи и сделайте заключение, как его результаты характеризуют патологический процесс?

7. Оцените биохимическое исследование крови, как его результаты характеризуют патологический процесс?

8. Выявите связь между клиническими проявлениями заболевания и лабораторными изменениями.

9. Если Вам для обоснования синдромального диагноза необходимы дополнительные специальные исследования, (лабораторные, инструментальные), составить план этих исследований, учитывая конкретную цель каждого из них.

10. Оценить ситуацию с точки зрения наличия неотложного состояния, при необходимости укажите объем неотложной помощи.

Зав. кафедрой________________________

Утверждаю "____"_________________200 г

Декан ________________________________

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 41 (педиатрический факультет)

Больной В., 30 лет обратился в клинику с жалобами на боли в подложечной области, возникающие на голодный желудок, а также спустя 2 час после еды, иногда боли беспокоят ночью. Боли уменьшаются после приема пищи. Кроме того, периодически отмечает изжогу, "кислый привкус" во рту, тошноту. Подобная симптоматика появляется в течение последних 3 лет 2 раза в году (весна и осень). Во время обострений больной худеет, отмечает неустойчивое настроение и плохой сон (часто просыпается из-за боли).

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, питание снижено. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренной влажности. Видимые слизистые влажные, блестящие. Трофических изменений ногтей нет.

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Объем активных движений полный.

Тип дыхание брюшной, ЧД 18 в 1 минуту. При сравнительной перкуссии легких: ясный легочный звук в симметричных участках. При аускультации: везикулярное дыхание над всей поверхностью легких.

Пульс - 60 ударов в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, ритмические, чистые. АД - 100/60 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Сосочки удовлетворительно развиты. Зев чистый. Миндалины не увеличены. При поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастрии, более выраженная болезненность в зоне Шаффара. Перкуторно над областью живота - тимпанит. Выслушиваются перистальтические шумы более 10 в 1 мин (область правой подвздошной ямки). Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Дизурии, отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.