1.Диуретики, оказывающие прямое влияние на функцию эпителия почечных канальцев

/. Вещества, содержащие сульфаниламидную группировку

а) Тиазиды

ДихлотиазидЦиклометиазид

б) Соединения разной («нетиазидной») структуры Фуросемид КлопамидОксодолин

2.Производные дихлорфеноксиуксусной кислоты Кислота этакриновая

3.КсантиныЭуфиллин

4. Производные птеридинаТриамтерен

5.Производные пиразиноилгуанидинаАмилорид

II. Антагонисты альдостерона Спиронолактон

III. Осмотически активные диуретики

Маннит Мочевина

По локализации действия диуретики можно представить следующим об­разом:

/. Средства, действующие на проксимальные почечные канальцы Эуфиллин

2.Средства, действующие на толстый сегмент восходящей части петли Генле («петлевые» диуретики)

Фуросемид Кислота этакриновая

3.Средства, действующие в основном на начальную часть дистальных почечных канальцев

ДихлотиазидЦиклометиазидКлопамидОксодолин

4. Средства, действующие на конечную часть дистальных почечных канальцев и собирательные трубки («калий-, магнийсберегающие» диуретики)

ТриамтеренАмилоридСпиронолактон

5.Средства, действующие на протяжении всех почечных канальцев (в прокси­мальных канальцах, нисходящей петле Генле, собирательных трубках)

Маннит

Наиболее широко применяются препараты 2-й и 3-й групп.

•Гипотиазид (гидрохлортиазид)- применяют при отёках, недостаточности кровообращения, циррозах печени с портальной гипертензией, гипертонической болезни, при нефрозах, нефритах, токсикозе беременных и глаукоме.

Поб. действие: уменьшение выделения мочевой кислоты, обострение латентной подагры. При применении в больших дозах-ортостатическая гипотензия, тахикардия, слабость, тошнота, рвота, понос, аллергические реакции, дерматиты.

Противопоказания: тяжёлая почечная недостаточность, выраженные поражения печени, тяжёлые формы СД и подагры, болезнь Адиссона.

•Фуросемид-показан больным с тяжёлыми формами артериальной гипертонии, а также для купирования тяжёлых гипертонических кризов, но противопоказан при первой половине беременности, гипокалиемии, печёночной коме, терминальной стадии почечной недостаточности и механической непроходимости мочевых путей.

Поб. действие: тошнота, рвота, понос, гиперемия кожи, зуд, артериальная гипотензия, обратимое ухудшение слуха, интерстицильный нефрит.Гипокалиемия, гиперурикемия, урикозурия, гипергликемия, гипохлоремический алкалоз.

•Спиронолактон (верошпирон)-применяется при отёках, вызванных сердечно-сосудистой недостаточностью, циррозе печени и других заболеваниях, сопровождающихся асцитом и отёками, противопоказан при острой почечной недостаточности.

Поб. действие: тошнота, сонливость, атаксия, кожная сыпь.

•Диакарб- применяется при отёках сердечного происхождения, нефрозах, циррозах печени, глаукоме, эпилепсии.

Поб. действие: сонливость и парестезии в конечностях при длительном применении, которое при уменьшении дозы или отмене препарата исчезают.

Противопоказания: острые заболевания печени и почек, склонность к ацидозу, повышенное выделение из организма ионов натрия и калия, болезнь Аддисона.

•Индапамид-один из наиболее эффективных диуретиков, применяется при артериальных гипертензиях и застойной сердечной недостаточности, особенно с ингибиторами АПФ.

Поб. действие: уменьшение выделения мочевой кислоты, обострение латентной подагры. При применении в больших дозах-ортостатическая гипотензия, тахикардия, слабость, тошнота, рвота, понос, аллергические реакции, дерматиты, гипокалиемия.

• Маннитол-осмотический диуретик, является гипертоническим раствором. Применяется для снижения внутричерепного давления и уменьшения отёка мозга.

Поб. действие: обезвоживание (при больших дозах)

Билет 27

1. Явления, наблюдаемые при повторном введении лекарственных препаратов. Кумуляция её виды. Привыкание (толерантность), тахифилаксия. Синдром “отмены” и синдром “отдачи”. Механизмы развития, примеры.

Реакции, связанные с ПОВТОРНЫМ ПРИМЕНЕНИЕМ ЛС: Кумуляция (увеличение, скопление) – повышение интенсивности ответной реакции организма на повторное введение лекарства.Толерантность (терпение )  - снижение ответной реакции организма на повторные введения ЛС. Тахифилаксия (быстрый) – состояние при котором частое введение ЛС вызывает развитие толерантности уже через несколько часов, но при достаточно редких введениях ЛС его эффект сохраняется в полной мере.(эфедринпри повторном применении с интервалом 10-20 мин вызывает меньший подъем АД, чем при 1-й инъекции) Лекарственная зависимость – состояние психики и/или физическое состояние, которое характеризуется специфическими поведенческими реакциями, трудно преодолимым стремлением повторно принимать ЛС, чтобы добиться особого психического эффекта или избежать дискомфорта при отсутствии лекарства в организме.Виды кумуляций:Материальная - связана с накоплением в организме молекул лекарства - высоколипофильных веществ и с низкой скоростью элиминации (бромиды, сердечные гликозиды, антикоагулянты непрямого действия, НПВС, барбитуровые препараты) Функциональная - суммируются не количества в организме, а эффекты (после элиминации) этого лекарства, которое оказывает необратимое воздействие на субстрат (тиклопидин, этанол, ингибиторы МАО, свинец, при алкоголизме этиловый спирт быстро окисляется в тканях и не задерживается, суммируются лишь его нейротропные эффекты, нарастающие изменения функции ЦНС могут привести к белой горячке).

Толерантность: фармакодинамические механизмы: Десенситизация : ↓ чувствительности рецептора к ЛС (β-АМ; слабительные);

Down-регуляция:↓ числа рецепторов к ЛС из-за ↓ транскрипции генов (опиоидные анальгетики); истощение эндогенных метаболитов, участвующих в их фармакодинамике: восст-глглютатиона (нитроглицерин), энкефалинов, эндорфинов (опиаты);↑ содержания в мембране клеток особого Р-ГП, активно удаляющего ЛС (целипролол , циклоспорин, дексаметазон, ивермектин, верапамил, винкристин);

Синдром отдачи обусловлен растормаживанием регуляторных процессов или отдельных реакций

после прекращения приема лекарственных средств, подавляющих эти процессы и реакции.

Происходит суперкомпенсация функций с обострением болезни.

Известно, что снотворные средства — производные барбитуровой кислоты подавляют

гипногенную систему быстрого сна. После завершения терапии увеличиваются количество эпизодов

быстрого сна и его продолжительность, больные страдают от кошмарных сновидений, сон не

приносит отдыха. При длительном назначении β-адреноблокаторов для лечения стенокардии

происходит новообразование β-адренорецепторов в миокарде (ап-регуляция), после отмены

препаратов медиатор норадреналин и гормон адреналин возбуждают ранее существовавшие и

«новые» адренорецепторы. У больных повышается потребность сердца в кислороде, появляются

тяжелые приступы стенокардии, и даже развивается инфаркт миокарда.

Синдромом отмены называют недостаточность функций органов и клеток после прекращения

приема лекарственных средств, подавляющих данные функции. Он развивается после отмены

глюкокортикоидов (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон). Эти препараты, создавая

высокую концентрацию в крови, по принципу отрицательной обратной связи тормозят секрецию АКТГ гипофизом. Возникает двухсторонняя атрофия надпочечников. Быстрая отмена

глюкокортикоидов приводит к острой надпочечниковой недостаточности.

Для профилактики синдромов отдачи и отмены лекарственные средства отменяют медленно, с

постепенным уменьшением дозы.

2. Психотропные средства. Психостимулирующие лекарственные препараты. Классификация. Фармакодинамика. Механизмы психостимулирующего действия (фенамин, пиридрол, сиднокарб, кофеин). Сравнительная характеристика, показания к назначению. Побочное действие.

Психотропными средствами называют вещества, которые регулируют психическое и эмоциональное состояние человека и применяются при нарушениях психической деятельности. Подразделяют на группы:

Антипсихотические средства (нейролептики)

Антидепрессанты

Средства для лечения маний

Анксиолитические средства (транквилизаторы)

Седативные средства

Психостимуляторы

Ноотропные средства

6. Психостимуляторы

Фенилалкиламины

Фенамин

Производные пипередина

ПиридролМередил

Производные сиднонимина

Сиднокарб

Метилксантины

Кофеин

Препараты:

Фенамин- аналогичен по структуре адреналину и норадреналину. Механиз возбуждающего действия – высвобождение из пресинаптических окончаний норадреналина и дофамин Выделившиеся катехоламины стимулируют соответствующие рецепторы, имеющиеся в ЦНС. Кроме того, фенамин, по-видимому, несколько уменьшает нейрональный захват норадреналина и дофамина.

Возбуждающий эффект фенамина связывают в основном с его стимулирующим влия­нием на восходящую активирующую ретикулярную формацию ствола головного мозга

Для фенамина характерно его влияние на пищевой центр, расположенный в гипотала­мусе, что приводит к подавлению чувства голода Фенамин оказывает прямое стимулирующее влияние на центр дыхания, которое про­является главным образом на фоне его угнетения. В данном случае фенамин выступает в роли аналептика.

Фенамин действует не только на ЦНС, но и па периферическую иннервацию. Он ока­зывает опосредованное стимулирующее влияние на а- и в-адренорецепторы.

Применяют фенамин главным образом при невротических субдепрессиях, а также при нарколепсии и аналогичных состояниях, сопровождающихся сонливостью. Кроме того, иногда его используют для повышения работоспособности при утомлении. В этом случае следует учитывать, что стимулирующий эффект фенамина сопровождается большой зат­ратой энергетических ресурсов организма, поэтому последующий полноценный отдых для восстановления сил абсолютно необходим.

Фенамин иногда назначают в качестве аналептика при отравлении веществами нарко­тического типа действия. Для снижения аппетита применять фенамин нецелесообразно, так как он вызывает возбуждение, повышает артериальное давление и является потенци­ально опасным препаратом в отношении развития лекарственной зависимости.

При передозировке отмечаются возбуждение, беспокойство, бессонница, тахикардия, иногда нарушение ритма сердечных сокращений. Фенамин противопоказан при атеро­склерозе, гипертонической болезни, бессоннице, в старческом возрасте.

В настоящее время фенамин применяют редко (в связи с его способностью вызывать лекарственную зависимость).

Кофеин-выражено у прямое возбуждающее влияние на ко­ру головного мозга. Кофеин стимулирует психическую деятельность, повышает умственную и физическую работоспособность, двигательную активность, укора­чивает время реакций. После его приема появляется бодрость, временно устра­няются или уменьшаются утомление, сонливость.

Аналептическая активность связана с влиянием кофеина на центры продол­говатого мозга. Он оказывает прямое стимулирующее действие на дыхательный и сосудодвигательный центры. Возникают учащение и углубление дыхания, что особенно отчетливо проявляется при угнетении центра дыхания. Кроме того, ко­феин возбуждает центры блуждающих нервов. На спинной мозг препарат дей­ствует только в больших дозах. За счет облегчения межнейронной передачи воз­буждения он усиливает спинномозговые рефлексы.

Кофеин оказывает прямое стимулирующее влияние на миокард.

В больших дозах кофеин вызывает тахикардию, иногда аритмии.

Стимулируя сосудодвигательный центр, кофе­ин повышает тонус сосудов, а при непосредственном влиянии на гладкие мышцы сосудов снижает их тонус.

Кофеин оказывает неоднозначное влияние на разные сосудистые области. Так, коронарные сосуды чаше всего расширяются (особенно если сердечный выброс увеличен). Вместе с тем мозговые сосуды несколько тонизируются. Последнее, по-видимому, объясняет благоприятное влияние кофеина при мигрени. На дру­гие гладкомышечные органы (бронхи, желчные пути) кофеин оказывает умерен­ное миотропное спазмолитическое действие, на скелетные мышцы — стимулиру­ющее (центральное и прямое).

