Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_219_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
91
Продолжение таблицы 6
Лекарственные препараты
Контроль
Вмешательство
Анемия
Дефицит железа
Препараты же-
леза
Пероральные
Внутривенные*
Дефицит эритропоэтина
эритропоэз-сти-
мулирующие
средства
Эритропоэтин,
дарбэпоэтин
Эритропоэтин,
дарбэпоэтин
Коррекция
сердечно-со-
судистых рис-
ков
Прогрессирование атеро-
склероза
липидоснижаю-
щие препараты
Статины
Статины, ста-
тины +эзетимиб
Риски аритмий из-за гипо-
калиемии, гипомагние-
мии
Восполнение де-
фицитов
Препараты ка-
лия
Препараты ка-
лия, препараты
магния, комбина-
ции
Блокаторы РААС использовались по двум показаниям: как базовое нефро-
протективное средство для уменьшения гиперфильтрации (внешним проявлением
чего является снижение протеинурии) и как гипотензивное средство. Поскольку со
снижением функции почек субстрат для реализации гипотензивного воздействия
блокаторов РААС сокращается, и некоторые мета-анализы крупных исследований
ставят под сомнения их гипотензивную эффективность, мы использовали иАПФ и
БРА в этом качестве преимущественно при протеинурии более 0,5-1,0 г/л за сутки.
При отсутствии значимой протеинурии использовались блокаторы кальциевых ка-
налов и препараты центрального действия. Мочегонные в качестве компонента ги-
потензивной терапии в группе интенсивного наблюдения использовались в ряде
случаев более настойчиво или отвергались с учетом данных биоимпедансного ис-
следования, подтверждавшего гипергидратацию (по соотношению объема внекле-
точной воды к объему внутриклеточной), а также уровня натриемии (выше устано-
вочной точки).
Функциональным аналогом РААС в отношении снижения гиперфильтрации
в единичном клубочке является уменьшение белковой нагрузки на нефрон путем
https://t.me/med1917
92
ограничения потребления белка. С учетом базового рекомендуемого уровня суточ-
ного потребления белка в 0,8 г/кг веса тела для здоровых лиц, не занятых тяжелой
физической работой, снижение до 0,6 г/кг/сутки является существенным ограниче-
нием, способным улучшить клинические исходы. Риски развития БЭН снижаются
дополнительным назначением комплекса эссенциальных аминокислот и кето-ана-
логов аминокислот. Последние имеют то преимущество перед собственно амино-
кислотами, что не повышают азотистую нагрузку, а, напротив, мобилизуют эндо-
генные азотистые соединения на синтез аминокислот. Важным аспектом примене-
ния комплекса является контроль за реальным ограничением потребления белка по
количеству выведенной с мочой мочевины, что позволяет с приемлемой точностью
оценить поступление белка с пищей. Этот контроль был обеспечен в группе интен-
сивного наблюдения и не практиковался в общей группе, без чего невозможно га-
рантировать достижение заявленной цели (общее снижение потребления белка) и
убедиться в обоснованности добавки аминокислот/кетокислот.
Коррекция ацидоза, выявленного на очередном амбулаторном приеме, про-
водилась модификацией диеты (поиск в диете продуктов с избытком кислот в
своем составе, увеличением доли растительных продуктов) при невысоком ацидозе
(стандартный бикарбонат 18-20 ммоль/л) и дополнительно пищевой содой при
необходимости.
В связи с тем, что в программу интенсивного наблюдения включалось выяв-
ление дефицита/недостаточности витамина D, в соответствующих случаях паци-
енты получали 2000 – 4000 Ед/сут холекальциферола до достижения в крови
уровня 30 нг/мл. В стандартной практике такого контроля не велось.
В связи с рисками аллергических и других острых реакций в стандартной ам-
булаторной практике проводится терапия пероральными препаратами железа. Их
эффективность сомнительна у пациентов с поздними стадиями ХБП: в сетевом
мета-анализе показано, что шансы достичь результата в коррекции анемии при по-
мощи пероральных препаратов железа для пациентов с ХБП3-5 вдвое, а для паци-
ентов на диализе – вчетверо ниже, чем при использовании внутривенных препара-
https://t.me/med1917
93
тов [211]. В группе интенсивного наблюдения использовались только внутривен-
ные препараты: железа-III сахарозный комплекс, железа изомальтозат и железа кар-
боксимальтозат.
В группе стандартного наблюдения использовались статины из программы
дополнительного лекарственного обеспечения (симвастатин, аторвастатин); в
группе интенсивного наблюдения применялась и комбинация симвастатина с эзе-
тимибом, не входящая в указанную программу.
