Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_219_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
21
1.2 Влияние коморбидности на исходы ведения пациентов с хронической болез-
нью почек и на заместительной почечная терапией
Коморбидные состояния широко распространены среди пациентов, с позд-
ними стадиями ХБП и на ЗПТ, и влияют на качество жизни и прогноз. Обычно ис-
пользуемый подход для суммирования индивидуальных состояний в общий балл
коморбидности для стратификации риска – это расчет индекса коморбидности
Чарлсон (ИКЧ). Несмотря на прогрессирование коморбидных состояний, в боль-
шинстве исследований изучается только связь между исходными сопутствующими
заболеваниями и выживаемостью при ЗПТ или на преддиализных стадиях. Лишь
небольшое число исследований учитывают динамику оценки ИЛЧ в преддиализ-
ный период, а она наравне с оценкой непосредственно перед стартом диализа свя-
зана с исходами лечения на диализе (+22% риска на каждый балл динамики неза-
висимо от последней оценки) [180]. Существуют противоречивые свидетельства,
влияет ли наличие сопутствующих заболеваний на выбор первого метода диализа
[73]. Доля пациентов, находящихся на различных вариантах домашнего диализа,
снизилась в нескольких европейских странах [219]. Это сокращение домашнего
диализа часто объясняют увеличением числа пациентов с сахарным диабетом и
сердечно-сосудистыми заболеваниями [190]. Высокая степень сопутствующей па-
тологии может рассматриваться как препятствие для проведения домашнего диа-
лиза. Действительно, у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе (ПД)
в старших когортах, было меньше сопутствующих заболеваний, чем у пациентов,
находящихся на гемодиализе в центре [231]. Другим воспринимаемым препят-
ствием является пожилой возраст пациентов с почечной недостаточностью, вы-
званный старением населения в целом и, напротив, увеличением числа операций
по пересадке почек у более молодых пациентов [219]. По регистровым данным по-
жилые пациенты и пациенты с различными сопутствующими заболеваниями с
https://t.me/med1917
22
меньшей вероятностью получали ПД. Однако доля пациентов, получающих лече-
ние с помощью домашнего диализа, сильно различается между странами и даже
между центрами диализа внутри страны. Это различие может быть объяснено раз-
личными характеристиками пациентов, находящихся на диализе, в разных центрах,
что наиболее важно в отношении сопутствующей патологии и возраста. Однако это
различие может также указывать на различные критерии отбора для домашнего
диализа среди врачей. Остается неясным, какое влияние оказывает сопутствующая
патология на окончательный выбор метода диализа [220].
Выживаемость пациентов с отсутствующими данными коморбидности за-
метно ниже, чем у пациентов с частичными или полными данными о коморбидно-
сти [179]. В исследовании Chang T.I. и соавт. связь прогрессирования коморбидно-
сти с показателем времени до смерти превышала таковую по сравнению с такими
факторами как возраст, исходный уровень сывороточного альбумина, диабет или
любые другие ковариаты [223].
В общемировой популяции диализных пациентов примерно половину комор-
бидных состояний составляет диабет, треть - наличие перенесенного инфаркта
миокарда в анамнезе и около 20% - сердечная недостаточность [72]. При этом в
российской популяции пациентов с ХБП и на диализе доля пациентов с сахарным
диабетом не превышает 15% [2, 5]. Другими частыми сопутствующими патологи-
ями являются хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), язвенная бо-
лезнь, цереброваскулярные нарушения, причем, в целом, распространенность и
структура коморбидного фона схожа у мужчин и женщин [180].
Саркопения, определяемая как снижение мышечной массы и функции, при-
знана важнейшим фактором плохого исхода у диализных пациентов. Обычно пред-
полагается, что саркопения вызвана атрофией мышц, связанной с истощением бел-
ково-энергетических ресурсов. Однако динапения, определяемая как слабость без
атрофии, характеризуется фенотипом заболевания, отличным от саркопении. По
сравнению с пациентами с саркопенией, пациенты с динапенией были моложе и
имели более низкий балл по шкале Чарлсон [90]. Независимый от других ковариат
риск смерти, связанный с динапенией, составил 2,99 (95%ДИ 1,18-7,61; р = 0,02).
https://t.me/med1917
23
Доказано также, что эпизоды неотложной преддиализной госпитализации яв-
ляются независимыми предикторами годичной летальности диализных пациентов.
Снижение риска госпитализации перед диализом в перспективе может оказаться
фактором повышения качества помощи при поздних стадиях ХБП [171].
Фокусное изучение застойной сердечной недостаточности (СН), перегрузки
миокарда объемом, коронарной недостаточности, хронических заболеваний легких
и желудочно-кишечных кровотечений в контексте пациентов с ХБП по-прежнему
привлекает внимание исследователей ввиду потенциально значимой прогностиче-
ской ценности. В ряде работ показана связь между сердечно-сосудистыми заболе-
ваниями (ССЗ) у пациентов в преддиализном периоде с исходами на диализе [185].
В сопоставленных группах риск неблагоприятного исхода на ЗПТ был на 75%
выше, чем у пациентов без коронарной патологии на преддиализном этапе (ОР 1,75,
95%ДИ 1,16-2,64).
Застойная СН – одна из наиболее частых причин госпитализации, как в об-
щей, так и в диализной группе [227]. С клинической точки зрения хроническая сер-
дечная недостаточность (ХСН) у диализных пациентов чаще всего представляет
собой несколько иное явление, чем в общей популяции. Многие госпитализации по
поводу «сердечной недостаточности» у диализных и преддиализных пациентов
правильнее было бы связать с объемной перегрузкой, отражающей нарушение уль-
трафильтрации или диуреза, а не проявлением истинной систолической дисфунк-
ции левого желудочка.
Предотвращению опасных аритмий в преддиализном периоде и на диализе
была посвящена отдельная Согласительная конференция KDIGO, сформулировав-
шая представления о ключевых факторах риска аритмий при ХБП, особенно акту-
альных из-за того, что для четверти пациентов на диализе исходом служит нена-
блюдаемая (вне медицинских центров) внезапная смерть [65]. Вопрос приобрел за
последние годы дополнительную неопределенность и актуальность в связи с тем,
что произошел радикальный поворот в представлениях о характере фатальной
аритмии у пациентов с ХБП. Расширяющееся использование имплантируемых ре-
https://t.me/med1917
24
гистраторов ритма с непрерывным мониторингом показал, что абсолютное боль-
шинство внезапных смертей в этой популяции происходит на фоне брадикардии, а
не тахикардии, на коррекцию которой были нацелены многие терапевтические под-
ходы [34].
Влияние хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ) на течение
ХБП подробно изучалась в специально спланированном наблюдательном исследо-
вании. ХОБЛ рассматриваются как потенциально предотвратимый фактор увели-
чения риска смерти у пациентов на ЗПТ [165]. В дополнение к сезонным колеба-
ниям обострений, лечение ХОБЛ потенциально подвергает пациентов дополни-
тельному риску в виду специфического влияния лекарственной терапии – β-адре-
номиметики могут вызывать состояния повышенной возбудимости миокарда, а ча-
сто используемые антибиотики, такие как триметоприм-сульфаметоксазол, хино-
лоны и макролиды, связаны с удлинением интервала QT и внезапной сердечной
смертью. Возможно, уменьшение частоты обострений ХОБЛ у диализных пациен-
тов может снизить уровень летальности [131].
Патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в особенности язвенные по-
ражения, также является заметным фактором риска в популяции диализных боль-
ных. Как показывают исследования, желудочно-кишечные кровотечения стано-
вятся все более частой причиной госпитализации диализных пациентов в виду мно-
гих эндогенных факторов, связанных с процессами в организме больного, и экзо-
генных – определяющихся непосредственно тактикой лечения основного заболева-
ния. Вероятно, о субклиническом течении предрасполагающих к желудочно-ки-
шечному кровотечению (ЖКК) процессов, в додиализном периоде может свиде-
тельствовать пониженный уровень гемоглобина, что обычно интерпретируется как
следствие ренальной патологии.
Пациенты с поздними стадиями ХБП, в том числе получающие диализ,
имеют высокую распространенность дисфункции щитовидной железы, представ-
ляющую собой частое, но недостаточно изученное коморбидное состояние. Среди
пациентов с ХБП существует прямая связь между более высокими уровнями тирео-
https://t.me/med1917
25
тропного гормона (ТТГ) до развития потребности в диализе (>5,0 мМЕ/л) и леталь-
ностью после развития ХБП5. Интересно, что у большинства диализных пациентов
наблюдается субклинический гипотиреоз, определяемый повышенными уровнями
ТТГ в сыворотке крови в диапазоне от 5 до 10 мМЕ/л при нормальном уровне сво-
бодного тироксина в сыворотке, некоторые клиницисты считают его вторичным по
отношению к дисфункции почек, а не первичным заболеванием щитовидной же-
лезы, требующим коррекции [48].
Таким образом, данные мировой литературы позволяют говорить о разроз-
ненности и мозаичности представленных исследований. В настоящий момент про-
блема повышения выживаемости и качества жизни пациентов, переходящих от
прогрессирования на уровне стадий ХБП3Б-5 к подготовке и началу планового диа-
лиза, стоит остро, несмотря на стремительное развитие технологий и адаптацию
тактик лечения. По мере снижения рисков неблагоприятных исходов, непосред-
ственно связанных с технологией диализа, становилось все более очевидно, что не
менее важным представляются совокупные характеристики пациента в период до
проведения ЗПТ. Это подтверждалось также данными отчетов, свидетельствую-
щими о заметно более благоприятном прогнозе пациентов, имевших качественный
и длительный мониторинг общего состояния, морбидного фона и динамики основ-
ного заболевания до диализа. Авторы различных исследований сходятся во мне-
нии, что имеющиеся данные о пациенте на момент начала ЗПТ в подавляющем
большинстве случаев недостаточно подробны и представлены эпизодическими за-
писями. Общепризнанным остается мнение о значимом преимуществе в группе па-
циентов, где имели место регулярные инструментальные и лабораторные исследо-
вания, а также консультации специалистов по профилю основного и сопутствую-
щих заболеваний в виду возможности мягкой коррекции отклонений [205]. Отяго-
щенный общий морбидный фон, недостаточный контроль основного заболевания
и наличие эпизодов неотложной госпитализации в большинстве исследований при-
знавались прогностически неблагоприятными факторами. В отношении некоторых
коморбидных состояний мнения исследователей неоднозначны, хотя общим для
https://t.me/med1917
26
них является признание необходимости неотложной разработки алгоритмов глубо-
кой стратификации рисков пациентов на основе совокупности их клинических дан-
ных, истории наблюдения и оказания медицинской помощи [218]. Все эти тезисы
о важности контроля и вмешательства и о дефиците достоверной информации в
еще большей мере относятся к поздним стадиям ХБП. Уже сейчас отдельные ис-
следования демонстрируют заметную эффективность применения подобного под-
хода на примере мониторинга и оценки отдельных ключевых показателей и факто-
ров. Создание персонифицированных протоколов и алгоритмов для выбора мо-
дальностей, сроков ЗПТ на основе данных додиализного периода является ключе-
вой задачей исследователей в настоящее время. Необходима разработка инстру-
ментов длительного ведения пациентов в додиализном периоде с достоверной стра-
тификацией рисков наступления потребности ЗПТ и их минимизацией, а также
предотвращения прогрессирования сердечно-сосудистой патологии и признаков,
составляющих общий уремический синдром.
1.3 Задачи ведения пациентов на поздних стадиях хронической болезни почек
Сложившаяся практика ведения пациентов с поздними стадиями ХБП не яв-
ляется оптимальной. Она приводит к риску экстренного старта диализа, доля кото-
рого практически не снижается в последние годы как у нас в стране, так и во многих
странах мира [19, 97]. Не используются все возможности нефропротективной тера-
пии для того, чтобы отсрочить потребность в ЗПТ [55, 178, 36, 138, 197]. Не обес-
печивается оптимальная коррекция важнейших уремических синдромов перед
началом диализа, что ухудшает перспективу долгосрочного пациент-ориентиро-
ванного лечения [109, 137].
Оптимальным подтверждением эффективности диагностических и лечебных
вмешательств является достижение твердых конечных точек (смерть, потребность
в ЗПТ, большие сердечно-сосудистые события), но и суррогатные конечные точки
необходимы для оценки эффективности лечения на различных стадиях ХБП, по-
https://t.me/med1917
27
скольку предоставляют более оперативную информацию. Оценка влияния меди-
цинских вмешательств на темп снижения рСКФ, которое приводит к почечной не-
достаточности, может быть одним из надежных и преимущественных способов бо-
лее раннего подтверждения выгод от предлагаемых методов лечения, чем ожида-
ние достижения твердых конечных точек, таких как смерть, начало ЗПТ, возникно-
вения значимых сердечно-сосудистых событий. До некоторых пор существовали
сомнения в возможности использования наклона графика рСКФ или разницы
между изменениями рСКФ между группами лечения за период наблюдения, в ка-
честве конечной точки в исследованиях по ХБП: небольшое влияние лечения на
рСКФ может не транслироваться в значимые клинические преимущества. В 2019
году, используя байесовский индивидуальный мета-анализ 47 исследований, вклю-
чавший 60620 участников, Inker L.A. и соавт. подтвердили, что влияние лечения на
снижение рСКФ от исходного уровня с продолжительностью наблюдения не менее
трех месяцев на 0,5-1,0 мл/мин/1,73м²/год хорошо предсказывает преимущества в
отношении клинически значимых исходов, таких как удвоение сывороточного кре-
атинина, достижение рСКФ<15 мл/мин/1,73м² или потребности в ЗПТ, ранее обо-
значаемой как конечная стадия болезни почек или терминальная ХПН (Междуна-
родное общество нефрологов настойчиво предлагает отказаться от этих терминов,
как когнитивно и эмоционально тяжелых для пациентов) [166,13]. Наклон рСКФ
может играть полезную роль в качестве суррогатной конечной точки для прогрес-
сирования ХБП в клинических испытаниях или наблюдательных исследованиях. В
то же время пациенты старшего возраста с медленным прогрессированием (<20%
снижения рСКФ за год) по данным национальных и крупных региональных реги-
стров имеют низкие шансы достичь потребности в ЗПТ (7, 13 и 25% для ХБП 3Б, 4
и 5, соответственно), в том числе, из-за конкурирующих рисков смерти. Соответ-
ственно, подходы к ведению таких пациентов должны быть различными [152, 3].
Напротив, «прогрессоры» имеют не только высокие шансы достичь потребности в
диализе, но и возрастающие риски сердечно-сосудистых событий, которые наибо-
лее высоки при снижении рСКФ до <30 мл/мин/1,73м². Несмотря на невысокую
https://t.me/med1917
28
распространенность ХБП4+ (<0,5% населения), эта популяция должна бы требо-
вать к себе значительного внимания, но доля выявляемых пациентов с ХБП4-5 не-
велика, и многие пациенты прогрессируют к почечной недостаточности без адек-
ватной помощи [191].
Предложив раннее наблюдение нефрологом пациентов со сниженной функ-
цией почек в качестве национальных рекомендаций, Канадское общество нефроло-
гов в 1999 году было вынуждено в то время признать отсутствие подтверждений
своим тезисам, которые были приняты экспертным консенсусом [107]. До настоя-
щего времени твердые доказательства обоснованности такой стратегии для позд-
них стадий ХБП отсутствуют, хотя сама практика сохраняется. По-видимому, тре-
буется не только ее подтверждение, но и выделение ключевых эффективных ком-
понентов вмешательства, чтобы сосредоточить дефицитные ресурсы именно на
них.
Представляя в конце 1990-ых годов «Европейскую перспективу здорового
начала хронического диализа», Van Biesen W. и соавт. обозначили два важных не-
медицинских фактора, влияющих на исход лечения пациентов с терминальной по-
чечной недостаточностью (тПН): позднее направление и структура системы здра-
воохранения [230]. В европейском исследовании 30% пациентов были направлены
к нефрологу менее чем за 1 месяц до начала ЗПТ (ЗПТ). Это повлияло на выбор
метода лечения, поскольку 78% поздних против 51% ранних обращений в 14 евро-
пейских центрах привели к старту ЗПТ с гемодиализа (ГД), а перитонеальный диа-
лиз (ПД) для большинства из них не рассматривался. Госпитализация в начале ЗПТ
была более длительной при поздних обращениях (28 и 15 дней). Было больше па-
циентов, не получавших антигипертензивную терапию. Выражалась надежда, что
более раннее начало диализа снизит коморбидность и летальность, которые наблю-
даются в первые месяцы у диализных пациентов. Наблюдалась высокая вариабель-
ность между отдельными центрами, даже в пределах одной и той же страны. Более
подробные обследования в европейских центрах показали, что пациенты с позд-
ними обращениями чаще начинали с ГД (а не с ПД), имели значительно большую
https://t.me/med1917
29
коморбидность и летальность в первый год диализа и реже получали транспланта-
цию. Из этих результатов также можно сделать вывод, что позднее направление
имеет важные экономические последствия, приводящие к увеличению затрат из-за
более длительного времени первичной госпитализации, отсутствия выбора более
дешевой формы – ПД и более низких показателей трансплантации при поздних об-
ращениях [230].
Ученые кокрейновской коллаборации провели поиск исследований для
оценки преимущества (снижение госпитализации и летальности; повышение каче-
ства жизни) или вреда (увеличение числа госпитализаций и летальности, снижение
качества жизни) раннего или позднего направления в специализированные нефро-
логические службы пациентов с ХБП, которые прогрессируют к потребности в
ЗПТ. Несмотря на актуальность проблемы, никаких рандомизированных клиниче-
ских исследований (РКИ) или квази-РКИ для анализа отобрать не удалось (2014)
[94]. Поиск литературы после публикации данного обзора не изменил этого вывода.
Включенные исследования определяли «раннее направление» как первую консуль-
тацию нефролога за один-шесть месяцев до начала диализа. В 40 продолжительных
когортных исследований, в которых были представлены данные о 63 887 участни-
ках; 68% были направлены к нефрологу рано, а 32% – поздно. В чем состояла эта
консультация нефролога, не было определено детально в большинстве публикаций.
При раннем обращении риск смерти был на 39-34% ниже для сроков наблюдения
от трех месяцев до пяти лет. Первоначальная госпитализация при раннем направ-
лении была на 9 дней короче. Пациенты, направленные раньше, с большей на 74%
вероятностью начнут ЗПТ с ПД и с меньшей на 53% вероятностью получали вре-
менный сосудистый доступ. Пациенты, направленные на раннее лечение, с боль-
шей вероятностью получали постоянный сосудистый доступ (ОР 3,22, 95% дове-
рительный интервал (95%ДИ) 2,92-3,55; I² = 97%). Систолическое артериальное
давление (АД) при раннем обращении было на 3 мм рт. ст. ниже, а диастолическое
АД – на 1,6 мм рт. ст. Распространенность диабета, ишемической болезни сердца,
заболеваний периферических сосудов, застойной сердечной недостаточности, хро-
https://t.me/med1917
30
нической обструктивной болезни легких, цереброваскулярных заболеваний не раз-
личалась и, таким образом, не могла объяснять различий в результатах. В Германии
в когорте 4727 новых диализных пациентов из базы данных обязательного меди-
цинского страхования раннее (за 6 месяцев) обращение к нефрологу в три раза по-
вышало шанс на старт ЗПТ с ПД [93].
Международное общество нефрологов в рамках специальной инициативы де-
кларировало, что целями наблюдения за пациентами с ХБП должны быть выявле-
ние, профилактика и лечение осложнений, связанных с ХБП, таких как анемия, аци-
доз и метаболические нарушения; планирование и подготовка к ЗПТ; психосоци-
альная поддержка и оказание паллиативной помощи [205, 18, 50]. К сожалению,
реализация этой декларации далека от осуществления, как в нашей стране, так и в
большинстве регионов мира [49]. Сложным пациентам, таким как пациенты с ХБП
на поздних стадиях, трудно обеспечить специализированную помощь в традицион-
ной амбулаторной сети. Стандартные диализные центры (в абсолютном большин-
стве – амбулаторные, часто не связанные с каким-либо многопрофильным меди-
цинским учреждением) не имеют материальных и трудовых ресурсов для ведения
этой работы. Вместо этого, пациентов можно вести в специализированных клини-
ках переходного периода, где основное внимание уделяется более целостному под-
ходу и подготовке пациента к ЗПТ. Сегодня также наблюдается тенденция к вовле-
чению пациентов и более глубокое понимание того, что «универсальный подход»
не обязательно является лучшим. Перспективам улучшения прогноза у пациентов
с ХБП4-5 посвящена была отдельная Согласительная конференция KDIGO
(KDIGO - Kidney Disease: Improving Global Outcomes («Инициатива по улучшению
глобальных исходов болезней почек») - глобальная некоммерческая организация,
разрабатывающая и внедряющая научно обоснованные рекомендации по клиниче-
ской практике при заболеваниях почек под эгидой Международного общества
нефрологов.) [132]. Риски потребности в ЗПТ, развития сердечно-сосудистой пато-
логии (ССП) и смерти (таблица 1) оценены в мета-анализе 28 когорт пациентов об-
щим числом более 185 тысяч человек [191].
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана