Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_219_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
141
погрешности отражают меру неопределенности, связанную с иными – кроме соб-
ственно уровня почечной функции – факторами, влияющими на темп снижения
рСКФ. По мере снижения рСКФ эта неопределенность уменьшается и для уровня
в 20-10 мл/мин коэффициент вариации не превышает 10%.
Таким образом, по аппроксимирующей функции для отдельных точек рСКФ,
соответствующих временным точкам на графике снижения рСКФ в группе регу-
лярного наблюдения (N=540), рассчитаны производные функции – предсказания
темпов снижения рСКФ. Соотношение темпов снижения рСКФ и ее уровней (в
рамках диапазона избранной группы с началом наблюдения от ХБП3Б) представ-
лены на рисунке 20. График построен для значений рСКФ, соответствующих гра-
ницам и медианам диапазонов рСКФ по 5 мл/мин/1,73м², как было представлено
рисунке 18. Темп снижения рСКФ растет по мере приближения к уровню рСКФ,
соответствующей ближайшей потребности в ЗПТ, но с постепенным замедлением
роста темпов. Фактическую кривую лучше всего аппроксимирует полиномиальная
функция второго порядка с положительной первой производной на всем протяже-
нии диапазона и с отрицательной второй производной. Горизонтальные полосы по-
грешности отражают интервал, в который укладывается 95% индивидуальных фак-
тических значений рСКФ вокруг избранных точек, для которых известны фактиче-
ские темпы прогрессирования в рамках отрезков диапазона снижения по 5мл/мин;
число индивидуальных наблюдений для каждой точки рСКФ – 250 отрезков. Вер-
тикальные полосы погрешности отражают разброс (95% значений) фактических
темпов прогрессирования для каждой точки. Выше кривой справочно указаны
средние сроки достижения потребности в ЗПТ (в месяцах). Ниже уровней рСКФ по
горизонтальной оси указаны число отрезков фактического прогрессирования, по
которым составлен прогноз. График построен по кумулятивным данным всех вре-
менных точек расчета рСКФ группы регулярного наблюдения ГНЦ (540 пациен-
тов). – (ранее представлены на рисунок 11) – для точек, соответствующих границам
и медианам диапазонов рСКФ по 5 мл/мин/1,73м² – анализ индивидуальных наблю-
дений представлен на рисунке 20.
https://t.me/med1917
142
Рисунок 20 - Функция для предсказания темпа снижения расчетной скорости клу-
бочковой фильтрации по текущему уровню расчетной скорости клубочковой
фильтрации в условиях «стандартного» наблюдения
Аппроксимирующая данный набор значений кривая
(y = -0,0007x + 0,0155x + 0,7381, где y – темп снижения рСКФ, х – текущий уровень
рСКФ) предсказывает темп снижения рСКФ по уровню рСКФ для набора данных
по пациентам из группы регулярного наблюдения (N=540) в условиях стандартного
ведения пациентов в городском нефрологическом центре. Стандартное отклонение
предсказанного значения от среднего значения по индивидуальным наборам дан-
ных не превышает 1,0 мл/мин/1,73м²/год при рСКФ ниже 10 мл/мин/1,73м², посте-
пенно повышаясь до 1,7 мл/мин/1,73м²/год при рСКФ выше 20 мл/мин/1,73м².
В случае, если темпы прогрессирования в других сопоставленных группах
будут значимо отличаться (с учетом полученных стандартных отклонений) от та-
ковых для стандартной группы регулярного наблюдения, можно будет делать вы-
вод об эффективности вмешательства или значимости фактора, отличающих экс-
периментальную группу от группы сравнения.
https://t.me/med1917
143
Следует с осторожностью относиться к предсказанию темпов в крайних точ-
ках полученной кривой, поскольку фактические величины темпов снижения рСКФ
получены на ограниченных данных о дальнейшем снижении (для нижнего края ис-
следованного диапазона) или о предшествовавшем снижении (для верхнего края
диапазона).
По разработанной (на группе стандартного наблюдения) модели для каждого
пациента в группе интенсивного наблюдения рассчитан предполагаемый темп сни-
жения рСКФ по ее текущему уровню (как средней величины для последнего визита
и для визита за 12 месяцев до него). Это прогнозное значение сопоставлено с фак-
тическим темпом прогрессирования ХБП в течение последнего года наблюдения.
Предсказанное значение составило 9,06±0,59 мл/мин/1,73м²/год, против фактиче-
ски полученного 5,98±1,69 мл/мин/1,73м²/год; то есть, в группе интенсивного
наблюдения темп снижения рСКФ был ниже на 3,09±1,92 мл/мин/1,73м²/год (или
на 34±19% меньше прогнозного).
Таким образом, пять точек определения рСКФ точно характеризуют темп и
траекторию снижения СКФ (как правило, ускоряющегося), хорошо предсказывают
ее дальнейшую динамику, что позволяет относительно оперативно оценивать про-
гноз достижения потребности в ЗПТ и результаты нефропротективных вмеша-
тельств. Темп снижения рСКФ возрастает от ХБП3 к ХБП5 с величины менее 3 до
более 6 мл/мин/1,73м², и его предикторами являются мужской пол, уровни фосфа-
темии, протеинурии, альбуминурии, а также – исходная рСКФ. Неотобранную по-
пуляцию пациентов со стандартным ведением в условиях реальной практики
(N=5466) хорошо представляет группа регулярного наблюдения (N=540). По дан-
ным индивидуальной динамики рСКФ в этой группе построена модель предсказа-
ния темпа прогрессирования ХБП по актуальному уровню рСКФ.
https://t.me/med1917
144
ГЛАВА 4. ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК В
ГРУППЕ ИНТЕНСИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
4.1 Сравнение группы интенсивного наблюдения и контрольной группы
За время исследования в группу интенсивного наблюдения включено 100 па-
циентов, наблюдавшихся от ХБП3Б и выше. Их характеристика в сравнении с груп-
пой регулярного наблюдения в городском нефроцентре представлена в таблицах 29
и 30.
Таблица 29 - Сравнение группы регулярного наблюдения от хронической болезни
почек от стадии 3Б и группы интенсивного наблюдения
Группы
Группа интенсивного
наблюдения
Группа регуляр-
ного наблюдения в
нефроцентре от
ХБП3Б
Достоверность разли-
чий, р
Пациентов в
группе
100
540
-
Возраст, лет
53,4±13,6
56,7±12,5
0,017
Доля женщин, %
49%
57,7%
0,104
Распределение по
заболеваниям
(N)
%
(N)
%
Общий χ²-тест, р=0,75
ХГН
25
25%
125
23,1%
NS
ИБ и МКБ
28
28%
131
24,3%
NS
ПК
6
6%
45
8,3%
NS
АМЛ
0
0%
4
0,7%
NS
СД
10
10%
73
13,5%
NS
СН
21
21%
93
17,2%
NS
СЗ
4
4%
35
6,5%
NS
Другие
6
6%
34
6,3%
NS
Распределение по стадиям ХБП на начало наблюдения
https://t.me/med1917
145
Продолжение таблицы 29
Группы
Группа интенсивного
наблюдения
Группа регуляр-
ного наблюдения
Достоверность различий,
р
3Б
13
13%
540
100%
p<0,001
4
85
85%
-
-
5
2
2%
-
-
Исходная рСКФ
мл/мин/1,73м²
23,7±5,0
36,2±4,3
<0,001
+53%
систолическое АД,
мм рт.ст.
151±7
143±6
<0,001
-5%
Таблица 30 – Лабораторные показатели на начало наблюдения в группах интерн-
сивного наблюдения и регулярного наблюдения
Группы
Группа интенсивного
наблюдения
Группа регуляр-
ного наблюдения
Достовер-
ность раз-
личий, р
Отличие
второй
группы, (%)
Показатели
N
M±SD
N
M±SD
Гемоглобин г/л
100
117±15
539
123±15
0,015
+4%
Железо мкг/л
100
17±5
432
13±5
<0,001
-24%
Альбумин г/л
100
40,0±2,7
540
41,9±3,9
<0,001
+5%
Кальций
100
2,30±0,28
540
2,30±0,24
1,000
0%
Фосфаты
100
1,60±0,54
525
1,25±0,29
<0,001
-22%
Натрий
100
140,6±1,9
540
141,1±2,1
0,027
+0,4%
Калий
100
4,3; 3,7-4,5
540
4,2; 3,5-4,6
0,127
-2,3%
Глюкоза
100
5,12±1,09
483
5,87±1,89
<0,001
+15%
Холестерин
100
5,42±1,02
378
5,71±1,14
0,014
+5%
Триглицериды
100
1,81±0,98
265
1,95±1,16
0,249
+8%
Ураты
100
0,36±0,14
412
0,43±0,16
<0,001
+19%
log ПТГ
100
1,89±1,54
113
1,65±1,29
0,150
-13%
https://t.me/med1917
146
Продолжение таблицы 30
Группы
Группа интенсивного
наблюдения
Группа регулярно-
го наблюдения
Достовер-
ность раз-
личий, р
Отличие
второй
группы, (%)
Показатели
N
M±SD
N
M±SD
Средняя протеину-
рия, г/сут
100
0,49;
0,32-0,82
540
0,34; 0,12-
0,71
<0,001
-31%
Максимальная про-
теинурия, г/сут
100
0,89; 0,36-1,26
540
0,54;
0,14-1,36
<0,001
-41%
Примечание – NS -– статистически незначимо; - ммоль/л
Возраст пациентов в группе сравнения был на три года больше, некоторое
превалирование женщин не достигло статистической значимости, распределение
пациентов по диагнозам основного заболевания не различалось (ни в целом, ни в
попарном сравнении). Включение в группу регулярного наблюдения происходило
по достижению ХБП3Б (даже если пациенты наблюдались и на более ранних ста-
диях); в группе интенсивного наблюдения включение происходило преимуще-
ственно на стадии ХБП4, поэтому в дальнейшем при выделении сопоставленной
группы (контрольной) условные сроки старта наблюдения в контрольной группе
были отодвинуты в соответствии с фактическим сроком старта для соответствую-
щего пациента в группе интенсивного наблюдения.
На старте наблюдения у пациентов оценен индекс коморбидности Чарлсон
(таблица 31).
Таблица 31 - Число пациентов с заболеваниями или патологическими состояниями,
составляющими индекс коморбидности Чарлсон
Патологическое состояние
Число пациентов
Инфаркт миокарда
18
Сердечная недостаточность
38
Поражение периферических сосудов
43
Преходящее нарушение мозгового кровообращения
8
Острое нарушение мозгового кровообращения с минимальными остаточ-
ными явлениями
11
https://t.me/med1917
147
Продолжение таблицы 31
Патологическое состояние
Число пациентов
Деменция
0
Бронхиальная астма
6
Хронические обструктивные болезни легких
27
Заболевания соединительной ткани
4
Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки
22
Цирроз печени без портальной гипертензии
11
Сахарный диабет без конечно-органных поражений
3
Острое нарушение мозгового кровообращения с гемиплегией или парапле-
гией
0
Хроническая почечная недостаточность с уровнем креатинина более 3 мг%
100
Сахарный диабет с конечно-органными поражениями
7
Злокачественные опухоли без метастазов
3
Острый и хронический лимфо- или миелолейкоз
1
Лимфомы
0
Цирроз печени с портальной гипертензией
0
Злокачественные опухоли с метастазами
0
Синдром приобретенного иммунодефицита
0
за каждое десятилетие жизни после 40 лет (25-50 лет)
(50-59 лет)
(60-69 лет)
(70-79 лет)
32
44
22
2
Медиана индекса коморбидности составила 5 (Q1-Q3: 3-7). Медианы индек-
сов не различались значимо у пациентов, начавших наблюдение с ХБП3Б, ХБП4 и
ХБП5, а также у мужчин и женщин, у пациентов с разными исходами наблюдения
(продолжение наблюдения к окончанию исследования, диализ, смерть).
https://t.me/med1917
148
4.2 Темпы прогрессирования хронической болезни почек в группе интенсивного
наблюдения
Пациенты начинали наблюдение при рСКФ 23,4±5,3 мл/мин/1,73м², с ХБП5
– двое, ХБП4 – 84 пациента, ХБП3Б – 13 пациентов. Окончили наблюдение паци-
енты при рСКФ 11,5±3,6 мл/мин/1,73м², с ХБП5 – 90 пациентов, с ХБП4 – 10 паци-
ентов. Трое пациентов из ХБП3Б на старте наблюдения перешли в ХБП4, осталь-
ные 10 – в ХБП5; семеро пациентов с исходной ХБП4 не продемонстрировали пе-
рехода в ХБП5 за 21±4 месяца, остальные 77 пациентов достигли ХБП5 за 25±6
месяцев. Потребности в диализе достигли оба пациента с исходной ХБП5 (из двух
– 100%), девять с исходной ХБП4 (из 84 – 11%) и один с ХБП3Б (из 13 – 8%). На
рисунке 21 представлен диапазон рСКФ для каждого пациента группы интенсив-
ного наблюдения, ранжированные по рСКФ в начале и в конце наблюдения.
Рисунок 21 - Диапазон расчетной скорости клубочковой фильтрации
(мл/мин/1,73м²) между началом и окончанием наблюдения в лечебной группе.
Примечание – А - наблюдения ранжированы по расчетной скорости клубочковой
фильтрации в конце наблюдения, Б – наблюдения ранжированы по расчетной ско-
рости клубочковой фильтрации в начале наблюдения
https://t.me/med1917
149
Продолжительность наблюдения в среднем составила 25±6 месяцев (от 11 до
33 месяцев), в начале наблюдения рСКФ составляла 23,4±5,3 мл/мин/1,73м², в
конце – 11,5±3,6 мл/мин/1,73м². Остаточная функция почек на момент окончания
наблюдения у 88 пациентов, не начавших диализ, позволяла предположить, что
преддиализное наблюдение могло бы быть продолжено еще 10 (5-15) месяцев до
предположительного возникновения потребности в ЗПТ в соответствии с требова-
ниями Национальных клинических рекомендаций по ХБП [59] (начинать ЗПТ при
достижении рСКФ 6 мл/мин/1,73м², если только преимущества тщательного и ча-
стого наблюдения у пациентов с более низкой рСКФ не представляются очевид-
ными). Рисунок 22 представляет диапазон сроков наблюдения пациентов экспери-
ментальной группы, ранжированных по уровню рСКФ на окончание наблюдения и
по продолжительности наблюдения.
Рисунок 22 - Срок наблюдения и предположительный срок до потребности в заме-
стительной почечной терапии (месяцы)
https://t.me/med1917
150
Примечание – На левой панели наблюдения ранжированы по уровню расчет-
ной скорости клубочковой фильтрации на момент окончания наблюдения, на пра-
вой – по продолжительности преддиализного. 12 пациентов начали ЗПТ, предпо-
ложительный срок до начала диализа не представлен.
Расчет предположительного срока до ЗПТ проводился индивидуально на ос-
нове данных о темпе прогрессирования ХБП у данного пациента и уровня рСКФ на
момент окончания исследования (примеры – на рисунке 23). Для оценки сроков
возникновения потребности в ЗПТ использованы линейные индивидуальные мо-
дели, поскольку нелинейные не оценивались в ходе исследования с точки зрения
предсказания дальнейшей траектории снижения рСКФ вне диапазона фактических
данных.
Рисунок 23 - Сроки наблюдения до окончания исследования и
предположительные сроки до возникновения потребности в заместительной по-
чечной терапии, мес (пересечение графика с линией скорость клубочковой филь-
трации = 6 мл/мин/1,73м²).
Пример семи пациентов
У 12 пациентов из лечебной группы была начата заместительная почечная
терапия: у 8 – ПД (при рСКФ 7,5±0,5 мл/мин/1,73м²), у 4 – ГД (при рСКФ 7,0±0,3
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана