Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_219_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
181
стигнуто снижение выраженности хронического воспаления и улучшилась коррек-
ция кислотно-основного состояния. Предсказанный по созданной модели темп со-
ставил 9,06±0,59 мл/мин/1,73м²/год против фактически полученного 5,98±1,69
мл/мин/1,73м²/год, то есть, в группе интенсивного наблюдения темп снижения
рСКФ был на 3,09±1,92 мл/мин/1,73м²/год ниже (или на 14,6±10,0% меньше про-
гнозного). В модели множественного регрессионного анализа с величиной эффекта
интенсивного наблюдения на уменьшение темпов снижения рСКФ значимыми мо-
дифицируемыми переменными были систолическое АД, фосфатемия, урикемия,
отклонение кальциемии от целевого диапазона, протеинурия (негативное влияние)
и более высокие уровни гемоглобина, альбумина и стандартного бикарбоната (по-
зитивное влияние). В категориальном анализе оценена относительная значимость
параметров, характеризующих компоненты нефропротективной стратегии.
https://t.me/med1917
182
ГЛАВА 6. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ В СРАВНИВАЕМЫХ
ГРУППАХ
6.1 Прогнозный срок достижения потребности в заместительной почечной тера-
пии
Прогнозный срок достижения потребности в ЗПТ, смоделированный на ос-
нове темпов снижения рСКФ в группе интенсивного наблюдения и контрольной
группе, от условной точки в 20 мл/мин/1,73м² для группы интенсивного наблюде-
ния был на 5,2±1,9 месяцев длиннее (отличие о 0, р<0,001) (рисунок 36).
Рисунок 36 - Заместительная почечная терапия в сопоставленных группах: отсро-
ченное время старта заместительной почечной терапии
Фактически диализ начали в сопоставленной контрольной группе 53/200
(26,5%) пациентов, в группе интенсивного наблюдения – значимо меньше – 12/100
(12%), (χ²-тест, р<0,0001).
https://t.me/med1917
183
6.2 Выбор первого метода заместительной почечной терапии
Из небольшой группы преддиализного наблюдения удалось подготовить три
пары для родственной пересадки почки, которые ожидали снижения функции по-
чек потенциального реципиента до соответствующего потребности в ЗПТ уровня.
В Санкт-Петербурге родственные трансплантации осуществляются в единичных
случаях.
Доля пациентов, выбравших ПД в качестве первого метода составила 8/12
(67%) против 5/53 (9%), то есть, диализ в группе интенсивного наблюдения начался
в оптимального первого метода в 7,1 раза чаще (χ²-тест, р<0,0001). (рисунок 37)
Рисунок 37 - Распределение между диализными модальностями вновь принимае-
мых на диализ пациентов в сопоставленной группе (слева) и группе интенсивного
наблюдения (справа)
При старте с ГД в группе интенсивного наблюдения у всех пациентов была
готова артериовенозная фистула, в группе сравнения 9/53 (18,8%) пациентов
начали диализ экстренно с центрального венозного катетера, а в 8/39 (20,5%) старта
с артериовенозной фистулы ее использование вынужденно началось до истечения
https://t.me/med1917
184
двух недель (минимально приемлемого срока созревания фистулы). Таким обра-
зом, плановый старт диализа осуществлен в контрольной группе в 58,5% пациентов
(31/53), тогда как в группе интенсивного наблюдения – во всех случаях (χ²-тест,
р<0,0001).
6.3 Условия старта диализа
За два года в группе интенсивного наблюдения потребности в ЗПТ достигли
12 пациентов (12%), в сопоставленной (по полу, возрасту и основному диагнозу)
группе от соответствующего уровня функции почек (рСКФ 24,7±4,1 мл/мин/1,73м²
vs. 23,7±5,0 мл/мин/1,73м²; р=0,085) потребности в диализе достигли 53 пациента
(26,5%).
Диализ в группе интенсивного наблюдения начат при рСКФ 6,6±1,5
мл/мин/1,73м² в сравнении с 6,0±1,7 мл/мин/1,73м² в сопоставленной группе;
р=0,35. При близости средних значений рСКФ на старте диализа в двух группах в
группе интенсивного наблюдения распределение рСКФ смещено в узкий диапазон
5-7 мл/мин/1,73м² при контролируемом приближении к значению, обозначаемому
в клинических рекомендациях как минимальное в оптимальном диапазоне, тогда
как в контрольной группе распределение распадается на два максимума: 3-5
мл/мин/1,73м² при экстренном (запоздалом старте) и 6-9 мл/мин/1,73м² при плано-
вом старте (рисунок 38).
В группе сравнения 9/53 (18,8%) пациентов начали ГД экстренно с централь-
ного венозного катетера, а в 8/39 (20,5%) старта с артериовенозной фистулы ее ис-
пользование вынужденно началось до истечения 2 недель (минимально приемле-
мого срока созревания фистулы). Таким образом, плановый старт диализа осу-
ществлен в контрольной группе в 58,5% пациентов (31/53), тогда как в группе ин-
тенсивного наблюдения– во всех случаях (χ²-тест, р<0,0001).
https://t.me/med1917
185
Рисунок 38 - Распределение величин расчетной скорости клубочковой фильтра-
ции на старте в контрольной группе (слева) и группе интенсивного наблюдения
(справа)
Одной из причин такого различия является существенный интервал времени
между последним визитом в нефроцентр в контрольной группе и стартом диализа
в 4±2 месяца (что соответствует различию между рСКФ на последнем визите и при
старте диализа 10±3 мл/мин/1,73м² vs. 6±2 мл/мин/1,73м²; р<0,001). В группе ин-
тенсивного наблюдения частота визитов по мере приближения к старту диализа
увеличивалась вплоть до визитов/контактов каждую неделю в необходимых слу-
чаях.
https://t.me/med1917
186
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Серия публикаций [25, 5, 24] по детальному проспективному анализу про-
грессирования ХБП, в том числе, на поздних стадиях, по материалам работы Санкт-
Петербургского городского нефрологического центра является первой, в которой
прослежена динамика функции почек в значимой по объему неотобранной популя-
ции российских пациентов одного региона на протяжении длительного периода, а
также распространенность умеренных и поздних стадий ХБП.
Существует два подхода к выбору группы пациентов для оценки темпов про-
грессирования ХБП. В проспективном подходе пациенты прослеживаются от
начала наблюдения с момента, когда пациенты достигают заранее избранного
уровня СКФ, и до исхода: начала диализа или смерти от всех причин или от заранее
установленных контрольных точек. В ретроспективный анализ включаются паци-
енты, достигшие потребности в диализе, для которых восстанавливается история
снижения функции почек. Если не введены дополнительные ограничения, при вто-
ром подходе в «диализной группе» концентрируются пациенты с более высокими
темпами прогрессирования, поскольку медленные «прогрессоры» (а тем более –
«регрессоры») позже достигают потребности в диализе или обходятся без него. В
этих группах выявляется вдвое больший средний темп прогрессирования, что про-
демонстрировано в недавнем мета-анализе, включавшем 43 когорты с ХБП3-5 и 17
исследований, отобравших пациентов по достижению начала диализа [79]. Средне-
взвешенное годовое снижение рСКФ в преддиализный период составило 2,4
(95%ДИ: 2,2-2,6) и 8,5 (6,8-10,1) мл/мин/1,73 м², соответственно; различие 6,0 (4,8-
7,2) мл/мин/1,73 м². Высокую гетерогенность результатов исследований в обеих
группах удалось объяснить лишь в небольшой части различием в долях пациентов
с поликистозом и сахарным диабетом. Основная масса исследований проведена на
группах пациентов от 88 до 4000 человек, и лишь одно исследование основано на
популяции в более 200 тысяч пациентов, но касается только стадии ХБП3А и про-
https://t.me/med1917
187
ведено в специфической популяции ветеранов армии США. Только 4 из 60 иссле-
дований анализируют нелинейность характера прогрессирования ХБП, как в нашей
работе.
Доступная практика наблюдения за пациентами на поздних стадиях ХБП в
стандартных амбулаторных условиях в Санкт-Петербурге не обеспечивает эффек-
тивного замедления темпов прогрессирования ХБП, использует не все возможно-
сти нефропротективной стратегии для замедления прогрессирования ХБП и
предотвращения неблагоприятных исходов: темп прогрессирования выше, чем во
многих упомянутых выше исследованиях. Однако, самые крупные из этих иссле-
дований проведены на резко отличающихся популяциях в США или Японии [76,
218]. Хотя число случаев экстренного старта диализа за год в Санкт-Петербурге и
не отличается от такового во многих крупных регистрах, в том числе, и среди па-
циентов, наблюдавшихся нефрологами (около 20%), эту ситуацию признать удо-
влетворительной нельзя, требуется выработка новой практики [23, 225].
На первом этапе настоящей работы из регистра ХБП крупного мегаполиса,
детально описанного ранее [5, 26], выделена группа в 540 пациентов с регулярным
наблюдением от выявления/достижения ХБП3Б до перевода на диализ или пред-
диализное наблюдение в диализном центре на стадии ХБП5 или смерти ранее до-
стижения потребности в диализе. Эта группа несущественно отличалась от основ-
ной массы пациентов регистра без регулярного наблюдения по исходным демогра-
фическим и клинико-лабораторным показателям. На основании наблюдения с ча-
стотой в среднем не реже, чем с двухмесячным интервалом с длительностью не
менее года дана характеристика периода прогрессирования ХБП от избранного
уровня до потребности в подготовке к старту диализа в условиях сложившейся
практики работы городского нефроцентра.
Мы не встретили в отечественной литературе аналогичных описаний, хотя
внимание к прогрессированию от продвинутых стадий ХБП к потребности в диа-
лизе нефрологи во многих странах уделяли достаточно давно. Описание результа-
тов работы «клиники низкой СКФ» можно встретить в исследованиях рубежа ны-
нешнего и прошлого веков из юго-восточной Азии, Японии, Северной Америке,
https://t.me/med1917
188
Европы [79, 206, 233, 198]. Вероятно, самым ранним опубликованным примером
является программа «Hemodialysis Orientation Unit» [Центр ориентации в ГД], со-
зданная 1981 году [27]. Большинство исследований того периода ориентировалось
лишь на оптимальную подготовку к диализу, позже – на темп прогрессирования
ХБП и возможность отсрочить начало ЗПТ применением блокаторов ренин-ангио-
тензин-альдостероновой системы или модификацией диеты. До последнего вре-
мени вопросы коррекции основных синдромов ХБП и возможности с ее помощью
замедлить прогрессирование ХБП, а главное – улучшить прогноз не только на пред-
диализных стадиях ХБП, но и на диализе редко оказывался в поле зрения исследо-
вателей [140].
Впервые в представительной российской популяции пациентов детально
описано прогрессирование ХБП на поздних стадиях ХБП и количественно охарак-
теризованы его связи с модифицируемыми компонентами уремического синдрома
[111, 2].
Предложенная модель прогрессирования ХБП позволяет предсказать темп
снижения рСКФ в условиях стандартной нефрологической помощи для избранного
уровня рСКФ в диапазоне ХБП3Б-5. Рекомендуемая в настоящее время ERBP и ISN
модель предсказания рисков KFRE по 4 или 8 переменным
[143,144 ]позволяет рас-
считать риск развития потребности в ЗПТ через 2 и 5 лет (в %). Разработанная пер-
воначально на канадской популяции пациентов, модель в последующем была рас-
ширена параметром «не-Североамериканский пациент», но никогда не была тести-
рована на российской популяции [156]. Модель отличается от предложенной нами
включением нескольких дополнительных параметров, но исходит из линейной ско-
рости прогрессирования. Лишь несколько небольших исследований учитывали не-
линейность прогрессирования в прогноз [78]. Предсказывая лишь риск развития
потребности в ЗПТ за определенный срок, модель Tangri N. и соавт. не может быть
использована для оперативной оценки результатов нефропротективных вмеша-
тельств [156].
https://t.me/med1917
189
Оцененный в нашей модели меньший темп снижения рСКФ, рассчитанный
по пяти и более измерениям креатинина (что позволяет оценить нелинейность про-
грессирования), по сравнению с прогнозируемым является информативным пара-
метром, с одной стороны, позволяющем предсказывать важные исходы, а с другой
стороны, предоставляющим относительно оперативную информацию об эффектив-
ности нефропротективных вмешательств.
В кратком обзоре в Главе 1 представлен современный спектр нефропротек-
тивных вмешательств. Каждый компонент по отдельности более или менее изучен,
но взаимодействие их эффектов и условия применения вне строгих клинических
исследований практически не рассматривается. Например, двойная (иАПФ и БРА)
эффективнее снижает протеинурию за счет разноуровневого воздействия на РААС.
При этом существует озабоченность в отношении более высокого риска достиже-
ния комбинированных конечных точек (потребность в диализе, удвоение креати-
нина или смерть), и в настоящее время общепризнанного доказательного подхода
не существует [4, 35]. Но именно из-за реальных рисков не обеспечить необходи-
мый контроль национальные и международные рекомендации не предлагают ис-
пользовать двойную блокаду, а такая схема нефропротекции может принести вы-
году в торможении прогрессирования ХБП при условии тщательного наблюдения
за пациентом (динамика почечной функции, уровни электролитов и соответствую-
щая коррекция доз). Однако регулярное динамическое наблюдение за пациентами
позволяет реализовать и другие классические подходы в нефропротекции, объеди-
ненные почти два десятилетия назад в концепцию Remission Clinic, которая про-
должает демонстрировать свою эффективность, и существенно расширяется [192,
1, 80]. При этом относительный вклад каждого из возможных компонентов оста-
ется не ясным и практически никогда не анализировался. Предполагается, что эф-
фект влияния позитивных изменений в результате проведения нефропротективной
стратегии будет неполным. Это связано с частичным перекрытием эффектов воз-
действия на различные параметры с учетом их патогенетических механизмов (а
также влиянием неучтенных негативных факторов) [4, 1]. Эффекты могут суще-
https://t.me/med1917
190
ственно различаться в разных популяциях, а одна из наиболее детально разрабо-
танных концепций «transition period» полностью базируется на популяции ветера-
нов армии США, резко отличающейся от многих других (почти исключительно
мужчины старшего возраста, около половины – с СД, преимущественно – афроаме-
риканцы) [218].
В одном из немногих рандомизированных исследований среди пациентов с
преддиализными стадиями ХБП – MDRD (1994) – только шесть факторов из 41 ис-
следованных явились предикторами прогрессирования почечной недостаточности:
протеинурия, среднее АД, негроидная раса, поликистоз, уровни трансферрина и хо-
лестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке крови [210]. В
первичном анализе ни низкобелковая диета, ни контроль АД не привели к значи-
мому замедлению прогрессирования ХБП за весь трехлетний период исследования.
Однако эффект замедления падения СКФ (по формуле MDRD) проявился после че-
тырех месяцев начального снижения СКФ, в течение которых темп падения СКФ в
лечебных группах (более строгий контроль АД и низкобелковая диета) был выше
– реализовался феномен отключения компонента клубочковой гиперфильтрации.
За отдельно взятый последующий 32-месячный период исследования темп сниже-
ния СКФ был ниже, чем в контрольных группах. Спустя четверть века аналогичный
эффект был получен с другим классом препаратов, блокирующих гиперфильтра-
цию в клубочке и снижающих протеинурию по иному механизму – иНГЛТ2 [96].
Большинство современных клинических работ по преддиализному наблюде-
нию – небольшие по объему. Kaizer P.и соавт. (2020) в проспективной когорте 37
пациентов, по крайней мере, с двумя рСКФ менее 30 мл/мин/1,73 м² сравнили с
контрольной группой, получающей лечение в той же клинике, сопоставленной по
возрасту, полу, рСКФ, наличию сердечной недостаточности и диабета [139]. Вме-
шательство включало онлайн-образовательные материалы, виртуальную много-
профильную команду (медсестра, фармацевт, социальный работник, диетолог) и
наставников пациентов. Знания о ХБП и готовность к выбору метода диализа оце-
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана