Клинические формы желчнокаменной болезни.

Бессимптомный холелитиаз (случайная находка при УЗИ). Однако в стенке желчного пузыря всегда находят воспалительные изменения, по­этому термин "камненосительство" не правомочен, также как и консерва­тивное лечение.

Более часто желчнокаменная болезнь проявляется в виде желчной (пе­ченочной) колики. Возникает колика вследствие миграции конкрементов, способствуют ей погрешности в диете (жирная, острая, обильная пища), физические нагрузки и др. факторы. Характеризуется приступом сильных болей в правом подреберье, иррадиирующих в правую лопатку, плечо, шею, область сердца (холецистокардиальный синдром Боткина). Боли со­провождаются многократной рвотой, вздутием живота, локальной болез­ненностью. Симптомов раздражения брюшины нет, выявляются симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси (см. ниже). Отмечается тахикардия, по­вышение температуры тела. Характерно беспокойное поведение больного. В анализе крови может быть умеренный лейкоцитоз без сдвига лейко­цитарной формулы. Приступ купируется после введения спазмолитиков.

В течении желчнокаменной болезни могут быть осложнения.

При закупорке пузырного протока("отключенный желчный пузырь") возможно формирование воспалительного процесса, водянка желчного пу­зыря, а при присоединении гнойной инфекции - эмпиема желчного пузыря.

При наличии острых воспалительных изменений во внутри – и внепеченочных желчных протоках возникает гнойный холангит. Основные сим­птомы холангита: гектического типа температурная кривая с ознобами, желтуха, болезненная печень. Резко выражена интоксикация, бывает рвота.

Отмечается спленомегалия. При морфологическом исследовании крови выявляется гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

При длительном течении желчнокаменной болезни могут развиться рубиовые стриктуры дистального отдела холедоха. Стриктуры дистального отдела холедоха могут быть на небольшом протяжении (несколько милли­метров) и продолжительными до нескольких сантиметров.

В.В.Виноградов и Э.В,Гршшсевич (1962) различают три степени – стеноза большого дуоденального сосочка.

При I степени общий желчный проток расширен до 1,5 см, остаточное давление не более 200 мм вод. ст.

При II степени холедох расширен до 2 см, терминальный отдел резко сужен, остаточное давление до 250 мм вод. ст.

При III степени наступает резкая дилятация не только магистральных, но и внутрипеченочных желчных ходов третьего и четвертого порядка. Ширина холедоха 2,5-3 см.

Клинически стриктура проявляется кожным зудом, желтушностью кожи и склер.

При наличии стриктуры дистальной части холедоха возникает хрони­ческий рецидивирующий панкреатит.

При длительном нахождении камня в желчном пузыре возникает пролежень стенки последнего и прилегающего полого органа, чаще всего двенадцатиперстной кишки, в результате чего образуется внутренний (билиодигестивный) желчный свищ. Клинические проявления холецистодуо-денального свища скудные, но может возникнуть острый процесс, соп­ровождающийся резким болевым синдромом и высокой температурой. В правом подреберье формируется инфильтрат.

Холецистодуоденальное соустье может осложниться острой обтурационной кишечной непроходимостью, если через соустье в кишечник попадает крупный камень.

Холецистохоледохеальный свищ (синдром Мирицци) встречается при длительном течении болезни, при склерозированием желчном пузыре. При этом камни из пузыря свободно проникают в холедох, возникает холедохолитиаз.

При обзорной рентгенографии брюшной полости у больных с билио-дигестивными свищами иногда заметно наличие газа в желчном пузыре или холедохе (аэрохолия).

Холедохолитаз– нахождение конкрементов в печеночном и/или желч­ном протоках. Большинство конкрементов попадает в холедох из желчного пузыря. Камни в холедохе увеличиваются вследствие наслоения солей.

При наличии инфекции и препятствия прохождению желчи в кишечник камни могут возникать первично во внутри- и внепеченочных протоках. При холедохолитиазе холедох обычно расширен, однако и при нормальной ширине холедоха нельзя исключить холедохолитиаз. Камни могут полно­стью перекрыть просвет холедоха, при этом желчь совсем не попадает в двенадцатиперстную кишку. Но может быть т.н. вентильный камень, кото­рый может поворачиваться вокруг оси или смещаться кверху при расши­ренном холедохе, пропуская при этом часть желчи в кишку.

Клиническая картина зависит от локализации камня в холедохе, вели­чины его, количества конкрементов.

Иногда холедохолитиаз длительное время протекает бессимптомно или больной жалуется на ноющую боль в правом подреберье. Но с тече­нием времени возникают коликообразные боли в правом подреберье с ир­радиацией в поясницу, правое плечо. Основным клиническим признаком холелитаза является механическая (подпеченочная) желтуха.

По клиническому течению подпеченочная желтуха бывает: прогрес­сирующей, интермиттирующей и абортивной.

Прогрессирующая желтуха возникает вследствие полной блокады холедоха, характеризуется быстрым ростом обеих фракций билирубина, но преимущественно прямого.

Интермиттирующий тип бывает при вентильном камне, когда часть желчи может попадать в кишку. При этом интенсивность истеричности склер и кожи, содержание билирубина на какое-то время уменьшаются, но затем вновь возрастают.

Для абортивного типа желтухи характерно исчезновение желтухи и нормализация билирубина.

Кроме холедохолитиаза, причиной механической желтухи может быть склерозирующий папиллит, а также опухоли фатерова соска и го­ловки поджелудочной железы. В двух последних случаях характерен симптом Курвуазье – прощупываемый, увеличенный, растянутый и безбо­лезненный желчный пузырь на фоне механической желтухи.

Механическая желтуха интермиттирующего типа быстро ведет к развитию билиарного цирроза печени, а при прогрессирующем типе раз­вивается острая печеночная недостаточность. Поэтому промедление с операцией более 2-3 суток у желтушных больных недопустимо.