Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_219_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
191
нивались в ходе опроса участников до и после вмешательства. Пациенты в лечеб-
ной группе в 7 раз чаще начинали диализ в амбулаторном режиме и вдвое чаще
выбирали домашние варианты диализа.
В 3-летнем проспективном когортном исследовании в пяти клиниках Тай-
ваня 1056 пациентов с рСКФ <60 мл/мин получали либо междисциплинарную,
либо обычную медицинскую помощь в течение в среднем трех лет [63]. Лечебная
группа была сопоставлена по полу, возрасту, рСКФ и коморбидности с контроль-
ной. В лечебной группе чаще назначались иАПФ/БРА, фосфат-связывающие пре-
параты, витамин D
3
, препараты, снижающих уровень мочевой кислоты, и эритро-
поэтины, обеспечивался лучший контроль вторичного гиперпаратиреоза; медлен-
нее было снижение рСКФ (на 5,1 vs. на 7,3 мл/мин, p= 0,01). Временный диализный
катетер использовался реже, а пациенты проявляли большую готовность выбирать
метод ПД. Мультидисциплинарная помощи была связана с меньшими рисками
смерти (на 51%) и госпитализации из-за инфекции на 40%. При этом частота старта
диализа увеличилась на 68% по сравнению с группой обычной помощи. Последний
вывод считать неблагоприятным можно лишь, предположив, что часть пациентов
начали диализ объективно преждевременно. Снизить риски такого старта можно,
обратившись к практике диализа в возрастающей дозе [133].
Примером крупного (N=706) клинического исследования (но без контроль-
ной группы) является наблюдение из Италии (2022), где как средние значения тем-
пов прогрессирования, так и их вариации в зависимости от различных факторов
были близки к полученным данным в нашем исследовании, а комплексные вмеша-
тельства предположительно привели к снижению темпов падения рСКФ вдвое
[204].
Предложенная и реализованная в представленной работе программа наблю-
дения позволяет достичь существенного улучшения клинически значимых сурро-
гатных и твердых исходов у пациентов с поздними стадиями ХБП в сравнении со
стандартной практикой. Важнейшими компонентами предлагаемой программы яв-
ляются: формирование партнерской модели взаимоотношений между врачом и па-
https://t.me/med1917
192
циентом, позволяющей лучше выполнять рекомендации врача, тщательный лабо-
раторный контроль: уменьшение фосфатемии, полнота коррекции анемии, гипо-
протеинурический эффект назначения блокаторов РААС, уменьшение артериаль-
ного давления, нормализация кальциемии, коррекция гипоальбуминемии, полнота
коррекции ацидоза. Оценена относительная значимость компонентов нефропро-
тективных вмешательств на поздних стадиях ХБП, на основании чего составлен
практический алгоритм ведения таких пациентов.
Подтверждена необходимость интенсификации стандартного наблюдения за
пациентами с поздними стадиями ХБП. при множественном регрессионном ана-
лизе мы оценили эффект интенсивного наблюдения на уменьшение темпов сниже-
ния рСКФ. Зависимой переменной была разница между прогнозным темпом сни-
жения рСКФ для каждого пациента и фактическим. Для модифицируемых пере-
менных шаг изменений параметров был подобран таким образом, чтобы абсолют-
ная величина натуральных коэффициентов регрессии составляла примерно 0,15;
соответственно, примерно с одинаковым эффектом на темп прогрессирования свя-
зан избранный шаг независимых модифицируемых переменных: увеличение аль-
бумина на 1,5 г/л, гемоглобина на 10 г/л (в пределах допустимого диапазона (90-
110 г/л), стандартного бикарбоната на 2 ммоль/л (до 26 ммоль/л), а также уменьше-
ние уровня фосфатов на 0,25 ммоль/л (до 0,81 ммоль/л), отклонения кальциемии на
0,1 ммоль/л (в целевой диапазон 2,15-2,5 ммоль/л), протеинурии на 0,1 ммоль/л,
уратов на 0,1 ммоль/л (до диапазона нормальных значений по полу), систоличе-
ского АД на 5 мл рт.ст, (до целевого уровня ниже 140 мм рт.ст.).
В группе интенсивного наблюдения отодвинута потребность в ЗПТ, обеспе-
чены лучшие условия «здорового» старта: только на постоянном диализном до-
ступе, большая часть выбрала ПД, все пациенты стартовали при целевом уровне
рСКФ, с лучшей коррекцией анемии, фосфатемии и кальциемии, а также артери-
альной гипертензии.
Прогнозный срок достижения потребности в ЗПТ от условной точки в 20
мл/мин/1,73м² для группы интенсивного наблюдения был на 5 месяцев длиннее в
https://t.me/med1917
193
сравнении с группой регулярного наблюдения. Таким образом, в реальной прак-
тике было подтверждена точность симуляционного моделирования с вводными
данными из российской популяции: прогнозируемое удлинение преддиализного
этапа лечения составило 1,6±1,7 года (p=0,002) от уровня исходной рСКФ в 20–40
до 8 мл/мин/1,73м² [4].
Многие из разнообразных возможностей нефропротективной терапии до сих
пор не нашли своего несомненного подтверждения в неизбранных популяциях, а
выводы строгих РКИ не во всем совпадают с прагматическими оценками в усло-
виях реальной клинической практики [205, 80].
Мы сопоставили нашу программу, составленную в 2018 году, с положени-
ями, содержащимися в публикации материалов Согласительной конференции
KDIGO по раннему выявлению и вмешательствам при ХБП (2021) [205]. Согласи-
тельные конференции KDIGO при их представительном составе отражают резуль-
таты широкого круга исследований и опыта экспертов и являются прообразом бу-
дущих клинических рекомендаций, которые становятся доступны в окончательной
форме много позднее. Фактически, наша программа содержит все элементы, пред-
ставленные в материалах согласительной конференции – с учетом ее преимуще-
ственной (но не полной) ориентации на более ранние стадии ХБП, чем те, что опре-
делены как предмет настоящего исследования. Основными методами нефропротек-
ции, обсуждавшиеся на Согласительной конференции, явились модификация стиля
жизни; использование блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; оп-
тимизация артериального давления; использование статинов; оптимизация кон-
троля гликемии, в том числе препаратами, обладающими собственными нефропро-
тективными эффектами (не связанными непосредственно с результатами коррек-
ции гликемии) – ингибиторами натрий-глюкозного ко-транспортера II типа и аго-
нистами рецепторов к глюкагон-подобному пептиду-1; коррекция метаболиче-
ского ацидоза, а также терапия основного заболевания, исключение нефротоксич-
ных и гемодинамически неблагоприятных воздействий, коррекция доз используе-
мых по любым причинам препаратов.
https://t.me/med1917
194
В материалах конференции (2021 год) основные нефропротективные меро-
приятия представлены в виде простого алгоритма. Представляем соответствие
нашей запущенной в 2018 году программы указанному алгоритму (таблица 46).
Таблица 46 - Алгоритм нефропротекции, предложенный на Согласительной конфе-
ренции Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2021 в сопоставлении с програм-
мой интенсивного наблюдения
Реализовано в про-
грамме настоящего
исследования
Безопасность пациента
Все пациенты от ХБП2 и выше
Доза препаратов с учетом рСКФ
да
Снижать риск ОПП исключением дефицита жидкости
да
Адаптация терапии по необходимости в соответствии с «правилами для
дней с ухудшением состояния – sick day rules»
да
Исключить сочетание иАПФ и БРА
да
Предотвращение контраст-индуцированной нефропатии
да
Использовать возможно более низкую дозу контраста
Адекватная гидратация накануне, во время и после исследования – рас-
смотреть инфузии физиологического раствора
Временно отменить терапию иАПФ и БРА, диуретиками и другими
нефротоксичными препаратами до и после процедуры
От ХБП3А и выше
Избегать пролонгированных нестероидных противовоспалительных
препаратов
да
От ХБП3Б и выше
Использовать метформин в половинной дозе под тщательным контро-
лем (КОС)
совместно с эндо-
кринологом
От ХБП4 и выше
Избегать любых нестероидных противовоспалительных препаратов
да
Избегать бисфосфонатов
не было
https://t.me/med1917
195
Продолжение таблицы 46
Реализовано в про-
грамме настоящего
исследования
Исключить метформин
совместно с эндо-
кринологом
Избегать периферических катетеров длительного стояния
не было
У пациентов на варфарине: тщательнее мониторировать МНО с учетом
возрастающего риска кровотечений
до рСКФ 15 мл/мин -
ПОАК
Замедление прогрессирования и ограничение осложнений
Коррекция артериальной гипертензии
иАПФ или БРА при АКО>30 мг/г или 3 мг/ммоль
да
Часто требуются мочегонные
да
Потребление натрия менее 2 г/сутки
частично – контроль
по выведению Na с
мочой
Сахарный диабет - 2
При СД-2 целевой HbA1C – от <6,5% до <8%
совместно с эндо-
кринологом
При рСКФ>30 мл/мин – начать иНГЛТ-2 и метформин
При недостаточном контроле гликемии – добавить аГПП-1
Выявление осложнений ХБП
Анемия устанавливается при ХБП3–5 по Hb<130 г/л для мужчин и
<120 г/л – у женщин.
да
Начинать с коррекции дефицита железа. Начинать ЭСС при Hb<90– 100
г/л, избегать Hb>115 г/л
да
Ацидоз корректировать до нормального диапазона добавками соды при
уровне стандартного бикарбоната <22 ммоль/л
да
Минеральные и костные нарушения: контроль уровней Ca, P, ПТГ. Вос-
полнять дефицит нутритивного витамина D
да
Вакцинация против гриппа (все)
нет
Вакцинация от пневмококка и гепатита В (ХБП4-5)
да
Скрининг на гепатит С
да
https://t.me/med1917
196
Продолжение таблицы 46
Реализовано в про-
грамме настоящего
исследования
Ограничение развития сердечно-сосудистых осложнений
Целевое АД для большинства: <120 мм рт.ст.; после АТП: <130 мм
рт.ст.
частично*
Липидоснижающая терапия: для пациентов старше 50 лет – статины.
Моложе – статины при известной коронарной патологии, СД, перене-
сенном инсульте, высоком риске развития сердечно-сосудистой пато-
логии
да
Для предотвращения рекомендован прием ацетилсалициловой кислоты
для вторичной профилактики пока риски кровотечения не перевесят
выгоды
нет
Примечание – ПОАК – пероральные антикоагулянты по назначению врачебной комиссии
иАПФ и БРА – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента / блокаторы рецепторов
ангиотензина; ЭСС – эритропоэз-стимулирующие средства
Таким образом, наша программа нефропротекции, введенная в 2018 году
практически полностью соответствовала алгоритму, предложенному на Согласи-
тельной конференции KDIGO в качестве прообраза будущих клинических реко-
мендаций Международного общества нефрологов в 2021 году. По сути, проведен-
ное исследование можно рассматривать в качестве апробации на российской попу-
ляции пациентов предложенного на Согласительной конференции алгоритма веде-
ния, что соответствовало одной из сформулированных задач будущих исследова-
ний.
В материалах конференции (2021 год) ранжированы исходы, по которым
можно оценивать эффективность осуществляемой стратегии нефропротекции. В
таблице 47 они сопоставлены с использовавшимися нами в ходе настоящей работы,
в той или иной степени.
https://t.me/med1917
197
Таблица 47 - Сопоставление критериев определения успеха программ лечения па-
циентов с ХБП (включая скрининг и стратификацию рисков) - из материалов Со-
гласительной конференции Kidney Disease: Improving Global Outcomes – и методов,
использованных в данном исследовании
Уровень оценки ре-
зультата
Содержание оценки
Оценки реализованы в
настоящем исследовании
Процесс (относя-
щийся к системам
здравоохранения, по-
ставщикам услуг или
пациентам)
Скрининг с корректными тестами:
рСКФ
Регулярно
… и ОАК (отношение альбумин/креати-
нин)
Ограниченная возмож-
ность использования *
Своевременное и надлежащее последу-
ющее тестирование
Регулярно
Консультирование по вопросам пита-
ния, физических упражнений и отказа
от курения
Регулярно
Осведомленность клинициста о ХБП,
оцениваемая по ведущейся документа-
ции
Неприменимо
Приверженность пациента плану лече-
ния
Регулярно
Соответствующие необходимости
направления к нефрологу,
Неприменимо
… на трансплантацию почки
Подготовлены три пары
для родственной транс-
плантации
Доступность основных лекарственных
средств и тестирование
регулярно
https://t.me/med1917
198
Продолжение таблицы 47
Уровень оценки ре-
зультата
Содержание оценки
Оценки реализованы в
настоящем исследовании
Исходы, ориентиро-
ванные на пациента
Осведомленность пациентов о диагнозе
ХБП и их отношение к нему
Регулярно
Опыт и удовлетворенность пациентов
Регулярно
Специфические знания о ХБП
Регулярно
Доверие к врачу
Высокое
Качество жизни
Регулярно
Совместное принятие решений по вы-
бору метода лечения, включая замести-
тельную почечную терапию и консерва-
тивное лечение
Регулярно
Промежуточный кли-
нический
Контроль артериального давления
Регулярно
Контроль гликемии
Регулярно
Использование статинов
Регулярно
Использование иАПФ/БРА
Регулярно
Использование ингибитора НГЛТ-2
Регулярно
Прививки
Регулярно
Лечение осложнений, специфичных для
ХБП
Регулярно
Дозировка препарата/побочные эф-
фекты препарата
Регулярно
Клинический
Прогрессирование ХБП — наклон
рСКФ, снижение рСКФ на 40%, удвое-
ние сывороточного креатинина, почеч-
ная недостаточность
Регулярно
https://t.me/med1917
199
Продолжение таблицы 47
Уровень оценки ре-
зультата
Содержание оценки
Оценки реализованы в
настоящем исследовании
Госпитализация или обращение в отде-
ления неотложной помощи
Регулярно
Сердечно-сосудистые события
Регулярно
Случаи острого повреждения почек
Не было
Экстренное начало диализа
Не требовалось
Додиализная трансплантации
Подготовлены три пары
для родственной транс-
плантации
Летальность от всех причин
Учтены все случаи
Примечание – * – альбумин/креатининовый коэффициент более актуален на ранних ста-
диях ХБП, иАПФ/БРА – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента / блокаторы
рецепторов ангиотензина, НГЛТ-2 – натрий-глюкозный ко-транспортер II типа
Расчет скорости клубочковой фильтрации проводился по формуле по фор-
муле CKD-EPI (2011) [114]. По сравнению с оригинальной формулой (2009) в фор-
муле 2011 года коэффициенты в формуле рассчитаны раздельно для рас (два
уровня: [негроидная раса] и [европеоиды и другие]; или четыре уровня: [негроид-
ная раса], [азиаты], [американцы испанского или нативного происхождения] и [ев-
ропеоиды и другие]) [28]. В нашем исследовании использованы формулы с коэф-
фициентами для европеоидов и других в варианте для четырех уровней деления на
расы. Формула CKD-EPI 2021 года [157] разработана для исключения упоминания
расы из расчетов по внутри-американским политическим мотивам, согласно пресс-
релизу Американского общества нефрологов [158], и потому, по оценке авторов,
занижает результаты расчетов для пациентов негроидной расы и завышает – для
европеоидной расы [66]; поэтому данное обновление формулы в нашем исследова-
нии не использовалось. Аналогичная оценка обновлению формулы дана в исследо-
вании Fu E.L. и соавт. [183]. Уравнение 2021 года дало более высокую оценку
рСКФ на величину с медианой (IQR) 3,9 (2,9 – 4,8) мл/мин/1,73 м², больше в стар-
шем возрасте и у мужчин. Следовательно, 9,9% от общей популяции и 36,2% паци-
ентов с ХБП3А–5 были переклассифицированы в более высокую категорию ХБП.
https://t.me/med1917
200
В нашем исследовании использовалась формула CKD-EPI по креатинину, ва-
рианты формул с учетом цистатина С (исключительно или вместе с креатинином)
не использовались, поскольку существенно повышают стоимость исследования,
что делает его применение в рутинной практике затруднительным, а алгоритмы с
использованием этих расчетов малоприменимыми в широкой практике.
В случае существенного отклонения размеров тела от близких к стандартным
помимо расчетной СКФ измерялась фактическая СКФ (как средняя величина
между почечными клиренсами по креатинину и мочевине) по сбору мочи не менее
24 часов с точным учетом времени и объема собранной мочи (Приложение А).
На каждую конечную точку исследований, основанную на рСКФ (такие как
наклон рСКФ, удвоение концентрации креатинина в сыворотке крови или недавно
предложенные конечные точки снижения рСКФ на 30% и 40% от исходной) может
влиять нелинейность снижения рСКФ, в частности, когда распределение линейных
и нелинейных моделей отличается между сравниваемыми (в том числе, рандоми-
зированными) группами. В одном из наиболее подробных объединенном анализе
данных шести РКИ [149] доля нелинейных моделей была низкой и сходной между
группами лечения, и влияние различий в моделях рСКФ на конечные результаты
исследования, вероятно, невелико. Но отобранные в анализ исследования были
проведены для оценки эффективности блокаторов РААС, и потому включали па-
циентов с довольно ранними стадиями ХБП и с высокой протеинурией. Если обра-
щаться к поздним стадиям ХБП, как в нашем исследовании, частота выявления не-
линейности, а именно – ускорения снижения рСКФ, существенно увеличивается.
Действительно, при анализе в некоторых других популяциях варианты прогресси-
рования с нелинейными моделями становятся превалирующими [66]. Следует
также отметить, что в подавляющем большинстве исследований темпов снижения
рСКФ потенциальная нелинейность даже не анализируется, что создает впечатле-
ние о преобладающей линейности снижения.
Схема исследования для сравнения средних наклонов снижения рСКФ в за-
висимости от времени между сравниваемыми группами может обладать большей
статистической силой, чем сравнение времени достижения заранее определенного
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана