Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_219_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

3 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 258 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Эти пациенты часто гипергидратированы, получают множество антигипертензив-

ных препаратов и характеризуются значительными нарушениями электролитного

баланса и другие метаболические нарушения [192]. Кроме того, невозможно пере-

оценить психосоциальные факторы стресса, связанные с началом диализной тера-

пии; от высокого уровня тревоги, депрессии и страха могут страдать до половины

всех пациентов в течение первого года диализной терапии [122].

Летальность среди новых диализных пациентов в США достигает максимума

на втором месяце лечения и составляет 382 случая смерти на 1000 пациенто-лет,

затем постепенно снижается до 189 случаев смерти на 1000 пациенто-лет в течение

первого года [229]. Хотя в российской популяции эти показатели вдвое ниже, трех-

кратное превышение летальности в первый квартал лечения над последующими не

может не вызывать неудовлетворенности [14]. Основной причиной смерти явля-

ются сердечно-сосудистые заболевания: остановка сердца, инфаркт миокарда и

аритмии [112]. Время внезапной сердечной смерти у новых пациентов остается не-

определенным; однако, скорее всего, это связано с длительным междиализным ин-

тервалом; в то же время причины внезапной смерти по-прежнему не вполне ясны

и, безусловно отличаются от таковых в кардиологической популяции, будучи свя-

занными скорее с бради-, а не с тахиаритмией [119]. Как высокие (>28 ммоль/л),

так и низкие уровни стандартных бикарбонатов в крови в предшествовавшие

началу диализа шесть месяцев и высокий темп их снижения (> 4 ммоль/л/год) свя-

заны с последующей повышенной летальностью (как сердечно-сосудистой, так и

не сердечно-сосудистой [203] Саркопения может быстро прогрессировать в этот

период; на диализе она широко распространена (от 26% до 35%) и на 82% повы-

шает риск летальности [86]. Показатели госпитализации и общие затраты также яв-

ляются самыми высокими в первые 90 дней [108]. Небольшое число базирующихся

в стационарах диализных центров «переходного периода» могли бы оптимизиро-

вать большую долю неоптимальных и экстренных случаев старта диализа. В то же

время, больницы уделяют особое внимание своевременной выписке пациентов и

отсрочке «амбулаторного обследования» на период после выписки из стационара.

Это приводит к несоответствию целей между больничной системой и программой

https://t.me/med1917

диализа. Конечным результатом является то, что команде диализного отделения на

базе стационара остается идти по пути наименьшего сопротивления, направляя па-

циента на ГД в центре.

Таким образом, долгосрочные результаты проведения ЗПТ неудовлетвори-

тельны: смертность остается высокой, а качество жизни – низким. Значительную

роль в этом играет недостаточная коррекция уремических синдромов на преддиа-

лизных стадиях ХБП, а в половине случаев – отсутствие адекватной помощи и экс-

тренный старт диализа. Не вызывает сомнения, что нефропротективная терапия

способна не только замедлить прогрессирование ХБП, но и предотвратить или

ограничить развитие прогностически неблагоприятных синдромов. При этом по-

тенциальная эффективность различных компонентов нефропротекции на поздних

стадиях ХБП с определенностью неизвестна. Помимо дефицита исследований в

этой области, она не оценена и из-за отсутствия общепризнанных оперативных по-

казателей быстроты прогрессирования ХБП на поздних стадиях и ее изменений в

результате вмешательств.

https://t.me/med1917

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 План отбора пациентов в исследование

Для достижения цели настоящей работы необходимо было решить задачу со-

здания прикладного инструмента для оперативного сравнения темпов прогресси-

рования в анализируемых группах. В рамках подготовки к решению этой задачи

проведен подробный анализ динамики функции почек на поздних стадиях ХБП в

условиях стандартной практики нефрологической помощи у пациентов, внесенных

в регистр городского нефрологического центра.

Санкт-Петербургский регистр пациентов с ХБП с 2003 года и по настоящее

время содержит данные пациентов, обращавшихся в городской нефрологический

центр, у которых выявлено постоянное или эпизодическое снижение функции по-

чек (или есть основания предполагать снижение функции в обозримом будущем

(на горизонте пяти лет) вследствие выявленного патологического процесса/состо-

яния. Готовность пациентов регулярно посещать нефролога невысока в условиях

практического отсутствия клинически выраженных синдромов у большинства па-

циентов с умеренным снижением функции почек.

К началу настоящего исследования в базе данных нефроцентра насчитыва-

лось 7696 пациентов, история наблюдения за которыми и была проанализирована.

Для целей настоящей работы пациенты были разделены по нозологическому прин-

ципу на 8 укрупненных групп (таблица 3).

Таблица 3 - Распределение пациентов по 8 нозологическим группам

Гломерулонефрит (ГН)

Морфологически подтвержденные и не подтвержденные гломерулоне-

фриты, в том числе, связанные с инфекцией (гепатит, ВИЧ), IgA-

нефропатия/, подтвержденная морфологически, Мембранозная нефро-

патия,

Болезнь минимальных изменений у взрослых,

Фокальный сегментарный гломерулосклероз

https://t.me/med1917

Продолжение таблицы 3

Интерстициальные бо-

лезни (ИБ)

Хронический пиелонефрит, в том числе, вторичный (МКБ, обструкция

мочевых путей), Интерстициальный нефрит, Исходы ОПП, Аномалии

развития

Системные заболевания

(СЗ)

Ревматоидный артрит, СКВ, АНЦА-васкулиты, Синдром Гудпасчера,

Болезнь Бехтерева

Сосудистые нефропа-

тии (СН)

Гипертоническая болезнь, Ишемическая болезнь почек/Стеноз почеч-

ных артерий, Сердечная недостаточность

Поликистоз (ПК)

Поликистоз почек

Сахарный диабет (СД)

Сахарный диабет 1 и 2 типа; как правило, диабетическая нефропатия не

подтверждена морфологически

Амилоидоз (АМЛ)

АА-амилоидоз, AL-амилоидоз

Другие (Др)

Гематологические заболевания, подагра, ХБП неизвестной этиологии

Подгруппа в 5988 пациентов включает пациентов, которые достигали за

время наблюдения уровня ХБП3; некоторые из них в дальнейшем продемонстри-

ровали улучшение почечной функции.

Для убедительной характеристики хода кривой снижения рСКФ избрано ми-

нимальное число в пять визитов. Общее число пациентов с ХБП3 и выше, имевших

не менее пяти визитов, составило 5644 человек.

Короткие периоды наблюдения повышали вероятность включения в группу

пациентов, стабильно улучшающих функцию почек (регрессоров, или «импруве-

ров»), а ограничение длительности наблюдения сроком не менее года существенно

снизило долю таких пациентов. Число пациентов с ХБП3 и выше, имевших не ме-

нее пяти визитов и наблюдавшихся не менее года, составило 3271 человек.

Дальнейшее формирование групп регулярного наблюдения и группы, сопо-

ставленной с группой интенсивного наблюдения, представляет собой новый ана-

лиз, выполненный автором.

В условиях, когда формирование классической контрольной группы, в кото-

рой не проводится доступного полноценного лечения, представляется неэтичным,

сравнить результаты предлагаемой программы интенсивного наблюдения можно с

https://t.me/med1917

ретроспективно прослеженной группой и со специально сопоставленной по макси-

мально возможному набору параметров группой.

Группа регулярного наблюдения сформирована по следующим критериям:

 начало наблюдения с ХБП3 и выше;

 число визитов с клиническим и лабораторным обследованием не менее

 длительность наблюдения не менее гола;

 регулярность визитов более 5 в год (не реже одного раза в два месяца)

Число таких пациентов составило 540 человек.

Из этой группы регулярного наблюдения сформирована сопоставленная

группа, соответствующая группе интенсивного наблюдения по полу, возрасту и ди-

агнозу основного заболевания.

Каждому пациенту из интервенционной группы интенсивного наблюдения

(N=100) было сопоставлено по два пациента из этой группы регулярного наблюде-

ния (N=540), чем сформирована сопоставленная контрольная группа в N=200 па-

циентов. По диагнозу основного заболевания и по полу сопоставление было пол-

ным (в рамках укрупненных категорий диагнозов: гломерулонефрит (ГН), интер-

стициальные болезни почек (ИБ), поликистоз почек (ПК), амилоидоз (АМЛ), са-

харный диабет (СД), сосудистые нефропатии (СН), системные заболевания (СЗ),

другие). По возрасту сопоставление проводилось с допуском ±2 года. В трех слу-

чаях потребовалось расширить диапазон возраста до ± 3 лет. Поскольку группа ре-

гулярного наблюдения включала в себя только пациентов с началом наблюдения

на стадии ХБП3Б, в анализ для каждого отобранного случая были включены только

периоды наблюдения с достижения уровня ХБП, соответствующего таковому для

сопоставляемого пациента. Лабораторные данные учтены с этого момента. Под-

бора по указанным параметрам оказалось достаточно, чтобы сформировать группу,

хорошо сопоставленную по исходным клинико-лабораторным показателям (ре-

зультаты сопоставления отражены в таблице 41).

На рисунке 1 представлена блок-схема исследования.

https://t.me/med1917

Рисунок 1 - Блок-схема исследования: отбор сопоставленной группы из город-

ского регистра пациентов с хронической болезнью почек для формирования

группы сравнения с группой интенсивного наблюдения

2.2 Методы оценки эффективности нефропротективной терапии

Результаты нефропротективных вмешательств оценивались сравнением ре-

зультатов лечения в группе интенсивного наблюдения с таковыми в общей группе

регулярного наблюдения (N=540) и в сопоставленной группе (N=200) по динамике

следующих клинически важных параметров.

https://t.me/med1917

Снижение протеинурии на фоне назначения блокаторов РААС расценива-

лось как косвенное свидетельство уменьшения гиперфильтрации (вместе с увели-

чением креатининемии) – среднее снижение в % от исходного значения. Эта коли-

чественная шкала была преобразована в категориальную в рамках процедуры дис-

кретизации – (SPSS). Терапия назначена у 71 пациента.

Под динамикой артериальной гипертензии понималась абсолютная динамика

АД у пациентов с исходным АД выше 140 и 90 мм рт.ст. (непрерывная шкала) или

отнесение пациента к одной из следующих категорий (категориальная шкала):

(а) достижение уровня систолического АД не выше 140 мм рт.ст. или

(б) снижение систолического АД более, чем на 5 мм рт.ст.

– в сравнении с референтной категорией – отсутствия значимого снижения АД.

В коррекции гипертензии нуждался 51 пациент.

Под коррекцией анемии понималась абсолютная динамика уровня гемогло-

бина у пациентов с исходной величиной менее 110г/л (непрерывная шкала) или от-

несение пациента к одной из следующих категорий:

(а) достижение уровня гемоглобина выше 110 г/л или индивидуально уста-

новленного более высокого целевого значения для молодых пациентов (полная

коррекция);

(б) увеличение уровня гемоглобина на 10 г/л, не достигшее уровня 110 г/л

(частичная коррекция)

– в сравнении референтной с категорией – меньшее увеличение или отсутствия зна-

чимого увеличения.

В коррекции анемии нуждались 76 пациентов.

Под полной коррекцией ацидоза понималось:

(а) достижение уровня стандартного бикарбоната в 22 ммоль/л при нормаль-

ном значении рСО

;

Под частичной коррекцией ацидоза:

б) – увеличение уровня стандартных бикарбонатов в диапазон выше 20

ммоль/л при нормальном значении рСО

(частичная коррекция);

https://t.me/med1917

– в сравнении с референтной категорией – менее эффективной коррекции или ее

отсутствия.

В коррекции нуждались 64 пациента.

Увеличение альбумина (в г/л) учитывалось при исходной величине ниже

40 г/л (количественная шкала, преобразуемая в категориальную в рамках проце-

дуры дискретизации).

Исходный уровень альбумина ниже 40 г/л зафиксирован у 44 пациентов.

Снижение фосфатемии (в ммоль/л) – количественная шкала, преобразуемая

в категориальную в рамках процедуры дискретизации.

Снижение фосфатемии учитывалось при исходной фосфатемии выше 1,13 ммоль/л

(N=76).

Под нормализацией кальциемии понималось возвращение кальциемии в диа-

пазон 2,1 – 2,5 ммоль/л: достигнуто (а) или не достигнуто (б) (две категории).

В коррекции кальциемии нуждались 62 пациента.

При коррекции вторичного гиперпаратиреоза учитывалось снижение вели-

чины паратгормона (ПТГ) при исходном значении выше целевого с учетом стадии

ХБП (в пг/мл – количественная шкала, преобразуемая в категориальную в рамках

процедуры дискретизации) при следующем измерении после исходного. У 56 па-

циентов уровень ПТГ превышал верхнюю границу целевого диапазона.

Под уменьшением системного воспаления понималось клиническое улучше-

ние хронических воспалительных заболеваний (11 пациентов имели признаки ак-

тивного воспаления) и/или снижение СРБ (исходно повышен у 34). Категориями в

модели определены:

(а) полная клиническая ремиссия воспалительного заболевания и/или норма-

лизация СРБ,

(б) неполная клиническая ремиссия и/или снижение СРБ в два раза и более

– в сравнении с референтной категорией – отсутствие улучшения и/или снижения

СРБ.

Эффект интенсивного наблюдения на уменьшение темпов снижения рСКФ

(различие между прогнозным и фактическим темпом снижения в

https://t.me/med1917

мл/мин/1,73м²/год) был использован в качестве зависимой переменной во множе-

ственном категориальном регрессионном анализе для оценки значения компонен-

тов нефропротективной стратегии в торможении прогрессирования ХБП.

Абсолютная и относительная значимость вмешательств дополнительно оце-

нивалась в множественном регрессионном и множественном категориальном ана-

лизе.

2.2.1 Метод проведения оценки необходимого числа наблюдений для достовер-

ного прогнозирования дальнейших темпов снижения расчетной скорости клубоч-

ковой фильтрации

Дополнительные аргументы в пользу необходимого числа наблюдений для

достоверного прогнозирования дальнейших темпов снижения рСКФ можно полу-

чить в анализе возможности предсказать последующий ход кривой снижения

рСКФ по тому или иному числу точек, использованных для прогноза. На рисунке

2 представлено прогнозирование дальнейшего хода кривой снижения рСКФ по

первым пяти точкам (в качестве примера).

Кривая прогноза рассчитывается для конкретного пациента по методу

наименьших средних квадратов по фактическим данным для установленного числа

визитов (в данном примере – пяти), а последующие фактические наблюдения ис-

пользуются для оценки соответствия прогнозной кривой полученным в ходе после-

дующего наблюдения фактическим данным. Для избранного числа наблюдений в

три, четыре, пять, шесть и семь случайной выборкой (генератор случайных чисел

Microsoft Excel) сформированы группы по 250 пациентов из числа тех, для кого

имеется достаточное число наблюдений, чтобы первые N значений рСКФ (N=3, 4,

5, 6 или 7) использовать для прогноза дальнейшего хода кривой, а последующие

пять – для оценки соответствия фактических данных прогнозу. В частности, для

каждого пациента из групп по 250 человек c N числом наблюдений для прогнози-

рования предсказано (N+1)-ое значение, и среднее значение абсолютных отклоне-

ний в каждой группе использовано для оценки системной ошибки предсказания

https://t.me/med1917

(наличие завышения или занижения прогнозного значения в сравнении с фактиче-

ским) – с оценкой значимости ее отклонения от нуля. Для оценки случайной

ошибки для каждого пациента рассчитано процентное отклонение предсказанного

значения от фактического; для каждой группы получена медиана процентного от-

клонения с оценкой значимости ее отклонения от нуля. Критерием значимости из-

брана вероятность p<0,001.

Рисунок 2 – Пример прогнозирования дальнейшего снижения расчетной скорости

клубочковой фильтрации по предшествовавшим пяти значениям: кривая прогноза

и фактически наблюдавшиеся значения (кружки)