Вопрос 3.

Антиагреганты - препараты, снижающие адгезию и агрегацию тромбоцитов.

Классификация:

1.Ингибиторы синтеза Тромбоксана А2:

а) неизбирательные ингибиторы ЦОГ-1 - ацетилсалициловая кислота (избирательно блокирует ЦОГ-1 тромбоцитов)

б) ингибиторы ЦОГ-1 и Тромбоксан-А2 - синтетазы - индобуфен, дазоксибен, ридогрил

2. Стимуляторы Простацислиновых рецепторов: эпопростенол

3. Препараты Простогландина Е: алпростадин (алпростан, вазапростан)

4. Антагонисты тромбоцитарных рецепторов:

а) блокаторы АДФ-рецепторов - тиклопидин, клопидогрел

б)блокаторы ФАД-рецепторов: кетотифен, гинкго

в) блокаторы 5НТ - рецепторов (серотониновых): кетоксерин

г) блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов:

*моноклональные антитела: абциксимаб

*непептидные: внутривенные-тирофибан; внутрь - орбофибан, ксемилофибан

5. Ингибиторы ФДЭ (повышают уровень аденозина и активность цАМФ): дипиридамол (курантил), ксантинола никотинат, пентоксифиллин (трентол)

Специфические гликопротеиновые рецепторы :

GP Ib, обеспечивающие вместе с фактором Виллебранда (VWF) адгезию пластинок к коллагеновым волокнам поврежденного сосуда

GP IIв/ IIIа, вступающих в специфическую реакцию с ФГ → формирование необратимой агрегации пластинок

Ацетилсалициловая к-та (аспирин):

Показания: Лечение и профилактика атеросклероза, ИБС, церебро-васкулярной болезни, вынозных тромбозов, легочных эмболий. После операции протезирования клапанов сердца. У детей - при диссеминированном снутрисосудистом свертывании крови совместно с гепарином.

Побочно: желудочно - кишечные расстройства (раздражающее влияние на СО). Может вызвать: Тромбоцитопения, лейкопения, гемолиз, апластическая или макроцитарная анемия, бронхоспазм, бронхиальная астма, анафилаксия, обратимое поражение печени, гиперкальциемия, обострение подагры.

Противопоказания: Гиперчувствительность, ЯБЖ и12-перстной кишки (фаза обострения), геморрагический диатез. Применение при беременности и кормлении грудью: Противопоказано в последнем триместре беременности.

Абциксимаб:

Показания: Профилактика тромбоза при ОИМ

Побочные действия: Диарея, лейкопения, тромбоцитопения, кровоизлияния, аллергические реакции (сыпь). Нарушен. зрения, брадикардия (А-В блок), пневмония.

Взаимодействие: Антикоагулянты – риск кровотечений. Одновременный прием с другими моноклональными антителами = риск аллергии.

Особенности применения: Только в условиях стационара.

Дипиридамол:

Показания: облитерирующий эндартериит, гломерулонефрит, ДВС - синдром, осложненная беременность.

Противопоказания: непереносимость, ОИМ, атеросклероз коронарных артерий, артериальная гипертензия, тяжёлые нарушения функции печени, геморрагический диатез, лактация, 2-3 триместры беременности, дети до 12 лет.

Пентоксифиллин

Показания: болезнь Рейно, нарушения мозгового и коронарного кровообращения, сосудистые нарушения в сетчатке глаза и органе слуха, трофические осложнения.

Побочно: снижение аппетита, тошнота, диарея, головокружение, покраснение лица, сердцебиение, тахикардия, сонливость или бессонница, кожные реакции. при быстром вливании в вену - снижает АД. В больших дозах - кровотечение, усиливается декомпенсация сердца.

Показания к применению антиагрегантов

Профилактика (при наличии факторов риска - стенокардия, атеросклероз, АГ и т.п.):

• возникновения артериальных тромбов и ТЭЛА

• нарушения мозгового кровообращения

• острого инфаркта миокарда

• нарушений периферического кровообращения

• тромбоэмболии после операций

Билет 44.

1. Витаминные и коферментные препараты, классификация, принцип действия.

Витамины - это биологически активные органические соединения, необходимые для протекания обменных процессов в организме. Биохимическая роль витаминов состоит в том, что они являются коферментами или их составной частью. Большинство витаминов не синтезируется в организме человека и поступает с пищей. При недостаточном содержании витаминов в пище развивается гиповитаминоз или авитаминоз. В этих случаях назначают витаминные препараты.

В группу витаминов входят также близкие им по свойствам вещества, которые выделены значительно позже и обозначаются как «витаминоподобные», они имеют такие же буквенные обозначения, как и витамины (U, H, F, N и др.).

Жирорастворимыевитамины

Название	Условное обозначе­ние	Специфические эффекты	Источники содержания
			растительные	животные
РетинолРетинальРетиноевая кислота	Витамин А	Участие в окисли­тельно-восстано­вительных реак­циях. Участие в процессах фоторе­цепции. Антиксе-рофтальмический эффект	Не встречается	Печень морских рыб и животных, яичный жел­ток, рыбий жир, сли­вочное масло
β-Каротин	Провита­мин А	Антиксерофталь-мический, антиок-сидантный	Морковь, свекла, шиповник, абри­косы, облепиха, зе­леный лук, сладкий перец, шпинат, кры­жовник, смороди­на, дыня, персики	Не встречается
Эргокальци- феролХолекальци- ферол	Витамин D2, витамин	Регуляция обмена кальция и фосфо­ра. Антигипокаль-циемический, ан­тирахитический	Не встречается	Сливочное масло, яич­ный желток, печень морских рыб и живот­ных, кета, икра, слив­ки, сметана
Токоферолы (а-токоферол)	Витамин Е	Антиоксидантный	Злаковые грубо­го помола, расти­тельное масло, гречневая и овся­ная крупа, бобо­вые (фасоль, горох, соя, бобы), орехи	Печень, яйца, жирная рыба
ФиллохинонМенахиноны	Витамин К, Витамин К2	Антигеморраги­ческий	Витамин К,: листовые овощи, цветная капуста, шпинат, кабачки, кукурузное масло, томаты, свекла, картофель, мор­ковь, апельсины, бананы и др.	Витамин К2 синтези­руется микрофлорой кишечника. Говяжья печень сыр, молоко, яйца

Водорастворимыевитамины

Название	Условное обозначе­ние	Специфические эффекты	Источники содержания
			растительные	животные
1	2	3	4	5
Аскорбиновая кислота	Витамин С	Участие в окисли­тельно-восстанови­тельных процессах. Уменьшение про­ницаемости крове­носных сосудов,	Шиповник, хвоя, черная смородина, облепиха, капуста, цитрусовые, укроп, петрушка, щавель, шпинат, картофель,	Небольшое количество в печени, мозге, мясе
		антицинготный, антиоксидантный эффект. Повышение сопротивляемости к инфекциям	зеленый лук, слад­кий перец
Тиамин	Витамин В,	Метаболический эффект: участие в углеводном, белко­вом и жировом об­мене. Участие в про­ведении нервного возбуждения в си­напсах, антиневрит-ный эффект. Анти­оксидантный эф­фект	Хлеб грубого по­мола, гречневая, овсяная и пшенная крупы, рис необра­ботанный, бобовые (горох, фасоль, соя, бобы), картофель, капуста, дрожжи	Печень, свинина и те­лятина, небольшое ко­личество в молоке и молочных продуктах
Рибофлавин Флавинмо- нонуклео- тидФлавинаде- ниндинук- леотид	Витамин В2Кофермен- ты:ФМН ФАД	Метаболический эффект: участие в углеводном, белко­вом и жировом об­мене, синтезе гемо­глобина и эритро-поэтина. Поддержа­ние функции зрения	Гречневая, овсяная крупы, хлеб, шпи­нат, капуста, горох, дрожжи	Мясо, рыба, печень, сердце, яйца, молоч­ные продукты
Пиридоксин ПиридоксальПиридокса-мин	Витамин В6	Участие в обмене аминокислот (де-карбоксилировании и трансаминирова-нии). Регуляция ли-пидного обмена. Обеспечение нор­мального функцио­нирования центра­льной и перифери­ческой нервной си­стемы	Дрожжи, неочи­щенные зерна зла­ковых культур, кар­тофель, гречневая, пшенная крупы, фасоль	Печень, мясо, рыба, яичный желток, молоко
Цианокоба-ламин	Витамин	Антианемический	Не встречается	Печень, почки, мясо, рыба, морепродукты, яичный желток, сыр
Фолиевая кислота	Витамин В6	Антианемический	Мука грубого по­мола, гречневая, овсяная, пшенная крупы, бобовые -соя, фасоль, зеле­ный лук, грибы, капуста цветная	Печень, молочные про­дукты, сыр, икра рыб
Никотиновая кислота	Витамин: РР ИЛИ В3	Антиатеросклеро-тический, сосудо­расширяющий, ан-типеллагрический	Хлеб грубого помо­ла, бобовые — соя, фасоль, горох, сладкий перец, то­маты, орехи,грибы	Печень, почки, серд­це, мясо, рыба
Никотинамид		Антипеллагрический
Биофлавоно-иды: геспери-дин, рутин, кверцетин и др.	Витамин Р	Регулируют прони­цаемость сосудов — ангиопротекторный эффект, антиокси-дантный эффект	Шиповник, цит­русовые, орехи, черная смородина и рябина, зеленый чай	Не встречается

Взаимодействие препаратов витаминов с другими лекарственными средствами

Препараты витаминов	Взаимодействующий препарат (группа препаратов)	Результат взаимодействия
Препараты витамина А	Витамин Е	Снижение токсичности витамина А; в больших дозах — уменьшение за­пасов витамина А в организме
Препараты витамина D	Препараты кальция, тиазидные диуретики	Гиперкальциемия
Фитоменадион	Антикоагулянты непрямого дейст­вия (аценокумарол)	Антагонизм, понижение эффекта антикоагулянтов
Аскорбиновая кислота	Пероральные контрацептивы, ацетилсалициловая кислота, свежие соки, щелочное питье	Нарушение всасывания и снижение эффективности витамина С
Препараты витамина В,	Пиридоксин	Затруднение превращения тиамина в активную форму
Фолиевая кислота	Антациды, содержащие алюминий	Нарушение всасывания фолиевой кислоты
	Анальгетики, карбамазепин, фено­барбитал, фенитоин, эстрогены, пероральные контрацептивы	Повышение потребности в фолие­вой кислоте

1	2	3
Препараты витамина В6	Леводопа	Уменьшение противопаркинсонического эффекта леводопы

2. Противовирусные нарушающие синтез нуклеиновых кислот, «ранних» и «поздних» вирусных белков, «сбоку вирионов». Препараты Зиновудин, ганцикловир, Саквиновир. Фармакодинамика, показания, побоичные действия.

Процесс репликации вируса протекает в несколько этапов. Он начинается с фиксации (адсорбции) вируса к специфическим рецепторам клеточной стенки. Затем начинается проникновение (виропексис) вирионов внутрь клетки хозяи­на. Клетка путем эндоцитоза захватывает прикрепленные к ее оболочке вирусы внутрь. После растворения лизосомальными ферментами вирусной оболочки ос­вобождается нуклеиновая кислота (депротеинизация вируса), которая проникает в ядро клетки и начинает управлять процессом размножения вируса. Сначала она заставляет клетку синтезировать так называемые «ранние» белки-ферменты, не­обходимые для синтеза нуклеиновых кислот дочерних вирусных частиц. Затем происходит синтез вирусной нуклеиновой кислоты. Следующим этапом являет­ся синтез «поздних» или структурных белков с последующей сборкой вирусной частицы. Последний этап взаимодействия вируса и клетки заключается в выходе зрелых вирионов во внешнюю среду.

Классификацияпротивовирусныхсредств

Стадия взаимодействия	Группа	Препараты
Адсорбция и проникновение вируса в клетку	Препараты иммуноглобули­нов	Гамма-глобулин Сандоглобулин
	Производные адамантана	Амантадин, ремантадин
Депротеинизация вируса	Производные адамантана	Амантадин, ремантадин
Образование активных белков из неактивногополипротеина	Аналоги нуклеозидов	Ацикловир, ганцикловирФамцикловир, валацикло-вир
		Рибавирин, идоксуридинВидарабин
		Зидовудин, ламивудинДиданозин, зальцитабин
	Производное фосфорно-муравьиной кислоты	Фоскарнет натрия
Синтез структурных белков вируса	Производные пептидов	Саквинавир, индинавир

Зидовудин (Азидотимидин, Ретровир, AZT) - синтетический аналог тимидина, подавляющий репликацию вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). В клетках, инфицированных вирусом, зидовудин под действием вирусной тимидинкиназы превращается в монофосфат, а затем под влиянием ферментов клетки хозяина в ди- и трифосфат. Зидовудин-трифосфат ингибирует вирусную ДНК-полимеразу (обратную транскриптазу), препятствуя образованию ДНК из вирусной РНК. В результате подавляется синтез мРНК и, соответственно, ви­русных белков.

Избирательность противовирусного действия зидовудина связана с тем, что обратная транскриптаза ВИЧ в 20—30 раз более чувствительна к ингибирующему действию препарата, чем ДНК-полимераза клеток макроорганизма.

Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, однако под­вергается биотрансформации при «первом прохождении» через печень. Биодос-

гупность составляет 65%. Проходит через плацентарный и ГЭБ. t_1/2 составляет 1 ч. Выводится почками.

Назначается внутрь по 0,1 г 5-6 раз в день.

Зидовудин вызывает гематологические нарушения: анемию, лейкопению, тромбоцитопению. При применении препарата наблюдаются головная боль, воз­буждение, бессонница, диарея, высыпания на коже и лихорадка.

Ганцикловир — синтетический аналог 2-дезоксигуанозинового нуклеозида. Препарат близок по структуре к ацикловиру. В отличие от ацикловира ган­цикловир более эффективен и, кроме того, действует не только на вирусы герпе­са, но и на цитомегаловирус (ЦМВ). В клетках, пораженных ЦМВ, ганцикловир превращается сначала в монофосфат при участии фермента — фосфотрансфера-зы вируса (тимидинкиназацитомегаловируса малоактивна), а затем в трифосфат, который ингибирует ДНК-полимеразу вируса и включается в вирусную ДНК, что приводит к прекращению ее элонгации и торможению репликации вируса. По­скольку фосфотрансфераза имеется также в клетках макроорганизма, ганцикло­вир способен нарушать синтез ДНК в здоровых клетках, что обуславливает высо­кую токсичность препарата.

Ганцикловир применяется для лечения цитомегаловирусного ретинита, ЦМВ-инфекции у больных СПИДом, ЦМВ-инфекции у онкологических больных с иммуносупрессией, а также для профилактики ЦМВ-инфекции после трансплан­тации органов. Препарат применяется внутрь и внутривенно.

Главные побочные эффекты ганцикловира — нейтропения, анемия, тромбо-цитопения. Иногда отмечаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой си­стемы (аритмии, артериальная гипо- или гипертензия), нервной системы (судо­роги, тремор и т.д.).

Препарат может нарушать функции печени и почек.

Протеаза ВИЧ является важнейшим вирусным ферментом, необходимым для процесса специфического расщепления вирусных структурных полипептидов Gag и Gag-Pol. Эти вирусные полипептиды содержат участок расщепления, который распознается только протеазой ВИЧ и близкородственными вирусными протеазами. Саквинавир - пептидоподобный структурный аналог этих участков расщепления - является селективным и обратимым ингибитором протеазы ВИЧ, предотвращает образование полноценных инфекционных вирусных частиц. Противовирусная активность invitroСаквинавир проявляет противовирусную активность как в отношении лабораторных штаммов, так и клинических изолятов ВИЧ-1 с типичными значениями ЕС50 и ЕС90 (концентрации, подавляющие 50% и 90% активности протеазы ВИЧ), варьирующими от 1 до 10 нмоль/мл и от 5 до 50 нмоль/мл, соответственно. Антивирусная активность саквинавираinvitroоценивалась на инфицированной линии Т-клеток и первичных человеческих культурах лимфоцитов и моноцитов. Антивирусная активность invitro наблюдалась применительно к набору изолятов ВИЧ-1 группы М, кроме клэдов В (А, АЕ, С, D, G, H) и ВИЧ-2 со значениями ЕС50 0.3-2.5 нмоль/мл. В присутствии 50% человеческой сыворотки крови или альфа1-кислого гликопротеина (1 мг/мл) противовирусная активность саквинавира уменьшается в среднем в 25 и 14 раз, соответственно.