Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_219_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
201
порога рСКФ. Наши данные поддерживают использование темпа снижения рСКФ
в качестве информативного результата анализа прогрессирования, что требует учи-
тывать долю пациентов с нелинейным снижением, хотя и необходимы дополни-
тельные исследования, чтобы понять влияние нелинейных траекторий рСКФ на до-
стоверность конечных точек, основанных на рСКФ.
Кроме того, остаются дополнительные проблемы, включая начальные гемо-
динамические эффекты при начале вмешательств, реализующихся через изменение
внутрипочечной гемодинамики (или такого изменения следует ожидать [95, 110,
188, 210]). Начальные гемодинамические эффекты создают серьезные затруднения
при анализе влияния препарата на динамику или конечное значение рСКФ и при-
водят к существенным разногласиям, которые с трудом преодолеваются на широ-
ких консенсусных конференциях [121, 148]. С клинической точки зрения, предпо-
лагается, что темп снижения рСКФ позволяет клиницистам приблизительно опре-
делить время, когда потребуется заместительная почечная терапия, и помогает вы-
являть пациентов с высоким риском, но точность оценок требует учета нелинейно-
сти снижения. Выявление зависящих от времени факторов и предикторов для этих
нелинейных моделей будет иметь важное значение в отношении клинического ве-
дения пациентов с ХБП, особенно, на поздних стадиях) и будущего планирования
ЗПТ. Для выявления нелинейности (и анализа влияния на нее различных факторов)
важно учитывать, что для обнаружения нелинейной модели прогрессирования тре-
буется время и достаточно большое число точек определения, что не соблюдается
во многих анализах; некоторые из них включают пациентов с тремя точками опре-
деления рСКФ. В упомянутом выше анализе шести РКИ исключение пациентов с
менее чем 2 годами наблюдения или менее чем 3 измерениями уровня креатинина
в сыворотке крови привело к тому, что в популяции были несколько более высокие
показатели исходной рСКФ и более низкие показатели протеинурии и артериаль-
ного давления, чем в общей популяции этих клинических исследований; все это
смещало популяцию к более высоким уровнях почечной функции с более медлен-
ным ее снижением, что, как известно, снижает долю пациентов с нелинейными ва-
риантами снижения рСКФ [121]. Следует также отметить, что в подавляющем
https://t.me/med1917
202
большинстве исследований темпов снижения рСКФ потенциальная нелинейность
даже не анализируется, что создает впечатление о преобладающей линейности сни-
жения.
К сожалению, как результаты представленной выше аналитики (и ей подоб-
ных), так и материалы нашего наблюдения не могут быть неограниченно обобщены
на более широкую популяцию пациентов с ХБП: пациенты, участвующие в клини-
ческих исследованиях, отбираются с учетом высокого риска прогрессирования
ТПН и, как правило, имеют меньшую коморбидность, чем аналогичная общая по-
пуляция, более тщательное наблюдение, меньший риск острого почечного повре-
ждения; наша группа хоть и является неотобранной и хорошо представляет всю
популяцию наблюдаемых в Санкт-Петербурге пациентов с ХБП (с учетом избран-
ных для анализа стадий) –– но сильно ограничена по размеру и набрана из демо-
графически однородной популяции крупного мегаполиса. Такие ограничения мо-
гут повлиять на различия в траекториях, наблюдаемых в описанных популяциях и
общей широкой практике. Наконец, определение нелинейности субъективно и су-
щественно различается в разных исследованиях. Таким образом, исследования сле-
дует расширять как географически, так и в отношении продолжительности и регу-
лярности наблюдения для возможности создания универсального калькулятора.
Как инициатива «ransition period» [218], так и многоплановое наблюдатель-
ное исследование CRIC [183] реализуется в популяциях, резко отличающихся от
других, в том числе, российской: все пациенты в первом и преимущественно – во
втором – мужчины старшего возраста с преобладанием негроидной расы (ветераны
армии США), проходящие «переходный период» в условиях подходов, суще-
ственно отличающихся от европейских, в первую очередь, по принятой практике
старта диализа: 39% пациентов в США начали диализ при рСКФ>10 мл/мин, в
среднем она составила 9,6 мл/мин, хотя доля пациентов, начинающих диализ с
рСКФ>15 мл/мин и уменьшилась на 25% [228]. В 2019 году доля артериальной ги-
пертензии и сахарного диабета в качестве причин ХБП5D составила 47 и 29%, а
расчет на ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера II типа в нефропротек-
https://t.me/med1917
203
тивной терапии едва ли не превысил таковой для блокаторов ренин-ангиотензино-
вой системы [54]. Анализ во всех крупных популяциях проводится по администра-
тивным, но не клинически собранным данным.
В широко представленной реализации этой концепции акцент сделан на пе-
риод от старта диализа, что связано с рядом неблагоприятных предрасполагающих
факторов в популяции, на которой разрабатывалась и реализовывалась концепция
(неоправданно высоким числом случаев длительного использования ЦВК, ультра-
коротким диализом с, соответственно, высоким темпом удаления жидкости и дру-
гими [130, 222]). В российских (и европейских вообще) традициях проведения диа-
лиза этих проблем практически не было, и центр переходного периода мог бы скон-
центрировать усилия на преддиализном периоде.
Сложившаяся практика передачи пациентов из нефроцентра для начала ЗПТ
или подготовки к диализу (включая создание диализного доступа) в диализные цен-
тры допускает разрыв в фиксации значений рСКФ в базах данных (но в большин-
стве случаев не фактического наблюдения) от последнего визита к нефрологу в
нефроцентр к оценке рСКФ, полученной при реальном старте диализа. Последним
значением рСКФ в группе регулярного наблюдении в нефроцентре была величина
в 9±2 мл/мин/1,73 м², а начали диализ эти пациенты при рСКФ 8±2 мл/мин/1,73 м²;
медиана интервала между датами этих определений составила 2 (2–4) месяца. В
«клинике низкой СКФ»/«центре переходного периода» такой разрыв невозможен,
из-за формирования преемственности на всех этапах.
Ограничением исследования является неполная клинико-лабораторная ха-
рактеристика пациентов, доступная по данным регистра ХБП: при проспективном
наблюдении группы интенсивного ведения с более полным обследованием и фик-
сацией терапии некоторые сравнения окажутся недоступными. Для переменных,
где доля пропущенных значений была небольшой, проводилась множественная им-
путация данных. Первичной конечной точкой избраны параметры прогрессирова-
ния снижения СКФ, а не твердые исходы (старт диализа, смерть, сердечно-сосуди-
стые события). Впрочем, к настоящему времени (2021-2022 гг.) получены убеди-
тельные свидетельства тому, что характеристика темпов снижения рСКФ служит
https://t.me/med1917
204
вполне удовлетворительным методом оценки эффективности лечебных вмеша-
тельств или критерием сравнения избранных групп [205, 54]. Ожидание наступле-
ния твердых исходов существенно удлиняет сроки получения результатов и рож-
дает проблему конкурирующих рисков [6] (возникновение потребности в диализе
или смерть до диализа), что затрудняет интерпретацию результатов. Остается дис-
кутабельным вопрос количества точек, по которым можно строить линию наклона
рСКФ (тренд). Наиболее часто в качестве минимального значения используют 4
точки, минимумом в нашем исследовании были 5 точек – критерий, поддерживае-
мый и другими исследователями в качестве более обоснованного [5, 61]. Помимо
оценки тренда рСКФ как линейной функции от времени, заслуживает рассмотре-
ния и траекторий снижения рСКФ, которые могут существенным образом влиять
на исходы [172, 113]. Эта задача отнесена к следующему этапу нашего исследова-
ния.
Мы оценивали почечную функцию по расчетной СКФ (по формуле CKD-
EPI), что с точки зрения точности оценки уступает измеренной СКФ или СКФ, рас-
считанной с использованием уровня цистатина С, но динамика расчетной по
уровню креатинина СКФ в меньшей степени подвержена влиянию сопутствующих
факторов, чем сама величина рСКФ при отсутствии резких изменений диеты и мы-
шечной массы [195]. Оценка динамики клубочковой фильтрации по связанных с
креатинином способами может быть сложной и неопределенной в некоторых ситу-
ациях, например, после бариатрической хирургии; изменения массы мышц тела мо-
гут привести к изменению продукции и концентрации креатинина в крови, что при
расчете СКФ будет интерпретировано как улучшение почечной функции, что,
впрочем, само по себе, не исключено по целому комплексу сонаправленных пато-
генетических механизмов [7].
Ограничением настоящего исследования является небольшая выборка
группы интенсивного наблюдения, не позволяющая включать в анализ значитель-
ное число параметров, но разработанный алгоритм продолжает функционировать
в реальной практике, и продолжающийся набор пациентов и удлинение срока ак-
тивного наблюдения позволит снизить эффект указанного ограничения.
https://t.me/med1917
205
Требуется внешняя и внутренняя валидация функция для предсказания темпа
снижения рСКФ по текущему уровню рСКФ, которую планируется осуществить в
рамках продолжения работы, а также в других центрах Северо-Западного региона
России, ведущих регистры преддиализных пациентов по аналогичной программе,
позволяющей проводить анализ частных и общих вопросов [15, 21].
Сложившаяся практика передачи пациентов из нефроцентра для начала ЗПТ
или подготовки к нему (включая создание диализного доступа) в диализные центры
допускает разрыв в фиксации значений рСКФ в базах данных (но в большинстве
случаев не фактического наблюдения) от последнего визита к нефрологу в нефро-
центр к оценке рСКФ, полученной при реальном старте диализа. Последним значе-
нием рСКФ в группе регулярного наблюдении в нефроцентре была величина в 9±2
мл/мин/1,73 м², а начали диализ эти пациенты при рСКФ 8±2 мл/мин/1,73 м²; меди-
ана интервала между датами этих определений составила 2 (2-4) месяца. В «кли-
нике низкой СКФ»/«центре переходного периода» такой разрыв невозможен.
Заключение. Сложившаяся практика ведения пациентов с поздними стади-
ями ХБП не является оптимальной, поскольку приводит к риску экстренного старта
диализа (являющемуся важнейшей причиной неблагоприятного прогноза для па-
циентов на ЗПТ), не использует все возможности нефропротективной терапии для
того, чтобы отсрочить потребность в ЗПТ, и не обеспечивает оптимальную коррек-
цию важнейших уремических синдромов перед началом диализа, что ухудшает
перспективу долгосрочного пациент-ориентированного лечения диализом. Полу-
ченная характеристика стандартной практики позволила в проспективном исследо-
вании в тщательно сопоставленных группах оценить значимость компонентов
предлагаемой программы интенсивного ведения пациентов с продвинутыми стади-
ями хронической болезни почек в прообразе «центра переходного периода».
Определение темпа снижения рСКФ – хороший способ не только оценивать
прогрессирование ХБП и прогнозировать сроки возникновения потребности в ЗПТ,
но также и оперативно оценивать результаты нефропротективных вмешательств в
группах пациентов, в том числе, их относительную ценность. Необходимо учиты-
https://t.me/med1917
206
вать вариабельность темпов снижения рСКФ и его нелинейный характер для прио-
ритизации тех или иных подходов. Для надежной оценки темпа снижения рСКФ у
каждого пациента необходимо иметь не менее 5 разнесенных во времени опреде-
лений рСКФ с интервалами не менее месяца.
Предложенный алгоритм интенсивного наблюдения пациентов на поздних
стадиях ХБП позволяет на треть снизить темпы снижения рСКФ в сравнении со
стандартной практикой, снизить риски летальности, развития потребности в ЗПТ и
улучшить суррогатные показатели коррекции уремического синдрома, значимые
для прогрессирования ХБП.
https://t.me/med1917
207
ВЫВОДЫ
1. В условиях реальной практики стандартной нефрологической помощи
со сменой стадий от ХБП3Б к ХБП5 темпы снижения рСКФ увеличиваются от 2,8
(Q1–Q3: 2,4–3,3) до 6,0 (5,2–7,1) мл/мин/1,73м²/год. Предикторами увеличения тем-
пов (на 5%) являются: более высокие уровни фосфатемии (на 0,1 ммоль/л), проте-
инурии (на 0,3 г/л), более низкие уровни альбуминемии (на 3 г/л) и гемоглобина (на
5 г/л), более низкая исходная рСКФ (на 5 мл/мин/1,73м²) и мужской пол, связанный
с большим (на 15%) темпом снижения.
2. Созданная по представительной группе из 540 пациентов в условиях
стандартного наблюдения модель предсказания темпов снижения рСКФ (МПТС-
рСКФ) позволяет прогнозировать темпы снижения скорости клубочковой фильтра-
ции по актуальному уровню СКФ; точность прогнозирования (доверительный ин-
тервал) возрастает от ХБП3Б к ХБП5 с 15% до 8%.
3. Предложенные методы оценки темпов прогрессирования ХБП (расчет
наклона кривой СКФ по 5 точкам и модель прогнозирования темпа по актуальному
значению СКФ – МПТС-рСКФ) позволяет оперативно оценивать эффективность
нефропротективных мероприятий (замедление темпа снижения рСКФ с прогноз-
ного 9,06±0,59 до фактического 5,98±1,69 мл/мин/1,73м²/год или на 34±19%), а
также прогноз для пациента, в том числе, для своевременного принятия решения о
начале заместительной почечной терапии.
4. Ключевые мерами нефропротективной терапии на поздних стадиях
ХБП является интенсификация наблюдения в условиях построения партнерских от-
ношений с пациентом с воздействием на важнейшие факторы прогрессирования
ХБП на поздних стадиях; при этом уменьшение фосфатемии (на 0,25 ммоль/л), уве-
личение гемоглобина (на 10 г/л), снижение протеинурии (на 0,1 г/л), уменьшение
АД (на 5 мм рт.ст.), смещение кальциемии к целевому диапазону (на 0,1 ммоль/л),
уменьшение ацидоза (по SB на 2 ммоль/л), снижение урикемии (на 0,1 ммоль/л),
https://t.me/med1917
208
увеличение альбумина в крови (на 1,5 г/л) – связано с увеличением эффекта (на
≈5%)
5. Реализация предложенной программы интенсивного наблюдения спо-
собна отодвинуть потребность в заместительной почечной терапии (на 5,2±1,9 ме-
сяцев), обеспечить «здоровый» старт диализа (без элементов экстренного старта в
100% случаев) и в условиях оптимального выбора первого метода ЗПТ (на ПД при-
нято 67%), а также с лучшей коррекцией анемии, фосфатемии и кальциемии, арте-
риальной гипертензии.
https://t.me/med1917
209
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациентам с ХБП3Б требуется посещать нефролога не реже одного
раза в три месяца, с ХБП4 – в два месяца, ХБП5 – ежемесячно. Рационально обес-
печить при необходимости возможность более частых удаленных контактов с па-
циентами. Учащение посещений и углубление обследования следует проводить на
фоне формирования партнерских отношений с пациентом для успешного решения
задач замедления прогрессирования ХБП и предотвращения осложнений.
2. Важнейшими компонентами нефропротективных вмешательств на
поздних стадиях ХБП являются: коррекция фосфатемии (до 1,45 ммоль/л), анемии
(Hb до 110 г/л путем приоритетной коррекции дефицита железа внутривенными
препаратами с последующим назначением эритропоэтинов), достижение снижения
протеинурии на фоне назначения блокаторов РААС (или отказ от препаратов этой
группы) и коррекция артериального давления (до <140/90 мм рт.ст. назначением
блокаторов РААС при значимой протеинурии или блокаторами кальциевых кана-
лов, препаратами центрального действия – при исключении перегрузки натрием и
водой), а также коррекция ацидоза (до SB≥22 ммоль/л) и нормализация кальциемии
(в диапазон 2,15-2,5 ммоль/л), санация очагов хронической инфекции.
3. По достижении ХБП5 необходимы обучение пациента по вопросу вы-
бора предстоящего метода ЗПТ и подготовка к совместному принятию решения о
создании диализного доступа (при участии сосудистого хирурга) или ориентации
на полноценную консервативную терапию. При достижении рСКФ 10
мл/мин/1,73м² следует на каждом визите анализировать, удается ли консерватив-
ными мероприятиями корректировать ключевые синдромы ХБП, переходя в про-
тивном случае непосредственно к организации планового старта диализа.
https://t.me/med1917
210
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Программа продолжает функционировать в СПб ГБУЗ «Городская Мариин-
ская больница», наращивая число пациентов. Сбор информации о пациентах реа-
лизован в специально разработанной базе данных. Полученные оценки влияния
различных параметров на прогрессирование ХБП и другие риски используются для
коррекции компонентов программы. Оценки, полученные в ограниченной группе
пациентов, требуют дальнейшей внутренней и внешней валидизации (в других не-
зависимых группах).
Работа по замедлению прогрессирования ХБП и снижению рисков развития
осложнений на преддиализном и последующем диализном периоде является пер-
вым компонентом создания центра переходного периода – от поздних стадий ХБП
к стабильной программе диализа. Организационная основа для успешного функци-
онирования центра создана в СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» – диа-
лизный центр работает в сотрудничестве с отделением нефрологии, отделением
трансплантации почек, а также мощной диагностической и лечебной базой круп-
ного многопрофильного стационара. В перспективе эта практика может быть рас-
пространена на всю амбулаторную нефрологическую помощь.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана