Дифференциальный диагноз.

Диагноз ОКН может быть весьма простым в случаях типичного течения болезни и может представлять большие трудности в атипичных случаях, особенно при спаечной непроходимости. Наличие классической триады симптомов, характерных рентгенологических изменений позволяет поста­вить правильный диагноз. Заболевание необходимо дифференцировать с панкреатитом, острым нарушением мезентрального кровообращения, про­бодной язвой желудка и 12-перстной кишки, острым аппендицитом, острым холециститом, нарушенной внематочной беременностью, почечной коли­кой, перекрученной кистой яичников, кишечными инфекциями, инфарктом миокарда, нижнедолевой пневмонией и некоторыми другими заболевания­ми.

Лечение

Лечение ОКН представляет собой нелегкую задачу. Операция при лю­бой форме заболевания является этапом, зачастую решающим, в лечении больного. При ряде форм динамической, спаечной непроходимости, заворо­те сигмовидной кишки, инвагинациях активное консервативное лечение может дать положительный эффект и ликвидировать непроходимость. Кон­сервативная терапия не только иногда может ликвидировать у ряда больных явления ОКН, но и служить предоперационной подготовкой.

Предоперационная подготовка включает:

1. Введение назогастрального зонда и опорожнение желудка.

2. Назначение антибиотиков широкого спектра действия для подавле­ния микрофлоры в обтурированной петле кишки.

3. Мероприятия по борьбе с интоксикацией, печеночно-почечной не­достаточностью и гиповолемией. Оно включает капельное внутривенное введение солевых (лучше Рингер-Локка) растворов, 5% раствора глюкозы, плазмы и плазмозаменителей. Для расчета суточной потребности организ­ма в жидкости можно прибегнуть к формуле Сейфарда:

,

где Ht – показатель гематокрита в норме 45%.

Существуют и другие эмпирические формулы.

Ю.М.Дедерер предлагает для расчета вводимой жидкости упрощенную формулу, согласно которой больной весом 70 кг должен получать 3,5 литра жидкости и дополнительно количество жидкости, потерянное через дренаж или с рвотой. На каждый килограмм массы тела свыше установленного до­бавляется 100 мл жидкости.

Критерием адекватного объема инфузионной терапии являются нор­мализация объема циркулирующей крови, показателей гематокрита, цен­трального венозного давления. При этом почасовой диурез должен быть не менее 40 мл.

4. Введение антиспастических средств (атропин, папаверин, но-шпа и др.).

5. С лечебной целью необходимо освободить толстый кишечник от ка­ла и газов с помощью сифонной клизмы.

Применение средств, усиливающих перистальтику, а также слабитель­ных, при не ликвидированной кишечной непроходимости противопоказано.

Консервативное лечение при ОКН следует признать эффективным, если:

1. во время клизмы или сразу после нее отошло большое количество кала и газов;

2. полностью исчезли боли в животе;

3. отчетливо уменьшилось вздутие живота;

4. прекратилась рвота.

Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 2-3 часов является показанием к оперативному лечению. Хирургическое лечение имеет целью:

1. установление локализации и вида непроходимости;

2. блокирование болевой импульсации;

3. устранение непроходимости;

4. декомпрессия желудочно-кишечного тракта.

Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Доступ средне-срединная лапаротомия. Перед ревизией кишечника необходимо удалить транссудат из брюшной полости, обладающий токсическими свойствами. Производится новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки для блокады верхнебрыжеечного и солнечного сплетения.

После установления причины ОКН приступают к устранению непро­ходимости. Причем единого метода устранения непроходимости существо­вать не может, так как причины непроходимости самые разнообразные.

Применяются следующие виды оперативного вмешательства:

1. рассечение спайки;

2. деторзия, дезинвагинация кишки;

3. резекция кишки;

4. наложение обходного анастомоза;

5. наложение кишечного свища;

6. энтеротомия.

Рассечение спаек и тяжей при спаечной непроходимости производится в тех случаях, когда жизнеспособность кишки не вызывает сомнения. При явно гангренизированной кишке и сомнении в ее жизнеспособности показа­на резекция кишки. Резекция кишки показана также при операбильной обтурирующей опухоли.

Наложение обходного анастомоза производят при обтурационной не­проходимости терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки в случае неудалимой опухоли (илеотрансверзоанастомоз), иногда при спаеч­ной тонкокишечной непроходимости при наличии сращенного конгломера­та петель. Наложение кишечного свища показано при обтурационной тол­стокишечной непроходимости, при очень тяжелом состоянии больного, при гангрене сигмовидной кишки вследствие заворота ее.

При завороте, инвагинации показаны расправление кишечной петли, девагинация кишки. При непроходимости, обусловленной желчным камнем или инородным телом тонкой кишки, клубком аскарид может быть произве­дена энтеротомия.

При опухоли сигмовидной кишки нужно произвести резекцию сигмы, а проксимальный конец выводится в виде противоестественного заднего прохода (anus practernaturalis) – операция Гаргмана.

Следующим обязательным этапом операции является декомпрессия кишечника с целью сохранения целости анастомоза, предотвращения пере­растяжения кишечника, устранения интоксикации.

Способы декомпрессии тонкой кишки можно разделить на открытые и закрытые. Открытая декомпрессия осуществляется с помощью энтеротомии и наложения различного вида энтеростомий. Отрицательной стороной этих методов являются дополнительное инфицирование при вскрытии просвета кишки, реальная возможность развития недостаточности швов в послеопе­рационном периоде и развитие перитонита. Закрытая декомпрессия с помо­щью проведения назогастрального зонда или трансректальной интубации кишечника более благоприятна для больного, поскольку она не сопровожда­ется вскрытием просвета кишки.

Особенностью послеоперационного периода при ОКН является:

1. наличие пареза кишечника;

2. тяжелая интоксикация;

3. обезвоживание организма.

В послеоперационном периоде больной должен подвергаться активной терапии с целью коррекции водно-электролитных нарушений и борьбы с ин­токсикацией. Для этого применяют антибиотики широкого спектра действия, введение капелъно внутривенно больших количеств солевых растворов, 5% р-ра глюкозы, витаминов, растворов поливинилпирролидона, плазмозаменителей до 3-4 л в сутки. Стимуляцию кишечника начинают через сутки после опе­рации, постоянно аспирируют желудочное и кишечное содержимое через зонд. Обязательно проводят профилактику легочных и тромбоэмболических ослож­нений (дыхательная гимнастика, вибромассаж грудной клетки, раннее встава­ние при отсутствии противопоказаний и др.).

Со 2-х суток начинают энтеральное зондовое кормление по 60 капель в минуту вначале физраствором, 5% р-р глюкозы, а затем вводят крупяные отвары, рыбные и мясные бульоны, энпиты. Этот метод способствует быст­рейшему восстановлению функций тонкой кишки, при этом уменьшается объем инфузионной внутривенной терапии.

В целом летальность при ОКН остается высокой и колеблется в преде­лах 10-15%, а при странгуляционной – до 30%.