Рак пищевода

Рак пищевода составляет 70-80% всех заболеваний пищевода. В структуре онкологических заболеваний частота рака пищевода колеблется от 5 до 7%. Чаще (75%) болеют мужчины.

1. Этиология (предраковые заболевания пищевода и предраспо­лагающие факторы):

- папилломы пищевода (облигатный предрак);

- полипы пищевода;

- стриктуры пищевода после химических ожогов;

- грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и врожденный короткий пищевод;

- хронический пептический эзофагит;

- ахалазия пищевода (риск развития рака до 10%);

- пищевод Берретта - замещение многослойного плоского эпителия пищевода однослойным цилиндрическим эпителием желудочного типа (риск развития рака увеличивается в 40 раз);

- синдром Пламмера-Винсона (сидероленический синдром), проявля­ется гипохромной анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистых оболочек, гиперкератозом слизистой оболочки рта, глотки, пищевода (недостаток со­держания в пище железа и витаминов - С и гр. В);

- курение (риск развития рака увеличивается в 2-4 раза);

- злоупотребление крепкими алкогольными напитками (в 12 раз);

- хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода вследствие механического, термического или химического раздражения;

- почвенно-климатические факторы (высокая засоленность почв - типа солонцов и солончаков);

- вредные национальные и местные обычаи (острые приправы, очень горячая пища, употребление мелко-костистой рыбы и т.д.).

2. Патологическая анатомия.

А. По гистологической структуре:

- плоскоклеточный (90%);

- аденокарцинома (8-10%);

- мукоэпидермальная карцинома и аденокистозная карцинома (редкие формы).

Б. По локализации:

- рак шейного отдела;

- рак грудного отдела (верхней, средней, нижней трети);

- рак абдоминального отдела пищевода.

В. По характеру роста опухоли:

- экзофитный или узловой (60%);

- эндофитный, или язвенный (30%);

- склерозирующая (циркулирующая) форма (10%);

3.Международная классификация по системе ТNМ:

1) первичная опухоль - Т

Т₀ - нет проявления первичной опухоли;

Тis- преинвазивная карцинома (рак in situ);

Т₁ - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя;

Т₂ - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя;

Т₃ - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции;

Т₄ - опухоль распространяется на соседние структуры;

2) регионарные лимфатические узлы - N

Регионарные лимфатические узлы

1. для верхней трети пищевода - надключичные, паратрахеальные; верхние параэзофагеальные;

2. для средней трети- паратрахеальные, бифуркационные, параэзофагеаль­ные, паракардиальные;

3. для нижней трети- параэзофагеальные, паракардиальные, бифуркацион­ные, узлы малого сальника.

N_х - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N₀ - признаков регионарного метастазирования нет;

N₁ - имеется поражение регионарных лимфоузлов метастазами;

3) отдаленные метастазы - М

Мо - нет признаков отдаленного метастазирования;

М₁ - имеются отдаленные метастазы.

4. Клиника. Начало развития рака пищевода проходит бессимптомно. Ла­тентный период может длиться 1-2 года (Певало).

Для рака пищевода характерно развитие симптомов, которые удобно классифицировать по следующим признакам (В.И.Казанский, 1973):

1. общие неспецифические симптомы;

2. симптомы, характерные для заболеваний органов грудной полости;

3. специфические симптомы заболеваний пищевода.

Общие симптомы встречаются при различных хронических забо­леваниях, поражениях раком других органов и заключаются в развитии адинамии, повышенной утомляемости, потере в весе, появлении "беспри­чинного" субфебрилитета, анемии. Появление этих симптомов должно на­стораживать врача и требует детального обследования больного.

Симптомы, характерные для заболеваний органов грудной полости включают:

1. тупые боли в груди или в спине;

2. одышка и тахикардия во время и после еды;

3. тупые боли в области сердца;

4. приступы стенокардии, не сопровождающиеся изменениями элек­трокардиограммы;

5. изменение тембра голоса;

6. "беспричинные" приступы кашля;

7. набухание одной из надключичных ямок.

Наличие хотя бы одного из этих симптомов, а тем более комплекса их должно побудить врача к детальному изучению состояния органов грудной полости больного.

Специфические-симптомы заболеваний пищевода.

Самым частым и обычно первым (но нередко уже поздним) симпто­мом является дисфагия (затруднение глотания). В большинстве случаев за­труднение глотания развивается более или менее постепенно и вначале бывает при проглатывании плотной пищи, что заставляет больного при­держиваться более щадящей диеты. Но через несколько недель или меся­цев дисфагия делается постоянной и возникает при употреблении даже жидкости (прогрессирующая дисфагия). Иногда в течение заболевания от­мечается "облегчение", уменьшение дисфагии. Это связано с распадом опухоли и частичным восстановлением проходимости (перемежающаяся дисфагия). Следует отметить, что дисфагия появляется при сужении про­света пищевода не менее чем на 2/3.

Для облегчения проходимости пищи больные заглатывают воздух или воду (аэрофагия, гидрофагия). Изредка при раке пищевода развивается па­радоксальная дисфагия, когда труднее проходит жидкая пища. Это явление обусловлено дискинезией, которая нередко наблюдается при раке и обу­словлена дистрофией нервных сплетений пищевода в окружности опухоли.

В начальных стадиях заболевания боли отсутствуют. Они появляются спустя какой-то срок после возникновения дисфагии. Боли могут быть спонтанными или возникать во время глотания и сопровождать дисфагию (disphagia dolorosa). Особенно сильные боли бывают при прорастании опу­холи в окружающие ткани, они не связаны с дисфагией. Такие боли обыч­но локализуются за грудиной или в эпигастрии, иррадиируют в спину, шею, левую половину грудной клетки.

Пищеводная рвота (regurgitatio) наблюдается при различных за­болеваниях пищевода, сопровождающихся его сужением и нарушением нормальной перистальтики. Несмотря на усиленные глотательные движе­ния, пища не проходит через препятствие, происходит регургитация. Рвот­ные массы состоят из пережеванной, но не переваренной пищи, слюны и слизи, иногда с примесью крови. Для пищеводной рвоты характерно от­сутствие тошноты.

Нередко у больных наблюдается отрыжка - неприятный запах изо рта, слюнотечение.

При прорастании опухоли в соседние органы и структуры появляются такие симптомы как осиплость голоса, кашель, синдром Горнера, боль в руке.

Осиплость голоса возникает при прорастании опухолью возвратных нервов. Кашель возникает при попадании пищеводного содержимого в ды­хательные пути, прорастании опухоли в трахею или бронхи и образовании пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища.

Симптом Горнера и боли в плечевом поясе возникают соответственно при прорастании пограничного симпатического ствола и плечевых сплете­ний.

Клинические формы рака пищевода зависят от места развития опухо­ли, от особенностей роста.

Рак верхней трети пищевода быстро прорастает соседние органы, рано метастазирует, поэтому протекает особенно тяжело и быстро. Характерны резкая дисфагия, глоточная недостаточность, частые срыгивания, поперхивание, мучительный кашель, иногда приступы удушья. Быстро развивается поражение трахеи и гортани, паралич возвратного нерва, затрудненное ды­хание, синдром Горнера.

Для рака средней и нижней трети пищевода характерны дисфагия, са­ливация, исхудание, боль при проглатывании пищи. Иногда возникает пи­щеводная рвота, нередко кашель. Опухоли нижней трети пищевода могут сопровождаться иррадиацией в левую половину грудной клетки, симули­руя стенокардию, быстро появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы и ткани.

5. Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, со­провождающимися дисфагией:

а) пищевода -

1. Ахалазия.

2. Рубцовые сужения после химических ожогов.

3. Пептический эзофагит.

4. Доброкачественные опухоли.

5. Туберкулез пищевода.

б) в непищеводными заболеваниями -

6. Склерозирующий медиастинит.

7. Опухоли средостения.

8. Внутригрудной зоб.

9. Аневризма аорты.