При длительном применении кофеина развивается маловыраженное привы­кание. Возможно возникновение психической зависимости (теизм).

Применяют кофеин для стимуляции психической деятельности, при утомле­нии, мигрени, гипотензии. Побочные эффекты проявляются в виде тошноты, рвоты, беспокойства, воз­буждения, бессонницы, тахикардии, сердечных аритмий.

Сиднокарб- эффект психостимулятора развивается постепенно и длительно. Механизм- активация норадреналовой системы, отсутствие выраженного периферического симпатомиметического эффекта.

При передозировке возбуждение, беспокойство, бессонница, повышение АД.

Пиридол- является стимулятором центральной нервной системы, препарат обладает свойством увеличивать двигательную активность, оказывает аналептическое действие. Не влияет на периферию. Будучи по общему действию близок к Фенамину, отличается от него малым влиянием на адренореактивные системы.

Применяется в психоневрологии как стимулятор при астении, депрессивных состояниях, нарколепсии, вялотекущей шизофрении. Побочное действие беспокойство, возбуждение, тахикардия.

При длительном лечении Пиридролом могут развиться привыкание и пристрастие к препарату.

3.Препараты витамина Д2 , витамина Е и витамина А. Фармакодинамика, показания к назначению. Гипервитаминозы. Профилактика и лечение гипервитаминозов.

Препараты витамина D:

Эргокальциферол(противорахитический витамин), холекальциферол, кальцитриол и др. Биологически активными формами витамин D являются эрго- и холекальци­ферол, а также продукты их дальнейшего окисления в организме - кальцитриол (1,25-дигидроксихолекальциферол) и др. Витамин D участвует в обмене кальция и фосфора, способствуя их всасыванию в кишечнике и реабсорбции в почечных канальцах, а также кальцификации костной ткани.Показания: профилактика и лечение гипо- и авитаминоза, гипокальциемии, остеопороза, остеомаляции, лечение заболеваний костей, связанных с наруше­нием кальциевого обмена, кожных заболеваний (псориаз и др.).Препараты витамина Е: токоферола ацетатНаибольшей биологической активностью обладает α-токоферол, который не­обходим для нормального функционирования мембран эритроцитов, миокарда, скелетных мышц. Антиоксидантные свойства витамина Е обусловлены его спо­собностью инактивировать свободные радикалы и, тем самым, тормозить перекисное окисление липидов.Показания: гипо- и авитаминоз, бесплодие у мужчин и женщин, миокардиодистрофия, мышечная дистрофия, угроза выкидыша, гемолитическая анемия.Препараты витамина А:ретинола ацетат, ретинола пальмитат, каротин, веторонВитамин А участвует в окислительно-восстановительных реакциях в организ­ме. Витамин А необходим для образования зрительного пурпура родопсина, ко­торый входит в состав фоторецепторов, обеспечиваюших сумеречное зрение. Оказывает влияние на обмен липидов, участвует в синтезе гликопротеинов и гли-козаминогликанов, что необходимо для нормального функционирования эпите­лия кожи и слизистых оболочек.Применяют витамин А для профилактики и лечения гипо- и авитаминоза (за­местительная терапия), а также при кожных заболеваниях (псориаз), ожогах, тро­фических язвах и других заболеваниях, связанных с нарушением эпителизации, заболеваниях ЖКТ (хронические энтериты, энтероколиты), болезнях легких, ге­патитах, глазных болезнях.Гипервитаминоз — острое расстройство в результате интоксикации сверхвысокой дозой одного или нескольких витаминов (содержащихся в пище или витаминсодержащих препаратах)Профилактика гипервитаминоза : Чтобы избежать переизбытка витаминов, не нужно постоянно использовать витаминные комплексы и добавки. Употреблять витамины зимой и осенью, так как в теплое время года легче разнообразить питание. Также существуют специальные лечебные комплексы, в которых суточная норма витаминов может быть превышена в несколько десятков раз.При лечении гипервитаминоза срочно отменяют прием витаминных препаратов и исключают из пищи продукты, содержащие определенный витамин в завышенных количествах. Назначают обильное питье, в тяжелых случаях – внутривенные вливания жидкости.

1. Лекарственные средства, действующие на вегетативную нервную систему. Классификация, типовые механизмы пресинаптического, синаптического и постсинаптического действия. Понятие о миметиках и литиках прямого и непрямого типов действия. Примеры.

Вегетативная нервная система состоит из двух отделов: симпатического (адренергического) и парасимпатического (холинергического).

 Сигналы с нервов к органам передаются в специальных образованиях, расположенных в нервных окончаниях - синапсах, - путем выделения медаторов (передатчиков). В симпатическом отделе вегетативной нервной системы таким передатчиком (медиатором) является норадреналин, а в парасимпатической - ацетилхолин.      Внутренние органы воспринимают регулирующие сигналы, передающиеся к ним медиатором (передатчиком) при помощи специальных воспринимающих структур      - рецепторов.      Рецепторы, воспринимающие сигналы из окончаний симпатических нервов, называются адренорецепторами (адренорецепторы в зависимости от своей физиологической роли делятся на ряд подтипов: альфа1; альфа2; бета1; бета2), а рецепторы, воспринимающие сигналы из окончаний парасимпатических нервов, называются холинорецепторами (холинорецепторы в зависимости от своей физиологической роли делятся на ряд подтипов: Mi; Mr, Мз и Нолинорецепторы).      Лекарственные вещества, которые действуют подобно медиаторам, называются миметиками и отсюда и название соответствующих групп лекарственных средств - холиномиметики, т. е. вещества, действующие подобно ацетилхолину, и адреномиметики - лекарственные вещества, действующие подобно норадреналину.

• Адреномиметики имитируют действие норадреналина или адреналина, взаимодействуя и возбуждая адренорецепторы. Основными эффектами адреномиметиков являются: повышение артериального давления, увеличение силы и частоты сердечных сокращений, расширение бронхов и зрачков (мидриаз), снижение внутриглазного давления, повышение уровня глюкозы в крови. Кроме того, адреномиметики оказывают противоотечное действие, вызывают расслабление гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта и матки.

• Холиномиметики(пилокарпин)

Ацетилхолин является одним из основных посредников (медиаторов) вегетативной нервной системы. Он участвует в передаче импульса с одной нервной клетки на другую или с нервной клетки на клетку какого-либо другого органа, в частности, скелетной мышцы. С каждым импульсом в просвет (синапс) между нервными окончаниями или между нервным окончанием и клеткой другого органа выбрасывается несколько миллионов молекул ацетилхолина, которые, связываясь со своими рецепторами, вызывают возбуждение клетки. Это возбуждение всегда проявляется изменением обмена веществ и функций, характерных для данной клетки. Нервная клетка передает импульс, мышечная - сокращается, железистая - выделяет секрет и так далее.      Лекарственные средства, препятствующие взаимодействию медиатора с рецептором и/или нарушающие выработку медиатора нервным окончанием, называются литики или блокаторы. Отсюда препараты, блокирующие холинорецепторы, называются холинолитики или холиноблокаторы, а блокирующие адренорецепторы называются адренолитики или адреноблокаторы.

• Адренолитики

Основным эффектом средств, блокирующих альфа-адренорецепторы, является расширение сосудов, снижение периферического сосудистого сопротивления и кровяного давления. Основными фармакологическими эффектами бета-адреноблокаторов являются снижение кровяного и внутриглазного давления, уменьшение потребности сердечной мышцы (миокарда) в кислороде, антиаритмическое действие.

Типичным представителем таких лекарств (их называют еще симпатолитиками) является резерпин - алкалоид, который получают из корней растения раувольфии змеевидной. Препараты резерпина считаются эффективными и относительно безопасными лекарствами для лечения гипертензии легкой и средней тяжести. Они вызывают постепенное снижение давления в течение 1-2 дней. При этом резерпин может использоваться и в сочетании с другими средствами, снижающими артериальное давление, например, с альфа-адреноблокатором дигидроэргокристином или мочегонным средством клопамид.

• Холинолитики

Алкалоиды (в частности атропин белладонны) возбуждают центральную нервную систему, вызывают зрительные, слуховые и другие галлюцинации, ощущение полета в пространстве, беспокойство, беспричинный смех. Именно так выглядит человек, про которого мы можем сказать "белены объелся". Атропин и родственные ему соединения препятствуют связыванию ацетилхолина постсинаптической мембраны клетки, имеющей м-холинорецепторы. Препараты, обладающие способностью препятствовать действию ацетилхолина на м-холинорецепторы: Атропин ,Скополамин ,Платифиллин .

Прямого действия- карбахолин, ацетилхолин

Непрямого действия – обратимые есть(галантомин), а есть не обратимые(армин).

2. Опиоидные анальгетики. Классификация. Представление об опиоидных рецепторах и их эндогенных лигандах. Сравнительная характеристика препаратов, механизм болеутоляющего действия. Показания к назначению. Побочное действие

Наркотические анальгетики. Это препараты морфина и его синтетические заменители. Основной механизм действия: связь с опиатными рецепторами ЦНС и периферическими тканями, приводящая к стимуляции противоболевой системы и нарушению нейронной передачи болевых импульсов; оказание специфического влияния на ЦНС человека, выражающееся в развитии эйфории, а затем синдромов психической, физической зависимости и привыкания.

Классификация

1. Агонисты опиоидных рецепторов — возбуждают опиоидные рецепторы ЦНС, снижаются возбудимость нервных клеток, проводимость импульса, активируются нисходящие тормозные пути (форсируется эндогенная болеутоляющая система). Угнетение дыхательного центра, угнетение кашлевого центра, понижение ЧСС, повыш. потливость, седатация, действие на рвотный центр (малые дозы возбуждают, большие дозы- угнетают), миоз, угнетение центра терморегуляции. Препараты: Морфин, фентанил, кодеин, омнопон, промедол. Общие побочные эффекты Понижение ЧСС, тошнота, рвота, запоры, бронхоспазм, задержка моче-, желчевыделения, аллергия, головные боли, потливость. Наиболее опасно угнетение дыхания. При повторном введении начинается лекарственная зависимость, пристрастие, абстиненция. Препараты в аптеке хранятся по списку А. 2. Агонисты-Антагонисты — часть О. Р. возбуждают. а часть блокируют. Препараты: Пентазоцин (лексир), Буторфанол (морадол). Вводятся парентерально либо внутрь. 3. Частичные агонисты — возбуждают преимущественно 1 тип О. Р. Препараты: Бупренорфин (норфин) 4. Опиоидные анальгетики со смешанным механизмом действия Активируют центральную нисходящую норадренергическую систему, что нарушает передачу болевых импульсов в желатиновую субстанцию спинного мозга. Вызывают седативный эффект. Препараты: Трамадол (трамал)

Опио́идные реце́пторы (опиатные рецепторы) — разновидность рецепторов нервной системы, относящихся к рецепторам, сопряжённым с G белком.^[1][2][3] Основная их функция в организме — регулирование болевых ощущений. В настоящее время различают четыре основные группы опиоидных рецепторов: μ- (мю), δ- (дельта), κ- (каппа) и ноцицептивные рецепторы. Они связываются как с эндогенными (вырабатываемые в организме), так и с экзогенными (поступающими извне) опиоидными лигандами.

Классификация

Средства преимущественно центрального действия 

А. Опиоидные (наркотические) анальгетики:

1. Агонисты

2. Агонисты-антагонисты и частичные агонисты

Агонисты опиоидных рецепторов

Широкое распространение в медицинской практике получил алкалоид¹ морфин.

Основным для морфина является болеутоляющий эффект. Морфин обладает достаточно выраженной избирательностью болеутоляющего действия. 

Механизм болеутоляющего действия складывается из следующих основных компонентов: 1) угнетения процесса межнейронной передачи болевых импульсов в центральной части афферентного пути и 2) нарушения субъективно-эмоционального восприятия, оценки боли и реакции на нее. Механизм болеутоляющего действия морфина обусловлен его взаимодействием с опиоидными рецепторами (μ > κ ≈ δ), агонистом которых он является. Стимуляция морфином опиоидных рецепторов проявляется активацией эндогенной антиноцицептивной системы и нарушением межнейронной передачи болевых стимулов на разных уровнях ЦНС.

Основные эффекты морфина

Из побочных эффектов могут быть тошнота, рвота, брадикардия, запор и др. Препараты следует с осторожностью применять у больных с дыхательной недостаточностью, при нарушенной функции печени. Они противопоказаны детям до 3 лет и в старческом возрасте (вследствие угнетающего действия на центр дыхания).

Агонисты-антагонисты и частичные агонисты опиоидных рецепторов

Агонисты-антагонисты неодинаково действуют на разные типы опиоидных рецепторов: одни типы рецепторов стимулируют (агонистическое действие), другие блокируют (антагонистическое действие). К числу таких препаратов относятся пентазоцин, буторфанол, налбуфин .

Первым препаратом этого типа, внедренным в медицинскую практику, был пентазоцин (лексир, фортрал). По сравнению с фенантреновыми производными в структуре пентазоцина отсутствует один из циклов. Препарат является агонистом δ- и κ-рецепторов и антагонистом μ-рецепторов. Он уступает морфину по анальгетической активности и длительности действия. Пентазоцин привлек внимание в связи с тем, что при его применении относительно невелик (по сравнению с опиоидными анальгетиками агонистами) риск возникновения лекарственной зависимости (не вызывает эйфорию; может вызывать дисфорию). Он несколько меньше, чем морфин, угнетает дыхание, при его применении реже развивается запор. Пентазоцин вызывает повышение давления в легочной артерии; возрастает центральное венозное давление, что приводит к увеличению преднагрузки на сердце. Повышает работу сердца. В связи с этими гемодинамическими эффектами пентазоцин не следует применять при инфаркте миокарда. Из желудочно-кишечного тракта всасывается хорошо. Пентазоцин является также антагонистом опиоидных анальгетиков агонистов, однако это его действие выражено слабо. Проявляется антагонизм, в частности, в том, что при введении пентазоцина лицам с лекарственной зависимостью к опиоидным анальгетикам агонистам у них развивается абстинентный синдром.

Побочное действие: при длительном применении опиоидных анальгетиков развивается лекарственная зависимость (психическая и физическая¹), являющаяся обычно причиной хронического отравления этими препаратами.

3 . Классификация средств, применяемых для профилактики и лечения тромбозов. Антикоагулянты прямого действия, механизм действия фракционированного (низкомолекулярного), и нефракционированного гепарина. Показания к назначению, принципы контроля за терапией антикоагулянтами, побочное действие. Антагонист гепарина

Используются при лечении тромбофлебитов, в комплексной терапии инфаркта миокарда, для профилактики тромбоэмболии, при нарушениях микроциркуляции и т.д. Средства, препятствующие тромбообразованию, могут действовать на различных этапах этого процесса. Так, они могут влиять на агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, на образование нитей фибрина, на процесс фибринолиза. Кроме того, действие их может быть направлено на гемодинамику, морфофункциональное состояние сосудистой стенки, химический состав плазмы крови.

Классификация Средства, применяемые для профилактики и лечения тромбоза:

1. Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты)

Для практических целей большое значение имеют средства, препятствующие агрегации тромбоцитов. Действуют они в следующих направлениях:

I. Угнетение активности тромбоксановой системы

1. Снижение синтеза тромбоксана

а. Ингибиторы циклооксигеназы (кислота ацетилсалициловая)

б. Ингибиторы тромбоксансинтетазы (дазоксибен)

Блок тромбоксановых рецепторов¹

3. Вещества смешанного действия (1б + 2; ридогрел)

II. Повышение активности простациклиновой системы

1. Средства, стимулирующие простациклиновые рецепторы (эпопростенол)

III. Средства, угнетающие связывание фибриногена с тромбоцитарными гликопротеиновыми рецепторами (GP IIb/IIIа)

¹ Получен ряд блокаторов тромбоксановых рецепторов, которые находятся на стадии исследования (дальтробан).

1. Антагонисты гликопротеиновых рецепторов (абциксимаб, тирофибан)

2. Средства, блокирующие пуриновые рецепторы тромбоцитов и препятствующие стимулирующему действию на них АДФ (гликопротеиновые рецепторы при этом не активируются) (тиклопидин, клопидогрел)

IV. Средства разного типа действия (дипиридамол, антуран).

2. Средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты)

По направленности действия они относятся к 2 основным группам.

1. Антикоагулянты прямого действия (вещества, влияющие на факторы свертывания непосредственно в крови) Гепарин Фраксипарин Эноксапарин Лепирудин

2. Антикоагулянты непрямого действия (вещества, угнетающие синтез факторов свертывания крови - протромбина и др. - в печени) Неодикумарин Синкумар Варфарин Фенилин

3. Фибринолитические средства (тромболитические средства) способные растворять уже образовавшиеся тромбы. Принцип их действия заключается в том, что они активируют физиологическую систему фибринолиза. Применяются обычно для растворения тромбов в коронарных сосудах при инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии, тромбозе глубоких вен, остро возникающих тромбах в артериях разной локализации. Одним из широко применяемых фибринолитических средств является соединение белковой структуры стрептокиназа (стрептаза, стрептолиаза). 

К антикоагулянтам прямого действия относится гепарин - естественное противосвертывающее вещество, образующееся в организме тучными клетками. Особенно большие количества гепарина содержатся в печени и легких². По химическому строению является мукополисахаридом. Его молекулярная масса равна 15 000-20 000. Содержит в своей молекуле остатки серной кислоты, в связи с чем обладает выраженной кислотностью. В растворе несет на себе сильный отрицательный заряд, который способствует взаимодействию гепарина с белками, участвующими в свертывании крови.

Гепарин расценивается как кофактор антитромбина III. В плазме крови он активирует последний (и, очевидно, антитромбин II), ускоряя его противосвертывающее действие. При этом нейтрализуется ряд факторов, активирующих свертывание крови (ХПа, калликреин, ХIа, Ха, ХIIIа). Нарушается переход протромбина в тромбин. Кроме того, ингибируется тромбин (IIа).

Поскольку гепарин относится к антикоагулянтам прямого действия, он активен не только в условиях целостного организма, но и in vitro. В больших дозах гепарин тормозит агрегацию тромбоцитов.

Гепарин эффективен при парентеральном введении. Наиболее часто его применяют внутривенно. Действие наступает быстро (при внутривенном введении сразу же после инъекции) и в зависимости от дозы продолжается от 2 до 6 ч. 

Создана новая группа антикоагулянтов - низкомолекулярные гепарины - фраксипарин (нандропарин кальций) и др. Они обладают выраженной антиагрегантной и антикоагулянтной активностью. Снижение свертываемости крови под влиянием низкомолекулярных гепаринов связано с тем, что они усиливают угнетающее действие антитромбина III на фактор Ха. Последний необходим для перехода протромбина в тромбин. В отличие от гепарина его низкомолекулярные

аналоги не оказывают ингибирующего влияния на тромбин. В связи с тем, что эти препараты мало связываются с белками плазмы, их биодоступность выше, чем у гепарина. Выводятся они из организма медленно. Действуют более продолжительно, чем гепарин. Вводят их подкожно 1-2 раза в сутки.

Антагонистом гепарина является протамина сульфат (выделен из спермы рыб). Он имеет свойства основания и несет на себе положительный заряд. Взаимодействуя с гепарином, инактивирует его, приводя к образованию нерастворимого комплекса. Вводят протамина сульфат внутривенно; 1 мг его нейтрализует 100 ЕД гепарина. Протамина сульфат является антагонистом и низкомолекулярных гепаринов.

Билет 42

1. Гиполипидемические средства и средства, влияющие на углеводный обмен.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

К гиполипидемическим относят лекарственные препараты, способные снижать уровень триглицеридов, общего холестерина, ЛПНП и ЛПОНП, положительным также выступает свойство повышать уровень ЛПВП. Все известные гиполипидемические препараты можно подразделить на следующие группы:

•  ингибиторы синтеза холестерина - статины - ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин, правастатин, симвастатин, аторвастатин и др.);

•  ингибиторы всасывания холестерина из кишечника - эзетимиб;

•  средства, повышающие выведение из организма желчных кислот и холестерина (холестирамин, колестипол)

- средства, понижающие содержание в крови преимущественно триглицеридов

фибраты - производные фиброевой кислоты (клофибрат ,гемфиброзил, безафибрат, фенофибрат, этофибрат);

- средства, понижающие содержание в крови холестерина и триглицеридов - никотиновая кислота;

Представители разных групп гиполипидемических препаратов могут иметь некоторые отличия по характеру и степени выраженности влияния на липидный спектр крови.

СТАТИНЫ (ИНГИБИТОРЫ ГМГ-КоА-РЕДУКТАЗЫ)

Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) - наиболее эффективная и хорошо изученная группа гиполипидемических препаратов, радикально изменившая подход к профилактике ИБС и других атеросклеротических сосудистых поражений, оттеснив на второй план традиционные гиполипидемические средства - никотиновую кислоту, фибраты, анионообменные смолы. Первый представитель этой группы, ловастатин, был получен в 1979 г. из культуры грибка Monascusruber и применяется для лечения атеросклероза с 1987 г. Позднее полусинтетическим путём были получены симвастатин и правастатин, синтетическим - флувастатин, аторвастатин, розувастатин.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Ингибируя ГМГ-КоА-редуктазу, статины тормозят превращение ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту - промежуточный продукт синтеза холестерина в гепатоцитах. При угнетении образования холестерина и, как следствие, обеднении им печени повышается активность ЛПНПрецепторовгепатоцитов, осуществляющих захват из крови циркулирующих ЛПНП, и в меньшей степени - ЛПОНП и ЛППП. В результате отмечают заметное уменьшение концентрации ЛПНП и холестерина в сыворотке крови, а также умеренное снижение содержания ЛПОНП и триглицериды. Одновременно снижение активности указанного фермента приводит к снижению синтеза биологически активных веществ - изопреноидов, что, вероятно, и лежит в основе так называемых «плейотропных» эффектов статинов, а именно, 

противовоспалительного, антипролиферативного и способности улучшать функцию эндотелия. Эффект развивается медленно (через 1-2 мес после начала лечения) и проходит после отмены препарата, поэтому, как правило, необходима длительная (пожизненная) терапия.

Фармакокинетика

Основные различия между статинами внутри группы лежат именно в области фармакокинетики. Ловастатин, симвастатин - пролекарства, тогда как аторвастатин, правастатин, флувастатин и розувастатин - исходно активные соединения. Для всех статинов характерно связывание с белками крови более 95%, исключение - правастатин, связывающийся с белками крови на 50%. Для большинства препаратов Т_1/2 составляет порядка 2-3 ч, для аторвастатина - 15 ч. Кроме того, каждый из препаратов отличают свои особенности всасывания, метаболизма и выведения, представленные в таблице 22-5.

Характерной особенностью фармакокинетикистатинов выступает выведение их с жёлчью на 90% и более.

ЭЗЕТИМИБ

Эзетимиб - селективный ингибитор всасывания холестерина в тонкой кишке за счёт угнетения активности соответствующего транс-портёра NPC1L1.

Фармакокинетика

Эзетимиб - пролекарство. После всасывания он метаболизируетсядо фармакологически активного эзетимиб-глюкуронида. В плазме большая часть (90%) препарата и его метаболита связывается с белками. Выведение происходит в основном через кишечник.

Он рекомендован для добавления к лечению диетой и статиномпри первичной гиперхолестеринемии, но может применяться самостоятельно, например, в случаях, когда статины противопоказаны. Его также используют как дополнение к диете при семейной ситостеролемии.

ФИБРАТЫ

Фибраты - производные фиброевой кислоты. Первым препаратом данной группы был клофибрат, широко применяемый в 60-70-е гг., но затем вытесненный препаратами второго поколения: гемфиброзилом, безафибратом, ципрофибратом, фенофибратом.

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Фибраты ускоряют катаболизм ЛПОНП, повышая активность липопротеидлипазы, при этом угнетается синтез ЛПНП и усиливается выделение холестерина с жёлчью. В связи с преимущественным воздействием фибратов на метаболизм ЛПОНП результатом служит понижение уровня триглицеридов (на 20-50%). Уровень холестерина и ЛПНП снижается на 10-15%, содержание ЛПВП несколько увеличивается.

Один из факторов, сдерживающих широкое применение фибратов в целях первичной и вторичной профилактики ИБС, - противоречивость данных об их влиянии на отдалённый прогноз (нет данных, подтверждающих увеличение выживаемости больных с ИБС на фоне длительного применения фибратов).

Фармакокинетика

Фибраты хорошо всасываются из ЖКТ. Гемфиброзилметаболизируется с образованием 4 метаболитов. Фенофибрат - пролекарство, которое в тканях превращается в финофиброевую кислоту. Новая лекарствен-

ная форма микронизированногофенофибрата - капсулы ретард - имеют улучшенные фармакокинетические показатели для препаратов пролонгированного действия, позволяющие назначать их один раз в сутки. Ципрофибрат отличает самый большой период полувыведения - около 48 ч, а по другим данным, конечный период полувыведения равен 80- 120 ч. В отличие от статинов, они выводятся в основном почками.

СЕКВЕСТРАНТЫ ЖЁЛЧНЫХ КИСЛОТ

Секвестранты жёлчных кислот (колестирамин и колестипол) - анионообменные смолы (полимеры), нерастворимые в воде и не всасывающиеся в кишечнике.

Механизм действия

Механизм действия: секвестранты жёлчных кислот связывают жёлч-ные кислоты в просвете кишечника и препятствуют их реабсорбции. Это приводит к дополнительному образованию жёлчных кислот из холестерина в печени. В результате происходит повышение активности ЛПНПрецепторов печени и захват холестерина ЛПНП из крови. При этом концентрация триглицеридов либо не меняется, либо увеличивается.

НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА

Никотиновую кислоту (ниацин) относят к витаминам группы В (витамин РР, или В₃), при этом гиполипидемический эффект проявля-

ется в дозах, заметно превышающих потребность в ней как в витамине. Использование никотиновой кислоты в терапии гиперлипидемии ограничено высокой частотой побочных эффектов.

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Механизм действия никотиновой кислоты заключается в ингибировании в печени синтеза ЛПОНП и в уменьшении высвобождения из адипоцитов свободных жирных кислот, из которых синтезируются ЛПОНП. Наиболее выраженное влияние данный препарат оказывает на содержание триглицеридов, снижающееся в среднем на 20-50%, менее выражено влияние на холестерин, уровень которого уменьшается на 10-25%. Особо следует отметить способность никотиновой кислоты повышать уровень ЛПВП на 15-30%. Возможно, это связано с уменьшением катаболизма ЛПВП и особенно апопротеида АI, который входит в их состав. В отличие от большинства гиполипидемических средств, эффект никотиновой кислоты развивается сравнительно быстро - в течение первых 4-5 дней.

Фармакокинетика

Никотиновая кислота быстро абсорбируется из ЖКТ, приём пищи не влияет на данный процесс. В печени она превращается в фармакологически активный метаболит - никотинамид, а тот, в свою очередь, метаболизируется путём метилирования в неактивный метаболит - метилникотинамид. Более 88% никотиновой кислоты экстретируется с мочой. Период полувыведения равен 45 мин. В плазме крови никотиновая кислота менее чем на 20% связана с белками крови. Данный препарат в дозах, применяемых в качестве гиполипидемического средства, в малой степени подвергается метаболизму в организме, а его экскреция происходит исключительно через почки и в основном в неизменённом виде. Клиренс никотиновой кислоты нарушается при почечной недостаточности. У лиц пожилого возраста отмечают кумуляцию препарата, что может сопровождаться развитием артериальной гипертензии.

2. Синтетические атибактериальные средства, производные хинолона.8-оксихинолина,нитрофурана, оксазолидиноны. механизм и спектр антимикробного действия. сравнительная характеристика препаратов.-левофлоксацин,ципрофлоксацин,линезолид,нитроксолин, фуразидин. показания к назначению,побочка

Производные нитрофурана

Спектр широкий: гр+, гр- м/о, хламидии, вирусы, некоторые простейшие (трихомонады, лямблии). Спектр может колебаться с учетом конкретного вещества. Не действует на анаэробы (протеи). Механизм действия: вмикробной клетки происходит восстановление NO2 → образуются токсические продукты, которые повреждают клеточную стенку и нарушают обменные процессы м/о. В зависимости от концентрации действие может быть бактериостатическим или бактериоцидным. Достоинства:  эффективны при устойчивости к АБ и САП  медленно развивается резистентность. Недостаток: различные нежелательные реакции. ПбД: токсичность у нитрофуранов умеренная, но нельзя длительно назначать. Чаще всего наблюдаются нарушения со стороны ЖКТ – потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе → назначают после еды, обильное питье, молоко. Реже гиперчувствительность в виде: - различных проявлений аллергии, а также гемолиз эритроцитов и невриты при отсутствии Г-6-ФД2, нарушение функции легких - местно раздражающее действия, аллергия, фотосенсибилизация - при длительном применении или почечной недостаточности → накопление в организме → нейротоксичность (ЦНС + ПНС). Курс лечения не более 2х недель. ППк: беременность, дефицит Г-6-ФД2, тяжелая патология печени и почек. Выделяют:  Вещества, хорошо всасывающиеся из ЖКТ (фурагин, фурадонин)  Вещества, плохо всасывающиеся из ЖКТ (фуразолидон)  Препараты для местного применения (фурациллин) ФУРАДОНИН (м.н. - нитрофурантоин) – быстро всасывается и быстро выводится почками в неизменном виде. В моче создается бактерицидная концентрация против большинства возбудителей инфекций мочевыводящих путей = уросептик. Лечение и профилактика, острое и хроническое течение, дети старше 1 мес. Ф.в. табл. 0,1 × 4 р/д. Курс 5-8 дней. ФУРАГИН (м.н. - фуразидин) – применяют внутрь и местно. Внутрь – почки и мочевыводящая система, редко при инфекции дыхательных путей. Табл. × 2-3 р/д. Курс 7-10 дней. Местно (редко) – промывание и спринцевание в хирургии, акушерстве – гинекологии, дерматологии, офтальмология. Раствор 1:13000. Фурагинрастворимый (Солафур) – только взрослым, в тяжелых случаях, при устойчивости к АБ. ФУРАЗОЛИДОН – сильнее действует на гр«-» м/о и простейшие. Хуже других всасывается из ЖКТ, используется для лечения инфекций ЖКТ (энтериты, энтероколиты, пищевые интоксикации, дизентерия, лямблиоз, паратиф …) Ф.в. табл. × 4 р/д. Курс 5 – 10 дней. ФУРАЦИЛЛИН (м.н. нитрофурал) – назначают наружно для лечения и профилактики гнойно-воспалительных процессов: - раны, пролежни, ожоги, промывание полостей (дерматология) - отиты, полоскания горла (ЛОР), промывание пазух носа (гайморит) - офтальмология (конъюнктивиты) Ф.в. табл., порошок. Водные р-ры 0,02%; спиртовые – 0,066%, мази – 0,2%. Входит в состав комбинированных препаратов: «Фастин» - мазь, «Фурапласт» - спиртообразная жидкость, «Лифузоль» - аэрозоль и др. Табл. можно внутрь при дизентерии, т.к. плохо всасывается. СОВРЕМЕННЫЕ СРЕДСТВА: НИФУРАТЕЛ (макмирор) Обладает антибактериальным, противопротозойдным, противогрибковым действием. Высоко эффективен в отношении гр+ и гр- м/о, трихомонады, антихеликобактерная активность. ПК: 1) вагинальные инфекции – трихомонадные инфекции, кандидозы. 2) кишечные инфекции – амебиаз, лямблиоз, энтероколиты, воспаление тонкого кишечника. 3) инфекции мочевыводящих путей. ПбД: диспепсия, аллергия. ППк: повышенная чувствительность, беременность, лактация. Назначают внутрь × 2-3 р/д, курсовой прием. НИФУРОКСАЗИД (эрсефурил) Эффективен в отношении большинства гр+ и гр- м/о. Действует БЦ или БС с учетом концентрации. При приеме внутрь практически не всасывается и оказывает действие в просвете кишечника. Не оказывает отрицательного влияния на нормальную микрофлору, может восстанавливать эубиоз кишечника. ПК: острая кишечная инфекция, пищевые интоксикации. Внутрь каждый 6 часов, курс – 6 дней. Таблетки, суспензии – дети с 1 месяца. ПбД: аллергия. ППк: повышенная чувствительность к нитрофуранам. К синтетическим антибактериальным средствам относятся производные нитроимидазола (противопротозойдные средства) Хинолины (оксихинолины) Производные оксихинолина могут обладать антибактериальной, противопротозойдной, противогрибковой активностью. Широко применялись в 60-х – 80-х годах. Но было установлено, что эти вещества, особенно при длительном применении, могут вызывать много ПбЭ: периферические невриты, поражения зрительного нерва, нарушение функций печени, почек, аллергические реакции. В настоящее время количество применяемых веществ ограниченно.       НИТРОКСОЛИН(5-НОК)  5 нитро – 8 - оксихинолин  НИРОКСОЛИН – препарат широко спектра действия, гр+, гр- м/о, грибы рода кандида, трихомонады. Механизм действия: образует комплекс с металлосодержащими ферментами микробной клетки, в результате блокируется репликация нуклеиновых кислот, в результате блокируется репликация нуклеиновых кислот. Бактериостатическое действие. При приеме внутрь быстро всасывается из ЖКТ и выводится внеизменном виде почками, создавая в моче высокую концентрацию. Моча окрашивается в желтый цвет. Кумулирует при почечной недостаточности. ПК: с лечебной и профилактической целью при инфекциях мочевыводящей системы (циститы, уретриты, пиелонефрит, простатит …), после операции на почках для профилактики. При острых инфекция более эффективен, чем при хронической, быстрая резистентность. Р.д. внутрь × 4 р/д, курс – 2-3 недели, обильное питье для ↑ диуреза. ПбД: диспепсия (после еды), кожные сыпи (аллергическое). ППк: повышенная чувствительность к оксихинолинам, беременность, лактация, почечная недостаточность. В группу оксихинолинов входит ХИНИОФОН (см. противоамебиазные средства) Хинолоны. Учитывая высокую активность хинолинов и присущие им ПбЭ продолжали исследования в этом ряду и получили производные хинолона. Налидиксовая кислота (невиграмон) -  в зависимости от концентрации может оказывать БС и БЦ действие. Механизм действия связан со способностью связывать Fe+2, входящее в состав ферментных систем м/о путем подавления ее ДНК-полимеразы. Блокирует ДНК-гидразу. Ингибируется синтез и функции ДНК. Спектр: гр- м/о (кишечная палочка, протей, шигеллы, сальмонеллы и др.) Синегнойная палочка, гр+ м/о, анаэробы, устойчивые к Н.К. Ф.к. – хорошо всасывается в ЖКТ, проникает в различные ткани, но создает высокую концентрацию только в моче (через почки в неизменном виде до 80%). При биотрансформации в печени – активные и неактивные метаболиты. ПК: инфекции мочевыводящих путей (чаще у детей, у взрослых - фторхинолоны). ПбД: тошнота, рвота, головные боли, головокружения, аллергические реакции. При патологии ЦНС может провоцировать судорожные реакции. Р.д. внутрь × 4 р\д с обильным питьем (чтобы ↑ диурез). 5-НОК и НК оказывают эффект при устойчивости к АБ и САП. Невиграмон может оказывать эффект при энтероколитах и холециститах, но эффективность невысокая, т.к. быстро ↓ концентрация в крови. Аналогичным действием обладают: Пипемидцекая кислота (палин) более активны, Оксолиниевая кислота (грамурин) больше спектр По Машковскому: пипемидовая кислота, оксолиноваякислотаю.Фторхинолоны. Следующее поколение. Введение F в структуру хинолонов значительно улучшило фармакологические св-ва препаратов (см. нейролептики). Это современная широко применяемая группа антибактериальных средств стоит в одном ряду с наиболее значимыми группами антибиотиков. Достоинства:  Высокая активность (≥ АБ)  Очень широкий спектр действия  Хорошая ФК, создается бактерицидную концентрацию в различных тканях и жидкостей организма (миндалины, нос, глаза, слюна, простата, желчь, моча, слезы, кости …) при приеме внутрь.  Невысокая токсичность.  Резистентность формируется относительно редко. Механизм действия: блокирует ключевые ферменты бактериальной клетки – ДНК-гидразу и топоизомеразу IV, которые контролируют структуру и функционирование ДНК м/о; нарушает считывание генетического кода → понижается стабильность мембран, угнетается синтез белков и Н.К. → бактерицидное действие. ДНК-гидраза (топоизомераза II) → «упаковка» ДНК бактерий виде двойной спирали. Топоизомераза IV → разделение дочерних хромосом в процессе репликации. Выраженный постантибиотический эффект. ФК: все препараты хорошо всасываются из ЖКТ, высокая биодоступность (от 60-100%), мах концентрация в крови через 1-3 часа. Хорошо проникает в различные ткани и внутрь клеток (внутриклеточные возбудители). Мало связываются с белками плазмы. Элиминация с помощью печени и посек. Спектр действия: высокоактивны в отношении гр- аэробов (энтеробактерии), и синегнойной палочки, стафило-, стрептококки влияют на микобактерии, внутриклеточные возбудители (хламидии и др.). Последние поколения сильно действуют на пневмококки и анаэробы. ПК: патология дыхательных, мочевыводящих путей, кожи, брюшной полости, костей, суставов, мягких тканей, ЛОР, офтальмология … Хирургические инфекции; органов малого таза; кишечные инфекции; ЦНС; туберкулез.ПбД: ЖКТ, головные боли, головокружение, кожные реакции, нарушение сна, фотосенсибилизация. Редко – повышают уровень трансаминазы, билирубина; периферическая кровь. ППк: беременность, лактация, подростки – хрящевая ткань, заболевания ЦНС (эпилепсия), повышенная чувствительность Взаимодействие: хелатные комплексы с Mg, Fe, Bi … Препараты отличаются по количеству атомов фтора в молекуле. Ломефлоксацин, спарфлоксацин – 2F, остальные - 1F. Делят по поколениям; есть «клиническая» классификация. Классификация фторхинолонов. 1 поколение 2 поколение 3 поколение ЦипрофлоксацинНорфлоксацинОфлоксацинПефлоксацинЛомефлоксацинСпарфлоксацинЛевофлоксацин2F Моксифлоксацин 1 поколение мало действует на хламидии, микоплазмы, пневмококки, не действует на анаэробы. 1) Ципрофлоксацин (ципрбай, цифран, ципролет) – самыйраспространенный; высокая активность по отношению к большинству чувствительных к этой группе м/о. Биодоступонсть ≈ 70%; внутрь 2 /д. Есть пролонгированная форма – Цифран ОД, инъекционные формы, глазные капли. 2) Офлоксацин (таривид, заноцин) – один из наиболее активных в отношении хламидий и микобактерий; внутрь × 2 р/д, Заноцин ОД, инъекции, биодоступность – 95-100%. 3) Пефлоксацин (абактал) – меньше активность, но лучше проникает через ГЭБ, БД- 90-100%. В организме → активный метаболит норфлоксацин; внутрь, инъекции. Норфлоксацин (норбактин, нолицин …) – биодоступность – 35-40%. Наибольшая активность при инфекциях почек и ЖКТ × 2 р/д внутрь. Есть капли в уши, глаза. Ломефлоксацин – по действию похож на офлоксацин × 1 р/д внутрь. Но чаще влияние на печень, фотодерматиты. Глазные капли. 2ое поколение по сравнению с 1ым обладает высокой активностью по отношению к пневмококкам, хламидиям, микоплазмам, микробактериям – «респираторные» инфекции × 1 р/д внутрь. 3ие поколение  включает спектр I + II поколения + высокая активность в отношении анаэробов.   ΝΒ! ПК – небанальные инфекции. 3. Препараты гормонов щитовидной железы. -лиотиронин, левотироксин натрия. антитиреоидные средства. механизм действия. показания к назначению, побочка

Лиотиронин Увеличивает потребность тканей в кислороде, стимулирует рост и дифференцировку тканей, повышает уровень базального метаболизма (белков, жиров и углеводов). В малых дозах оказывает анаболический, а в больших — катаболический эффект. Угнетает выработку тиреотропного гормона. После приема внутрь 95% всасывается в течение 4 ч. Латентный период составляет 4–8 ч. В крови прочно связывается с белками. Максимальный фармакологический эффект наступает через 2–3 дня. T_1/2 — 2,5 дня. ПК: Гипотиреоз (первичный, вторичный), микседема, кретинизм, цереброгипофизарные заболевания с гипотиреоидными состояниями, гипотиреоидное ожирение, эндемический и спорадический зоб (профилактика рецидива), рак щитовидной железы (супрессивная терапия), диагностика гипотиреоза.ПбД: Головная боль, раздражительность, тахикардия, аритмия, стенокардия, прогрессирование сердечной недостаточности, дисменорея, аллергические реакции.

Левотироксин натрияМеханизмы метаболических эффектов включают рецепторное связывание с геномом, изменения окислительного обмена в митохондриях и регулирование потока субстратов и катионов вне и внутри клетки. В малых дозах оказывает анаболическое действие, в средних — стимулирует рост и развитие, повышает потребность тканей в кислороде, регулирует метаболизм белков, жиров и углеводов, повышает функциональную активность сердечно-сосудистой системы и ЦНС, в больших — угнетает выработку тиреотропин-рилизинг гормона гипоталамуса и тиреотропного гормона гипофиза.При приеме внутрь 80% принятой дозы всасывается почти исключительно в верхнем отделе тонкой кишки, прием пищи снижает абсорбцию. C_max в сыворотке крови достигается примерно через 5–6 ч после приема. Связывание с белками сыворотки (тироксинсвязывающим глобулином, тироксинсвязывающим преальбумином и альбумином) — более 99%. В различных тканях происходит монодейодированиелевотироксина натрия с образованием трийодтиронина (Т₃) и неактивных продуктов. Тиреоидные гормоны метаболизируются главным образом в печени, почках, головном мозге и мышцах. Небольшое количество подвергается дезаминированию и декарбоксилированию, а также конъюгированию с серной и глюкуроновыми кислотами (в печени). Метаболиты выводятся с мочой и желчью. T_1/2 — 6–7 дней. При тиреотоксикозе T_1/2 укорачивается до 3–4 дней, при гипотиреозе удлиняется до 9–10 дней.Клинический эффект при гипотиреозе проявляется через 3–5 суток. Ранний диффузный гиперпластический зоб уменьшается или исчезает в течение 3–6 мес, при поздних узловых стадиях значительная редукция размеров щитовидной железы отмечается лишь в 30% случаев, но почти у всех пациентов предупреждается ее дальнейший рост.ПК:Гипотиреоидные состояния различной этиологии (в т.ч. обусловленные хирургическим или медикаментозным воздействием), профилактика рецидива узлового зоба после резекции щитовидной железы, диффузный эутиреоидный зоб; диффузный токсический зоб — после создания эутиреоидного состояния тиреостатиками (в виде комбинированной или монотерапии); рак щитовидной железы после оперативного лечения (с целью подавления рецидива опухоли и в качестве заместительной терапии), в качестве диагностического средства при проведении теста тиреоиднойсупрессии. В составе комплексной терапии: болезнь Грейвса, аутоиммунныйтиреоидит. ПбД: Тахикардия, нарушение сердечного ритма, боль за грудиной, тремор, беспокойство, инсомния, гипергидроз, снижение массы тела, диарея, алопеция, нарушение функции надпочечников (при гипофизарном или гипоталамическом гипотиреозе), расстройство функции почек у детей, аллергические реакции (кожная сыпь, зуд кожи). Антитиреоидные средства: а) Угнетающие продукцию тиреотропного гормона передней доли гипофиза (Йод, дийодтирозин).б) Угнетающие синтез тиреоидных гормонов в щитовидной железе (Мерказолил, Пропилтиоурацил).в) Нарушающие поглощение йода щитовидной железой (Калия перхлорат).г) Разрушающие клетки фолликулов щитовидной железы (Радиоактивный йод).Йод используют в виде молекулярного йода или йодидов. Он хорошо вса­сывается из желудочно-кишечного тракта. Угнетает продукцию тиролиберина, а затем тиреотропного гормона гипофиза. Соответственно снижается продук­ция тиреоидных гормонов. Вызывает уменьшение объема щитовидной желе­зы. Эффективен в течение 2-3 нед.Мерказолил (метимазол, метотирин) нарушает синтез тироксина и трийодтиронина непосредственно в щитовидной железе. На каком этапе он вмешивается в процесс биосинтеза тиреоидных гормонов, не выяснено. При­нимают мерказолил внутрь.Наиболее тяжелые побочные эффекты — лейкопения и агранулоцитоз.Применяют антитиреоидные препараты для лечения тиреотоксикоза (базе­довой болезни), а также для подготовки больных к хирургическому, удалению щитовидной

железы (с целью улучшения их состояния).

Левотироксин натрия (Т4), лиотиронин (трийодтиронина гидрохлорид (Т3)), тиамазол, пропилтиоурацил, препараты йода.ТРИЙОДТИРОНИНА ГИДРОХЛОРИД (Triiodthyroninihydrochloridum)*.Синтетический препарат, соответствующий по строению и действию естественному гормону щитовидной железы (см. Тиреоидин); выпускается в виде гидрохлорида.Синонимы: Лиотиронин, Lyothyronin, Liothyronine, Liothyroninum, Trionine и др.Показания к применению такие же, как для тиреоидина. Трийодтиронин быстрее и полнее всасывается, чем тиреоидин, оказывает более быстрый эффект, так как при гипотиреозе процессы всасывания обычно нарушены, применение трийодтиронина особенно целесообразно в первой стадии лечения. Начальные проявления действия препарата при гипотиреозе отмечаются через 4 - 8 ч. Он часто эффективен при резистентности к тиреоидину, не вызывает аллергических реакций. Особенно показантрийодтиронин при микседематозной коме.Дозы индивидуализируют с учетом возраста больных, характера и течения заболевания. Препарат можно применять совместно с тиреоидином.При эутиреоидном эндемическом зобе или спорадическом зобе, а также лимфоматозномтиреоидите (зоб Хашимото) целесообразно добавлять к приему тиреоидина трийодтиронин.При диффузном токсическом зобе трийодтиронин применяют после наступления стойкой ремиссии в дозах, в сочетании с антитиреоидными препаратами.Детям при гипотиреозе и микседеме целесообразно добавить при лечении тиреоидином трийодтиронин.Лечение трийодтиранином, особенно при передозировке, может привести к таким же осложнениям, как при применении тиреоидина.При применении трийодтиронина у больных коронарным атеросклерозом необходима особая осторожность, так как возможны приступы стенокардии. При микседематозной коме у больных с коронарными нарушениями дозы не должны превышать 10 - 12 мкг 2 раза в сутки.Осторожность необходима при лечении больных вторичным гипотиреозом с недостаточностью коры надпочечников (возможно обострение явлений гипокортицизма с развитием аддисонического криза).Противопоказания такие же, как для тиреоидина.МЕРКАЗОЛИЛ (Mercazolilum). 1-Метил-2-меркаптоимидазол.Синонимы: Antiroid, Basolan, Danantizol, Favistan, Mercazole, Methimazole, Methothyrin, Tapazole, Thiamazole, Thycapzol, Thymidazolидр.Является синтетическим антитиреоидным (тиреостатическим) веществом. Как и другие вещества этой группы, вызывает уменьшение синтеза тироксина в щитовидной железе, благодаря чему оказывает специфическое лечебное действие при ее гиперфункции. Подобно другим антитиреоидным веществам также понижает основной обмен.Препарат ускоряет выведение из щитовидной железы йодидов, угнетает активность ферментных систем, участвующих в окислении йодидов в йод, что приводит к торможению йодирования тиреоглобулина и задержке превращения дийодтирозина в тироксин. Кроме того, нарушение синтеза тироксина может зависеть от реакции метилтиоурацила со свободным йодом, образующимся в щитовидной железе из йодидов.Применяют при диффузном токсическом зобе (легкой, средней и тяжелой формах).Назначают внутрь после еды.

Билет 43

1.Препараты щелочноземельных металлов-всё о них

ЩЕЛОЧИ. (Гидрокарбонат  натрия   NaHCO3,натрия тетраборат, окись магния, гидроокись алюминия,  Са карбонат, магния субкарбонат).Биологическое действие щелочей зависит  от гидроксильных анионов, сила этого действия определяется степенью диссоциации  щелочей.Местное  действие.При нанесении на кожу и слизистые  оболочки щелочи взаимодействуют с белками, образуя рыхлые, глубоко проникающие  альбуминаты. Поэтому при использовании сильных щелочей (гидроокисей  Nа и  К) наблюдается сильное раздражение и глубокое прижигающее действие  (колликвационный некроз). Слабые щелочи тканевого некроза не вызывают. Они  размягчают эпидермис, растворяют муцин, вязкую слизь и воспалительный экссудат;  раздражая ткани, способствуют улучшению их трофики, ускорению заживления  воспалительного процесса, снижению местного ацидоза и отёка. Так,  натриягидрокарбонат и тетраборат применяют для промываний, полосканий, как  очищающие, противовоспалительные средства. За счет антимикробного, противогрибкового действия препараты щелочей используются как антисептики  (раствор аммиака для мытья рук хирурга, медперсонала, натрия тетраборат-для  лечения микозов.Особое значение имеет влияние щелочей  на функцию ЖКТ. Во - первых, щелочи нейтрализуют желудочный сок, т.е. имеют  антацидное  действие. Сотрудниками И.П.Павлова установлено, что щелочи  вызывают  панкреатическую секрецию и ускоряют эвакуацию содержимого желудка  и кишечника. Такие препараты щелочей, как натрия гидрокарбонат, кальция  карбонат, магния окись, магния субкарбонат, магния трисиликат, алюминия  гидроокись, висмута субцитрат и др., широко используются в леченииязвенной  болезни желудка и 12-типерстной кишки, гиперацидных гастритов.Резорбтивное действие.щелочи, подобно  кислотам, не оказывают существенного резорбтивного действия,т.к. немедленно нейтрализуются  потенциальными  кислотами буферной систе­мы.Выделяясь почками, щелочи вызывают  сдвиг рН мочи в щелочную сторону, что используется для подщелачивания мочи при  лечении сульфаниламидами, ацетилированные производные которых в кислой   среде мочи выпадают в крис­таллы.Щелочи частично выделяются через  дыхательные пути и способствуют разжижению бронхиальной слизи, выделению  мокроты, т.е. являются отхаркива­ющими прямого типа действия (NаНСO3) и  используется с целью разжижения вязкой мокроты. При поступлении в кровь больших  количеств щелочей, например, при отравлении сильными щелочами, происходит  истощение буферных резервов крови и развивается сначала компенсированный, а  затем некомпенсированный алкалоз (pH<7,45).Клиника отравления определяется  симптомами местного и резорбтивного действия.

НАТРИЯ  ЛАКТАТ.Исполъзуеться в/в капельно в виде 11%  раствора.Механизм действия: в клетке  а  лактат превращается в молочную кислоту, которая окисляется до С02 и Н2О.  Показания: метаболический внутриклеточный ацидоз.Противопоказания: поскольку окисление  молочной кислоты требует затраты к: да, назначение лактата а противопоказано при  гипоксии, нарушениях микроциркуляции и тяжелых нарушениях системной  гемодинамики.ТРИСАМИН.Используется в/в капельно и струйно в  виде 3,66% раствора. Механизм действия: является слабым основанием связывает  протоны органичех кислот, анионы этих кислот либо трансформируются, либо  повышают щелочной резерв крови. Содержание С02 крови не повышает. Проникает  внутрь клетки, ликвидирует внутриклеточный ацидоз.Показания: метаболический внутри и  внеклеточный ацидоз.Дыхательный ацидоз.  К0КАРБ0КСИЛАЗА.Ликвидирует ацидоз за счет утилизации  лактата, т.к. кокарбоксилаза является коферментом дегидрогеназа ПВК  иМК.К препаратам, использующимся при  алкалозе, относятся: аммония хлорид, ди 0,1%Н раствор соляной кислоты,  аскорбиновая кислота,аргинина хлорид.АММОНИЯ  ХЛОРИД.Используется внутрь после еды в СД  8-12г, в виде порошка  в капсулахили в виде 2,5-5% раствора. Эффект  развивается через 1-7 дней приёма.Механизм действия: аммония хлорид-это  кислотообразующий диуретик. Всасываясь в ЖКТ, препарат в печени превращается в  мочевину, в ходе этой реакции образуются Н+. Сl- ,что и ликвидирует алкалоз.  Показания: алкалоз.Противопоказания: острое поражение  почек. АСКОРБИНОВАЯ  КИСЛОТА.Ликвидирует алкалоз, являясь кислотой.  Используется в/в высоких дозах 1000-1500мг.ДИАКАРБ. Диуретик, вызывающий ацидоз в  крови. Используется внутрь в дозе 25-50мг/кг в сутки.

ПРЕПАРАТЫ НАТРИЯ.К препаратам натрия относятся:  изотонический и гипертонический растворы хлорида натрия.Ион   Nа содержится  преимущественно во внеклеточной жидкости. Его физиологические функции  следующие:1)участие в поляризации клеточных  мембран, на уровне Na-Ca обмена на мембране клетки является регулятором  сократимости миокарда и спонтанной деполяризации;2) поддержание постоянства  осмотического давления: на 46%.осмотическое давление в клеточной жидкости  определят  а, обеспечивает прессорный эффект катехоламинов (адреналина и  норадреналина) и вместе с Са поддерживает сосудистый тонус;3)достаточный уровень Nа в сосудистой  ткани обеспечивает прессорный эффект катехоламинов (адреналина и норадреналина)  и вместе с Са поддерживает сосудистый тонус.Изменение уровня  а в плазме крови  сопровождается обезвоживание Различают 3 формы обезвоживания:1)вододефицитную (потеря воды больше  потери солей); 2)изотоническую (пропорциональная потеря воды и солей)6  Показания: Обезвоживание организма, интоксикация. Изотонический раствор (О  показан при изотонической и вододефицитной форме обезвоживания.Местно его  применяют при гнойнонекротической фазе раневого процесса для абсорбции раневого  содержимого в повязку с гипертоническим раствором и очищения раны.Введение физиологического раствора мало  эффективно при шоке и вы иной кровопотере из-за кратковременного увеличения  объёма циркулируют крови.Введение больших объёмов физиологического раствора может усилит дисбаланс ионов К,Мg,Са, т.к.он их не  содержит и может вызвать ацидоз. Поэтому чаще всего его используют для получения  комбинированных препаратов, сбалансированных по составу основных ионов  (макроэлементов) ПРЕПАРАТЫ КАЛИЯ. Калия хлорид, ацетат,  аспаркам, панангин,Ион калия  содержится  преимущественно внутри клетки.Физиологические функции К+ 1)К+  принимает участие  в  формировании потенциала покоя, а вместе с Nа и С1-потенциала  действия.2)Участвует в проведении нервных  импульсов и их передаче на иннервимый орган.3) К  необходим для синтеза  протеинов (на 1 г синтезированного протеина требуется 20 мг К), а также он  участвует в синтезе АТФ гликогена сократительных белков скелетных мышц,  миокарда, и синтезе ацетилхолина. Эти функции  связаны с тем, что К   вызывает конформационные пере стройки протеинов и способствует активизации ряда  ферментов.4) У препаратов К выражено  противоаритмическое действие. При перфузии изолированного сердца раствором  хлорида калия определяется тормозящее действие К на все функции сердца, т.е  К+  действует на сердце подобно ацетилхолину.Применяют простые соли К - калия хлорид  и ацетат в суточной дозе 5-7 г внутрь после еды из-за раздражающего действия на  ЖКТ. Удобна и безопасна жидкая лекарственная форма - 10% раствор КС (или  микстура с глюкозой в качестве корригенс).В тяжелых случаях выраженной  гипокалиемии вводят 50 мл 4% раствора КСl в 500 мл изотонического раствора  глюкозы или хлорида натрия, обязательно в/в капельно (но не струйно), т.к.  большие дозы могут привести к остановке сердца в диастоле.Препараты  аспаркам и панангин -  это комбинированные препараты аспарагиновых солей. К и М , эта комбинация  усиливает проникновение К  в клетку.Показания к назначению.1. Профилактика и устранение  гипокалиемии и гипокалегистии при рвоте, поносе, перитоните, назначении  мочегонных средств, глюкокортиксидов, интоксикации сердечными  гликозидами.2. Генерализованная и локальная   гипоксия и ишемия, при ИБС, ин­фаркте миокарда.3. Нарушения ритма сердца, особенно  связанные с гликозидной интоксикацией и дефицитом К.4. Внутриклеточный ацидоз (в сочетании  с внеклеточным алкалозом). Препараты кальция.Кальция хлорид, глюконат,  лактат.2+ Физиологические функции  Са1. Са   в силу своих уникальных  химических свойств является внутриклеточным посредником, т.е.  пусковым ионом при передаче информации.2. Са   единственный катион,  обладающий повышенной способностью связывать крупные лиганды (анион) ,поэтому,  фиксируясь в определённых местах клеточной мембраны, Са++ способствует   плотной "упаковке"фосфолипидов и стабилизирует клеточные  мембраны, этим Са обеспечивает структуру и "скелет" клеточных и субклеточных  мембран (мембран органелл).3. Участвует в передаче нервных  импульсов, т.к. вызывает начальное выделение медиатора из синапса.4. Сопрягает процессы возбуждения и  сокращения в мышцах (связывая с тропонином, снимает его тормозящее влияние на  сокращение).5. Обеспечивает спонтанную   деполяризацию клеток водителей ритма сердца.6. Са  участвует в формировании  костного скелета.7. Является IV фактором свертывания  крови. Препараты Са являются коагулянтами и агрегантами.8. Является универсальным пусковым  механизмом секреторных процессов, например, вызывает выделение гистамина,  гормонов. 9. При перфузии изолированного сердца  лягушки раствором хлорида кальция определяется активирующее действие Са на все  функции сердца, т.е. Са действует на сердце подобно адреналину. У препаратов Са  (СаС2 выражено временное."+" инотропное действие на сердце.Применяют: кальция хлорид, глюконат,  лактат, содержащие соответственно 27, 9 и 13% кальция. Глюконат Са как соль  более слабой кислоты медленно и не полностью диссоциирует, поэтому мало  раздражает слизистую ЖКТ и эндометрии сосудов и хорошо переносится.Кальция лактат лучше переносится, чем  СаС2 и более эффективен, чем  глюконат Са, т.к. содержит больший процент  Са.Внутрь препараты Са назначают в  таблетках и растворе 3-4 раза в день, в/в их вводят медленно, разведя равным  объёмом 10% раствора глюкозы (сильное раздражающее действие).ПОКАЗАНИЯ.1.Ликвидация гипокалиемии(на фоне  лечения глюкокортикоидами) 2.Как антагонист К и М при гиперкали- и  магниемии. 3.В комплексном лечении, рахита. 4.Остеомаляция.  Остеопороз.Переломы.6.Нарушения проницаемости сосудов  (геморрагический васкулит и лучевая болезнь).7.Аллергические заболевания (совместно  с антигистаминными препаратами), экссудативное воспаление.8.Недостаточность функции  паращитовидных желёз.9. Восстановление нарушения  нервно-мышечной передачи, вызванной аминогликозидными антибиотиками.10. Совместно с адреналином  внутрисердечно при остановке сердца (на фоне атропина).

ПРЕПАРАТЫ МАГНИЯ.Основной препарат - это сульфат  Мg.Mg2+ внутриклеточный ион, в основном  содержится в костях, скелетных мышцах эритроцитах.Физиологические функции Мg2+1.Mg входит в состав почти 300  ферментных комплексов, поэтому     он   являетсярегулятором многих функций и  биохимических процессов. Образует  с нуклеиновыми кислотами, способствует  синтезу протеиновом  активирует а-К-азу, облегчает поступление К в клетку.2.Mg2+     образует комплексы с фосфолипидами в клеточных мембранах, фик­сирует их, снижает текучесть мембран, уменьшая их проницаемость, т.о., поддерживает эластичность  эритроцитов.3.Участвует в регуляции освобождения  медиаторов из синапсов в централь­ной и периферической нервной системе.  4.Активирует освобождение (секрецию)  парат гормона.

Для получения резорбтивных эффектов его  вводят парэнтерально.Фармакодинамика. MgSo4 оказывает на  центральную нервную систему (в за висимости от дозы) успокаивающее, снотворное  или наркотическое действие вызывает аналгезию. Mg$04 - это афотропное  снотворное, т.е. угнетающее все отделы ЦНС.В большой дозе MgSo4 вызывает  "магнезиальный" наркоз, но с этой целью не применяется из-за малой широты  терапевтического действия.Препарат оказывает центральное  противосудорожное действие; понижает А расслабляет гладкую мускулатуру ЖКТ,  мочеточников, матки.При приеме внутрь в гипертоническом  растворе сульфат магния вызывает слабительный и желчегонный эффекты.Показания к назначению.1. Снятие судорог.2. Спазм ЖКТ, желчных путей,  мочеточников.3. Гипертонический криз.  Гипертоническая болезнь.4. Ликвидация и профилактика дефицита  Mg2+  (диарея, парез кишечника).5. Совместно с препаратами К при  аритмиях.6. Лечение анемий (связанных с  дефицитом Мg).7. Эклампсия беременных.8. Комплексное лечение рахита у детей  (минерализация костей)9. Лечение экссудативного диатеза  (проницаемости мембран). При приеме внутрь:1. Острый запор.2. Дуоденальное зондирование с целью  получения пузырной желчи.3. Как противоядие при отравлении  ртутью и барием (образуются нерастворимые сульфатные  соли).

2.Гормональные и антигормональные,принципытерапии,классификаци,механизм действия

Гормоны и соответствующие им гормонопрепараты делят на 4 группы в зависимости от химической структуры.

1. Пептидные гормонопрепараты:

а) олигопептиды — вазопрессин, окситоцин, тиреолиберин, гонадолиберин, соматостатин, кортикотропинлиберин;

б) белки — инсулин, глюкагон, соматотропин, пролактин, паратгормон, кальцитонин, адренокортикотропин;

в) гликопротеины — фолликулостимулирующий гонадотропин, лютеинезирующий гонадотропин, тиреотропный гормон.

2. Производные аминокислоты: адреналин, тироксин, трийодтиронин.

3. Стероиды: эстрогены, прогестерон, тестостерон, глкжокортикоиды, альдостерон.

4. Производные циклических полиненасыщенных жирных кислот — простагландины.

Взаимодействие гормона с клетками тканей и органов-мишеней осуществляется с помощью специфических рецепторов. Пептидные гормоны, простагландины и адреналин связываются с рецепторами, локализованными на поверхности клеточных мембран. Количество и сродство этих рецепторов к гормону значительно варьируют при многих состояниях, в частности, уменьшаются при повышении концентрации соответствующего гормона (защитный механизм против чрезмерной стимуляции клеток-мишеней). После связывания пептидного гормона с мембранным рецептором происходит изменение активности аденилатциклазы или системы фосфатидилинозитолов. В результате возникает каскад внутриклеточных реакций — активирование или ингибирование ферментов, изменение проницаемости мембран, экспрессия генов, а также синтез РНК, ДНК, белков. Стероидные гормоны свободно проходят через клеточную мембрану, образуют комплекс с растворимыми цитоплазматическими рецепторами и проходят в ядро клетки, где взаимодействуют с ядерным акцептором. В результате происходит экспрессия генов и синтез соответствующих (гормону) белков. Стероидные гормоны могут проявлять свое действие и посредством взаимодействия с рецепторами на.поверхности клетки, изменяя активность аденилатциклазы (быстрые эффекты). Для гормонов щитовидной железы специфические рецепторы расположены непосредственно в ядре клетки, затем идет процесс аналогично стероидным гормонам.

Гормональные препараты получают из желез животных и человека, а также синтетическим путем. Используют гормонопрепараты преимущественно для возмещения недостатка гормона в организме, но кроме того для получения фармакодинамических эффектов, направленных на лечение неэндокринных заболеваний (как правило, в больших дозах) и для подавления гиперфункции соответствующих желез.

Гормонопрепараты классифицируют по химическому строению на белковопептидные (гормонопрепараты гипоталамуса, гипофиза, паращитовидных желез, тиреокальцитонин, препараты гормонов поджелудочной и вилочковой желез, а также гистогормоны), стероидные (глюкокортикоиды, минералокортикоиды, андрогены, эстрогены, гестагены, стероидные анаболики) и гормоны аминокислотного строения (норадреналин, адреналин, тироксин, трийодтиронин). Синтетические заменители гормонов отличаются фармакокинетическими характеристиками (а в ряде случаев - и фармакодинамическими свойствами).

Некоторые гормонопрепараты нашли применение при лечении неэндокринных заболеваний (неспецифическая гормонотерапия). В этом случае их вводят без учета эндокринного фона больного и в высоких дозах - в расчете на специфический эффект препарата. Все остальные эффекты нежелательны и при длительном применении могут представлять опасность. Для уменьшения риска осложнений используют разные приемы, схемы лечения и дозировку препаратов. Шире других гормонопрепаратов для целей неспецифической гормонотерапии применяют препараты глюкокортикоидов.

Антигормональные средства либо препятствуют синтезу, выведению и активации гормонов, либо нарушают гипоталамо-гипофизарную регуляцию функции железы, либо блокируют рецепторы гормона. Их применяют при гиперфункции железы и для паллиативного лечения гормонозависимых опухолей эндокринных желез и гормонозависимых тканей. Для ряда антигормонов характерна агонист-антагонистическая активность, поэтому их эффекты качественно зависят от фона эндогенных гормонов и дозы применяемых препаратов.

Гормонотерапия: стимулирующая – при гипофункции, заместительная – при недостаточной (утраченной, потерянной) эндокринной функции, антигормональная – основана на принципах отрицательной обратной связи.

Действие: противовоспалительное, противоаллергическое, иммунодепрессивное, противошоковое, антитоксическое, влияние на обмен веществ.

3.Противотуберкулёзные препараты

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ I РЯДА

ИЗОНИАЗИД

Нидразид, Тубазид

Синтетический препарат, являющийся гидразидом изоникотиновой кислоты. Применяется с 1952 г. и до сих пор считается самым активным и наименее дорогостоящим из противотуберкулёзных препаратов. Действует на микобактерии, локализующиеся как внеклеточно, так и внутриклеточно.

Спектр активности

Высокоактивен против M.tuberculosis, причем на размножающиеся формы действует бактерицидно, а на находящиеся в фазе покоя - бактериостатически. При применении в виде монотерапии к препарату быстро развивается резистентность.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ. Биодоступность при приеме внутрь натощак - 80-90%, снижается в присутствии пищи. Проникает во многие ткани, жидкости и клетки. Проходит через ГЭБ, особенно при воспалении мозговых оболочек.

Метаболизируется в печени путём ацетилирования, причем в зависимости от генетических особенностей различаются «быстрые» и «медленные» инактиваторы (ацетиляторы) изониазида. Экскреция осуществляется почками. Т_1/2 у «медленных» инактиваторов - 2-4 ч, у «быстрых» - 1-2 ч. Увеличивается при тяжелой печеночной недостаточности, а также у «медленных» инактиваторов - с выраженной почечной недостаточностью.

Нежелательные реакции

Гепатотоксичность - у 10-20% пациентов проявляется временным бессимптомным повышением активности трансаминаз. В редких случаях развивается гепатит. Нейротоксичность - раздражительность, бессонница, тремор, затруднения при мочеиспускании. В более редких случаях - энцефалопатия, нарушения памяти, психоз, депрессия, чувство страха, периферические полинейропатии, поражение зрительного нерва. Нейротоксические реакции обусловлены антагонизмом изониазида с пиридоксином. Показания

Туберкулёз (легочный и внелегочный) - обязательно в сочетании с рифампицином, пиразинамидом и другими противотуберкулёзными препаратами.

Первичная и вторичная профилактика туберкулёза у лиц, относящихся к группе риска, - в виде монотерапии.

ПИРАЗИНАМИД

Тизамид

Синтетический препарат, производноеникотинамида. Ранее использовался для повторного лечения или при устойчивости туберкулёзных микобактерий к другим препаратам. В настоящее время стал включаться в начальные схемы терапии.

Спектр активности

Обладает бактериостатическим и слабым бактерицидным эффектом в отношении размножающихся и персистирующих M.tuberculosis. Оказывает выраженное «стерилизующее» действие, особенно в кислой среде, которая invivo создается внутри фагоцитов и в очагах активного воспаления. При назначении в виде монотерапии к препарату быстро развивается резистентность.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ и распределяется, создавая высокие концентрации во многих тканях и жидкостях. Проникает через ГЭБ, особенно при воспалении оболочек. Метаболизируется в печени. Экскретируется в основном почками. Т_1/2 - 9-12 ч, удлиняется при почечной недостаточности.

Нежелательные реакции

Диспептические явления - чаще всего тошнота и рвота.

Гепатотоксичность - повышение активности трансаминаз; тяжёлые реакции при использовании обычных доз (даже при сочетании с изониазидом и рифампицином) отмечаются редко, как правило, у лиц с предшествующей печеночной патологией.

Нефротоксичность - интерстициальный нефрит, в редких случаях миоглобинурическая почечная недостаточность вследствие рабдомиолиза.

Гиперурикемия, сопровождающаяся артралгиями и миалгиями, поскольку основной метаболит - пиразиноевая кислота - ингибирует почечную экскрецию мочевой кислоты. Вследствие этого иногда требуется назначение аллопуринола.

Гематотоксичность - тромбоцитопения, сидеробластная анемия.

Показания

Туберкулёз - в сочетании вдругими препаратами (чаще всего с изониазидом и рифампицином). Является одним из компонентов противотуберкулёзной терапии при «коротком» (шестимесячном) курсе, играя ключевую роль в санации очагов воспаления и подавления микобактерий, локализующихся внутриклеточно. Наиболее эффективен в течение первых 2 месяцев применения.

ЭТАМБУТОЛ

Микобутол

Синтетический препарат, оказывающий бактериостатическое действие.

Спектр активности

M.tubеrculosis и некоторые атипичные микобактерии (M.avium, M.kansasii, M.xenopi). Способен замедлять развитие резистентности туберкулёзных микобактерий к бактерицидным препаратам.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность (75-80%) практически не зависит от пищи. Распределяется во многие ткани и жидкости, проникает в клетки. Через ГЭБ проходит при воспалении оболочек. Экскретируется преимущественно почками, на 80% - в активном состоянии. Т_1/2 - 3-4 ч, при почечной недостаточности удлиняется.

Нежелательные реакции

Неврит зрительного нерва (односторонний или двусторонний) - проявляется сужением полей и остроты зрения, нарушениями цветового восприятия. Cтепень поражения зависит от дозы и длительности приёма. Период восстановления функции может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Иногда (чаще у пожилых) развиваются необратимые изменения, вплоть до полной слепоты. Показания

Туберкулёз (легочный и внелегочный) - в сочетании с другими противотуберкулёзными препаратами, чаще с изониазидом и рифампицином.

Атипичные микобактериозы, вызванные M.kansasii, M.xenopi, M.avium, в том числе у больных с ВИЧ-инфекцией - в сочетании с другими препаратами.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

На основе противотуберкулёзных средств I ряда - изониазида, рифампицина, пиразинамида, этмбутола - создан ряд комбинированных таблетированных препаратов, таких как рифинаг, рифатер, рифакомб, майрин, майринП, фтизоэтам, фтизопирам (табл. 10). Главная цель разработки и применения этих препаратов - сокращение суточного числа таблеток, принимаемых пациентом, и обеспечение на этой основе более высокой комплаентности.

Дозы компонентов, включенных в комбинированные препараты, соответствуют их суточным дозам, рекомендованным ВОЗ.

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ II РЯДА

ЭТИОНАМИД

Региницид, Этид

Синтетический препарат, имеющий некоторое структурное сходство с изониазидом, но при этом сохраняющий активность против изониазидорезистентных M.tuberculosis. Проявляет преимущественно бактериостатический эффект в отношении размножающихся микобактерий, локализующихся как внеклеточно, так и внутриклеточно. Может усиливать фагоцитарную активность в очаге специфического воспаления.

Спектр активности

M.tuberculosis, некоторые атипичные микобактерии (M.kansasii, M.avium), M.leprae.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ и распределяется в организме. Проходит через ГЭБ, проникает в полости и инкапсулированные очаги. Метаболизируется в печени, экскретируется почками. Т_1/2 - 2-3 ч, при почечной недостаточности удлиняется.

Нежелательные реакции

ЖКТ - анорексия, интенсивная саливация, металлический вкус во рту, тошнота, отрыжка с тухлым запахом, рвота, боли в животе, диарея. Часто являются причиной плохой комплаентности и преждевременной отмены препарата. Меры профилактики: постепенное повышение дозы, прием во время еды, прием на ночь, назначение антацидов.

Гепатотоксичность, вплоть до развития гепатита, хотя желтуха отмечается редко. Факторы риска: предшествующие заболевания печени, сочетание с рифампицином.

Нейротоксичность - головная боль, головокружение, астения, психические расстройства, тремор, периферические нейропатии, неврит зрительного нерва. Меры профилактики: назначение пиридоксина.

Показания

Туберкулёз лёгких - как резервный компонент комбинированной химиотерапии, при полирезистентности микобактерий или плохой переносимости других препаратов.

Лепра - в сочетании с рифампицином и другими противолепрозными препаратами (дапсон, клофазимин).

ПРОТИОНАМИД

Проницид

По всем параметрам (включая режим дозирования) практически аналогичен этионамиду. Несколько лучше переносится.

У M.tuberculosis отмечается перекрестная резистентность к обоим препаратам.

ЦИКЛОСЕРИН

Природный антибиотик, применяемый с 50-х годов. В настоящее время его получают синтетически. В зависимости от концентрации может проявлять бактериостатическое или бактерицидное действие.

Спектр активности

Активен против M.tuberculosis, причем у полирезистентных штаммов ассоциированной резистентности к циклосерину не наблюдается.

К циклосерину умеренно чувствительны некоторые другие грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы (S.aureus, E.coli и др.), однако это не имеет клинического значения.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность - 70-90%. Распределяется во многие ткани и жидкости, создавая в них высокие концентрации. Проникает через ГЭБ, плаценту и в грудное молоко. Частично метаболизируется. Экскретируется почками, примерно на 2/3 в активном состоянии. Т_1/2 - около 10 ч, при почечной недостаточности возрастает.

Нежелательные реакции

Нейротоксичность (у 30% пациентов) - наиболее тяжелыми являются психические расстройства, проявляющиеся в одних случаях заторможенностью, дезориентацией, депрессией с суицидальными попытками, в других - раздражительностью, агрессивностью, галлюцинациями. Могут также отмечаться головокружение, головная боль, сонливость, речевые расстройства, тремор, судороги, парестезии, гиперрефлексия, периферические нейропатии. Меры профилактики: не применять в дозе более 1,0 г/сут, мониторинг концентрации циклосерина в крови, применение пиридоксина. Меры помощи: при судорожном синдроме - диазепам.

Диспептические и диспепсические явления.

Показания

Туберкулёз - как резервный компонент комбинированной химиотерапии, при развитии устойчивости к препаратам I ряда или их плохой переносимости.

КАПРЕОМИЦИН

Капастат

Природный антибиотик полипептидной структуры, оказывающий бактериостатическое действие. По характеру нежелательных реакций сходен с аминогликозидами.

Спектр активности

Действует только на M.tuberculosis. У микобактерий отмечается ассоциированная резистентность к капреомицину, канамицину и иногда к амикацину, но не к стрептомицину.

Фармакокинетика

Плохо всасывается в ЖКТ, поэтому применяется внутримышечно. Не проникает через ГЭБ. Не метаболизируется, выводится почками в активном состоянии. Т_1/2 - 4-6 ч, при почечной недостаточности может увеличиваться до 2-4 сут.

Нежелательные реакции

Нефротоксичность.

Ототоксичность (кохлеатоксичность и вестибулотоксичность).

Нервно-мышечная блокада.

Местные - боль, кровотечения, инфильтраты, стерильные абсцессы.

Показания

Туберкулёз - как резервный компонент комбинированной химиотерапии, при устойчивости к препаратам I ряда или их плохой переносимости.

РИФАБУТИН

Микобутин

Полусинтетический антибиотик из группы рифамицинов, обладающий широким спектром активности. По структуре и многим параметрам близок к рифампицину (см. соотв. главу). При применении в виде монотерапии быстро развивается устойчивость.

Спектр активности

M.tuberculosis (причем может действовать на 25-40% рифампицинорезистентных штаммов),M.leprae, «атипичные микобактерии» - M.avium, M.kansasii, M.marinum и др. (в отношении их более активен, чем рифампицин).

Действует также на многие грамположительные и грамотрицательные бактерии (см. рифампицин).

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность (95-100%) не зависит от пищи. Проникает в различные органы и ткани, проходит через ГЭБ. Метаболизируется в печени. Выделяется с желчью и мочой, частично со слюной и слезной жидкостью. По сравнению с рифампицином имеет значительно больший T_1/2 - 16-45 ч, при почечной недостаточности не изменяется.

Нежелательные реакции

Диспептические явления (тошнота, рвота, боли в эпигастрии), диарея.

Гепатотоксичность (гипербилирубинемия, желтуха).

Гематотоксичность: тромбоцитопения, гемолитическая анемия.

Гриппоподобный синдром.

Увеит (особенно при сочетании с кларитромицином или кетоконазолом).

Отмечается красно-коричневое окрашивание мочи, слюны, слез, мокроты, пота.

Показания

Туберкулёз, вызванный M.tuberculosis, резистентными к рифампицину (в сочетании с изониазидом и другими противотуберкулёзными препаратами).

Атипичные микобактериозы, вызванные M.avium и M.xenopi, - лечение и профилактика при СПИДе.

ПАРААМИНОСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (ПАСК)

Один из старейших противотуберкулёзных препаратов. В настоящее время используется редко в связи с высоким уровнем резистентности M.tuberculosis и плохой переносимостью. Чаще применяется в развивающихся странах, так как имеет низкую стоимость.

Спектр активности

Действует бактериостатически только на M.tuberculosis.

Фармакокинетика

Всасывание в ЖКТ неполное (точные данные о биодоступности отсутствуют). Метаболизируется в печени, экскретируется с мочой и со стулом. Т_1/2 - 0,5 ч.

Нежелательные реакции

ЖКТ - частое развитие болей в животе, тошноты, рвоты, что значительно снижает комплаентность.

Угнетение функции щитовидной железы вплоть до развития микседемы, вследствие нарушения усвоения йода железой.

Мононуклеозоподобный синдром - лимфаденопатия, сыпь, лихорадка, увеличение печени и селезенки.

Гепатотоксичность, вплоть до развития гепатита.

Показания

Туберкулёз, вызванный полирезистентными M.tuberculosis, или при непереносимости других препаратов.

ТИОАЦЕТАЗОН

Синтетический препарат, который рассматривается как дешёвая и эффективная замена ПАСК.

Спектр активности

Обладает бактериостатическим действием против M.tuberculosis и M.leprae. При монотерапии быстро развивается резистентность. Микобактерии, резистентные к тиоацетазону, могут быть устойчивыми к этионамиду и протионамиду.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ. Метаболизируется, экскретируется почками, частично в активном состоянии. Т_1/2 - 13 ч.

Нежелательные реакции

Диспептические и диспепсические явления.

Кожные - сыпь, мультиформная эритема, синдром Стивенса - Джонсона, синдром Лайелла (риск возрастает у пациентов с ВИЧ-инфекцией).

Гематотоксичность - лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия.

Гепатотоксичность.

Показания

Туберкулёз - в качестве резервного препарата (преимущественно в развивающихся странах).

Билет 40

1.Желчегонные средства, классификация, механизмы действия. Сравнительная характеристика препаратов - магния сульфат, адеметионин (гептрал), урсодеоксихоливая кислота (урсофалк), холензим. Показания и противопоказания.

Желчь содержит желчные кислоты, которые эмульгируют в кишечнике жиры и способствуют их всасыванию, так же как и жирорастворимых витаминов. Не­достаток желчи может быть связан с нарушением ее образования в клетках пече­ни или с затруднением выхода в двенадцатиперстную кишку из желчных прото­ков. В связи с этим для медицинской практики представляют интерес два рода желчегонных средств.

1. Средства, стимулирующие образование желчи (холеретика, или холесекретика).

П. Средства, способствующие выведению желчи (холагога, или холекинетика).

Средства, стимулирующие образование желчи, представлены разными группами препаратов. К ним относятся: /.

1.Препараты желчи Таблетки «Холензим»

2. Препараты растительного происхождения Холосас

3. Синтетические препараты Оксафенамид (осалмид) См. химические структуры.

Все приведенные желчегонные средства повышают продукцию желчи пече­ночными клетками. Особенно сильными ее стимуляторами считают желчные кис­лоты. У холензима (содержит сухую желчь) с этим сочетается также функция за­местительной терапии.

Оксафенамид способствует не только образованию, но и отделению желчи (ока­зывает спазмолитическое действие). При длительном применении вызывает по­слабляющий эффект.

В качестве желчегонных средств используют также циквалон, никодин, препараты цветков бессмертника песчаного, кукурузные рыльца и др.

Ксредствам, способствующим выделению желчи, относятся вещества, расслабляющие сфинктер Одди (сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы), — м-холиноблокаторы и спазмолитики миотропного действия.

Активное желчегонное средство — гормон двенадцатиперстной кишки холе-цистокинин (панкреозимин). Он является пептидом, состоящим из остатков 33 аминокислот. Его получают из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки свиней. Используют также синтетический концевой фрагмент холецистокинина (октапептид). Холецистокинин и синтетический октапептид вызывают сокраще­ние желчного пузыря. Кроме того, они стимулируют секрецию поджелудочной железы и угнетают высвобождение хлористоводородной кислоты желудка (см. табл. 15.1). Применяют их с диагностической целью для суждения о сократитель­ных свойствах и содержимом желчного пузыря.

Магния сульфат, который вводят через зонд в двенадцатиперстную кишку, вызывает рефлекторное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинкте­ра Одди.

Применяют желчегонные средства при хроническом гепатите, холангите, хро­ническом холецистите. Вводят их внутрь, кроме холецистокинина, который пред­назначен для внутривенных инъекций.