В связи с отсутствием в режиме стандартного наблюдения контроля уровня
магния в крови, коррекция гипомагниемии проводилась только в группе интенсив-
ного наблюдения.
Программа нефропротекции была сформирована автором в соответствии с
положениями Российских Клинических рекомендаций по ХБП, действовавших на
период формирования протокола с добавлениями с учетом результатов литератур-
ного поиска, выявившего подтвержденные или подтверждаемые методы нефропро-
текции на поздних стадиях ХБП. В обсуждении программа, составленная в 2018
году, сопоставлена с положениями, содержащимися в публикации материалов Со-
гласительной конференции KDIGO по раннему выявлению и вмешательствам при
ХБП (2021).
Минеральная плотность костной такни оценивалась двухфотонной рентге-
новской абсорбциометрией.
Биоимпедансное исследование проводилось на мультичастотном фаза-чув-
ствительном анализаторе биоимпеданса «NutriGuard-M» (Data Input GmbH). Изме-
рение активного (R) и реактивного (Xc) сопротивлений выполнялось на частотах 5,
50 и 100 KHz. Построение вектора биоимпеданса производилось по значениям со-
противления для частоты 50 KHz по осям сопротивлений R и Xc, каждое из кото-
рых корректировалось по росту пациента. Параллельно с оценкой жидкостного ста-
туса по векторам биоимпеданса также производился анализ показателя фазового
угла.
https://t.me/med1917
94
2.4 Статистическая обработка результатов
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета
SPSS20. Непрерывные величины описывали средней величиной и стандартным от-
клонением (M±SD при нормальном распределении) или медианой и интерквар-
тильным размахом (Me; Q1-Q3 при распределении, отличающемся от нормаль-
ного). Категориальные величины представлены долями и частотами. Сравнение до-
лей проводилось при помощи критерия χ². С помощью t критерия для парных и
независимых выборок оценивалась достоверность различий значений показателей
до и после периода наблюдения или между группами, соответственно. Значимыми
считались различия при p<0,05. Значимость регрессии в моделях с одной или не-
сколькими переменными в целом оценивали по критерию Фишера. Натуральные
коэффициенты регрессии оценивали по t-критерию, приведены с указанием 95%
доверительного интервала (95%ДИ).
Темп снижения рСКФ и тренды других показателей рассчитывался для каж-
дого пациента по всем имеющимся временным точкам. Таким образом, динамика
рСКФ или иного параметра отражала усредненную скорость изменение за время
наблюдения, а не разницу между значениями в крайних временных точках, и не
зависела от интервалов между визитами. Для оценки динамики рСКФ использо-
ваны данные наблюдения пациентов с числом рассчитанных значений рСКФ не ме-
нее пяти. При уменьшении числа визитов до 4 и 3 оценка темпа изменения рСКФ
давала значимую системную ошибку и значительный разброс. Дополнительным ар-
гументов в пользу установления минимального числа определений стало то обсто-
ятельство, что распределение пациентов по исходу наблюдения стабилизируется,
начиная с пяти визитов. В группах с меньшим числом визитов распределение зна-
чимо отличается от такового в группах с числом визитов от пяти до десяти. Тренды
показателей (в перерасчете на годовые) рассчитывали по методу наименьших квад-
ратов, в случае нелинейности динамики использовали модели с логарифмической,
степенной или полиномиальной функцией, избирая наиболее адекватные из них по
коэффициенту детерминации (R²).
https://t.me/med1917
95
ГЛАВА 3. ТЕМПЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
В УСЛОВИЯХ СТАНДАРТНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
3.1 Общая характеристика пациентов в регистре (от хронической болезни почек 3
стадии)
На момент начала исследования в регистр было включено 7696 пациентов.
Из них в группу пациентов ХБП3-5 отобрано 5988 больных, среди которых проана-
лизировано 5644 пациента с числом визитов не менее пяти. Среди этой группы 1711
пациентов (30,2%) начали наблюдение на стадии ХБП3А, 2136 (37,8%) – ХБП3Б,
1456 (25,8%) – ХБП4 и 341 (6,0%) – ХБП5. Возраст пациентов составлял 59±9 лет,
женщин в в общей кагорте было 56%, при этом на каждой следующей стадии их
доля увеличивалась на 8% (от 46% с ХБП3А до 73% с ХБП5). Длительность наблю-
дения среди пациентов, принятых на разных стадиях, уменьшалась с каждой после-
дующей стадией заболевания на 10 месяцев, в среднем составляя 70±46 месяцев.
3.1.1 Распределение пациентов по стадиям хронической болезни почек и диагно-
зам на первом визите
Распределение пациентов по стадиям ХБП и основному заболеванию на пер-
вом визите представлено на рисунке 3. Наиболее частой исходной стадией ХБП
была 3Б (28%). Пациенты с разными заболеваниями имели близкое распределение
по стадиям ХБП и, наоборот, пациенты с различными стадиями ХБП имели близкое
распределение по заболеваниям. Среди общей группы пациентов 20,3% страдали
хроническим гломерулонефритом (ГН) (возраст 48±15 лет), 25,7% – интерстици-
альными болезнями почек (ИБ) (48±15 лет); у 14,6% ХБП развилась на фоне дли-
тельного течения сахарного диабета (вероятно, не во всех случаях имела место диа-
бетическая нефропатия) (СД) (57±13 лет), у 21,6% - сосудистая нефропатия (СН)
(55±13 лет); у 5,8% были диагностированы системные заболевания (СЗ) (55±13
https://t.me/med1917
96
лет), у 6,2% – поликистоз почек (ПК) (50±11 лет), у 1,1% – амилоидоз почек (АМЛ)
(59±12 лет); различные другие заболевания и состояния были основным диагнозом
у 4,7% пациентов (57±13 лет). Возраст пациентов статистически значимо разли-
чался между всеми основными группами пациентов (кроме малочисленной группы
амилоидоза).
По всем заболеваниям (кроме амилоидоза и группы других заболеваний)
наиболее частой исходной стадией ХБП при обращении и включении в регистр
была 3Б (всего – 28%). Распределение пациентов с каждой исходной стадией по
основным заболеваниям также было схожим: чаще встречались интерстициальные
болезни почек (всего – 24%, от 17% до 26% по стадиям ХБП), сосудистые нефро-
патии (21%, 13-23%), хронический гломерулонефрит (20%, 17-25%) и сахарный
диабет (15%, 8-20%); реже выявлялись поликистоз (7%, 5-8%), системные заболе-
вания (7%, 6-10%). Из-за значительного числа наблюдений, тем не менее, в χ²-тесте
попарные сравнения стадий ХБП (в отношении распределения по заболеваниям) и
групп с различными заболеваниями (в отношении распределения по стадиям ХБП)
демонстрировали статистически значимые различия (рисунок 3).
Рисунок 3 – Распределение пациентов по основному заболеванию и по исходным
стадиям хронической болезни почек при включении в регистр
https://t.me/med1917
97
На избранное время фиксации базы данных и проведения анализа (март 2020
года – последний месяц до начала пандемии COVID-19) из 7696 пациентов реги-
стра, 4258 человек (55,3%) продолжали наблюдение в нефроцентре, 1628 (21,2%) –
начали диализ, 1187 (15,4%) умерли и 623 (8,1%) выбыли из наблюдения, из них
239 (3,1%) – из-за переезда в другой город/страну. Причина смерти в 618 (52,1%)
случаях осталась достоверно неизвестной, в 375 (31,6%) случаях причиной была
сердечно-сосудистая патология, в 105 (8,8%) – инфекции, в 52 (4,4%) – хирургиче-
ская патология, в 37 (3,1%) – онкологическая.
3.1.2 Распределение пациентов по исходам наблюдения в зависимости от числа
визитов
Таблица 7 представляет распределение всех пациентов (7696 человек) по
числу визитов в нефроцентр с достаточно полным перечнем оцененных параметров
и известными исходами.
Первым считался визит после первичного обследования (с подтверждением
наличия ХБП – предположительным в случае отсутствия анамнеза или данных
предшествовавшего обследования не менее трехмесячной давности) или направле-
ния из стационара, в рамках госпитализации в который установлен диагноз ХБП3
или выше.
Распределение пациентов по исходу наблюдения стабилизируется, начиная с
пяти визитов.
В группах с меньшим числом визитов распределение значимо отличается от
такового в группах с числом визитов от пяти до десяти.
Это послужило одним из обоснований принятого решения формировать ко-
горту для отбора группы, сопоставленной с группой интенсивного наблюдения,
именно среди пациентов с числом визитов не менее пяти.
https://t.me/med1917
98
Таблица 7 - Распределение исходов наблюдения в зависимости от числа зафикси-
рованных визитов (абс.ч. и %)
Число
визитов
Всего
Наблюдение
Диализ
Выбыли
Смерть
Различия в
распреде-
лении по
исходам*
1
315
121
141
21
32
<0,001
100%
38,4%
44,8%
6,7%
10,2%
2
490
264
103
45
78
<0,001
100%
53,9%
21,0%
9,2%
15,9%
3
502
211
133
59
99
0,047
100%
42,0%
26,5%
11,8%
19,7%
4
745
327
185
76
157
0,039
100%
43,9%
24,8%
10,2%
21,1%
1-4
2052
923
562
201
366
<0,001
100%
45,0%
27,4%
9,8%
17,8%
5
1218
468
324
115
311
*
100%
38,4%
26,6%
9,4%
25,5%
6
1039
422
245
115
257
0,229
100%
40,6%
23,6%
11,1%
24,7%
7
741
297
179
91
174
0,127
100%
40,1%
24,2%
12,3%
23,5%
8
359
148
79
47
85
0,078
100%
41,2%
22,0%
13,1%
23,7%
9
280
126
56
31
67
0,064
100%
45,0%
20,0%
11,1%
23,9%
10
255
117
51
28
59
0,056
100%
45,9%
20,0%
11,0%
23,1%
более 5
5644
2356
1346
588
1354
0,008
100%
41,7%
23,8%
10,4%
24,0%
более 10
1752
778
412
161
401
0,012
100%
44,4%
23,5%
9,2%
22,9%
Примечание – * – референтная группа – с 5 визитами
https://t.me/med1917
99
3.1.3 Исходная стадия хронической болезни почек и сроки наблюдения в общей
группе
Продолжительность наблюдения пропорциональна числу визитов, а исход-
ная рСКФ между подгруппами с разным числом визитов не различается (таблица
8).
По организационным (недостаточный контроль за повторными посещени-
ями) и личностным причинам (первоначальная копинг-стратегия отрицания) ин-
тервал между первым и вторым визитами – наибольший среди остальных (рисунок
4).
Таблица 8 – Исходный уровень расчетная скорость клубочковой фильтрации и
сроки наблюдения пациентов с разным числом визитов
Число
визи-
тов
Число
паци-
ентов
Доля па-
циентов
(%)
Срок
наблюде-
ния, мес.
Срок наблюдения
от второго визита,
мес.
Исходная
рСКФ,
мл/мин/1,73
м²
5 – 95 персен-
тили исходной
рСКФ
5
1218
22%
46±35
26±19
45±18
19 – 81
6
1039
18%
53±43
43±25
47±21
21 – 78
7
741
13%
61±44
46±21
47±19
22 – 79
8
359
6%
72±46
51±24
46±16
21 – 78
9
280
5%
76±39
57±21
44±18
17 – 84
10
255
5%
85±43
59±20
46±17
23 – 77
более
10
1752
31%
111±69
103±58
46±19
21 – 78
Всего
5644
100%
74±51
60±37
46±19
23 – 77
После резкого уменьшения продолжительности интервала между визитами
от первого ко второму (почти вдвое) в дальнейшем также наблюдается медленное
учащение визитов (степенная функция лучше всего описывает этот эффект (коэф-
фициент детерминации R²=99%).
https://t.me/med1917
100
Рисунок 4 – Интервалы между визитами (месяцы) для первых 10 визитов
3.1.4. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с хронической болезнью
и почек 3-5 стадий с числом визитов не менее пяти
В таблице 9 представлено распределение пациентов по основному заболева-
нию и по стадиям ХБП на первом визите. Это распределение устойчиво: если огра-
ничить анализ случаями с началом наблюдения при ХБП3Б-5 (N=3036, 53,8%) или
случаями с окончанием наблюдения при ХБП3Б-5 (N=4388, 77,7%), распределение
пациентов по диагнозам основного заболевания не изменится более чем на 2 про-
цента по каждому диагнозу.
Характеристика пациентов по диагнозам основного заболевания представ-
лена в таблице 10. Хотя и не выраженно, но статистически значимо между груп-
пами пациентов, разделенных по основному диагнозу, отличались большинство
проанализированных показателей.
Темп снижения рСКФ различался между группами при попарном сравнении
в большинстве пар (но были близкими между сосудистыми нефропатиями, систем-
ными заболеваниями и группой, объединяющей другие нозологии. Таблица также
демонстрирует полноту сбора информации по указанным параметрам (более 80-
90%), кроме мочевой кислоты (50,4%) и триглицеридам (26,9%). Доля пациентов,
прошедших 10-ый (и далее) визиты – 40,6%.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана