Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_219_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
111
Таблица 13 - Линейное предсказание последующих значений расчетной скорости
клубочковой фильтрации по N предыдущим определениям в зависимости от числа
определений
Число
опреде-
лений
рСКФ
Средний
интер-
вал
Фактиче-
ские зна-
чения
Предсказанные
значения N+1
(по N предыду-
щим значениям)
Отклонение
предсказания
(N+1)-ого зна-
чения от факти-
ческого (N+1)
Отличие
отклонения
от 0
Медиана про-
центного откло-
нения (Q1-Q3)
(N)
мес.
мл/мин /1,73м²
р
%
3
8±4
31 ± 15
35 ± 22
3 ± 21
0,045
-1,5 (-14-19)
4
9±5
28 ±12
30 ±21
1,7 ±11
0,030
2,3 (-15-17)
5
8±6
26 ±11
27 ±15
0,5 ±4
0,079
-0,4 (-5-5)
6
9±5
27 ±14
27 ±15
-0,3 ±5
0,397
-0,9 (-4-3)
7
8±6
27 ±15
25 ±13
-0,4 ±4
0,159
-0,9 (-5-3)
В использованном наборе данных продолжительность наблюдения составила
74±51 месяцев, а средний интервал между определениями составлял 8±2 месяца.
3.3 Переходы между стадиями хронической болезни почек
В общую базу данных (N=7696) пациенты включались при выявлении в один
из визитов уровня рСКФ, соответствующего ХБП3 и выше – рСКФ ниже 60
мл/мин/1,73м². В последующие визиты уровни рСКФ могли стабильно повы-
шаться, и пациенты переходили на предыдущие стадии ХБП, но оставались в базе
данных. В анализ включены только пациенты с числом визитов не менее 5 (73,3%
от включенных в регистр – 5644 человек). Переходы между стадиями представлены
в таблице 14.
Таким образом, 30,7% пациентов (1734 человек – серая диагональ в таблице
14) на пятом визите в нефроцентр остались на той же стадии ХБП, что и на первом
визите, 15,3% продемонстрировали переход на предыдущие стадии (ячейки выше
диагонали на таблице 14), 54,0% перешли на следующие стадии ХБП (ячейки ниже
диагонали на таблице 14).
https://t.me/med1917
112
Таблица 14 - Переходы между стадиями хронической болезни почек среди пациен-
тов с выявленными в ходе наблюдения значениями рСКФ менее 60 мл/мин/1,73м²
стадия ХБП на 5 визите
1
2
3A
3Б
4
5
Всего
Стадия
ХБП
на пер-
вом ви-
зите
1
37
49
63
87
67
31
334
2
21
93
225
375
243
75
1032
3A
19
67
281
491
331
51
1240
3Б
17
47
179
621
637
101
1602
4
15
35
49
207
607
219
1132
5
15
19
25
49
101
95
304
Всего
124
310
822
1830
1986
572
5644
В числе стабильных пациентов 6,2% в рамках второго-четвертого визита
могли пребывать на иных стадиях ХБП, в том числе, и не соседних. Из всей группы
в 5644 пациента 855 (15,1%) человек начали и закончили наблюдение на ХПБ1-2
стадиях, демонстрируя снижение функции до ХБП3 и ниже на промежуточных эта-
пах (рисунок 5).
Рисунок 5 – Динамика стадий хронической болезни почек среди пациентов
с выявленными в ходе наблюдения значениями расчетной скорости клубочковой
фильтрации менее 60 мл/мин/1,73м² (по крайней мере, однократно) с числом визи-
тов более пяти
https://t.me/med1917
113
Таблица 15 представляет изменение величины рСКФ и темпы снижения
функции почек за весь период наблюдения среди пациентов, начавших наблюдение
в нефроцентре с разных стадий хронической болезни почек (представление огра-
ничено стадиями ХБП 3-5).
Таблица 15 - Динамика расчетной скорости клубочковой фильтрации у пациентов,
начавших наблюдение на разных стадиях хронической болезни почек
Стадия
ХБП
Число пациентов в
начале/конце периода
Начальная
рСКФ
Конечная рСКФ
Темп снижения рСКФ
мл/мин/1,73 м²
мл/мин/1,73 м²/год
3
2280 / 2272
37±4
28±12
2,7 (0,6-5,4)
4
2716 / 2704
23±4
19±11
2,0 (0,1-3,9)
5
992 / 987
11 (8-13)
10 (7-14)
1,7 (-1,4-3,6)
За период наблюдения с медианой 46 (Q1-Q3 15-92) месяцев пациенты про-
водили 7 (4-12) визитов. Широкие колебания частоты визитов отражены на рисунке
6. Для целей настоящего исследования глубина наблюдения ограничена 5 годами,
поскольку практика клинического наблюдения постепенно меняется (что может
влиять на исходы лечения), а группа для сопоставления будет формироваться для
группы интенсивного наблюдения с началом не ранее 2018 года. Интервал между
наблюдениями составляет, таким образом, более полугода, статистически незна-
чимо увеличиваясь от ХБП3А к ХБП4, и лишь для пациентов с ХБП5 составляет
около трех месяцев (рисунок 6).
Рисунок 6 - Сопоставление длительности наблюдения и количества визитов
в нефроцентр
https://t.me/med1917
114
В ряду прогрессирования ХБП3Б → ХБП4 → ХБП5 уменьшается срок
наблюдения с одновременным смещением медианы ниже средней величины, то
есть существенно увеличивается доля пациентов с небольшими сроками наблюде-
ния. Среди последних чаще выявляются пациенты с увеличением рСКФ за период
наблюдения – как восстанавливающие функцию почек после выявленного или не
выявленного эпизода острого почечного повреждения, так и небольшая группа
прогрессоров («improver» – «импруверов»), демонстрирующих стабильное улуч-
шение функции почек, судьба которых заслуживает отдельного рассмотрения (ри-
сунок 7).
Рисунок 7 – Распределение динамики расчетной скорости клубочковой
фильтрации за весь период наблюдения (в расчете на годовой тренд) по стадиям
хронической болезни почек
Примеры наблюдений со стабильным постепенным восстановлением функ-
ции почек за продолжительный период представлены на рисунке 8. Среди таких
пациентов не встречались пациенты с диагнозами ДН, ПК и системных заболева-
ний. Для остальных нозологий доля стабильно улучшающих функцию почек не
различается. Эта доля, составляя от 5 до 16%, существенно зависит от критериев
отбора в анализируемую подгруппу: величина подъема рСКФ, продолжительность
подъема, наклон подъема; приведенная выше оценка доли в 16% соответствует
учету любого подъема за любой срок при числе визитов не менее 5 (соответ-
ственно, с любым наклоном подъема). При отсутствии ограничений (кроме числа
визитов) максимальная доля таких пациентов выявляется при исходной ХБП3А
https://t.me/med1917
115
(21%) и ХБП3Б (18%), снижаясь до 11 и 8% при ХБП4 и ХБП5, соответственно
(различие в распределении значимо в χ²-тесте, p<0,001).
Относительно продолжительный подъем рСКФ может в дальнейшем сме-
ниться прогредиентным снижением, причем в большинстве таких случаев темп
этого снижения существенно превышает темп предшествовавшего подъема.
Примеры наблюдений со стабильным постепенным восстановлением функ-
ции почек за продолжительный период времени представлены на рисунке 8.
Рисунок 8 – Примеры наблюдений со стабильным длительным постепенным
восстановлением функции почек за продолжительный период
https://t.me/med1917
116
3.4 Темпы прогрессирования хронической болезни почек по стадиям у пациентов
с числом визитов не менее 5 и длительностью наблюдения не менее 12 месяцев
При длительности наблюдения более 12 месяцев (с числом визитов не менее
5) доля пациентов c улучшением функции почек уменьшается до менее 10%, в ре-
зультате среди оставшихся пациентов темпы снижения рСКФ характеризуются
возрастанием от ХБП3А к ХБП5 (таблица 16).
Таблица 16 – Темпы снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации по
стадиям хронической болезни почек среди пациентов со сроками наблюдения бо-
лее 12 месяцев за весь период наблюдения
Стадия ХБП
Число пациентов
Медиана темпа снижения рСКФ,
(Q1-Q3), мл/мин/1,73 м² за год
3А
460
1,38 (1,84 – 0,51)*
3Б
1342
2,76 (3,26 – 2,36)*
4
1018
4,34 (5,01 – 3,46)*
5
451
6,01 (7,11 – 5,23)*
Примечание – * – отличие от 0, p<0,001; Q1-Q3) – интерквартильный размах
Для всех пациентов, наблюдавшихся в 2018-2019 годах (N=2236), таблица 17
представляет исходы наблюдения на конец указанного периода для пациентов, до-
стигших в этом интервале ХБП4 и ХБП5. Даты окончания этапа исследования
определена резким изменением условий оказания медицинской помощи в апреле
2020 года (начало пандемии COVID-19).
Таблица 17 - Исходы наблюдения пациентов с хронической болезнью почек 3Б-5
стадий, наблюдавшихся в 2018-2019 годах в городском нефроцентре.
Исходы на 31.03.2020
Число пациентов
Возраст на момент
исхода
рСКФ на момент исхода
Исходно ХБП 3-4, N=1476
Продолжают наблюде-
ние
1113 (75%)
67±13 *
22±4
Начали диализ
51 (3%)
57±16 *
8±4 *
https://t.me/med1917
117
Продолжение таблицы 17
Исходы на 31.03.2020
Число пациентов
Возраст на момент
исхода
рСКФ на момент исхода
Смерть
230 (16%)
72±12 *
22±3
Выбыли
82 (6%)
64±11 *
23±5
Исходно ХБП 5, N=760
Продолжают наблюде-
ние
368 (48%)#
66±14 *
11±2 *
Начали диализ
251 (33%)#
58±14 *
9±3 *
Смерть
116 (15%)#
72±11 *
11±3 *
Выбыли
25 (3%)#
65±12 *
12±4 *
Примечание – # – отличие от распределения при ХБП3-4, попарно (все р<0,01) и в целом (χ²;
p<0,0001), * отличие значения от других исходов, p<0,001
Период наблюдения 2018-2019 гг. выделен исходя из того, что в этот же пе-
риод набирались пациенты в группу интенсивного наблюдения. Из пациентов, до-
шедших до стадии ХБП5, в рамках избранного периода ожидаемо больше потребо-
вали диализа (33% против 3% для стадии ХБП3Б-4), но летальность не различалась
(15% и 16%, p=0,8). Существенно не различалось распределение исходов и между
ХБП3 и ХБП4, поэтому стадии были объединены в одну группу.
В таблице 18 представлены темпы снижения рСКФ в подгруппах по диагно-
зам и по полу. Очередность диагнозов по строкам приведена в порядке уменьшения
медиан темпов снижения рСКФ; этот порядок использован в качестве номера кате-
гории в логистическом и категориальном анализе в случае включения этого пара-
метра в число независимых переменных.
3.5 Группа регулярного наблюдения от хронической болезни почек стадии 3Б к
хронической болезни почек 5 стадии
Поскольку первичной конечный точкой в исследовании по сравнению интен-
сивной программы наблюдения со стандартной практикой в сопоставленных груп-
пах определен темп прогрессирования ХБП, на предварительном этапе детально
https://t.me/med1917
118
охарактеризована динамика снижения рСКФ в группе из 540 пациентов, имевших
регулярные визиты в нефроцентр со средней частотой не менее 1 раза в два месяца.
Значительное число пациентов в общей группе и в группе регулярного
наблюдения делает статистически значимыми клинически несущественные разли-
чия (таблица 19): во второй группе в структуре диагнозов на 1-3% чаще встреча-
лись гломерулонефриты (р=0,046) и поликистоз почек (р=0,037) и реже – сосуди-
стые нефропатии (р=0,040); пациенты были на полтора года старше (р=0,015) и
доля женщин – на 2% выше. Систолическое и диастолическое АД в общей группе
было на 3 и 2 мм рт.ст. выше. Уровни гемоглобина, железа сыворотки, альбумина,
общего кальция, фосфатов, натрия, холестерина и триглицеридов, мочевой кис-
лоты, а также средняя и максимальная за период наблюдения протеинурия не раз-
личались. В общей группе и среди пациентов с СД не различались уровни глюкозы.
В таблице представлено сравнение логарифмов ПТГ в связи с резким отклонением
распределения натуральных значений от нормального; указанные логарифмы ПТГ
соответствуют значениям исходного параметра в 51 и 45 пг/мл, соответственно.
Таким образом, группа пациентов в 540 человек с регулярным наблюдением
от стадии ХБП3Б хорошо представляет более широкую популяцию пациентов го-
родского нефрологического центра (со сроками наблюдения от 12 месяцев и начи-
навших наблюдение или когда-нибудь достигавших стадии ХБП3) – 5644 человек.
В течение первых лет превалирующей причиной выбытия из группы является
смерть, затем по мере приближения к старту диализа именно он с нарастающей
частотой становится причиной выбытия (рисунок 9). По условиям формирования
группы регулярного наблюдения в нее не могли попасть пациенты, выбывшие из
наблюдения в связи с отъездом или по неизвестной причине. В общей когорте ре-
гистра таких пациентов не более 10%.
https://t.me/med1917
Таблица 18 - Темпы прогрессирования по первым пяти временным точкам в подгруппах по полу и по основному заболеванию
Заболевание
Все
Женщины
Мужчины
Различие
между муж-
чинами и
женщинами,
р
Для муж-
чин >,
чем для
женщин
на (%)
N
медиана
Q1-Q3
N
медиана
Q1-Q3
N
медиана
Q1-Q3
Амилоидоз
56
-5,24
-10,65 - 0,28
31
-4,02
-8,22 – -0,28
25
-6,91*
-11,77 – -
1,05
0,0289
72%
Сахарный диабет
818
-5,01
-6,22 - -4,83
514
-4,34*
-6,24 – -3,84
304
-6,13*
-8,02 – -4,19
<0,0001
41%
Поликистоз
395
-4,16
-4,8 - -3,13
260
-3,87*
-4,32 – -2,95
135
-4,22*
-4,97 – -3,34
<0,0001
9%
другие заболева-
ния
327
-3,31
-4,16 - -1,89
147
-2,73
-2,54 – -1,21
180
-3,72*
-6,13 – -1,83
<0,0001
36%
Сосудистые
нефропатии
1185
-3,24
-4,14 - -2,85
542
-2,27*
-4,61 – -1,66
643
-3,99*
-5,15 – -2,89
<0,0001
76%
Системные заболе-
вание
378
-3,22
-4,74 - -1,84
182
-2,51*
-3,18 – -0,63
196
-3,88*
-5,46 – -1,27
<0,0001
55%
Интерстициаль-
ные болезни
1381
-2,79
-3,74 - -1,74
864
-2,62*
-3,01 - -1,98
517
-3,01*
-4 - -2,35
<0,0001
15%
Гломерулонефрит
1104
-2,51
-3,29 - -2,32
615
-2,31*
-2,6 – -1,43
489
-2,68*
-3,18 – -1,59
<0,0001
16%
119
https://t.me/med1917
Продолжение таблицы 18
Заболевание
Все
Женщины
Мужчины
Различие
между муж-
чинами и
женщинами,
р
Для муж-
чин >,
чем для
женщин
на (%)
N
меди-
ана
Q1-Q3
N
медиана
Q1-Q3
N
медиана
Q1-Q3
Все
5644
-3,31
-3,74 – -2,38
3155
-2,84
-3,91 – -1,99
2489
-3,81
-5,35 – -2,36
<0,0001
34%
распределение темпов прогрессирования по большинству подгрупп отличается от нормального, приведены медианы и интерквартильные раз-
махи (Q1-Q3) в подгруппах по полу и возрасту;
* – отличие медиан темпов в подгруппах по диагнозам от общей медианы (раздельно для групп мужчин и женщин);
последний столбец отражает превышение темпов у мужчин над темпами у женщин (в процентах от темпов у женщин).
120
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана