Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_219_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «СЕВЕРО-
ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМ. И.И. МЕЧНИКОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Садовская Дарья Сергеевна
Влияние факторов преддиализного периода на условия старта заместительной
почечной терапии у полиморбидных пациентов
3.1.18. Внутренние болезни
Диссертация
на соискание ученой степени кандидата наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент
Бакулина Наталья Валерьевна
Санкт-Петербург - 2023
2
Оглавление
ВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 6
ГЛАВА 1. НЕФРОПРОТЕКТИВНАЯ СТРАТЕГИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ
ОЦЕНКИ ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ В ПРЕДДИАЛИЗНЫЙ ПЕРИОД .................... 18
1.1 Преддиализный период как фактор, влияющий на сроки начала
заместительной почечной терапии и последующий прогноз ................................... 18
1.2 Влияние коморбидности на исходы ведения пациентов с хронической
болезнью почек и на заместительной почечная терапией ........................................ 21
1.3 Задачи ведения пациентов на поздних стадиях хронической болезни почек ... 26
1.4 Нефропротективная терапия .................................................................................. 31
1.4.1 Модификация стиля жизни – основа нефропротекции .................................... 32
1.4.2 Фармакологические методы нефропротекции .................................................. 36
1.4.3 Предотвращение эпизодов острого почечного повреждения .......................... 41
1.4.4 Коррекция синдромов хронической болезни почек в рамках
нефропротективной стратегии. .................................................................................... 47
1.5 Оценка прогрессирования хронической болезни почек при помощи
суррогатных критериев ................................................................................................. 52
1.5.1 Наклон кривой снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации ..... 52
1.5.2 Нелинейность траектории снижения расчетной скорости клубочковой
фильтрации..................................................................................................................... 54
1.5.3 Темпы прогрессирования хронической болезни почек при различных
нозологиях ...................................................................................................................... 56
1.5.4 Изменение альбуминурии ................................................................................... 59
1.5.5 Оценка суррогатных показателей прогрессирования на согласительных
конференциях Национального почечного фонда, Управления по контролю за
продуктами питания и лекарствами Соединенных Штатов Америки и
Европейского агентства по лекарственным средствам ............................................. 61
1.6 Другие маркеры прогрессирования хронической болезни почек ...................... 67
1.7 Переходный период от хронической болезни почек 5(4) к стабильной
программе хронического диализа ................................................................................ 68
3
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ........................................ 73
2.1 План отбора пациентов в исследование ............................................................... 73
2.2 Методы оценки эффективности нефропротективной терапии .......................... 76
2.2.1 Метод проведения оценки необходимого числа наблюдений для
достоверного прогнозирования дальнейших темпов снижения расчетной скорости
клубочковой фильтрации ............................................................................................. 79
2.2.2 Методы анализа факторов, связанных с темпами прогрессирования
хронической болезни почек и эффективностью нефропротективных вмешательств
......................................................................................................................................... 81
2.2.3 Методы оценки траектории снижения расчетной скорости клубочковой
фильтрации..................................................................................................................... 82
2.2.4 Методы создания модели прогнозирования темпов снижения расчетной
скорости клубочковой фильтрации ............................................................................. 82
2.2.5 Методы анализа темпов прогрессирования хронической болезни почек в
группе интенсивного наблюдения ............................................................................... 83
2.3 Программа интенсивного наблюдения и нефропротекции ................................ 85
2.3.1 Формирование интервенционной группы ......................................................... 85
2.3.2 Программа интенсивного наблюдения .............................................................. 86
2.3.3 Программа нефропротекции в группе интенсивного наблюдения ................. 88
2.4 Статистическая обработка результатов ................................................................ 94
ГЛАВА 3. ТЕМПЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
В УСЛОВИЯХ СТАНДАРТНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ................................................ 95
3.1 Общая характеристика пациентов в регистре (от хронической болезни почек 3
стадии) ............................................................................................................................ 95
3.1.1 Распределение пациентов по стадиям хронической болезни почек и
диагнозам на первом визите ......................................................................................... 95
3.1.2 Распределение пациентов по исходам наблюдения в зависимости от числа
визитов ............................................................................................................................ 97
3.1.3 Исходная стадия хронической болезни почек и сроки наблюдения в общей
группе ............................................................................................................................. 99
4
3.1.4. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с хронической болезнью
и почек 3-5 стадий с числом визитов не менее пяти ............................................... 100
3.2 Выбор необходимого числа наблюдений для прогнозирования дальнейших
темпов снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации.......................... 110
3.3 Переходы между стадиями хронической болезни почек .................................. 111
3.4 Темпы прогрессирования хронической болезни почек по стадиям у пациентов
с числом визитов не менее 5 и длительностью наблюдения не менее 12 месяцев
....................................................................................................................................... 116
3.5 Группа регулярного наблюдения от хронической болезни почек стадии 3Б к
хронической болезни почек 5 стадии ........................................................................ 117
3.6 Характеристики и факторы прогрессирования хронической болезни почек в
группе регулярного наблюдения городского нефроцентра .................................... 123
3.7 Траектории снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в группе
регулярного наблюдения ............................................................................................ 131
3.8 Построение модели прогнозирования темпов снижения расчетной скорости
клубочковой фильтрации ........................................................................................... 135
ГЛАВА 4. ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК В
ГРУППЕ ИНТЕНСИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ........................................................ 144
4.1 Сравнение группы интенсивного наблюдения и контрольной группы .......... 144
4.2 Темпы прогрессирования хронической болезни почек в группе интенсивного
наблюдения .................................................................................................................. 148
4.3 Связь отдельных параметров с темпом прогрессирования хронической
болезни почек .............................................................................................................. 153
4.3.1 Фосфаты .............................................................................................................. 153
4.3.2 Гемоглобин ......................................................................................................... 155
4.3.3 Альбумин плазмы крови .................................................................................... 157
4.3.4 Протеинурия ....................................................................................................... 158
4.3.5 Другие потенциальные факторы ...................................................................... 160
4.3.6 Множественный регрессионный анализ (темп снижения расчетной скорости
клубочковой фильтрации) для группы интенсивного наблюдения ....................... 161
5
ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕФРОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ
В ГРУППЕ ИНТЕНСИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ .................................................... 166
5.1 Непосредственные эффекты нефропротективной терапии в группе
интенсивного наблюдения ......................................................................................... 166
5.2 Сравнение темпов снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в
группе интенсивного наблюдения с предсказанными значениями по модели,
созданной на группе регулярного наблюдения в городском нефрологическом
центре ........................................................................................................................... 169
5.2.1 Множественный регрессионный анализ (эффект вмешательства на темп
снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации) ..................................... 169
5.2.2 Категориальный анализ эффекта вмешательства на темп снижения расчетной
скорости клубочковой фильтрации ........................................................................... 174
5.3 Сравнение темпов снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в
группе интенсивного наблюдения и в сопоставленной группе регулярного
наблюдения в городском нефрологическом центре ................................................ 176
ГЛАВА 6. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ В СРАВНИВАЕМЫХ
ГРУППАХ .................................................................................................................... 182
6.1 Прогнозный срок достижения потребности в заместительной почечной
терапии ......................................................................................................................... 182
6.2 Выбор первого метода заместительной почечной терапии .............................. 183
6.3 Условия старта диализа ........................................................................................ 184
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ .............................................................................. 186
ВЫВОДЫ ..................................................................................................................... 207
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..................................................................... 209
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ .................................... 210
Список сокращений .................................................................................................... 211
Список литературы ..................................................................................................... 213
Приложение А ............................................................................................................. 242
Приложение Б .............................................................................................................. 243
https://t.me/med1917
6
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Долгосрочные результаты проведения заместительной почечной терапии
(ЗПТ) диализом нельзя признать удовлетворительными: летальность остается вы-
сокой, в том числе, и от сердечно-сосудистых причин, а качество жизни – низким
[112, 119, 18, 49]. Существенную роль в этом играет недостаточная коррекция уре-
мических синдромов на преддиализных стадиях хронической болезни почек (ХБП),
а в половине случаев – ее отсутствие в связи со стартом диализа в экстренном по-
рядке и сам экстренный старт диализа, когда пациенту не обеспечен необходимый
объем и регулярность помощи, даже в условиях рутинной амбулаторной нефроло-
гической практики [10, 19, 97, 172, 14]. При этом не вызывает сомнения, что нефро-
протективная терапия на всех стадиях существенного снижения функции почек
способна не только замедлить прогрессирование ХБП и отодвинуть старт ЗПТ, но
и предотвратить или ограничить развитие уремических, кардиологических и иных
синдромов, которые позднее станут причиной летальных исходов и ухудшения
других результатов диализа [81, 218]. Если для ранних стадий ХБП разработка
нефропротективной стратегии насчитывает несколько десятилетий (хотя и продол-
жает развиваться) и ограничивается небольшим числом вмешательств, для поздних
стадий ХБП история развития существенно короче, а спектр возможных воздей-
ствий значительно шире, и их потенциальная эффективность не изучена [205, 81].
Ограниченное число исследований при поздних стадиях ХБП не позволяют досто-
верно оценить эффективность нефропротективных вмешательств из-за отсутствия
общепризнанных оперативных показателей темпа прогрессирования ХБП, не учи-
тывают отсроченное влияние на твердые исходы. Кроме того, неясно, в какой мере
одновременное применение вмешательств, иногда направленных на близкие меха-
низмы прогрессирования ХБП, сохранит эффективность каждого из них [81].
https://t.me/med1917
7
Способом оперативно оценить темпы прогрессирования ХБП могла бы вы-
ступить траектория снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации
(рСКФ), но подтверждений такой возможности для поздних стадий ХБП в настоя-
щее время недостаточно. Лишь в 2022 году для ранних стадий ХБП международная
консенсусная конференция, проведенная совместно с североамериканским и евро-
пейским регуляторами, предложила использовать изменения темпа снижения СКФ
и альбуминурии в качестве критериев эффективности фармакологических нефро-
протективных вмешательств. Переносу этих критериев на поздние стадии мешает
то обстоятельство, что на ранних стадиях ХБП снижение СКФ носит преимуще-
ственно линейный характер, а на поздних – преимущественно нелинейный, для ко-
торого не определены общепринятые способы оценки [166, 151, 66].
В материалах Согласительной конференции Инициативы по Улучшению
Глобальных Исходов Болезни Почек (Kidney Disease: Improving Global Outcomes –
KDIGO) 2021 г. по раннему выявлению ХБП и вмешательствам – прообразе буду-
щих международных клинических рекомендаций по ХБП, рассмотрен широкий
спектр потенциальных воздействий на прогрессирование ХБП с оговоркой о необ-
ходимости оценки программ вмешательства в различных группах и с использова-
нием различных комбинаций мер в условиях реальной клинической практики [205].
Международное общество нефрологов в рамках специальной инициативы де-
кларировало, что целями наблюдения за пациентами с ХБП должны быть выявле-
ние, профилактика и лечение осложнений, связанных с ХБП (коррекция анемии,
ацидоза и метаболических нарушений), планирование и подготовка к ЗПТ, психо-
социальная поддержка и оказание паллиативной помощи [205, 18, 50]. В настоящее
время реализация этой декларации далека от осуществления, как в нашей стране,
так и в большинстве стран мира [49].
Таким образом, необходим инструмент прогноза течения ХБП на поздних
стадиях, нефропротективная терапия способна улучшить исходы лечения на доди-
ализных и диализных этапах, но вопросы приоритетов и способов оценки эффек-
тивности для поздних стадий ХБП остаются недостаточно ясными.
https://t.me/med1917
8
Степень разработанности проблемы
Круг возможных вмешательств, предложенных для замедления прогрессиро-
вания ХБП и риска развития неблагоприятных почечных, сердечно-сосудистых и
иных событий к настоящему времени весьма широк, особенно – для пациентов с
продвинутыми стадиями ХБП – в связи с возможностями воздействия не только на
патогенетические механизмы основного процесса, но и на развивающиеся уреми-
ческие синдромы (артериальную гипертензию, анемию, дизэлектролитемию, вто-
ричный гиперпаратиреоз и другие) [81, 55]. При этом эффективность каждого из
них подвергается сомнениям, по крайней мере, в анализируемых популяциях и в
отношении отдельных нозологий и синдромов, в том числе, и по результатам мета-
анализов [178, 208, 105, 100]. Это справедливо и в отношении общепризнанных
способов нефропротекции для ранних стадий ХБП, при этом новые фармакологи-
ческие средства демонстрируют все большую убедительность в нефропротекции,
как и нефармакологические [31, 84, 159, 74, 106]. В отношении некоторых распро-
страненных факторов, связанных с темпом прогрессирования, эффективных реше-
ний пока не предложено [193]. Нестандартным решением для улучшения общего
прогноза для пациентов может стать изменение подходов к старту диализа в целом
[133, 218].
Альтернативой анализа темпов снижения СКФ является шкала предсказания
рисков потребности в ЗПТ, но этот показатель, определяя прогноз и помогая при-
нимать совместные решения, не позволяет оценить результаты нефропротектив-
ных вмешательств [156].
В условиях нелинейности снижения СКФ на поздних стадиях ХБП анализ его
траекторий приобретает самостоятельное значение (и не только траекторий СКФ),
но этот фактор до сих пор учитывался в незначительной части работ по оценке эф-
фективности нефропротекции [151, 126, 168, 79].
https://t.me/med1917
9
Для российской популяции подробный анализ темпов прогрессирования
ХБП не опубликован в доступных источниках, а механический перенос модели из-
менения СКФ, полученной в ходе наблюдения за мужчинами-афроамериканцами
старшего возраста или японской популяцией не будет корректным [218, 76].
Существует ограниченное число работ по оценке относительного вклада
нефропротективных вмешательств при одновременном применении [55]. При этом
совместное воздействие может как ослабить эффект каждого за счет общих компо-
нентов механизма действия, так и оказаться нацеленным в противоположные сто-
роны для того или иного целевого параметра [4].
Таким образом, факторы риска преддиализного периода и нефропротектив-
ная терапия на поздних стадиях ХБП остаются недостаточно детализованными в
условиях необходимости одновременной коррекции разнообразных синдромов по-
чечной недостаточности, а нелинейные траектории снижения почечных функций
требует разработки способов оценки эффективности вмешательств.
Цель исследования
Цель исследования – оценить влияние факторов преддиализного периода и
эффективность нефропротективных вмешательств на темпы прогрессирования
ХБП и условия старта ЗПТ у полиморбидных пациентов.
Задачи исследования
1. Оценить темпы и выявить предикторы прогрессирования поздних стадий
ХБП в условиях реальной практики стандартной нефрологической помощи.
2. Создать модель прогнозирования темпов снижения СКФ по актуальному
уровню СКФ.
3. Определить оперативные критерии оценки эффективности проводимой
нефропротективной терапии.
https://t.me/med1917
10
4. Выявить ключевые эффективные меры нефропротективной терапии на
поздних стадиях ХБП и оценить их абсолютную и относительную значимость.
5. Оценить влияние интенсивного наблюдения на условия старта ЗПТ.
Научная новизна исследования
Впервые в представительной российской популяции пациентов детально
описано прогрессирование ХБП на поздних стадиях и количественно охарактери-
зованы связи темпов прогрессирования с модифицируемыми компонентами уреми-
ческого синдрома. Показано, что наибольшее влияние на замедление темпов про-
грессирования ХБП оказывает коррекция фосфатемии, кальциемии, анемии, аци-
доза, протеинурии, артериального давления, а также гипопротеинурический эф-
фект блокады ренин-ангиотензиновой системы.
Впервые количественно охарактеризована мера нелинейности траектории
снижения СКФ на поздних стадиях ХБП. Полиномиальная модель наилучшим об-
разом характеризует ускорение падения СКФ на поздних стадиях ХБП и лишь у
четверти пациентов линейная модель снижения (без ускорения) описывает его ха-
рактер не хуже полиномиальной.
Впервые сформулировано условие, при котором возможно составить прогноз
дальнейшей траектории снижения СКФ (пять определений рСКФ с интервалом не
менее месяца). Разделенные во времени пять точек определения СКФ позволяют
прогнозировать дальнейшую динамику СКФ, при этом, отклонения от прогноза,
связанные с индивидуальными факторами, не превышают 10%.
Теоретическая и практическая значимость работы
Теоретическая значимость работы обусловлена вкладом в разработку спосо-
бов оценки прогрессирования поздних стадий ХБП в различных популяциях и
условиях или в результате лечебных воздействий, поскольку такие общепризнан-
ные твердые исходы как смерть (в том числе, от сердечно-сосудистой патологии),
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана