Классификация ятрогений:

1. Я., связанные с лечением

• Лекарственные – связанные с побочным действием лекарственных средств; обусловленные неправильным применением неадекватных лекарственных препаратов.

• Хирургические – обусловленные риском и тяжестью хирургического вмешательства; обусловленные погрешностями техники операции или анестезии.

• Связанные с физическими методами лечения - связанные с побочным действием лучевого или др. методов физического лечения, а также неадекватным их применением.

2. Я., связанные с диагностическими исследованиями

• Обусловленные риском применения самого метода или диагностических средств;

• Обусловленные погрешностями при проведении манипуляций.

• Обусловленные диагностическими исследованиями.

3. Я., связанные с профилактическими мероприятиями

• Обусловленные побочным действием препарата

• Обусловленные ошибками при проведении профилактических мероприятий

4. Информационные ятрогении

• Неблагоприятное действие медперсонала на психическое состояние больного

• Обусловленные широкой медицинской информацией

• Последствия самолечения

Ятрогения - патологическое состояние, обусловленное неострожными высказываниями или поступками врача (или других медицинских работников), которые создают у человека представление о наличии у него какого-то заболевания или об особой тяжести имеющейся у него болезни. Проявляется главным образом невротической и депрессивной симптоматикой.

В широком смысле - любые заболевания, возникновение которых связано с действием медицинских работников (например, последствия оперативных вмешательств, лекарственная болезнь и т.д.).

Ятрогенная смерть – смерть в результате какого-либо медицинского воздействия.

ЛБ – это своеобразная, стойкая неспецифическая реакция организма, возникающая при применении терапевтических или разрешающих (малых) доз медикаментов и проявляющаяся разнообразными клиническими синдромами. Частота ЛБ по данным отечественных авторов составляет 7-15%, по данным зарубежных авторов 18-50%.

Этиология.

По сути любой лекарственный препарат может принести к лекарственной аллергии. Наиболее частой причиной ЛБ являются антибиотики (33%). Из них на долю пенициллинов приходится около 58,7%, БИЦИЛЛИНОВ 18,5%, стрептомицина 15%. На втором месте – сыворотки и вакцины – 22,8%, на 3 – транквилизаторы 13,6%, на 4—гормоны – 10%, на 5 – анальгетики, СА препараты, на шестом – спазмолитические – 2,7% и анестезирующие – хинин, хинидин, СГ, препараты золота, салицилаты, витамины и др.

Частота поражений в результате фармакотерапевтический средств помимо самих лечебных свойств препарата и ответа организма при их применении, зависит от многих других факторов:

1. бесконтрольное применение лекарственных препаратов как врачами, так и самими больными

2. ЛБ чаще всего возникает в предварительно пораженном заболеванием организме, основное заболевание изменяет реактивность организма, а измененная реактивность обуславливает неожидаемые эффекты при применении лекарственных препаратов.

3. важной причиной развития ЛБ является полипрагмазия, которая создает условия для поливалентной сенсибилизации

4. несомненную роль играет питание, которое при применении лекарственных препаратов может изменять реактивность организма и переносимость лекарственных препаратов

5. возраст играет немаловажную роль в возникновении ЛБ. Издавна известна более высокая чувствительность детей к барбитуратам, салицилатам, у пожилых – к СГ. Это связано с недостаточным развитием в детском возрасте , понижением в пожилом возрасте – энзимных систем, принимающих участие в расщеплении и обезвреживании некоторых веществ.

6. важен вопрос о лекарственных генетических поражениях и генетической обусловленности ряда лекарственных поражений.

7. степень и темп сенсибилизации организма отчасти зависит от путей введения лекарств. Так, местные аппликации и ингаляции наиболее часто вызывают сенсибилизацию. При в\в введении сенсибилизация организма меньше, чем при в\м и в\к введениях.

Патогенез. Как мы уже договорились ЛБ – это одна из клинических форм лекарственной аллергии. Большинство лекарственных препаратов – это простые химические соединения. Они являются неполноценными антигенами (гаптенами), способными реагировать с имеющимися в организме антителами, но сами не могут вызвать их образование. Лекарственные препараты становятся полноценными антителами только после связи с белками тканей организма. При этом образуются комплексные (конъюгированные) антигены, которые и вызывают сенсибилизацию организма. Другие же лекарственные препараты уже без расщепления играют роль гаптенов (левомицитин, эритромицин, диакарб). При повторном введении в организм эти гаптены часто могут соединятся с образовавшимися антителами или сенсибилизированными лейкоцитами уже самостоятельно без предварительного связывания с белками. Эти участки могут оказаться одинаковыми у различных лекарственных препаратов. Они получили название общих или перекреснореагирующих детерминант. Поэтому при сенсибилизации к одному препарату, могут возникнуть аллергические реакции и на все другие лекарства, имеющих ту же детерминанту. Лекарства имеющие общую детерминанту:

1. пенициллин (природные, полусинтетические – оксациллин, карбенициллин, цефалоспорины), общей детерминант ой для них является бетта-лактамное кольцо. Если у больного положительная аллергическая реакция на природные пенициллины, то ему нельзя назначать бетта-лактамы (цепорин и др)

2. новокаин, парааминосалициловая кислота, СА, имеют общую детерминанту – анилин (фениламин)

3. перорально гипогликемические препараты (бутамид, букарбан, хлорпропамид), дизурические тиазидовые (гипотиазид, фуросемид), ингибиторы карбангидразы (диакарб) имеют общую детерминанту – бензол-сульфонамидную группу.

4. нейролептики (аминозин), противогистаминные (дипразин, пипольфен), метиленовый синий, антидепресанты (фторацизин), коронарорасширяющие (хлорацизин, нанахлозин), антиаритмические (этмозин) и др имеют общую детерминанту – фенотиазеновую группу

5. йод натрия или калия, р-р Люголя, йодсодержащие контрастные препараты – йод.

Вот почем у большинства больных наблюдается поливалентная сенсибилизация к нескольким препаратам.

Итак, для развития ЛБ (аллергии) необходимы 3 ступени:

1. превращение лекарственного препарата в такую форму , которая может реагировать с белками

2. с белками организма с образование полноценного антигена

3. иммунная реакция организма на этот комплекс, ставший чужеродным в виде образования антител через образование иммуноглобулинов.

Таким образом, под влиянием лекарственного препаратов происходит специфическая иммунологическая перестройка организма. Выделяют следующие стадии аллергических проявлений:

1. преиммунологическую – образование полных (полноценных) аллергенов (антигенов)

2. иммунологическую – на территории шоковых органов происходит реакция антиген-антитело. Реакция эта строго специфична и вызывается только введением специфического аллергена

3. патохимическую – в результате образования комплекса антиген-антитело высвобождается до 20 биологических активных веществ (гистамин, гепарин, серотонин, кинин). Реакция не специфична.

4. патофизиологическую – проявляется патогенетическим действием БАВ на различных органах и тканях.

Особенности лекарственной аллергии:

1. зависимость ее от вида лекарственного препарата или от так называемого индекса сенсибилизации. Например, фениэтилгидантоин вызывает аллергию почти всегда (индекс сенсибилизации 80-90%, у пенициллина -- 0,3-3%)

2. развитие Лекарственной аллергии зависит от индивидуальных способностей организма, в которой больное значение имеют генетические факторы. Например, дети реже страдают лекарственной аллергией, чем взрослые. Чаще лекарственная аллергия развивается у больных (т.е. на фоне основного заболевания ), чем у здоровых. Больные СКВ особенно подвержены лекарственной аллергии. Бронхиальная астма чаще развивается у лиц , имеющих дефицит Ig E, простогландинов и т.д.

3. для развития лекарственной аллергии большое значение имеет предшествующая сенсибилизация, особенно веществами белковой природы.

4. преимущественная локализация аллергической реакции независимо от способа введения лекарственного препаратов: СА, золото- повреждают костный мозг, сои тяжелых металлов – токсико-аллергический гепатит.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛБ : по остроте возникновения выделяют 2 формы:

1. Острые формы

• анафилактический шок

• бронхиальная астма

• острая гемолитическая анемия

• отек Квинке

• вазомоторный ренит

2. Затяжные формы

• сывороточная болезнь

• лекарственные васкулиты

• синдром Лайела и др.

По тяжести течения различают 3 степени

1. легкая (зуд, отек Квинке, крапивница) симптомы исчезают через 3 дня после назначения антигистаминных препаратов

2. средней тяжести (крапивница, экзематозный дерматит, многоформная эритема, лихорадка до 39, поли- или моноартрит, токсико-аллергический миокардит). Симптомы исчезают через 4-5 дней, но требуют назначения глюкокортикоидов в средний дозах 20-40 мг.

3. тяжелая форма проявляется анафилактическим шоком, эксфолиативным дерматитом, синдромом Лайела, присоединяются поражения внутренних органов (миокардит с расстройствами ритма, нефротический синдром). Все симптомы исчезают через 7-10 дней после сочетанного назначения не только глюкокортикоидов, но и иммуномодуляторов, антигистаминных.

КЛИНИКА.

Ранние проявления ЛБ очень разнообразны и мало специфичны, что нередко затрудняет их правильную оценку. Среди них наблюдается общее ухудшение самочувствия, недомогание, слабость, апатия, обычно необъяснимых течением основного заболевания . может быть головная боль, головокружение, диспептические расстройства и т.д. также чрезвычайно разнообразны клинические синдромы ЛБ, Полосухина образно выражаясь, говорит, что проявления ЛБ многообразные и неожиданные. Из множества описанных синдромов, мы остановимся лишь на тех, которые имеют наибольшее клиническое значение, как часто встречающиеся или тяжело протекающие, опасные для жизни.

иагностика ЛБ.

1. Тщательно собранный аллергологический анамнез. Больного надо подробно расспросить, какие медикаменты он принимал накануне развития аллергической реакции, о наличии лекарственной сенсибилизации к лекарственным препаратам. При этом надо помнить. Что существует «скрытая сенсибилизация» обусловленная добавлением антибиотиков, гормонов в корм с\х животных, некоторых веществ в тонизирующие напитки. Следует учитывать, что многие больные не считают за лекарства те препараты, которые они принимают ежедневно (слабительные, седативные, глазные капли, капли в нос, анальгетики).

2. Элиминационные пробы заключаются в отмене всех лекарственных препаратов. При целенаправленных элиминациях необходимо принимать во внимание возможность перекрестных реакций и поступление лекарственных препаратов в составе комбинированных препаратов, в продуктах питания и вкусовых добавках, а также помните, что после длительного применения препаратов пенициллинового ряда симптомы лекарственной аллегрии персистируют в течении нескольких недель или месяцев после их отмены.

3. Кожные аллергические пробы (в\к, скарификационные, аппликационные дают резко (+) с определенным лекарственными аллергенами.

4. Провокационные пробы ( назальные, ингаляционные, конъюнктивальные)

5. Базофильный тест

6. Реакция гемагглюцинации – заключается в агглютинации сывороткой больного эритроцитов нагруженных аллергеном.

РБТЛ – реакция бласттрансформации лимфоцитов применяется для диагностики аллергической реакции замедленного типа. Лимфоциты больного смешиваются с предполагаемым аллергеном. После многодневной инкубации судят о остепени трансформации лимфоцитов по морфологическим критериям или по синтезу ДНК, РНК с использованием изотопной метки.

ЛЕЧЕНИЕ ЛБ строится на единых принципах, но с учетом особенностей клинической картины ЛБ:

1. режим постельный

2. диета не раздражающая с достаточным введением жидкости

3. отменить прием всех медикаментов

4. десенсибилизирующая терапия (хлористый кальций), антигистаминные средства, глюкокортикоиды)

5. специфическая гипосенсибилизация (хотя она малоэффективна), не проводится при панцитопениях

6. симптоматическая терапия

7. лечение анафилактического шока – требует срочных мер по борьбе с сосудистой гипотонией, бронхоспазмом, острой сердечной недостаточностью

Сальмонеллез

Сальмонеллезы - кишечные инфекции, вызываемые сальмонеллами; относятся к антропозоонозам и встречаются как у человека, так и у многих животных.

Этиология и патогенез. Среди сальмонелл наибольшее значение в патологии человека имеют Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis (Gartneri), Salmonella cholerae suis. Инфекция передается пищевым путем.

Источник заражения - больные люди, носители, мясо скота и птицы при несоблюдении правил забоя и хранения, куриные яйца. Патогенез в значительной мере определяется особенностями возбудителя, количеством эндотоксина, освобождающегося при распаде сальмонелл в кишечнике и характеризующегося пирогенным, цитотоксическим и вазопаралитическим действием. В одних случаях развиваются острый гастроэнтерит, резкие сосудистые расстройства, коллапс; в других случаях сальмонеллез подобен брюшному тифу. Сальмонеллез может присоединяться к другим инфекциям (дизентерия, возвратный тиф) и утяжелять их течение.

Патологическая анатомия. Различают 3 формы сальмонеллеза: интестинальную (токсическую), септическую и брюшнотифозную.

Интестинальная форма развивается обычно при пищевом отравлении. Для нее характерна картинаострейшего гастроэнтерита, приводящего к резкому обезвоживанию организма. Заболевание сходно с холерой, поэтому его называют домашней холерой (cholera nostras).

Септическая форма отличается от интестинальной тем, что при незначительно выраженных изменениях в тонкой кишке (гиперемия, отек, гиперплазия лимфатического аппарата) имеется гематогенная генерализация возбудителя с образованием во многих органах (легких, головном мозге) метастатических гнойников.

Брюшнотифозная форма (паратифы А и В по старой терминологии) напоминает брюшной тиф и вызываетсяSalmonella paratyphi A и Salmonella Schottmulleri. В кишечнике, лимфатических узлах, селезенке появляются изменения, сходные с наблюдающимися при брюшном тифе, но более слабо выраженные. Поэтому кишечные осложнения (кровотечение, прободение язвы) встречаются редко.

Осложнения. При сальмонеллезах возможны токсико-инфекционньгй шок, гнойные осложнения, дисбактериоз при неадекватном лечении.

Брюшной тиф

БРЮШНОЙ ТИФ – кишечная инфекция, антропоноз.

Этиология и патогенез. Вызывается брюшнотифозной палочкой. Источник заражения больной человек или носитель. Заражение происходит энтерально (через кишечник). Бактерии попадают в нижний отдел тонкой кишки, где они размножаются и выделяют токсины. Из кишечника бактерии поступают в лимфатические фолликулы кишки, а потом в регионарные лимфатические узлы. Затем возбудитель проникает в кровь (бактериемия) и разносится по всему организму. Наилучшее место для обитания бактерии это желчные пути (бактериохолия). Через желчь агент вторично попадает в подвздошную кишку, где происходи некроз лимфоидных фолликулов.

Пат.анатомия. Изменения прИ брюшном тифе делят на местные и общие.

Местные изменения. Они возникают в слизистой оболочке и лимфоидном аппарате тонкой кишки (илиотиф), реже толстой кишки (колотиф) или тонкой и толстой кишках (илиоколотиф). Эти изменения проходят пять стадий:

мозговидное набухание,

стадия некроза,

стадия образования язв,

стадия чистых язв,

стадия заживления.

Мозговидное набухание лимфофоллиуклы увеличиваются, выступают над слизистой и напоминают поверхность головного мозга. Микро – происходит размножение моноцитов, гистиоцитов, которые превращаются в брюшнотифозные клетки, образующие брюшнотифозные гранулемы.

Стадия некроза связана с некрозом брюшнотифозных гранулем. Некроз распространяется сверху вниз, достигая мышечной оболочки или брюшины. Вокруг некроза происходит пограничное воспаление. А некротические массы пропитываются желчью и имеют зеленый цвет.

Стадия образования язв развивается при отделении некротических масс. В начале язвы называют грязными и они вначале появляются в нижнем отделе подвздошной кишки, а потом в верхних отделах.

Стадия чистых язв характеризуется полным отделением некроза и формированием правильных округлых язв, расположенных по длиннику кишки. В эту стадию имеется опасность кровотечения и перфорации.

Стадия заживления язв завершается образованием на их месте рубчиков.

Общие изменения. При брюшном тифе есть как типичные, характерные только для него изменения, так и неспецифические признаки, как при любом инфекционном заболевании. К типичным относятся сыпь, образование брюшнотифозных гранулем в органах лимфосистемы, к неспецифическим – дистрофия внутренних органов и гиперплазия в лимфоидной ткани.

Брюшнотифозная сыпь появляется на животе. Она имеет пятнисто-узелковый характер. Образование брюшнотифозных гранулем выражено в селезенке, лимфоузлах, костном мозге, легких, почках, желчном пузыре.

Осложнения. Среди кишечных осложнений наиболее опасны кровотечение и перфорация. Перфорация может привести к перитониту.

Внекишечные – из-за попадания возбудителя в кровоток. Бронхопневмония, гнойный перихондрит гортани, восковидный некроз прямых мышц живота, гнойный остеомиелит и внутримышечные абсцессы, брюшнотифозный сепсис

Тиф-туман, затуманенное сознание

Дифтерия

Дифтерия – инфекционное заболевание, вызываемое Corynebacterium diphtheriae, характеризующееся фибринозным воспалением в очаге первичной фиксации возбудителя.

Основным фактором агрессии этого микроорганизма является экзотоксин, блокирующий синтез белка

При дифтерии возбудитель находится во входных воротах (поражённая кожа или слизистые оболочки), поэтому дифтерию называют местной инфекцией.

Проникновение коринебактерий в кровь и развитие генерализованного процесса (сепсиса) встречается крайне редко.

Источники инфекции – бактерионосители и больные люди. Основной механизм заражения – аэрогенный (воздушно-капельный путь передачи).

Классификация. Формы дифтерии классифицируют по локализации входных ворот инфекции: дифтерия зева (наиболее частая форма), дифтерия верхних дыхательных путей (гортани, трахеи, бронхов), дифтерия носа, дифтерия глаз, дифтерия кожи (дифтерия ран; например, дифтерия пупочной ранки у новорождённых) и дифтерия половых органов (например, послеродовый дифтерийный эндометрит).

Различают четыре формы дифтерии зева:

1. катаральная форма, при которой в зеве отсутствуют типичные для дифтерии фибринозные плёнки. Проявляется катаральной ангиной. Диагноз дифтерии при этом можно поставить только на основании бактериологического исследования.

2. локализованная форма – сероватые фибринозные плёнки (дифтероидное воспаление) не выходят за пределы нёбных миндалин.

3. распространённая форма – плёнки покрывают не только нёбные миндалины, но и соседние участки слизистой оболочки зева и полости рта.

4. токсическая форма – тяжело протекающая дифтерия зева, основным клинико-морфологическим признаком которой является отёк мягких тканей глотки, зева, полости рта, кожи лица, шеи и верхней части туловища.

При токсической форме возникают различные висцеропатии (поражения внутренних органов). Основными органами-мишенями при этом являются сердце (миокардит) и структуры периферической нервной системы (невриты, ганглиониты). Миокардит протекает в двух формах: интерстициальной (менее тяжёлой) и альтеративной (более тяжёлой). Различают два патогенетических варианта острой сердечной недостаточности при токсической форме дифтерии: ранний и поздний паралич сердца. Ранним параличом сердца называют сердечную недостаточность, развившуюся на фоне миокардита, особенно альтеративного. Поздний паралич сердца – острая недостаточность сердечной деятельности, развивающаяся в результате поражения нервов сердца.

Смерть: при несвоевременной введении антитоксической сыворотки, паралич сердца.

Дифтерия дых.путей:

Дифтерия гортани, трахеи, бронхов сопровождается развитием фибринозного воспаления и образованием спонтанно отслаивающихся фибринозно-некротических плёнок, которые могут перекрывать просвет дыхательных путей и вызывать асфиксию (истинный круп).

Осложнения: связаны с интубацией или трахеотомии.

Грипп, парагрипп

ГРИПП - острая вирусная инфекция, вызываемая вирусами гриппа.

Этиология –пневмотропные РНК-вирусы гриппа.(А, Б, С)

Патогенез – механизм передачи воздушно-капельный. Скрытый период - 2 -3 дня. Вирус попадает в эпителий бронхиол и альвеол и приводит к дистрофическим изменениям в клетках , с помощью нейроменидазы. Цитолитическое действие на клетки дых.путей. Вторичная вирусемия- вазопатическое действие, угнетение защитных свойств.

Затем вирус проходит в кровь – это вирусемия и вторично проникает в легочную ткань.

Возможно бессимптмные и хронические формы болезни.

Пат.анатомия. Различают легкую, среднюю и тяжелую формы гриппа. Грипп А2 всегда тяжелый.

Легкая форма гриппа характеризуется острым катаром верхних дыхательных путей. Слизистая оболочка гиперемирована, покрыта слизисто-серозным экссудатом. Эта форма длится несколько дней и завершается полным выздоровлением.

Грипп средней тяжести характеризуется поражением не только верхних дыхательных путей, но и мелких бронхов и легочной паренхимы. В трахее и бронхах – серозно-геморрагическое воспаление. В легких – очаги гриппозной пневмонии. Иногда пневмония имеет характер геморрагической. Выздоровление наступает через 3-4 недели.

Тяжелая форма гриппа имеет две разновидности: первая связана с резкой интоксикацией, вторая – легочными осложнениями при присоединении вторичной инфекции. При выраженной интоксикации – кровоизлияния и некрозы во многих органах: легкие, слизистые и серозные оболочки, головной мозг. Тяжелый грипп с легочными осложнениями связан с присоединением стафилококков, стрептококков, пневмококков и др. При этом меняется картина пневмонии: образуются очаги гнойного воспаления – абсцессы, очаги некрозов. Легкие имеют вид - “большое пестрое легкое”.

Осложнения: в легких. Карнификация, бронхит, склероз стенки бронхов, бронхоэктазы, пневмофиброз, хрпневмония т.д.

Смерть при гриппе наступает от интоксикации, кровоизлияния в жизненно важные центры головного мозга, от легочных осложнений.

ПАРАГРИПП – гриппоподобное острое заболевание вызываемого вирусами парагриппа. В основном Поражение дх. Путей

Этиология и патогенез: Возбудитель пнемотропные РНК вирусы(1,2,3,4)

Менее агресивен , по сравнению с Вир.гриппа

Патогенез сходен с Гриппом.

1 и 2 протекают как легкая форма гриппа, часто возникают ларингит , отек гортани, ложный круп , асфиксия.

3 – поражение ниж дх.путей

4 – вызывает интоксикацию

Патологическая анатомия:Изменения органов сходны с гриппом, но поражены в меньшей степени. Характерно- пролиферация эпителия трахей и бронхов.

Осложнения: только при присоединении втор.инфекции.

Смерть: от асфиксии, вирусная пневмония,

Риккетсиозы

Риккетсиозы – группа болезней вызываемые риккетсиями. В есстественных условиях наблюдаются у кровососущих членистоногих(вши. Блохи), людей, животных. Резервуар - животные клещи,животные.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙТИФ – острое лихорадочное заболевание, характеризующееся поражением мелких сосудов, головного мозга, токсикозом и сыпью.

Этиология – риккетсия Провацека.

Патогенез – путь передачи трансмиссивный, через укусы платяной вши в которой живут риккетсии. Риккетсии попадают в кровь человека, проникают в эндотелий мелких сосудов, что ведет к развитию генерализованного васкулита и токсикоза. Лихорадка, поражение продолговатого мозга ,бульбарный синдром

Пат.анатомия. Существуют следующие виды сыпнотифозного васкулита:

бородавчатый васкулит (с образованием микротромбов), пролиферативный васкулит, некротический васкулит, деструктивно-пролиферативный эндотромбоваскулит, который служит основой образования сыпнотифозной гранулемы (узелка) Попова. Васкулиты и гранулемы встречаются во многих органах и тканях, но наиболее постоянно – в головном мозге как выражения сыпнотифозного энцефалита и в коже как основа сыпнотифозной сыпи.

Сыпнотифозная сыпь(экзантема) появляется на 3-5 день лихорадочного периода болезни. Могут появляться петехии – при тяжелом течении.

Сыпнотифозный ганглиолит в симпатической нервной системе, невриты.

Сердце: Дистрофия миокарда, интерстициальный миокардит, некрозы эндотелия и мышечного слоя соссудов- тромбозы

Осложнения ипричины смерти: трофические нарушения,пролежни, пневмония, сепсис, вторичная инфекция,, некроз подкожного жира при введении лекарств – олеогранулемы.

Смерть от серд.недостаточности

Вирусные энцефалиты

Энцефалит (от греч. enkephalon - головной мозг) - воспаление головного мозга, связанное с инфекцией, интоксикацией или травмой. Инфекционные энцефалиты вызываются вирусами, бактериями, грибами. Наибольшее значение имеют вирусные энцефалиты.

Вирусные энцефалиты возникают в связи с действием на головной мозг различных вирусов: арбовирусов, энтеровирусов, цитомегаловирусов, вирусов герпеса, бешенства, вирусов многих детских инфекций. Заболевание имеет острое, подострое и хроническое течение, варьирует по тяжести в зависимости от выраженности клинических проявлений (ступора, мозговой комы, делирия, параличей и др.). Этиологическая диагностика вирусного энцефалита основана на серологических тестах. Морфологическое исследование позволяет заподозрить, а нередко установить этиологию вирусного энцефалита.

Признаки вирусной этиологии энцефалита:

1. - мононуклеарные воспалительные инфильтраты из лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов;

2. -диффузная пролиферация микроглии и олигодендроглии с образованием палочковидных и амебавидных клеток;

3. - нейранофаги я с образованием нейронофагических узелков;

4. - внутриядерные и внутрицитоплазматические включения.

Клещевой энцефалит (клещевой весение-летний энцефалит) - острое вирусное природно-очаговое заболевание с трансмиссивным или алиментарным путем передачи. Очаги болезни встречаются в ряде европейских и азиатских стран, особенно на лесных территориях.

Этиология, эпидемиология и патогенез. Вирус клещевого энцефалита - арбовирус, который содержит РНК и способен размножаться в организме членистоногих. Вирус передается человеку через иксадовых (пастбищных) клешей - основной резервуар вируса в природе. возможна трансовариальной передачи вируса потомству клешей. Половозрелые самки кормятся на домашних животных - крупном рогатом скоте, козах, овцах, собаках. В населенных пунктах особое эпидемиологическое значение имеют козы, с сырым молоком которых вирус передается алиментарным путем.

Заболевание характеризуется сезонностью, вспышки обычно возникают в весениелетний период (весенне-летний энцефалит), реже - осенью. Инкубационный период - 7-20 дней. Болезнь начинается остро, появляются лихорадка, сильная головная боль, нарушение сознания, иногда эпилептиформные припадки, менингеальные симптомы, парезы и параличи (при тяжелом течении болезни). При затяжном течении отмечено снижение памяти. Мышцы атрофируются, движение восстанавливается частично. Характерны парез и атрофия мышц шеи (свисающая голова) и мышц проксимальных отделов верхних конечностей. При хроническом течении развивается синдром кожевниковекой эпилепсии.

Патологическая анатомия. Макроскопически отмечают гиперемию сосудов мозга, набухание его ткани, мелкие кровоизлияния. Микроскопическая картина в значительной мере зависит от стадии и характера течения заболевания. При острых формах преобладают циркуляторные нарушения и воспалительная экссудативная реакция, часто возникают периваскулярные инфильтраты и нейронофагия. При затяжном течении болезни преобладают пролиферативная реакция глии, в том числе астроцитарная, и очаговая деструкция нервной системы (участки спонгиозного характера, скопления зернистых шаров). Хроническое течение энцефалита характеризуется фибриллярным глиозом, демиелинизацией, иногда атрофией определенных отделов мозга.

Причина смерти. В ранние сроки болезни (на 2-3-и сутки) смерть наступает от бульбарных расстройств. Причины смерти в поздние сроки заболевания разнообразны.

Фазы:

1. Висцеральная – л\у, селезенка, эпителий слизистых. Лихорадка, слабость, ломота и др симптомы интоксикации

2. Гематогенная

3. Невральная – поражение двигательных нейронов, менингеальные симптомы

Алкогольная болезнь

Хроническое злоупотребление алкоголем, будь то алкоголизм (диагноз устанавливается психиатром или наркологом) или бытовое пьянство (хроническая алкогольная интоксикация – диагноз устанавливается как клиницистом, так и патологоанатомом, или судебно-медицинским экспертом) следует всегда рассматривать как системное заболевание (алкогольную болезнь).

Алкогольная болезнь - системное заболевание, при котором под влиянием острого или хронического употребления алкоголя поражаются печень, поджелудочная железа, нервная система, сердце, почки и другие органы.

Органные изменения при хроническом алкоголизме

Поражение печени

Основный проявлением поражения печени при систематическом употреблении алкоголя - это алкогольная болезнь печени. Алкогольная болезнь печени (АБП) - это совокупность морфогенетических проявлений изменений структуры и функций печени, которые возникают при употреблении гепатотоксичных доз алкоголя. Выделяют три основных формы АБП - жировая дистрофия, алкогольный гепатит и цирроз печени. Самым частым поражением печени при алкогольной болезни является жировая дистрофия - патологический процесс, характеризующийся нарушением метаболизма липидов в клетках печени, что в итоге приводит к накоплению жира в цитоплазме гепатоцитов, главным образом, триацилглицеридов. Жировая дистрофия печени встречается в литературе как стеатоз печени, гепатостеатоз, жировой гепатоз, жирная печень . При микроскопическом исследовании в патологическом материале выявляют гепатоциты, в цитоплазме которых определяются жировые включения различного диаметра. В соответствии с этим жировую дистрофию подразделяют на крупнокапельную и мелкокапельную. При крупнокапельном стеатозе размер жировых вакуолей превышает или соответствует диаметру ядра клетки, при этом само ядро клетки смещается, то есть располагается эксцентрично. По нарастанию степени жировой инфильтрации гепатоцитов ЖДП подразделяется на незначительную, умеренную и выраженную. При мелкокапельном стеатозе в гепатоците выявляют большое количество мелких жировых капель, ядро остается в центре. Предполагают, что накопление жировых включений сопряжено с поражением митохондриального аппарата клетки и активированным синтезом липидов. Для стеатоза характерен анизокариоз, расширение синусов, в просвете которых определяются единичные нейтрофилы, однако, воспалительная инфильтрация портальных трактов не наблюдается. При патологоанатомическом исследовании печень увеличена в размерах, передний край гладкий, поверхность гладкая, желтовато-коричневый цвет на разрезе. Однако, жировая дистрофия печени не является необратимым процессом. Прекращение приема алкоголя без воздействия других токсических факторов приводит к полной морфологической нормализации клеток печени с восстановлением функциональной активности. При продолжающейся алкоголизации следующим этапом прогрессирования алкогольного повреждения печени является алкогольный гепатит. Это тяжелое заболевание, развивающееся на фоне затяжного алкогольного эксцесса, при этом очень часто возникновению заболевания предшествует жировая дистрофия. Основным механизмом повреждения, приводящим к развитию патологии, является токсическое действие ацетальдегида, в частности, его участие в запуске перекисного окисления липидов мембран клеток, что в дальнейшем приводит к гипоксии и некрозу. Некротизированные элементы будут провоцировать развитие воспалительного процесса, который и лежит в основе гепатита. Данной патологии свойственная выраженная микроскопическая и макроскопическая картины, которые позволяют правильно поставить диагноз. При микроскопическом исследовании тканей печени выявляется мелкоузловой монолобулярный цирроз печени, характерна вариабельность размеров гепатоцитов, отдельные некрозы, воспалительная инфильтрация нейтрофилами, мононуклеарами, перицеллюлярный фиброз, также крупнокапельный и мелкокапельный стеатоз. Отличительным признаком алкогольного гепатита является наличие большого количества алкогольного гиалина, или телец Маллори, в цитоплазме гепатоцитов. Алкогольный гиалин оказывает не только цитотоксическое действие, но также стимулирует лейкотаксис, обладает антигенными свойствами, что ведет к образованию циркулирующих иммунных комплексов. Макроскопически печень увеличена в размерах, плотная, поверхность мелкобугристая, пестрая 

Поражения сердечной мышцы

Частой патологией у лиц, злоупотребляющих алкоголем, является поражение сердечно - сосудистой системы, представленное острыми расстройствами микроциркуляции, признаками фибрилляции сердца и дистрофическими повреждениями кардиомиоцитов, которые рассматриваются как проявление алкогольной кардиомиопатии. Основным механизмом наступления внезапной сердечной смерти является электрическая нестабильность миокарда, приводящая к фибрилляции желудочков. Алкогольная болезнь сердца - группа болезней сердца, общим для которых является избирательное поражение миокарда продуктами метаболизма этанола. Основные механизмы кардимиопатогенного действия заключается во влиянии на энергообеспечение клетки, прямое токсическое действие этанола и ацетальдегида, срыв сопряжения между сокращением и возбуждением, свободнорадикальное повреждение, нарушение липидного обмена, дисбаланс катехоламинов и ионов. Освещенные механизмы приводят, в конечном итоге, к развитию сердечной недостаточности, которая характеризуется нарушением структуры сократительного аппарата кардиомиоцитов и их функциональной ассиметрией. При микроскопическом исследовании алкогольная кардимиопатия характеризуется вакуолизацией и мелкокапельной жировой дистрофией цитоплазмы кардиомиоцитов. Также наблюдается отложение липидов в строме миокарда, вокруг интрамуральных сосудов. Повышено содержание липофусцина, зерна пигмента определяются во всей цитоплазме. Характерно беспорядочное расположение миофибрилл в кардиомиоцитах. Также дополнительными признаками кардимиопатии являются причудливые формы ядер клеток с прозрачной перинуклеарной зоной, дилятация полнокровных сосудов, увеличение пространства между кардимиоцитами и капиллярами. Обнаруживается интерстициальный и периваскулярный фиброз всего миокарда с очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией. При макроскопическом исследовании отмечается расширение всех полостей сердца. При дальнейшем усугублении заболевания дилятация будет прогрессировать. Миокард приобретает желтоватый оттенок, ввиду массивного субэпикардиального скопления жировой клетчатки. Важным признаком является то, что коронарные артерии чаще всего остаются интактными

Поражение головного мозга

При хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) в ЦНС происходят дегенеративные изменения всех структур головного мозга. Энцефалопатия развивается под действием как прямой интоксикации этанолом и его производными, так и алиментарной недостаточности (недостаточность витаминов группы В, энзимопатии). При макроскопическом исследовании наблюдается отек тканей мозга, и как следствие, сглаженность извилин. Дистрофические изменения в лобной доле являются причиной снижения массы мозгового вещества, что приводит к интеллектуальным расстройствам. Двигательные дисфункции и нарушения пространственной ориентации - свидетельствуют о дегенеративных поражения тканей мозжечка. Часто наблюдаются точечные кровоизлияния в просвет III желудочка. Под микроскопом определяются мелкие кровоизлияния, которые приводят к атрофии паренхимы головного мозга и к вакуольной дистрофии нейронов. Все это выражается в образовании мелких участков некроза и наличии темных, сморщенных нейронов и "клеток-теней".Утолщение стенок мелких артерий является признаком артериосклероза.Мягкая мозговая оболочка утолщена, гиперемирована, местами склерозирована.

Скарлатина

Скарлатина (от итал. scarlatto – алый) – одна из форм инфекции Streptococcus pyogenes (бэта-гемолитического стрептококка группы А), протекающая с поражением зева и появлением характерной сыпи на коже. Яркая гиперемия зева и сыпь обусловлены действием эритрогенного токсина стрептококка.

Источники инфекции – бактерионосители и больные скарлатиной или стрептококковой ангиной.

Основной механизм заражения – аэрогенный (воздушно-капельный путь передачи возбудителя). Входными воротами инфекции чаще всего является зев; при другой локализации входных ворот (повреждённая кожа, эндометрий, лёгкие) скарлатину называют экстрабуккальной.

Патологическая анатомия. Изменения во входных воротах (первичный скарлатинозный аффект), лимфангит и регионарный лимфаденит в целом обозначаются как первичный скарлатинозный комплекс.

(1 период: конец 1 недели, начало 2)

В зеве отмечается яркая гиперемия («пылающий зев»), развивается ангина (острый тонзиллит) в виде катаральной, гнойной или некротической. Некрозы миндалин. Язв, нкрозы могут распростряняться на мягкое небо. Губу

В первые три дня болезни язык покрыт густым белым налётом, с 4-ого дня он очищается и становится красно-малиновым с увеличенными сосочками («малиновый язык»). Скарлатинозная экзантема появляется уже в конце 1-ого дня болезни (или на 2-ой день, редко позже), представляет собой многочисленные ярко-красные розеолы диаметром 1–2 мм. Характерен вид лица: ярко-красные щёки, бледный носогубный треугольник (треугольник Филатова) и скудная розеолёзная сыпь в области лба и висков. Сыпь держится в среднем 3 дня и постепенно исчезает. К концу 1-ой недели заболевания начинается шелушение кожи: отрубевидное на лице и шее, пластинчатое – на туловище и конечностях.

Микро: полнокровие, очаги некрозов, стрептококк, лейкоцит.инфильтрация.

Шейные лим.узлы: увеличены, сочные, полнокровны, нерозы, лимфаденит.

Печень, миокард: дистроия, лейк.инффильтрат,

(2период: с2-3 недели)

Присоединение острого и хрон гломерулонерита, нефросклероз, уртикарная кожная сыпь, васкулиты, бород.эндокардит и т.д.

К осложнениям скарлатины относятся гнойные (вплоть до септикопиемии) и аллергические (гломерулонефрит, артриты) процессы. Хронический отит, таксемия, сепсис.

Смерть: от токсемии, септических поражений.

Общая характеристика вирусных инфекций. Полиомиелит

Вирусные болезни разнообразны, что определяется прежде всего разнообразием вирусовв, которые обладают высокой контагиозностью.

Могут быть острыми, хроническими, латентными, медленными.

Разнообразие их обусловено так же «тропизмом»-поражать избирательно клетки органов.

Проникновение вируса в клетку обусловлено рецепторами и ферментами.

Морфологические проявления взаимоотношения вируса с клеткой-мишенью разнообразны:

- Цитолитической действие

- Интеграция вируса в клетку с выраженной ее деструкцией

- Пролиферация клеток мишеней

- Гигантоклеточная трансформация

- образование телец, включений

Полиомиелит - острое инфекuионное вирусное заболевание, протекающее преимущественно с поражением двигательных нейронов ЦНС и развитием параличей. Болеют в основном дети в возрасте до 5 лет. В России благодаря плановой вакцинации полиомиелит стал редким заболеванием.

Этиология и патогенез. Возбудители инфекции - РНК-содержащие вирусы, относящиеся к пикарнавирусам и обладающие цитопатическим действием. Источник инфекции - больной человек и вирусоноситель. Пути заражения - фекально-оральный и воздушно-капельный. Первичное размножение вируса происходит в глоточных миндалинах и лимфоидных фолликулах тонкой кишки. Затем лимфогенно вирусы заселяют регионарные лимфатические узлы, где продолжают реплицироваться. В дальнейшем они попадают в кровь и возникает вирусемия. Фиксация возбудителя возможна в различных органах. Однако наибольшее значение имеет внедрение вирусов в моторные нейроны спинного и головного мозга. Размножаясь в нейронах, вирусы разрушают их и по дендритам проникают в близлежащие нервные клетки.

Классификация. Различают три основные формы заболевания:

1. Висцеральная форма (проявляется чаще всего острым энтеритом с диарейным синдромом и острым катаром верхних дыхательных путей по типу ОРВИ).

2. Менингеальная форма – поражение мозговых оболочек без клинически выраженного вовлечения в процесс вещества головного и спинного мозга.

3. Паралитическая форма возникает при проникновении вируса из крови через гематоэнцефалический барьер в ткань спинного и головного мозга и сопровождается развитием параличей, прежде всего мышц нижних конечностей.

Инкубационный период составляет 3-35 суток, в среднем 8-12 дней. Входными воротами являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей и тонкой кишки. Первичная репликация вируса происходит в клетках MALT-структур. Далее вирус проникает в регионарные лимфоузлы и в кровь. С током крови в период виремии он попадает в головной и спинной мозг. В течение паралитического полиомиелита различают четыре периода:

1. Предпаралитический период характеризуется изменениями, типичными для висцеральной и менингеальной форм, длится 1-6 дней, иногда бывает выражен слабо.

2. Паралитический период – период формирования параличей. Наиболее частой формой паралитического полиомиелита (80%) является спинальная форма – поражение передних рогов спинного мозга; наиболее тяжёлой, нередко фатальной – бульбарная форма – поражение продолговатого мозга. Патологоанатомические изменения наиболее выражены на 4-й день болезни. Макроморфологическое исследование позволяет выявить умеренную гиперемию мягких мозговых оболочек, ткани головного и спинного мозга в первые дни болезни. Позже в мозговой ткани могут появиться мелкие кровоизлияния и желтоватые участки некроза. Через несколько недель граница передних рогов спинного мозга становится нечёткой, ткань передних рогов на разрезе западает. В дальнейшем на месте некрозов в головном и спинном мозге образуются мел- кие кисты. При микроскопическом исследовании поражённой нервной ткани обнаруживается гибель инфицированных вирусом нейронов.

3. Восстановительный период – период репарации возникших повреждений ткани ЦНС. Репарация может сопровождаться полным или частичным восстановлением двигательной активности. Однако восстановительные процессы при полиомиелите обычно протекают медленно (месяцы – годы).

4. Период резидуальных (остаточных) изменений (стойкие параличи, атрофия скелетных мышц).

Осложнения: деформация конечностей, пневмонии.

Смерть больных наступает от дыхательной недостаточности вследствие паралича дыхательной мускулатуры или поражения дыхательного и сосудодвигательного центров. У выживших детей остаются вялые параличи и инвалидизация.

Ковид, легочная патология

В ноябре 2019 г. в Китае был выявлен новый тип, который получил название SARS-CoV-2. Сначала считалось, что это обычная короновирусная инфекция, но в его структуре был выялен так называемый S-белок (Spike Protein), который обладает тропностью к рецепторам ACE2 и базигину в различных органах и тканях. Рекомбинанты между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность SARSCoV-2 сходна с SARS-CoV на 79%, однако новый вирус был отнесен ко II группе патогенности, поскольку 29.12.19 в Китае началась эпидемия, а уже в 13.03.2020 г. ВОЗ объявила о начале пандемии. Международный комитет по таксономии вирусов присвоил официальное название возбудителю инфекции – SARS -CoV-2, однако в СМИ прижилось название COVID-19 (COrona VIrus Disease 2019).

Новая инфекция весьма отличается от «старого» SARS эпидемиологически, клинически и морфологически:

SARS                          COVID-19

Антропозооноз     Антропозооноз

Стабилен                   Мутагенен (более 250 типов)

      Болели однократно                   Повторное заболевание, после вакцинации

     ДАП, Бронхопневмония        ДАП, Интерстициальная пневмония

           Летальность 1-2%       Летальность до 20%

Погибло 732 человека         МИЛИОНЫ

Эпидемия остановилась        Продолжается

 

Этиология COVID-19. Вирус имеет поверхностные пепломеры, «зубцы», которымивирус закрепляется на клетке как N гриппа, трансмембранный белок М и пентамеры белка Е (ионные каналы) – как Н гриппа и спиральный нуклеокапсид  - РНК. Разные гаплотипы COVID-19 сменяли друг-друга и появлялись в разных регионах: A и B – гаплотипы Юго-Восточной Азии, B1- США, A2a – Европа и  т.д. и сначала получали название по странам, но познее из-за политкорректоности стали обозначаться буквами греческого алфавита

Последний (надеемся) штамм полуил название Омикрон и имеет свои особенности: контагиозность  в 5 раз выше (выкашивает коллективы), скорость репликации – в10 раз, поэтому инкубация – 5 дней, кроме того начали болеть дети, а в клинике – симптомы ОРВИ (амбулаторно), «Спутник» от него не защищает (волна январь-февраль 2022), а перенесённый Омикрон не даёт защиты от дельта.

Патогенез сходен с SARS (ДАП, ОРДС), но у Ковида-19 появились дополнительные звенья: активации апоптоза альвеолоцитов 2го типа, нейротропность (аносмия, синдром хронической усталости), цитокиновый шторм у молодых пациентов и повышение концентрации ангиотензина II с тромбозами, кроме того приток медиаторов IL-6, IL-1ß, TNF-a и др. усиливают воспаление и вызывают лимфопению.

В развитие Ковид-19 выделяют несколько фаз (стадий) поражения лёгких. Экссудативная (ранняя) стадия прояляеися как при SARS диффузным альвеолярным повреждением и отёчно-геморрагическим синдромом, напоминающим «шоковое лёгкое» с альвеолярным отёком лёгких с эритроцитами в просвете. Позднее развиваются ателектазы, кровоизлияния и тромбоз мелких сосудов. Отмечается десквамация эпителия с характерными цитологическими маркерами (см. SARS) и появлением фибрина с формированием гиалиновых мембран. Характерны сосудистые поражения (микроангиопатия) в виде мукоидного и фибриноидного набухания стенки артериол со сладжами эритроцитов, тромбами с наличием мегакариоцитов в капиллярах вплоть до картины, напоминающий инфаркты при ТЭЛС. Подобные изменения в последнее время стали называть «Диффузная легочная внутрисосудистая коагулопатия».

Позднее из-за активации макрофагов (CD68) развивается интерстициальное воспаление (пролиферативная фаза ДАП на 6-8 день) с появлением грануляционной ткани, участками рыхлого фиброза и явлениями облитерирующего бронхиолита с щелевидными ателектазами. В просвете альвеол видны сидерофаги. Персистирующая фаза на 16-18-й день характеризуется организующаейся интерстициальной пневмонией с началом фиброза. Фибротическая (фибропролиферативная) фаза на 36-й день болезни сопровождается пролиферацией и метаплазией эпителия с муцином в просвете альвеол,  пролиферацией фибробластов с диффузным или субплевральным фиброзом и экспрессий актина («цирроз лёгкого») с паттерном «лоскутного одеяла» изза мозаичности гистологической картины. Иногда выявляются кальцификаты/оссификаты, симмулирующие туберкулёз. Все описанные описанные изменения являются необратимыми с переходом в ХОБЛ (см. тему).

Осложнения: гипоксия (необходимость в оксигенотерапии) – 38%, масочной ИВЛ – 5,1%, инвазивной – 2,2%, ЭКМО – 0,5% с бактериальной суперинфекцией (24,39%) на ИВЛ с абсцессами. Внелегочные осложнения обусловлены в основном тромбозами: инсульты, ТЭЛС, инфаркты миокарда, реже острыми повреждениями в почках, поражениями ЦНС, надпочечников, поджелудочной железы и других органов с развитием полиорганной недостаточности и постковидного синдрома

Ковид, внелегочная патология