Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_219_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

3 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 259 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

каждого пациента из групп по 250 человек c N числом наблюдений для прогнози-

рования предсказано (N+1)-ое значение, и среднее значение абсолютных отклоне-

ний в каждой группе использовано для оценки системной ошибки предсказания

(наличие завышения или занижения прогнозного значения в сравнении с фактиче-

ским) – с оценкой значимости ее отклонения от нуля. Для оценки случайной

ошибки для каждого пациента рассчитано процентное отклонение предсказанного

значения от фактического; для каждой группы получена медиана процентного от-

клонения с оценкой значимости ее отклонения от нуля. Критерием значимости из-

брана вероятность p<0,001.

Дополнительно аналогичные расчеты проведены для всех имеющихся фак-

тических точек после периода, использованного для прогноза (вместо одной, N+1).

Для оценки отклонений от предсказанного использовались средние значения абсо-

лютных и процентных отклонений для каждого пациента.

2.2.2 Методы анализа факторов, связанных с темпами прогрессирования хрониче-

ской болезни почек и эффективностью нефропротективных вмешательств

Факторы, связанные с темпом снижения рСКФ, выявлялись во множествен-

ном регрессионном анализе.

В качестве независимых переменных использовались темп снижения рСКФ

(в группе регулярного наблюдения, N=540) и эффект интенсивного наблюдения на

уменьшение темпов снижения рСКФ (в группе интенсивного наблюдения, N=100).

Под указанным эффектом понималась разница между прогнозным и фактическим

темпом снижения рСКФ для каждого пациента в группе интенсивного наблюдения.

В исходные модели множественного регрессионного анализа включались:

пол, возраст, диагноз основного заболевания, средние на последний год наблюде-

ния значения АД (систолического и диастолического), гемоглобина, железа, фер-

ритина, показателя насыщения трансферрина железом, альбумина, трансферрина,

абсолютного лимфоцитоза, фосфатов, общего кальция, паратгормона, натрия, ка-

лия, стандартных бикарбонатов, мочевой кислоты, а также интенсивность визитов,

https://t.me/med1917

исходная и конечная расчетная СКФ, индекс коморбидности. Отрицательные зна-

чения натуральных коэффициентов указывают на ускорение прогрессирования или

снижение эффекта нефропротективной терапии на темп прогрессирования. Стати-

стическая значимость модели: оценивалась по критерию Фишера. Критическим

уровнем значимость принималось значение р=0,05.

2.2.3 Методы оценки траектории снижения расчетной скорости клубочковой

фильтрации

Средний темп снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации (фор-

мула CKD-EPI (2011) [114], см Приложение А. Расчет скорости клубочковой филь-

трации по формуле CKD-EPI (2011).) оценивался построением индивидуальных

графиков изменения функции почек по всем доступным определениям уровня кре-

атинина в крови за все время наблюдения по методу наименьших квадратов для

получения параметров линейной регрессии, коэффициент b1 принимался за сред-

ний темп снижения рСКФ для диапазона использованных значений; коэффициент

представлял начальное значение рСКФ Дополнительно проводились расчеты ап-

проксимирующих кривых (степенной, экспоненциальной, полиномиальной, лога-

рифмической) с выбором в каждом случае оптимальной по наибольшему коэффи-

циенту детерминации. В полиномиальной модели коэффициент b2 представлял

ускорение снижения рСКФ с течением времени.

2.2.4 Методы создания модели прогнозирования темпов снижения расчетной ско-

рости клубочковой фильтрации

На подгруппе c регулярным наблюдением (в среднем, не реже 6 раз в год,

N=540) построены нелинейные модели снижения рСКФ во времени: полиномиаль-

ная, логарифмическая и степенная. Расчетом значений первых производных полу-

ченных функций можно оценить «моментальный» темп снижения рСКФ в данной

https://t.me/med1917

временной точке (или средний на небольшом временном интервале. Размер интер-

вала избран произвольно: интервал, на котором происходит снижение рСКФ на 5

мл/мин/1,73м²/год. При этом сам интервал времени различен для темпов на разных

стадиях ХБП: предположительно от 3 мл/мин/1,73м²/год в первой трети ХБП3Б (44-

40 мл/мин/1,73м²) до 10 мл/мин/1,73м²/год при приближении потребности в ЗПТ

(<10 мл/мин/1,73м²).

Наблюдения за динамикой рСКФ среди 540 пациентов были разделены на

индивидуальные участки снижения по 5 мл/мин/1,73м² (от 44 до 40 мл/мин/1,73м²,

от 39 до 30 мл/мин/1,73м², от 29 мл/мин/1,73м² до 25 мл/мин/1,73м², от 24 до 20

мл/мин/1,73м², от 19 до 15 мл/мин/1,73м², от 14 до 10 мл/мин/1,73м². Для каждого

из этих участков получен прогноз темпа прогрессирования по указанным выше

трем нелинейным формулам, а также рассчитана средняя величина.

Сопоставлением предсказанных и фактических темпов снижения рСКФ на

участках снижения (на 5 мл/мин/1,73м² каждый) индивидуальных кривых избрана

(из трех нелинейных) модель прогнозирования темпа снижения рСКФ по актуаль-

ным фактическим значениям рСКФ для условий стандартной амбулаторной нефро-

логической помощи. Выбор сделан на по наименьшему среднему квадрату откло-

нений средневзвешенного значения темпа снижения рСКФ по индивидуальным

наблюдениям от предсказанного в модели.

В последующем анализе данная модель использована для предсказания

темпа снижения рСКФ у пациентов группы интенсивного наблюдения в случае,

если бы они находились на стандартном амбулаторном наблюдении.

2.2.5 Методы анализа темпов прогрессирования хронической болезни почек в

группе интенсивного наблюдения

Используя полученную на группе регулярного наблюдения модель, мы рас-

считали ожидаемые индивидуальные темпы прогрессирования для 100 пациентов,

включенных в группу интенсивного наблюдения, и сравнили их с фактическими,

полученными в ходе двухлетнего наблюдения.

https://t.me/med1917

Индивидуальные различие между прогнозным и фактическим темпами про-

грессирования использованы в качестве независимой переменной в множествен-

ном регрессионном анализе, в результате чего были выявлены важные факторы,

обеспечивающие замедление/ускорение темпов прогрессирования

Дополнительно для оценки относительного значения различных нефропро-

тективных вмешательств в замедлении прогрессирования проведен категориаль-

ный анализ с той же независимой переменной.

Для прямого сравнения темпов прогрессирования ХБП при интенсивном и

регулярном наблюдении для группы интенсивного наблюдения сформирована

тщательно сопоставленная группа по полу, диагнозу основного заболевания (точ-

ные совпадения) и возрасту (в паре в пределах ±2 года) в соотношении 1:2. В ре-

зультате группы не различались по исходному уровню рСКФ, рутинно оценивае-

мым клиническим и лабораторным показателям.

Помимо темпов снижения рСКФ в сопоставленных группах проведено срав-

нение групп по твердым и суррогатным исходам прогрессирования ХБП, а также

условий старта ЗПТ:

 исходы: (продолжается наблюдение, старт диализа, смерть);

 темп прогрессирования ХБП в последний год перед окончанием иссле-

дования, мл/мин/1,73м²/год;

 доля пациентов, выбравших ПД в качестве первого метода;

 доля пациентов с ускорением/замедлением прогрессирования ХБП;

 скорость снижения гемоглобина, г/л/год;

 доля пациентов с гемоглобином <100 г/л;

 скорость роста фосфатов, ммоль/л/год;

 доля пациентов с фосфатами выше 1,13 и выше 1,45 ммоль/л;

 доля пациентов вне диапазона допустимой кальциемии (2,0-2,6

ммоль/л);

 доля пациентов с альбумином крови <38 г/л;

 доля пациентов с урикемией выше верхней границы нормы;

https://t.me/med1917

 плановый/экстренный старт диализа;

 использование ЦВК на старте диализа;

 сокращения сроков созревания фистулы (до начала использования).

2.3 Программа интенсивного наблюдения и нефропротекции

2.3.1 Формирование интервенционной группы

Формирование интервенционной группы происходило по мере набора паци-

ентов в разработанную программу интенсивного наблюдения и нефропротекции у

пациентов, начиная со стадии ХБП4 (расчетная скорость клубочковой фильтрации

– рСКФ <30 мл/мин/1,73м²) или вблизи этого уровня на стадии ХБП3Б. Набор па-

циентов проходил среди вновь выявленных пациентов с ХБП в ходе госпитализа-

ций (по разным поводам) в СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», а также

при проведении амбулаторного нефрологического приема в отделении диализа и в

амбулаторно-консультативном отделении. Всех пациентов в группу интенсивного

наблюдения автор набрала самостоятельно. Прием пациентов, дополнительное об-

следование, назначение лекарственной терапии и иных вмешательств осуществля-

лось исследователем на базе отделения диализа СПб ГБУЗ «Городская Мариинская

больница»; организационно эта работа была обеспечена использованием тарифа

ОМС на прием нефролога, установленного в Генеральном тарифном соглашении;

использовалась центральная лаборатория СПб ГБУЗ «Городская Мариинская боль-

ница», ультразвуковые и рентгеновские аппараты отделения функциональной диа-

гностики, а также анализатор биоимпеданса и аппарат для анализа кислотно-основ-

ного состояния, которыми располагает отделение диализа. Детально используемое

оборудование представлено в приложении Б.

https://t.me/med1917

2.3.2 Программа интенсивного наблюдения

Программа интенсивного наблюдения представлена в таблице 4. Программа

включала в себя учащение визитов до одного визита в 2-3 месяца при ХБП3Б, в 2

месяца при ХБП4, ежемесячные визиты при ХБП5 и чаще по показаниям в сочета-

нии с удаленными консультациями. В рамках каждого визита проводилась клини-

ческая и лабораторная оценка (мочевина, креатинин, натрий, калий, общий кальций

и неорганические фосфаты в крови) с расчетом рСКФ по формуле CKD-EPI, а

также оценка суточной или разовой протеинурии; в сомнительных случаях прово-

дилось измерение рСКФ (среднее значение между почечными клиренсами по кре-

атинину и мочевине). Раз в квартал в крови измерялись уровни паратгормона

(ПТГ), ферритина, магния, мочевой кислоты; раз в полугодие – витамина D, оцени-

вался липидный спектр; однократно и при необходимости дополнительно прово-

дились эхокардиография, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной

полости, денситометрия у пожилых. По показаниям выполнялись биоимпеданс,

консультация сосудистого хирурга, консультация психолога, сцинтиграфия и УЗИ

паращитовидных желез. Своевременно осуществлялось совместное планирование

и выбор будущего метода ЗПТ, включая оценку возможности родственной транс-

плантации; вакцинация против гепатита В, пневмококка. При необходимости па-

циент восстанавливал доступ к льготным лекарственным препаратам; оказывалось

содействие в необходимых консультациях специалистов и плановых госпитализа-

циях.

Таблица 4 – Программа интенсивного наблюдения

А. Кратность плановых визитов в диализный центр, осуществляющий функции преддиализ-

ного наблюдения по стадиям ХБП

ХБП3

1 раз в 2-3 месяца

ХБП4

1 раз в 2 месяц

https://t.me/med1917

Продолжение таблицы 4

А. Кратность плановых визитов в диализный центр, осуществляющий функции преддиа-

лизного наблюдения по стадиям ХБП

ХБП5

1 раз в месяц

и чаще по врачебному назначению или по показаниям + удаленные консультации между

визитами

В число плановых визитов не входит посещения медицинского психолога и групповые об-

разовательные занятия.

Б. Плановые обследования

Каждый

визит

В крови: мочевина, креатинин, калий, натрий, общий кальций, неорганические

фосфаты, глюкоза; расчет СКФ по формуле CKD-EPI по креатинину, оценка

кислотно-основного состояния (КОС) по уровню стандартных бикарбонатов,

В случаях сомнения в результатах расчета СКФ по формуле CKD-EPI – изме-

рение СКФ: (клиренсы по Cr и Ur) /2

В моче: общий анализ мочи, суточная протеинурия

При проведении контроля потребления белков – мочевина в суточном объеме

мочи.

При проведении контроля потребления соли – натрий в суточном объеме

мочи.

Раз в квар-

тал

В крови: паратгормон (ПТГ), ферритин, магний

Раз в полу-

годие

В крови: витамин D₃, липидограмма

Одно-

кратно

ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости, денситометрия у пожилых.

По показа-

ниям

Биоимпедансный векторный анализ, консультация сосудистого хирурга, кон-

сультация психолога, сцинтиграфия и УЗИ паращитовидных желез.

В. Организационные вопросы

Совместное планирование и выбор метода ЗПТ, оценка возможности родственной транс-

плантации.

Вакцинация против гепатита В, пневмококка.

Восстановление доступа к льготным лекарственным препаратом.

Содействие в необходимых консультациях специалистов, плановые госпитализации.

https://t.me/med1917

Программа наблюдения была сформирована автором в соответствии с поло-

жениями Российских Клинических рекомендаций по ХБП [10], действовавших на

период формирования протокола с добавлением в соответствии с Рекомендациями

Российского диализного общества по ЗПТ, действующими приказами МЗ РФ,

утвердившими стандарты медицинской помощи пациентам с ХБП4-5 до диализа, а

также с учетом результатов литературного поиска, выявившего информативные

методы обследования пациентов с ХБП3-5 до диализа [17]. В обсуждении про-

грамма, составленная в 2018 году, сопоставлена с положениями, содержащимися в

публикации материалов Согласительной конференции KDIGO по раннему выявле-

нию и вмешательствам при ХБП (2021) [205].

2.3.3 Программа нефропротекции в группе интенсивного наблюдения

Программа нефропротекции в группе интенсивного наблюдения представ-

лена в таблице 5.

Таблица 5 - Программа нефропротекции в группе интенсивного наблюдения

Вмешательства

Детали

Модификация стиля жизни

Увеличение физической активности, нормализация

веса, отказ от курения

Ограничение потребления соли

У отдельных пациентов – по суточному выведению

Na; оценка водных объемов по биоимпеденсу в сомни-

тельных случаях;

Ограничение потребления белка

(0,6-0,8 г/сутки)

У отдельных пациентов – по суточному выведению

мочевины; у отдельных пациентов – с добавлением ке-

тоаналогов аминокислот при обеспеченном ограниче-

нии потребления белков <0,6 г/кг/сут

Коррекция калиемии в целевой диа-

пазон 3,5 – 5,5 ммоль; ограничение

потребления /восполнение дефицита

калия

Оценка – по уровню калиемии и ЭКГ; учащение кон-

троля при назначении/изменении доз блокаторов

РААС, мочегонных, антагонистов минерал-кортикоид-

ных рецепторов; коррекция КОС, диетическая коррек-

ция калиемии, «спасительная терапия» – калиевые сор-

бенты

https://t.me/med1917

Продолжение таблицы 5

Вмешательства

Детали

Назначение блокаторов РААС

При протеинурии >1 г/сутки с оценкой снижения про-

теинурии и под контролем динамики креатининемии и

калиемии

Назначение гипотензивной терапии

Целевое АД <140/90 или индивидуальный уровень

Коррекция фосфатемии

(<1,45 ммоль/л)

кальциемии

(в целевой диапазон

2,15-2,5 ммоль/л)

вторичного гиперпаратиреоза

(целевые диапазоны по стадиям*)

Диета, исключение избыточной нагрузки, редко –

ФСП, торможение ВГПТ – витамин D нутритивный и

альфакальцидол, парикальцитол

Коррекция ацидоза

до SB=22 ммоль/л

Бикарбонат натрия per os, диета

Коррекция урикемии до нормаль-

ного диапазона по полу

Диета, аллопуринол, фебуксостат

Коррекция анемии до Hb 110-120 г/л

В/в препараты железа под контролем ферритина >100

мкг/л и СРБ<5 мг/л, затем – эритропоэтины

Статины, статины в сочетании с эзе-

тимибом

При высоком риске сердечно-сосудистых событий

(по KDIGO, Российским Клиническим рекоменда-

циям [59]);

Замена варфарина на прямые перо-

ральные антикоагулянты (ПОАК) –

апиксабан

При фибрилляции предсердий, при рСКФ ниже 15

мл/мин/1,73м²/год – по решению врачебной комиссии

Назначение иНГЛТ-2

Совместно с эндокринологом при СД (с 2019 г.)

Восполнение дефицита магния

При уровне магния в крови ниже середины нормаль-

ного диапазона, исключить гипермагниемию

Поиск и коррекция воспалительных

состояний

В пределах клинических возможностей, в том числе,

консультация стоматолога

Примечание - * целевые диапазоны паратгормона приняты в соответствии с рекомендациями

Российского Диализного общества [194]: ХБП3 <65 пг/мл, ХБП4 <110 пг/мл; ХБП5 <150 пг/мл.

Использовавшиеся в группе интенсивного наблюдения и в группах стандарт-

ного ведения лекарственные препараты представлены в таблице 6.

https://t.me/med1917

Таблица 6 – Использовавшиеся в группе интенсивного наблюдения и в группах

стандартного ведения лекарственные препараты

Лекарственные препараты

Контроль

Вмешательство

Антипротеину-

рическая тера-

пия

(уменьшение

Гиперфильтра-

ции)

Блокада РААС

иАПФ или

Эналаприл, ли-

зиноприл

Эналаприл, лизи-

ноприл

БРА

Лозартан, вал-

сартан

Лозартан, валсар-

тан

Восполнение незаме-

нимых аминокислот

для безопасного огра-

ничения потребления

белков

Кетоаналоги

аминокислот

Кетоаналоги

аминокислот

Кетоаналоги ами-

нокислот под

контролем по-

требления белков

по выведению

мочевины*

Гипотензивная терапия

Блокаторы

РААС при зна-

чимой протеи-

нурии

Эналаприл, лизи-

ноприл, лозар-

тан, валсартан

Эналаприл, лизи-

ноприл, лозартан,

валсартан

Блокаторы каль-

циевых каналов

Амлодипин

Препараты цен-

трального дей-

ствия

Моксонидин

Мочегонные

Фуросемид, то-

расемид

Фуросемид, то-

расемид

Минераль-

ные и кост-

ные наруше-

ния при ХБП

ВГПТ, гипокальциемия

Активные

формы витамина

Альфакальци-

дол, парикаль-

цитол

Альфакальци-

дол, парикальци-

тол

Дефицит/недостаточность

витамина D

Нутритивные

формы витамина

Холекальцифе

рол

гиперфосфатемия

сорбенты

Севеламер

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 259 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20261 Мб0Книга_2181_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
13.10.20261 Мб0Книга_2182_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2184_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2185_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2189_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_219_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2190_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2192_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2193_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2194_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2195_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf